Витамин В12 и дефицитная анемия

3) Лазерный нефелометр

Определяемые параметры:

IgG (сыворотка, моча, ликвор), IgA (сыворотка), IgM (сыворотка), C3c (сыворотка), C4 (сыворотка), трансферрин (сыворотка, моча), альбумин (сыворотка, моча, ликвор), Ig/L Kappa (сыворотка, моча), Ig/L Lambda (сыворотка, моча), церулоплазмин (сыворотка), альфа-1-антитрипсин (сыворотка), СРБ (сыворотка), ревматоидный фактор (сыворотка), альфа-1-кислый липопротеин (сыворотка), APO A-1(сыворотка), APO-B (сыворотка), альфа-2-макроглобулин (сыворотка), гаптоглобин (сыворотка), фибриноген (плазма), бета-2-микроглобулин (сыворотка, моча), FREELITE™ HUMAN KAPPA FREE(I) (сыворотка), FREELITE™ HUMAN LAMBDA FREE(I) (сыворотка), человеческий IgG субкласс(I) (сыворотка), преальбумин (сыворотка), антитромбин (плазма), LP (a) (сыворотка), IgE (сыворотка), ферритин (сыворотка).

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ: Нефелометрия - это измерение специфических белков крови, основанное на реакции преципитации комплекса «белок - высоко специфичная сыворотка». Для этого производятся измерения бокового рассеяния лазерного излучения на длине волны 840 нм. Многочисленные исследования по всему миру доказали точность результатов получаемых нефелометрическим методом. Эта точность основана на высокой чувствительности этого метода и на качестве реагентов, которое обуславливает высокую специфичность при определении концентраций белков.

Измерения проводятся в одноразовых кюветах, которые в процессе работы легко заменяются на новые сегменты. Анализатор автоматически готовит разведения образцов (в пределах 1:1 - 1:32000) в специальных многоразовых пробирках для разведения (2 штатива по 75 пробирок в каждой).

4) Хемилюмисцентный анализатор

Хемилюминесценция - альтернатива радиоактивности. Иммунохемилюминесцентный анализ - это наименование широкого спектра иммунотестов, основанных на высокочувствительном, экологически чистом светофизическом методе измерения.

Наши сотрудники в лаборатории работают на анализаторах серии « Immulite 2000 ». Immulite One трудится в лаборатории с 1999 года. Он отличается простотой и надежностью, большой производительностью, с высоким уровнем автоматизации технологического процесса.

Хемилюминесцентные анализаторы « Immulite » имеют следующие преимущества:

* Выполняют в автоматическом режиме все этапы анализа от пробоподготовки до получения результата, что полностью исключает ошибку лаборанта.

* Используют метод ферментативно-усиленной хемилюминесценции, что позволяет иметь высокую точность. Чувствительность этого метода достигает 10 -9 - 10 -12 , а чувствительность обычного иммуноферментного анализа 10 -6 . Этот факт играет большую роль при исследовании таких параметров, как свободный Т4, свободный Т3, ТТГ, свободный ХГЧ и др.

* Обладают самым широким спектром выполняемых исследований (можно провести полное обследование в одном месте) (Таблица 2). Теперь для любого человека есть возможность посмотреть такие параметры, которые раньше были доступны только научным и исследовательским центрам. Сюда относятся адренокортикотропный гормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон, соматотропный гормон и многое другое. На анализаторах серии « Immulite » возможно проведение следующих исследований:

* гормоны тиреоидной группы,

* гормоны репродуктивной сферы,

* исследования по определению беременности и патологии плода,

* исследования в диабетологии,

* исследования в гематологии,

* диагностика остеопороза,

* онкомаркеры,

* маркеры инфаркта миокарда,

* маркеры инфекционных заболеваний и др.

* Обладают высокой скоростью, что дает возможность проведения срочных анализов - получения первого результата в течение нескольких часов. Например, это важно в кардиологии - определение тропонина I (маркера инфаркта миокарда).

* За счет пробирочной технологии позволяют выполнять не только серийные, но и единичные (эксклюзивные) исследования, не дожидаясь пока наберется группа пациентов.

* Обладают высокой производительностью - до 200 тестов в час. Всего 15 лет назад лаборатории могли сделать 50 тестов в день, а сегодня мы можем удовлетворить за день потребность целого города.

