История патофизиологии

Понятие «фундаментальная» наука, или «фундаментальные» исследования (для биологии и медицины), подразумевает прежде всего, что их целью является выяснение фундаментальных, т. е. основополагающих закономерностей деятельности живого организма, которые могут быть не только общебиологическими (нормальными), но и общепотологическими. Фундаментальная наука изучает механизмы явлений, в том числе возможные взаимоотношения отдельных факторов, определяющих течение процессов в организме. Наряду с фундаментальными в последнее время широкое распространение получили прикладные исследования (например, клиническая физиология, клиническая биохимия и др.). При этом используются установленные фундаментальной наукой закономерности для того, чтобы решить, в какой мере они приложили к организму человека, чтобы найти пути их использования в медицинской практике, в частности, выработать диагностические приемы, разработать методы лечения ж др.

Некоторые биологи неправильно считают, что изучение патологических процессов -- это сфера лишь прикладной науки. В действительности общие закономерности патологических процессов представляют собой один из видов общебиологических закономерностей и поэтому являются предметом фундаментальной науки. При этом естественно, что фундаментальные исследования в области патологии иногда тесно связаны с прикладной наукой и постоянно обогащают ее новыми идеями и знаниями.

Как известно, при каждом патологическом процессе в организме неизбежно возникают, с одной стороны, чисто патологические явления, т е. нарушения нормальной структуры и функции, а с другой -- компенсаторные процессы, представляющие собой проявление деятельности нормальных регуляторных механизмов. Эти два вида явлений находятся обычно в сложном сочетании и во взаимодействии. Врачу приходится разбираться, какие проявления болезни представляют собой нарушения функций и какие -- компенсаторные процессы, так как лечебные мероприятия должны быть подобраны таким образам, чтобы они устраняли патологические процессы и способствовали компенсации нарушенных функций. Только при этом условии успех лечения может быть обеспечен. Впрочем, врач сталкивается иногда с немалыми трудностями, так как компенсаторные процессы имеют нередко дуальное (двойственное) значение, т. о., устраняя одни нарушения, они в то же время способствуют развитию других. Примеров этому множество. Так, гаперпоэз при гипоксиях: оно, несомненно, представляет собой компенсаторное явление, способствующее усиленной вентиляции легких , и поступлению кислорода в кровь, но одновременно из организма удаляется излишне большое количество СО2, причем уменьшается количество бикарбонатов -- основной буферной системы, что способствует возникновению ацидоза, вызываемого гипоксией. Однако трудности дифференцировки патологических и компенсаторных явлений в организме только подчеркивают необходимость еще лучшего понимания механизмов физиологических и патологических процессов, выяснение которых и является основным предметом фундаментальных наук -- физиологии и общей патологии.

Патологические явления несомненно нельзя изучать в отрыве от физиологических, так как в основе тех и других нередко лежат аналогичные биологические процессы, которые присущи клеточным и субклеточным структурам организма. При патологических явлениях эти процессы возникают либо в иных условиях, либо количественно не соответствуют потребностям организма. Примером может служить хотя бы местное усиление кровотока -- артериальная гиперемия, которая, имея аналогичные механизмы развития, может проявляться в трех случаях -- в здоровом организме (например, рабочая гиперемия при усиленном функционировании органа), при патологии -- в виде компенсаторного признака (например, артериальная гиперемия, сопровождающая воспалительный процесс) и, наконец, она может представлять собой чисто патологическое явление например, при вазомоторных расстройствах во (время эритралгии на ладонях рук у человека). При изучении патологических процессов общая патология выясняет закономерности изменений как структуры, так и функций в организме. Если раньше различали чисто функциональную Патологию, при которой никаких структурных изменений в организме обнаружить не удавалось, то теперь благодаря успехам цитохимии и особенно электронной микроскопии структурные изменения могут быть выявлены буквально 'при любых функциональных нарушениях (так 5ке, как при нормальном функционировании тканей). Поэтому если говорить о чисто функциональных патологических процессах, то это совсем не означает полного отсутствия структурных изменений, а имеется лишь в виду, что эти последние легко обратимы.

Структура и функция в организме нераздельны, поэтому, естественно, теряет смысл дискуссия о том, являются ли структурные или функциональные изменения более важными для патологии. Следует лишь помнить, что болезнь ость прежде всего проявление измененной функции, так как если в организме даже весьма значительные структурные изменения компенсированы полностью (например, при тромбозе сонных артерий вследствие коллатерального притока крови кровоснабжение головного мозга может оставаться нормальным), то болезни в сущности нет, человек может даже не подозревать, что в его организме имеются патологические изменения. Далее, величина структурных изменении не всегда соответствует тяжести болезни. Так, при функциональном спазме мозговых артерий, когда структурные изменения их стенок весьма незначительны и притом полностью обратимы, коллатеральный приток крови может оказаться недостаточным и тогда возникает тяжелая ишемия головного мозга с соответствующими последствиями вплоть до гибели организма.