* Работают с малым объемом сыворотки. Достаточно 200 мкл для исследования большого количества параметров в одной пробе, что очень важно в педиатрии. Таким образом, в сочетании с высокой производительностью, широким диапазоном тестов и возможностью проведения срочных анализов, любой человек может у нас за 2-3 часа получить результат 15-20 параметров из одной пробы крови.

* Анализаторы серии « Immulite » - это закрытые аналитические системы, т.е. в работе могут быть использованы только лицензированные реактивы фирмы-производителя прибора (Фото 1.).

(Таблица 2)

Спектр исследований анализатора
Репродуктивная функция	· Эстрадиол / Estradiol · Прогестерон / Progesterone · Общий тестостерон / Total Testosterone · ЛГ / LH · Пролактин / Prolactin · ГСПГ (Глобулин, связывающий половые гормоны) / SHBG · ФСГ / FSH · ХГЧ / HCG · ДГЭА-SO4 / DHEA-SO4 · Неконъюгированный эстриол / Unconjugated Estriol · РАРР-А (ассоциириуемый с беременностью протеин А) · Андростендион
Тиреоидная группа	· Общий Т3 / Total T3 · Свободный Т3 / Free T3 · Общий Т4 / Total T4 · Свободный Т4 / Free T4 · ТСГ ( Тироксин связывающий глобулин) / TBG · ТТГ / TSH · 3-я генерация ТТГ (суперчувствительный) / 3rd Generation TSH · Тест поглощения тиреоидных гормонов / Thyroid Uptake · Тиреоглобулин (ТГ) / Thyroglobulin · Антитела к пероксидазе тиреоцитов / Anti-TPO · АТ-ТГ / Anti-Thyroglobulin
Опухолевые маркеры	· РЭА - Раково-эмбриональный антиген / CEA · ПСА / PSA · 3-я генерация ПСА( суперчувствительный) / 3rd Generation PSA · Свободный ПСА / Free PSA · CA 125 / OM-MA · АФП / AFP · ПКФ - Простатическая кислая фосфатаза / PAP · CA19-9 / GI-MA · CA 15-3 / BR-MA · NMP22 (ядерные матриксные белки)
Инфекционные заболевания	· Anti-HBs · HBs Ag · HBs Ag Подтверждающий / HBs Ag Confirmatory Kit · Anti-HBc · Anti-HBc IgM · IgG к цитомегаловирусу / CMV IgG · IgG к вирусу краснухи (количеств.) / Rubella IgG Quant. · IgM к вирусу краснухи / Rubella IgM · IgG к токсоплазме (количеств.) / Toxoplasma Quant. IgG · IgM к токсоплазме / Toxoplasma IgM · H. Pylori IgG полуколичественный / H. Pylori Semi-Quantative IgG / · IgG к вирусу герпеса I и II / Herpes I&II IgG · Суммарные антитела к лаймборрелиозу / Lyme Antibody Screen
Анемия	· Ферритин / Ferritin · Фолиевая кислота / Folic Acid · Витамин B12 / Vitamin B12
Цитокины	· Интерлейкин-6
Сердечно-сосудистые маркеры	· Креатинкиназа-МБ / CK-MB / · Гомоцистеин / Homocysteine · Тропонин I / Troponin I · Миоглобин / Myoglobin /
Диабет	· Инсулин / Insulin · С-Пептид / C-Peptide
Лекарственный мониторинг	· Фенобарбитал / Phenobarbital · Фенитоин / Phenytoin · Карбамазепин / Carbamazepine · Вальпроивая кислота / Valporic Acid · Тобрамицин / Tobramycin · Дигоксин / Digoxin · Гентамицин / Gentamicin
Другие аналиты	· Бета-2-Микроглобулин / Beta-2-Microglobulin · C-Реактивный белок / C-Reactive Protein · Кортизол / Cortisol · IGFBP3 (белок связывающий инсулин подобный фактор роста-3) · IGF1 (инсулин подобный фактор роста-1) · Гастрин
Метаболиты костной ткани	· Кальцитонин
Специфические индивидуальные и панели аллергенов	· Общий IgE / Total IgE

3. Результаты и обсуждение

В результате исследования клинических случаев у пациентов с витамин В12 дефицитной анемией были выявлены отклонения в таких показателях гемограммы, как эритроциты (RBC), гемоглобин (HB), средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (RDW), лейкоциты (WBC) и тромбоциты (PLT).

Была сделана выборка из 15 человек, страдающих В12ДА, и оценена по основным показателям, не принимая во внимание биохимический и иммунологический анализы крови, хотя без них постановка диагноза будет весьма затруднена. Выборка имеет столь малые размеры в силу того, что пациентов с таким диагнозом очень мало, то есть это редкие случаи.

Интерпретируя результаты, необходимо построить диаграммы. Для этого сравним полученные данные и референсные значения.

3.1 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по эритроцитам (RBC)

На первой диаграмме мы видим сравнение содержания эритроцитов в крови при витамин В12 дефицитной анемии и нормы, где наблюдается значительное отклонение. Референсные значения данного показателя составляют от 4,2 до 6,1*1012/л. Как и все анемии В12ДА также характеризуется снижением эритроцитов. Но в данном случае это связано с повышенным гемолизом эритроцитов, в основном в костном мозге (Диаграмма1)



(Диаграмма 1)

3.2 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по гемоглобину (HB)

Следующая диаграмма отражает содержание гемоглобина крови у пациентов с таким заболеванием. Видно, что гемоглобин при В12ДА заметно снижен. В норме его должно быть 117-155 г/л. Здесь не трудно проследить логику - снижение гемоглобина обычно обусловлено резким снижением количества эритроцитов с преобладанием фракции клеток с большим объемом (макроцитов). Поэтому при его недостатке развивается кислородное голодание тканей. И чем сильнее выражена анемия, тем сильнее выражены симптомы (Диаграмма 2).



(Диаграмма 2)

3.3 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по среднему содержанию гемоглобина в одном эритроците (MCH)

Такой параметр гемограммы как MCH характеризует среднее содержание гемоглобина в эритроците. По MCH можно судить о характере анемии. В нашем случае этот показатель меньше 31 пг, а значит, витамин В12 дефицитную анемию относят к гиперхромному типу (тяжелая форма анемии). Референсные значения 27-34 пг. МСН является аналогом цветового показателя (ЦП), который вычисляют в тех случаях, когда в лаборатории нет гематологического анализатора и подсчет эритроцитов осуществляется в камере Горяева. Нормальные значения ЦП находятся в пределах 0,85 - 1,0. Однако, в случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в частности занижения их количества ЦП может оказаться близким к единице, что может служить источником серьезной ошибки, и, как следствие, существенно усложнит дифференциальную диагностику (Диаграмма 3).



(Диаграмма 3)

3.4 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по среднему объему эритроцитов (MCV)

MCV является существенным показателем В12ДА, который отражает средний объем эритроцитов. На диаграмме видно, что его значения повышены по сравнению с нормой. Мы можем это объяснить тем, что гиперхромные анемии, как правило, являются макроцитарными, то есть эритроциты большого размера (диаметр эритроцита 10--20 мкм), часто овальной формы и без центрального просветления (содержат ядро). Или иными словами дефицит витамина В12 приводит к нарушению кроветворения, которое становится подобным эмбриональному. Костный мозг вырабатывает большие эритроциты, часто циркулирующие в сосудистом русле, не потеряв остатки своего ядра. В нашем случае превалируют значения MCV>93. Нормой можно считать 80-99 фл (Диаграмма 4).



(Диаграмма 4)

3.5 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC)

Еще одним критерием диагностики В12ДА является MCHC, или средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах. При витамин В12 дефицитной анемии данный параметр оценки не выходит за рамки нормы, которая составляет 330-370 г/л. И таким образом нормальные значения средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) и высокие значения МСН (гиперхромия эритроцитов) и МСV (преобладание в мазке крови макроцитов) заставляют в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 (Диаграмма 5).



(Диаграмма 5)

3.6 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по анизоцитозу эритроцитов (RDW)

Важным диагностическим показателем служит RDW - показатель анизоцитоза эритроцитов. Анизоцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого размера (микроанизоцитоз) и большого размера (макроанизоцитоз), но преобладают макроциты и мегалоциты. Это ранний признак анемии. То есть при В12ДА этот параметр хорошо выражен и превышает норму. Норма 11,5-14,5 % (Диаграмма 6).



(Диаграмма 6)

3.7 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по лейкоцитам (WBC)

WBC характеризует содержание лейкоцитов в крови. И при данном виде анемии мы можем наблюдать лейкопению (за счет нейтрофилов) - снижение лейкоцитов. Поскольку при мегалобластном типе кроветворения соотношение лейкопоэз/эритропэз сдвигается в сторону эритропоэза, при анализе гемограммы обычно отмечается лейкопения, которая носит умеренно - выраженный характер. На фоне референсных значений содержания лейкоцитов 4,5-11,0*109/л, отчетливо заметно их снижение (Диаграмма 7).