В области фундаментальных наук основным объектом исследования являются обычно животные. Однако это не только не снижает ценности получаемых результатов, но, наоборот, является необходимым условием для выяснения общебиологических, в том числе общепатологических, закономерностей. Во-первых, для анализа «элементарных процессов» обычно приходится упрощать сложные взаимодействия отдельных составных частей целостного организма, а для этого применяют нередко сложные экспериментальные вмешательства, что, естественно, недопустимо делать на человеке. Во-вторых, для изучения закономерностей процессов живого организма бывает целесообразно использовать животных, относящихся к сравнительно низким уровням филогенетического развития, так как общие закономерности отдельных процессов у них нередко аналогичны таковым у высокоразвитых животных и человека, но в то же время взаимоотношения процессов в их организме, не столь сложны it поэтому значительно легче изучать их механизмы. Что же касается прикладных клинических наук, то, естественно, основным объектом исследований должен быть человек. Используются также экспериментальные животные, причем желательно, чтобы они были эволюционно по возможности близки к человеку. Поэтому для экспериментов в этих случаях все чаще используются обезьяны

Методы исследования в биомедицинских науках чрезвычайно разнообразны. При этом фундаментальные и прикладные науки, так же как и практическая медицина, часто используют аналогичные методы. По мере развития науки ее методы исследования обнаруживают свои закономерности, так что в современных условиях имеют (место следующие тенденции:

1.Значительным преимуществом обладают «прямые» методы, позволяющие выявлять именно те процессы и их параметры, которые являются предметом изучения (например, измерения кровотока как такового, а не оценка его изменения на основании электрического сопротивления тканей и др.). Стремление ученых и работников практической медицины использовать прямые методы исследования вполне оправдано, так как получаемые три этом данные всегда более убедительны, чем при использовании методов, дающих косвенные результаты и позволяющих лишь предполагать, что изучаемый параметр изменился именно таким-то образом. «Косвенные», методы особенно малонадежны в случаях исследования живого организма (в отличие от неживой природы), так как в этих случаях из-за участия многочисленных и сложно взаимодействующих факторов механизмы процессов особенно трудно поддаются анализу.

2. В биологической и медицинских пауках вес более ощущается необходимость получения количественных данных, так как только они дают возможность правильной оценки изучаемых явлений и во многих случаях представляют собой обязательное условие для выяснения их взаимоотношений. Вместо с тем количественные данные являются необходимой основой для использования в биологических и медицинских исследованиях вычислительной техники, которая, как известно, при' обретает все большее значение в области как фундаментальных и прикладных наук, так и практической медицины. В отличие от этого «качественные» (в смысле неколичественные) данные обычно (недостаточны для анализа биологических явлений в главное для правильной оценки их роли в тех или иных процессах живого организма.

3. В связи с большими скоростями протекания многих процессов в живом организме,и особенно из-за их сложного взаимодействия весьма важно, чтобы используемые методы позволяли регистрировать изучаемые параметры в динамике, а не дискретно. В последнем случае необнаруженными могут оказаться быстропротекающие изменения, играющие нередко весьма существенную роль в физиологических и патологических явлениях.

4. Методы, используемые в биологических исследованиях и медицинской практике, должны быть по возможности атравматичными. Это важно, с одной стороны, с чисто этической и психологической точки зрения, т. е. стремления не наносить человеку или экспериментальному животному боли и вреда, с другой -- травма и вызываемые ею болевые ощущения могут менять естественно протекающие процессы и таким образом мешать их изучению. Вопрос об атравматичности методов в. биологических и медицинских исследованиях становится все более актуальным, так как при все более глубоких исследованиях степень травмагичности методов нередко возрастает.

Если говорить об особенностях методов исследования в фундаментальных и прикладных науках, а также о практической медицине, то они, по-видимому, заключаются лишь в следующем.

В практической медицине надо использовать прежде всего хорошо апробированные методы, для которых известна степень точности, надежности и специфичности, границы приложимости и возможные ошибки. (Прикладные науки играют решающую роль при отработке таких методов -- на определенном этапе они используются на экспериментальных животных, а затем, после апробации, в клинике. Что же касается фундаментальных наук, то иногда целесообразное применять новые методы, отрабатывая и апробируя их в процессе работы, так как именно новые методы и подходы позволяют успешно изучать не известные ранее процессы, выяснять ранее не изученные механизмы и устанавливать прежде не выясненные закономерности. Используемые нередко в фундаментальных исследованиях искусственные условия существования живых объектов (разумеется, если это делается правильно) не только не является препятствием, а, наоборот, представляет собой необходимое условие для успешного изучения механизмов, а следовательно, и для установления общебиологических и, в частности, общепатологических закономерностей. При этом фундаментальная наука производит свои исследования на моделях, которые могут быть либо биологическими (в случае использования экспериментальных животных), либо физическими (на искусственно созданных макетах биологических явлений), либо, наконец, математическими, в которых биологические процессы описываются па математическом языке. Вполне естественно, что в последних двух случаях 'полученные данные должны быть проверены на живом организме, чтобы убедиться, что они отражают действительные механизмы закономерности.

В современных условиях все более глубокого изучения процессов живого организма происходит процесс дифференциации внутри каждой отрасли биологической и медицинской наук. Одновременно имеет место и другая тенденция: в фундаментальные биомедицинские исследования все чаще включаются представители точных наук -- физики, химики, математики и др., причем исследования носят комплексный характер. Такие взаимно противоположные тенденции в современной фундаментальной науке, как дифференциация и интеграция, являются необходимым условием для все более глубокого изучения механизмов биологических процессов их понимание следует доводить до молекулярного уровня. Это и позволяет фундаментальной науке иметь выход не только в медицинскую практику, но и в разные отрасли техники. При этом возникла и все больше развивается новая наука -- бионика, используются данные биологии для разных отраслей техники.

Полная концентрация внимания исследователей, работающих в области фундаментальной науки на изучении механизмов и выявлении общих закономерностей тех или иных физиологических и патологических процессов, неизбежно приводит к их «размежеванию» от работников практической медицины, для которых наиболее важными являются практические вопросы.

В связи с этим неизбежно возникает вопрос, насколько вообще совместима в одном исследователе работа в области фундаментальной и прикладной науки или медицинской практики и насколько такое совмещение вообще целесообразно. Трудность такого совмещения обусловлена значительной спецификой работы в каждой из этих областей и связанными с этими особенностями мышления специалистов. Исследователь, работающий в области фундаментальной науки, должен быть в тесном контакте с работниками прикладных наук, особенно когда на основании его многолетней деятельности наметилась возможность практического использования полученных им данных. Работник в области прикладных наук в свою очередь должен быть хорошо осведомлен о фундаментальных исследованиях и уметь пользоваться достижениями прикладных наук. Вопрос о возможности дальнейшего практического использования результатов фундаментальных исследований, несомненно, имеет первостепенную важность. Однако не менее существенным для фундаментальной науки представляется вопрос о возможности разрешения актуальных в настоящее время проблем. С точки зрения фундаментальной науки (в отличие от практики) вопрос об актуальности исследований определяется, в частности, возможностью решения тех или иных вопросов при современных условиях, что в свою очередь зависит от общего уровня знаний и степени совершенства методов исследования.

От «века просвещения» - к веку науки. Клиническая медицина России и других стран Европы (XVIII-XIX вв)

Наверное, не будет ошибкой сказать, что клиническая медицина вообще и хирургия в частности имеют очень долгое прошлое и весьма краткую историю. В самом деле, возьмем, например, хирургию -- старейшую медицинскую специальность. Считается, что первый труд по хирургии появился в Древнем Египте еще во второй половине III тысячелетия до нашей эры (его в 1862 г. нашел английский археолог Эллиот Смит). Но подлинную историю хирургии следует, очевидно, начинать с Амбруаза Парэ (XVI в.), а еще вернее -- с XVIII в., когда хирургия, как и клиническая медицина, только-только начала становиться наукой.

1. Достижения «века Просвещения»

Итак, становление клинической медицины как отрасли науки в России и других странах Европы, относится к XVI11 в. -- «веку Просвещения», веку разума. В ее возникновении важную роль сыграли преемственность в развитии научных знаний, взаимовлияние культуры и науки различных стран. Разумеется, способствовали этому и объективный ход эволюции общества, развитие промышленности, расширение торговли и международных связей, формирование мирового рынка: все это благоприятствовало прогрессу научных изысканий, ликвидации местной и национальной замкнутости, формированию интернационального характера развития науки.

Базой становления научной клинической медицины явились успехи философской мысли (начиная с Фрэнсиса Бэкона и Рене Декарта), а затем и естествознания. Труды гигантов науки, крупных ученых разных стран способствовали прогрессу и клинической медицины.

В XVIII в. ученые-естествоиспытатели еще не знали, в сущности, о бесконечной сложности природы -- понимание этого пришло позднее, в ХГХ в. Однако начавшаяся «промышленная революция» оказала влияние и на развитие естествознания. Передовые мыслители и ученые Европы -- такие, как англичанин Исаак Ньютон, русский Михаил Ломоносов, немец Иммануил Кант, француз Антуан Лавуазье, швед Карл Линней -- своими трудами отражали стремление освободиться от догматизма умозрительной метафизики и богословско-схоластических построений, добиваясь познания объективной истины, достоверных представлений о природе.

В XVIII в. достигла развития новая, светская философия, в которой были сильно выражены материалистические тенденции и которая была глубоко враждебна церковнофеодальной идеологии Средневековья. Ее яркими представителями были французские просветители Шарль Монтескье, Вольтер, Жан Жак Руссо, а также английские, немецкие, русские просветители -- и среди них Александр Радищев. Впрочем, надо оговориться, что для философов XVIII в., оказавших большое влияние на развитие естествознания, наряду с механистическим материализмом характерными были абсолютизация законов механики и игнорирование идеи развития.

Но в биологии и медицине царил тогда эмпиризм, сочетавшийся с различными виталистическими теориями (анимизм Георга Шталя, «динамическое» учение Фридриха Гоффмана, «животный магнетизм» Франца Месмера, «броунизм» Джона Броуна и др.).

У всякой науки есть основоположники-- те, кто стоял у ее истоков, есть и предшественники -- те, кто подготовил условия для ее возникновения. Если предшественниками клинической медицины можно считать многих выдающихся врачей, таких, как Гиппократ и Гален, Авиценна и Парацельс, то ее родоначальниками явились англичанин Томас Сиденгам и голландец Герман Бурхаве.

Томас Сиденгам, прозванный «английским Гиппократом», был энтузиастом опытного врачебного метода. Он рассматривал болезнь как процесс, как «усилие природы восстановить здоровье путем удаления внедрившегося болезнетворного начала». Он был сторонником принципа «нозологичности», дал классическое описание скарлатины, дизентерии, кори, оспы, хореи, подагры и других заболеваний. Он выделял острые и хронические болезни, обращал внимание на различные виды симптомов болезни -- основные, определяемые свойствами самой болезни, акцидентальные, выявляющие собой целительные силы организма, и искусственные, вызываемые врачебным вмешательством и проводимым лечением. Сиденгам стремился применять специфические лекарства -- именно он ввел лечение малярии корой хинного дерева. В основе его врачебной системы лежало наблюдение у постели больного.

Герман Бурхаве, основоположник лейденской школы, пропагандировал передовые для своего времени методы врачебной практики, приблизил врача к больному и сделал тщательное наблюдение основой клинической деятельности. «Клинической называется медицина, -- писал Бурхаве в книге «Введение в клиническую практику», -- которая: а) наблюдает больного у их ложа; в) там же изучает подлежащие применению средства; с) применяет эти средства... Необходимо тщательное наблюдение всех явлений, которые обнаруживаются нашими чувствами в человеке здоровом, больном, умирающем и мертвом». Бурхаве ввел во врачебный обиход тщательное обследование больного, ведение подробных историй болезни, термометрию, вслед за Сиденгамом провозгласил первенствующее значение клинической практики.