(Диаграмма 7)

3.8 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по тромбоцитам (PLT)

Параметр PLT - отражает содержание тромбоцитов в крови. Здесь так же, как и у лейкоцитов, мы можем заметить значительное снижение - тромбоцитопению с умеренно выраженным характером. Норма содержания тромбоцитов 130-400*109/л (Диаграмма 8).



(Диаграмма 8)

3.9 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по концентрации витамина В12

И, наконец, окончательная верификация В12 дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12, которая естественно будет снижена. У пациентов отмечается содержание В12<100 пг/мл (ниже нормы (100-700 пг/мл)). Причиной этого могут служить следующие факторы: недостаточное поступление с пищей, нарушение усвоения в организме, конкурентное поглощение (паразиты), злокачественные новообразования, и наследственный дефицит транскобаламина (Диаграмма 9).



(Диаграмма 9)

Таким образом, витамин В12 дефицитная анемия -- макроцитарная гиперхромная анемия. При биохимическом исследовании содержание железа в сыворотке крови не снижено. Отмечаются изменения формы эритроцитов, включение в них обломков ядра, количество лейкоцитов и тромбоцитов несколько уменьшено, СОЭ обычно увеличена. При резком падении количества эритроцитов может развиться анемическая кома -- тяжелое состояние со спутанным состоянием, обильным потом, тахикардией, резким снижением артериального давления.

Так как перед нами стояла цель не только изучить возможности лабораторной диагностики В12-дефицитной анемии, но, а так же и дальнейшее сравнение результатов исследования ЖДА и В12ДА по определенным гематологическим параметрам. Поэтому сейчас мы сравним железодефицитную анемию и витамин В12 дефицитную анемию по следующим параметрам гемограммы: эритроцитам (RBC), гемоглобину (HB) и среднему содержанию гемоглобина в эритроците (MCH).

3.10 Сравнение ЖДА и В12ДА по эритроцитам (RBC)

Обе анемии отличаются снижением количества эритроцитов. Но при этом различна степень интенсивности понижения. Данный параметр наиболее выражен у витамин В12 дефицитной анемии. Возможно, это объясняется разным типом кроветворения. ЖДА сопровождается эритронормобластоидным типом, который характеризуется продукцией эритроцитов нормального, обычного для них размера, они созревшие. В12ДА имеет мегалобластоидный тип, который идет не стандартно - эритроциты крупные, молодые, не созревшие до своего нормального размера. В итоге получается такая картина: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, так же обнаруживаются тельца Жоли и кольца Кэбота (Диаграмма 10).

(Диаграмма 10)

3.11 Сравнение ЖДА и В12ДА по гемоглобину (HB)

В случае с гемоглобином, так же как и с эритроцитами, мы видим заметную разницу между нормой и отклонением. Содержание гемоглобина зависит от количества эритроцитов. Соответственно у В12ДА более существенное и выраженное снижение гемоглобина, чем у ЖДА в силу разницы типов кроветворения (Диаграмма 11).

(Диаграмма 11)

3.12 Сравнение ЖДА и В12ДА по содержанию гемоглобина в одном эритроците (MCH)

А вот при сравнении содержания гемоглобина в одном эритроците в случае В12ДА наблюдается резкое увеличение по сравнению с ЖДА и нормой. И это логично, так как эритроциты имеют большой размер и объем. Это происходит в результате нарушения процессов деления клеток костного мозга (мегалобластный тип кроветворения) в крови появляются эритроциты существенно увеличенных размеров (макроциты) (Диаграмма 12).



(Диаграмма 12)

И таким образом при гиперхромно-макроцитарной анемии с вероятностью близкой к 95% можно заподозрить В12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию. Поэтому дальнейшая тактика лаборатории на пути дифференциальной диагностики - определение количества ретикулоцитов и исследование костного мозга.

Обобщив все данные, мы можем составить сравнительную таблицу железодефицитной анемии и витамин В12 дефицитной анемии со значимыми для нас параметрами, по которым возможно провести начальную диагностику и верифицировать тот или иной вид анемии и степень ее тяжести.