Традиции лейденской школы восприняли многие врачи Европы, в том числе русские клиницисты Семен Зыбелин, Александр Шумлянский, Федор Политковский, защищавшие в Лейдене свои докторские диссертации, и другие русские врачи.

В историю медицины России навсегда вошли ученые и врачи, плодотворно трудившиеся у нас, -- те, кто приехали к нам на несколько лет, как говорит русская поговорка, «за длинным рублем», но потом полюбили Россию и остались здесь на всю жизнь. Таков, например, был голландец Николай Бидлоо, основатель Московского госпиталя и госпитальной школы, автор первого отечественного учебника по хирургии. Можно назвать немца Иоганна Шрейбера, профессора Петербургских медико-хирургических школ, преподававшего анатомию и хирургию, и ряд других. Иностранцы по рождению, они обрели в России вторую родину, стали отечественными врачами и учеными.

Напомню, кстати, что и русские врачи преподавали в университетах Европы. Так, Иван Полетика в 1754 г. Кильской медицинской академией был избран в число профессоров и работал там два года. Это, впрочем, неудивительно, так как уже в XVIII в. медицина России была интегральной частью общеевропейской медицины.

Развитие клинической медицины в России и других странах Европы с самого начала отличалось общностью и взаимосвязями ученых, взаимопроникновением достижений и в конечном счете взаимозависимостью прогресса науки и практики в различных странах.

Тем же путем шло, по сути, и развитие хирургии-- старейшей медицинской специальности, одной из основных составляющих клинической медицины, хотя в разные исторические периоды в различных странах преобладали те или иные направления. Так, в России развитие имело свои особенности, заключавшиеся, как уже говорилось, в том, что у нас никогда не существовало присущего Западной Европе антагонизма между дипломированными врачами -- выпускниками медицинских факультетов университетов -- и хирургами, готовившимися по методу ремесленного ученичества; с самого начала высшего медицинского образования (1707) в России готовили лекарей, одинаково компетентных и в хирургии, и во внутренних болезнях. В то же время во Франции, например, созданная в 1731 г. Хирургическая академия лишь в 1743 г. была приравнена к медицинскому факультету университета. В Англии хирурги отделились от цирюльников только в 1745 г. В Пруссии антагонизм между врачами и хирургами сохранялся даже в XIX в.

Врачи XVIII в. внесли немало нового в развитие клинической медицины и хирургии. Так, англичанин Вильям Геберден старший описал грудную жабу (стенокардию). Австриец Леопольд Ауэнбруггер открыл метод перкуссии, который первоначально был, правда, отвергнут. Итальянец Джованни Ланчизи показал значение набухания шейных вен как симптома расширения сердца. Англичанин Персиваль Потт описал клинику туберкулеза позвоночника, Роберт Виллан выделил и описал экзему, Вильям Уайтеринг ввел в медицинскую практику наперстянку.

Русский Нестор Максимович-Амбодик предложил конструкции родильной кровати и гинекологического кресла. Француз Филипп Пинель поновому стал лечить психических больных, отменил заковывание их в цепи. Русский Семен Зыбелин изложил основные правила диететики. Англичанин Джон Гунтер предложил перевязку артерий при аневризмах. Француз Жан Давиэль успешно удалил катаракту. Англичанин Эдуард Дженнер ввел оспопрививание.

Перечисление достижений врачей XVIII в. можно продолжить, хотя нельзя не сказать, что развитие клинической медицины и хирургии в России и в других странах Европы в то время отставало, как правило, от развития естественных наук. Объяснялось это во многом тем, что состояние исследований по ключевым проблемам -- таким, например, как семиотика или диагностика, -- все-таки не давало возможности выйти на уровень обобщений, позволявших понять магистральные пути развития клинической медицины. Многие из новых методов лечения -- терапевтических и хирургических -- произрастали не из глубокого научного анализа, а в значительной мере строились на интуиции, были замечательными догадками врачей и чаще всего уходили корнями своими в народную медицину.

В общем, в клинической медицине продолжал преобладать эмпирический подход, подкрепленный стремлением действовать с позиций здравого смысла, опираться на собственный опыт.

«Если рассмотреть все случившиеся в продолжение сего века произведения, и что еще более, изобретения, мнения, гипотезы, теории систем, -- писал в 1808 г. русский клиницист Федор Политковский, -- то увидим, что врачебная наука Западной Европы и при конце XVIII столетия осталась точно такою же, какою была в самом начале».

Впрочем, эти слова вряд ли можно признать бесспорными -- ведь современники всегда плохие судьи. Думается, что при внимательном анализе можно обнаружить и отрадные перемены. Они заключаются прежде всего в том, что уже начиная со второй половины XVIII в. (хотя главным образом в начале XIX в.) благодаря трудам ученых и врачей разных стран на смену сорному бурьяну эмпиризма в диагностике и лечении -- эмпиризма, основывавшегося на определенных теоретических системах -- начали робко пробиваться ростки научно обоснованных способов распознавания и исцеления болезней терапевтического и хирургического характера. Но все-таки научная мысль клиницистов и хирургов, стреноженная догмами витализма, анимизма и других теоретических концепций, оказалась не готовой к осмыслению новых реалий.

Таково было положение в большинстве стран Европы, в том числе в России. «На Западе двумя, тремя поколениями раньше нас началась научная работа в области естествознания,-- писал академик В.И.Вернадский, -- но мы сразу воспользовались всем, по существу, небольшим прошлым опытом в этой области и уже в XVIII столетии мы были здесь равные с равными». В полной мере, как показывает исторический анализ, это относится к клинической медицине и хирургии.

2. Торжество опытного знания

XIX в. -- век науки -открыл новые возможности для ее развития. Общеизвестны достижения естествознания первой половины XIX в. -- такие, как теория клеточного строения животных и растений, закон превращения энергии, учение об эволюционном развитии органического мира. Эти выдающиеся открытия благотворно сказались на медицине, во многом изменив собственный строй и логику ее развития, в том числе строй и логику развития клинической медицины.

Начал утверждаться новый строй клинического мышления, в формировании которого важную роль играла физиология, использовавшая для изучения жизнедеятельности организма экспериментальный метод, и патология, поставившая на службу клинике учение о материальном субстрате болезней. При этом патология как наука, как учение о причинах болезни и закономерностях их возникновения и развития призвана была стать своеобразной «философией клинической медицины», дать систему взглядов на проблемы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики заболеваний.

На смену мертвящей схоластике и догматизму, тянувшимся еще из Средневековья, на смену царившим еще в XVIII в. рутине и шаблону, приходило опытное знание. Развитие естествознания давало базу для прогресса клинической медицины.

В том, что клиническая медицина в конце XVIII -- начале XIX в. начала становиться подлинной естественной наукой, обретать прочный «физиологическо-патологический» фундамент, огромную роль сыграли труды ряда выдающихся ученых -- представителей теоретической медицины. Среди них следует назвать итальянца Джованни Морганьи, давшего представления о локализации болезней, француза Мари Франсуа Биша, автора учения о тканях и тканевой патологии, француза Франсуа Мажанди, внедрившего экспериментально-физиологическое исследование организма, Карла Рокитанского, идеолога гуморальной патологии. В России выделялась деятельность Петра Загорского, Александра Филомафитского, Алексея Полунина, Ивана Глебова.

Успехи теоретической медицины (представленной тогда направлениями, которые впоследствии получили названия патологической анатомии, патологической физиологии и патологической химии) способствовали зримому прогрессу клинической медицины, хотя каждое из этих направлений «тянуло одеяло на себя», стремясь к собственному приоритету. Уже тогда ведущие ученые указывали на важность всеобъемлющего, всеохватывающего подхода. «Наши сведения о явлениях жизни в больном организме будут тем полнее, -- писал русский клиницист Иосиф Варвинский в своем труде «О влиянии патологической анатомии на развитие патологии вообще и клинической в особенности», -- чем исследование будет общестороннее, поэтому патолог должен обращать внимание на патологическую анатомию, патологическую химию и патологическую физиологию». Об этом же говорил и патолог Алексей Полунин: «Патология не должна быть ни преимущественно анатомическою, ни преимущественно химическою, ни преимущественно физиологическою. Анатомия, химия и физиология в равной степени должны содействовать разъяснению болезненных явлений».

Принципиально новые возможности для клинической медицины открыло появление дотоле неизвестных абсолютному большинству врачей методов объективного исследования больного. Речь идет прежде всего о перкуссии, которую еще в 1761 г. разработал австриец Леопольд Ауэнбруггер. Метод этот, однако, долго не находил применения -- в России среди немногих, применявших его в конце XVIII в., были, в частности, в Петербурге Яков Саполович (с помощью перкуссии он определял, например, выпот в плевральной полости) и Федор Уден, а также Викентий Герберский в Вильне. После того как француз Жан Корвизар доказал важность перкуссии, ее стали широко применять в различных странах Европы.

Другим важным открытием были предложенные французом Рене Лаэннеком аускультация и стетоскоп. В России они сразу же получили широкое распространение. Аускультацию применяли Феликс Римкевич из Вильны (в 1824 г. он написал книгу о применении стетоскопа), Викентий Герберский, обучавшийся в Париже у Лаэннека, а также Прохор Чаруковский, Матвей Мудров, Григорий Сокольский и другие клиницисты.

Прогресс патологии и успехи диагностики позволили обратить внимание на проблемы семиотики, первоначально болезней сердца и сосудов (француз Жан Корвизар), язвы желудка и ее осложнений (русский Федор Уден и француз Жан Крювелье) и др. Появляются основополагающие труды о туберкулезе и других болезнях легких (француз Рене Лаэннек), болезнях почек (англичанин Ричард Брайт), о ревматизме (русский Григорий Сокольский и француз Жан Буйо).

В странах Европы в первой половине XIX в. сложились крупные, взаимодействовавшие друг с другом и в какой-то мере влиявшие друг на друга центры клинической медицины. Они действовали во Франции (Жан Корвизар, Рене Лаэннек, Франсуа Бруссе, Жан Буйо), в Пруссии (Иоганн Шенлейн, Людвиг Траубе), в Австрии (Иозеф Шкода), в России (Матвей Мудров, Иустин Дядьковский, Григорий Сокольский), в Англии (Ричард Брайт).

И хотя во врачебной практике продолжала царить полипрагмазия, порождавшая обоснованный скептицизм, все же в клиническую медицину и хирургию более уверенно начинают проникать принципы патогенетического и этиотропного лечения. Формируются более радикальные специфические методы терапевтического и хирургического характера. Так, немец Иоганн Бремзер описал методы лечения гельминтозов человека. Англичанин Эстли Купер и француз Гийом Дюпюитрен при контрактуре пальцев кисти предложили рассекать ткани апоневроза. Бельгиец Людвиг Сетен ввел репозицию костных отломков при переломах и последующую иммобилизацию при помощи крахмальной повязки. Русский Иван Рклицкий осуществил поднадкостничные резекции костей.

Однако в медицине, как и вообще в науке, понятия «новое» и «научный прогресс» далеко не равнозначны. Бывало и так, что «новое» вело к регрессу, знаменовало движение не вперед, а назад. Вот только один пример. В клинической медицине начала XIX в. появились новые общемедицинские теории и концепции. Одной из самых распространенных стала «физиологическая медицина» француза Франсуа Бруссе. Под влиянием умозрительной системы Бруссе большинство врачей разных стран в любой патологии стали видеть воспалительный процесс и лечить его различными противовоспалительными средствами, главным образом кровопусканием. Это был тогда поистине универсальный метод -- его применяли и при воспалении легких, и при простом фурункулезе, и при любом лихорадочном процессе. Немудрено, что только во Франции Бруссе и его последователями было пролито больше крови, чем во всех наполеоновских войнах.