3.13 Сравнительная таблица железодефицитной анемии и витамин В12 дефицитной анемии

	ЖДА	В12ДА	Норма
Тип кроветворения	Эритронормобластный	Мегалобластоидный	Нормобластическое
RBC (эритроциты), 1012/л	Наблюдается снижение числа эритроцитов	Более выраженное снижение числа эритроцитов	4,2-6,1*1012/л
HB (гемоглобин), г/л	Снижение, отклонение от нормы (80-103)	Более выраженное снижение (40-60)	117-155 г/л
MCV (средний объем эритроцитов), фл	Снижен	Повышен	80-99 фл
MHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците), пг	Снижен	Повышен	27-34 пг
MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), г/л	Не отличается	Не отличается	330-370 г/л
RDW (коэффициент вариации среднего объема эритроцитов), %	Менее выражен	Более выражен	11,5-14,5%
WBC (лейкоциты), 109/л	Обычно норма	Лейкопения (снижение)	4,5-11,0*109/л
PLT (тромбоциты), 109/л	Норма	Тромбоцитопения (снижение)	130-400*109/л

4. Выводы

Таким образом, В12ДА - это синдром, связанный с недостатком витамина B12 в организме. Характеризуется наличием в костном мозге большого количества крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов).

Витамин B12 всасывается в основном в нижней части подвздошной кишки. Анемия может быть вызвана недостаточным потреблением витамина B12 в пищу, недостаточной выработкой внутреннего фактора Кастла в париетальных клетках желудка, патологическими процессами в подвздошной кишке с нарушением всасывания или конкуренцией за витамин B12 со стороны ленточных червей или бактерий, и другими причинами.

В результате проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:

1) Была изучена литература по теме: витамин В12 дефицитная анемия и современная лабораторная диагностика.

2) Изучены и освоены методы современной диагностики В12ДА, которые включают в себя практически все те же исследования, что и при ЖДА, а именно: работу на геманализаторе, биохимическом анализаторе, лазерном нефелометре. Дополнительно использовался хемилюминисцентный анализатор. Все эти аппараты обеспечивают клинический, биохимический и иммунохимический анализы крови. Дополнительные методы - мазок крови и стернальная пункция костного мозга.

3) Произведен анализ гематологических иммунохимических диагностических параметров, которые способствуют верификации В12ДА. Выяснилось, что В12ДА характеризуется значительным снижением эритроцитов (эритропения) (RBC), и как следствие снижением общего гемоглобина (HB). При этом среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH) резко повышено. Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) тоже повышен. Так же характерно увеличение среднего объема эритроцитов (MCV). Наблюдается лейкопения (WBC) и тромбоцитопения (PLT). И, конечно же, снижение концентрации В12.

4) И, наконец, последним шагом к достижению цели является сравнение В12ДА и ЖДА. В12ДА имеет тенденцию к более резкому снижению RBC и HB, чем ЖДА. А вот показатель MCH увеличен при В12ДА и выходит за рамки нормы.

Реализуя все вышеперечисленные задачи, мы добились поставленной цели. Таким образом, можно сделать заключение, что В12ДА является гиперхромной анемией - наивысшей степени тяжести.

5. Список используемой литературы

1. Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. Справочник поликлинического врача, т.2, №6, 2002.

2. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий (пособие для врачей). Изд-во «Губернская медицина», 2001.

3. Воробьев П.А. Руководство по гематологии в 3 т. Т. 3., 3-е изд., перераб и дополн. М.: Ньюдиамед; 2005. 416 с. с ил.

4. Дворецкий Л. И. Алгоритмы диагностики и лечения анемий. Рус. Мед. журнал 2003; 11 (8): 427-33.

5. «Справочник по гемматологии» под рад. А.Ф. Романова.

6. Е.Д. Гольдберг «Справочник по гематологии»

7. В.И. Никуличевой. Уфа, 1993г. / Железодефицитная анемия.

8. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. М.-С-пб.: «Издательство БИНОМ» -«Невский Диалект», 2000.

9. Клиническое руководство по лабораторным тестам под ред. проф. Н Тица. М.: Юнимед-пресс, 2003.

10. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2002.

11. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М.: Юнимед-пресс, 2002.

12. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М.: Юнимед-пресс, 2002.

13. http://www.raemed.ru/inf/b12deficitnaya-anemiya.htm

14. http://venus-med.ru/gematologya/388-vitamin-v12-deficitnaya-anemiya.html

15. http://www.anaemia.narod.ru/b12.htm

6. Приложения

Алгоритм диагностического поиска при анемии

Анемии: ЖДА - железодефицитные; В12-ДА - В12-дефицитные; ФДА - фолиево-дефицитные; ГА - гемолитические; АКН - при костномозговой недостаточности.

Схема 1. Диагностика анемий

Размещено на Allbest.ru