И еще один пример, который свидетельствует не столько о достижениях, сколько о косности медицины того времени в странах Европы.

Венгр Игнац Земмельвейс в 1847 г. вменил в обязанность медицинскому персоналу венской акушерской клиники мытье рук раствором хлорной извести. Это антисептическое мероприятие дало отличные результаты -- заболеваемость и смертность среди родильниц резко снизились, случаи родильной горячки (послеродовой инфекции), по сути, сошли на нет. Открытие Земмельвейса, будь оно тогда признано и внедрено в клиническую медицину и хирургию, на 20 лет приблизило бы наступление антисептики. Но ведь уже говорилось, что современники -- плохие судьи. Открытие Земмельвейса не было оценено, как не оценили за 4 года до этого такое же, по существу, достижение американца Оливера Холмса: огромные возможности, открывавшиеся перед хирургией, были упущены.

Почему же медицина не заинтересовалась открытием Земмельвейса? Не исключено, что главной причиной этого явилось то, что открытие антисептики Земмельвейсом не было детищем прогресса науки, оно произрастало не из глубокого научного анализа сущности проблемы борьбы с инфекцией, а в значительной мере строилось на практическом опыте и интуиции, было, фактически, замечательной догадкой, хотя и подтверждалось экспериментально. В общем, это было «не закономерное открытие» -- может быть, из-за этого-то на него и не обратили внимания. Впрочем, это всего лишь предположение.

Начало XIX в. характеризовалось расширением и упрочением связей между врачами и учеными различных стран Европы. Это было частью общего процесса усиления различных обменов в области экономики и культуры, науки и техники. Подобная тенденция отражала стремление порвать с национальной ограниченностью, осуществить интернационализацию в экономической и духовной жизни общества. Важно, что плоды духовной деятельности отдельных наций становились общим достоянием.

Взаимосвязь с зарубежными учеными обогащала отечественную науку. Знакомясь с достижениями своих западноевропейских коллег, узнавая о выдвигаемых ими новых теориях, о новых данных, полученных в клиниках и лабораториях, российские ученые стремились перенести все это на родную почву. При этом, однако, наши ученые-медики отказывались от голого копирования, репрезентации полученных западными коллегами фактов и законов, стремясь к творческой интерпретации и в конечном счете к прогрессу в диагностике, лечении и профилактике.

Научные медицинские журналы, выходившие во Франции, Германии, России и других странах Европы, сообщали своим читателям, как указывалось выше, о всех новостях научной и практической медицины. Вошли в практику публикации трудов ученых и врачей за пределами своих стран. В большинстве журналов регулярно сообщалось о научных исследованиях, проводимых в ведущих центрах клинической медицины Европы, публиковались статьи зарубежных ученых, рецензии на их труды, которые, кстати, регулярно переводились на различные языки.

Расширялись и личные контакты ученых и врачей. В России, например, в командировки «с ученой целью» в другие страны регулярно направляли Петербургская медико-хирургическая академия, Московский университет, Дерптский университет, Харьковский университет и др. Немало врачей ездили в зарубежные клиники частным образом. В то же время ученые и врачи из других стран ездили в Россию. Вот один лишь пример. Английский хирург Аугуст Гранвилл в 1827 г. подробно знакомился с хирургическими клиниками, больницами, госпиталями Петербурга, беседовал с ведущими хирургами, присутствовал на операциях. Он дал высокую оценку ведущим русским хирургам, с которыми встречался, -- Николаю Арендту, Христиану Саломону, Ивану Рклицкому и другим, общему состоянию хирургии и клинической медицины в России¹⁰.

Кстати сказать, высокий уровень русской медицины был хорошо известен в других странах Европы. Так, в 1830 г. французская Академия наук с просьбой поделиться опытом борьбы с холерой обратилась в Московский университет, а не к английским медикам, которые значительно раньше в Индии познакомились с этой болезнью.

3. Анатомо-физиологическое направление

Следует подчеркнуть, что в России уже в начале XIX в. возникает и крепнет передовое анатомо-физиологическое направление. Русская клиническая медицина, в особенности русская хирургия, одной из первых в Европе определила анатомо-физиологическое направление как ведущее в своем развитии. В этом важную роль сыграли Иван Буш, Ефрем Мухин, Иустин Дядьковский, Илья Буяльский; своего наибольшего развития это направление получило в трудах Николая Пирогова.

Труды этих русских хирургов и клиницистов, их научные взгляды были хорошо известны в Европе. Так, опубликованные в 1828 г. «Анатомико-хирургические таблицы» Ильи Буяльского были приобретены большинством университетов Европы, попали и в Северную Америку, а в Германии были переведены и изданы на немецком языке.

Во всех странах Европы хорошо знали замечательные труды Николая Пирогова -- «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая», другие его работы по новой, фактически основанной им науке -- топографической анатомии и оперативной хирургии. Пирогов широко внедрил в хирургию и использовал для нужд клиники чрезвычайно редкие тогда экспериментальные исследования на животных. Такие эксперименты он проводил при изучении возможностей перевязки брюшной аорты, перерезки ахиллова сухожилия, костной пластики, различных видов обезболивания и пр.

Русские хирурги: Николай Пирогов, и его предшественники: Илья Буяльский, Иван Буш, Ефрем Мухин были не просто виртуозными специалистами и отличавшимися солидной общемедицинской подготовкой крупными учеными -- они были широко мыслящими людьми, опиравшимися на достижения биологии и медицины, поднимавшимися в своих теоретических обобщениях и практических действиях, основанных на анатомо-физиологическом направлении, до подлинных высот науки: такими же, кстати, были французы Доминик Жан Ларрей и Гийом Дюпюитрен.

Преобладавшее в клинической медицине и хирургии России анатомо-физиологическое направление во многом опиралось на бурно прогрессировавшую общую патологию. Например, Илья Буяльский, предвосхищая последующее развитие этой науки, обращал особое внимание на изменчивость человеческого тела, или, современно, на проблему регенерации:

«Все части тела нашего, как жидкие, так и плотные и твердые, начиная с минуты рождения, или, лучше сказать, с минуты зачатия и до самой смерти, беспрестанно изменяются в объятности, форме, строении и пр., -- писал он в своем учебнике «Краткая общая анатомия»--...В нас происходит внутреннее и беспрестанное движение, посредством которого наши органы, по-видимому, с одной стороны, тратятся и разрушаются, а с другой, вознаграждаются и приобретают новую силу. Это возобновление наших составных начал составляет одно из главных действий жизни, или даже, можно выразить, -- составляет самую жизнь».

Известно, как много занимался проблемами общей патологии Николай Пирогов. Ему, в частности, принадлежит истолкование воспаления как реакции организма в целом. Он исследовал закономерности течения раннего процесса; многочисленные патологоанатомические исследования и клинические наблюдения легли в основу его классического труда «Патологическая анатомия азиатской холеры». Общепатологические представления Пирогова, его взгляды на развитие патологического процесса, на взаимозависимость организма и внешней среды долгое время сохраняли свое значение.

Анатомо-физиологическое направление русской хирургии, так ярко отраженное в трудах Пирогова, оказало заметное влияние на развитие хирургии в других странах Европы, в особенности в Германии. Об этом хорошо сказал крупнейший немецкий хирург Эрнст Бергман: «Мы никогда не забудем, что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами французской академии, и что она базируется на анатомических (а также физиологических и патологических) работах русского Николая Пирогова и на антисептическом способе англичанина Листера».

Огромный прогресс медицины во второй половине XIX в. был отражением общего прогресса естествознания, успехов физики, химии, биологии, других естественных наук, достижений научно-технической мысли.

На развитие клинической медицины и хирургии, которые становятся подлинной наукой, особое влияние оказали появление бактериологии (француз Луи Пастер), целлюлярная патология (немец Рудольф Вирхов), исследования по физиологии (француз Клод Бернар, немец Иоганн Мюллер, русский Иван Сеченов). Все это способствовало коренной ломке прежних представлений, формированию современного облика клинической медицины и хирургии.

Настоящую революцию произвели успехи бактериологии, расширившие диагностические и лечебные возможности, позволившие расшифровать этиологию многих распространенных заболеваний и получить рациональные средства борьбы -- различные сыворотки и вакцины -- с бешенством, дифтерией и другими инфекционными болезнями, открывшие пути предупреждения хирургической инфекции. Целлюлярная патология, морфологический подход способствовали изучению материального субстрата болезни, позволяли решить вопрос о локализации заболевания, давали классификацию основных патологических состояний и ряда нозологических форм. Экспериментально-физиологические исследования способствовали формированию функционального подхода, вооружали клинику знанием нормы и патологии, объясняли происхождение отдельных патологических состояний, способствовали разработке новых терапевтических методов.

Общий технический прогресс, неразрывно связанный с прогрессом прикладных, точных и естественных наук, отразился и на развитии клинической медицины, привел к ее технизации. Достижения научно-технической мысли способствовали быстрому техническому вооружению клиницистов. Это была, бесспорно, прогрессивная и важная тенденция. Еще раньше, благодаря появлению полой иглы, шприцов и других средств, в арсенал клиницистов вошли подкожные инъекции (англичанин Александр Вуд), прокол грудной клетки с помощью троакара (француз Арман Труссо) и пр.

Новые изобретения значительно расширили возможности диагностики. Так, француз Огюст Нелатон предложил желудочный зонд и каучуковый катетер. Ненец Герман Гельмгольц сконструировал офтальмоскоп, француз Антуан Дезормо -- трубчатый эндоскоп для исследования мочевых путей, матки и прямой кишки, немец Уакс Нитце -- простой цистоскоп, а француз Иоахим Альбарран-- сатетеризационный цистоскоп. Поляк Иоганн Микулич изобрел зофагоскоп, русский Александр Маклаков -- тонометр для измерения внутриглазного давления, 1тальянец Сильвио Рива-Роччи -- сфигмоманометр для измерения артериального давления. Наконец, немец Вильгельм Рентген предложил рентгенодиагностику.

Итак, сформировались методы нового, объективного исследования больного. На смену долго властвовавшей в клинической медицине полипрагмазии начали приходить методы этиотропной и патогенетической терапии. Это обусловило постепен-1ый отказ от широкого применения кровопусканий, рвотных и других так называемых фотивовоспалительных средств и использование новых лечебных средств (морфия, стрихнина, атропина, препаратов брома и йода, салицилового натрия и др.).

Развитие химии, совершившей в XIX в. поистине триумфальное шествие (молекулярно-атомистические представления; структурная теория строения вещества; появление синтетической органической химии; периодический закон химических элемента), способствовало быстрому прогрессу фармакологии и фармакотерапии, появлению более эффективных лекарств -- таких, как аспирин (немец Карл Герхардт), уротропин (русский Александр Бутлеров), амилнитрит (англичанин Томас Брайтон), физиологический раствор (англичанин Стивен Рингер), антипирин, предшественник пирамидона и анальгина (немец Людвиг Кнорр), салол (русский Маркел Ненцкий), кофеин (немец Эрнст Фишер). Возникли химические методы лабораторной диагностики (исследование крови, мочи, желудочного сока и пр.). В лечебной практике клиницисты и хирурги стали применять и такие воздействия, как массаж, электротерапию, лечение минеральными водами, диетотерапию, курортное лечение.

В клинической медицине стран Европы во второй половине XIX в. преобладали два основных направления -- клинико-экспериментальное, в основном процветавшее в Германии (Людвиг Траубе и др.), и собственно клиническое, главными представителями которого были французские врачи (Арман Труссо и др.).

В клинической медицине и хирургии России во второй половине XIX в., несмотря на огромные успехи патологической анатомии, преобладало все-таки не сугубо морфологическое, а традиционное анатомо-физиологическое, функциональное направление. Это ярко отразилось в трудах Сергея Боткина, Николая Склифосовского, Алексея Остроумова. «Необходимо стать не на анатомическую, а на физиологическую точку зрения, -- писал в 70-х годах XIX в., выражая их взгляды, известный клиницист Эдуард Эйхвальд. -- Анатомический взгляд, лежащий в основе современной патологии, придает медицине какой-то мрачный характер; с точки зрения анатомии все расстройства кровообращения более или менее неизлечимы и в более или менее короткое время приводят к смертельному исходу... Гораздо более утешительна и не менее важна физиологическая точка зрения». Характерным для клинической медицины России стало использование экспериментальных, прежде всего физиологических, исследований, проводившихся в специальных лабораториях: в клинике Сергея Боткина такой лабораторией руководил Иван Павлов.

Русские клиницисты внесли немало нового в разработку проблем семиотики, диагностики и лечения болезней. Особо следует выделить созданный у нас оригинальный метод обследования больных, в который включили наряду с анамнестическим расспросом и все виды физических, лабораторных и инструментальных способов исследования. Клинический метод, созданный совокупными усилиями русских врачей и доведенный Григорием Захарьиным, по словам французского клинициста Анри Юшара, до высоты искусства, стал достоянием врачей многих стран Европы, Получил распространение и метод скользящей пальпации брюшных органов, предложенный Василием Образцовым.

Русская клиническая медицина использовала многие терапевтические средства, заимствованные из народной медицины: таков был, например, горицвет (адонис верналис), введенный в практику по инициативе Сергея Боткина. Применялись и оригинальные методы, например такие способы диетотерапии, как лечение молоком (Федор Иноземцев) и кумысотерапия (Николай Постников, Алексей Остроумов).

В клинической медицине России родилось оригинальное функциональное направление, названное позднее нервизмом: в его основе лежал принцип ведущей роли нервной системы в регуляции всех жизненных функций и реакций организма. Правда, в 50-х годах XX в. чересчур ретивые приверженцы этого направления в нашей стране противопоставили его всем остальным, «неправильным», по их мнению, направлениям и теориям медицины: это серьезно скомпрометировало нервизм в глазах ученых и врачей.

4. Расцвет клинической медицины

Достижения хирургов разных стран привели во второй половине XIX в. к подлинному расцвету этого важнейшего раздела клинической медицины. Его обусловили анатомо-физиологическое направление (русский Николай Пирогов), обезболивание (американцы Вильям Мортон и Джон Уоррен, англичанин Джеймс Симпсон), антисептика (англичанин Джозеф Листер) и асептика (поляк Иоганн Микулич, немец Эрнст Бергманн, русские Николай Склифосовский, Карл Рейер и др.), новые методы борьбы с кровотечением (немец Фридрих Эсмарх, швейцарец Теодор Кохер, француз Жан Пеан и другие). Все это позволило хирургам значительно расширить сферу своих действий -- появились хирургия брюшной полости, оперативная гинекология, начали производить операции на легких, на щитовидной железе, на гортани, на головном и спинном мозге.

Были разработаны костнопластическая ампутация стопы (Николай Пирогов), иридэктомия при глаукоме и удаление катаракты (немец Альберт Грефе), холецистостомия (англичанин Джон Боббс) и спленэктомия (француз Жак Пеан), трансплантация кожи (швейцарец Жак Реверден, русские Петр Пясецкий и Салех Янович-Чайнский, немец Карл Тирш).

Хирургической практике были предложены резекции пищевода, гортани, дистального отдела желудка с гастродуоденальным анастомозом (немец Теодор Бильрот), метод создания портокавального анастомоза (русский Николай Экк), лапаротомия по поводу перитонита (англичанин Ричард Тейт), резекция привратника по поводу язвы (поляк Леон Ридигер), холецистэктомия (немец Карл Лангенбух), аппендэктомия (швейцарец Роберт Кренлейн и англичанин Александр Махомед), метод удаления нижней конечности с частью тазового пояса (русский Владимир Ратимов и немец Теодор Бильрот).

Здесь перечислены далеко не все достижения. Но и они отлично иллюстрируют общую тенденцию. Главной особенностью развития хирургии в России и других странах Европы было огромное расширение ее лечебных возможностей в связи с совершенствованием оперативной техники, появлением новых эффективных операций и оперативных методов. Важно подчеркнуть, что эти и многие другие методы, разработанные в разных странах Европы, быстро становились общим достоянием. Следовательно, развитие этой специальности (как, впрочем и всей клинической медицины) с полным правом можно представить как итог коллективных усилий, совместной работы ученых и врачей. Благотворные результаты этого показывает, в частности, быстро возросшее качество хирургической помощи, что отразила медицинская статистика того времени.

И еще один немаловажный момент. Хирургия многое дала не только практике, но и так называемым теоретическим дисциплинам. Так, именно хирургия подарила муке методы хронического эксперимента -- такие, как фистульная методика (создание искусственного доступа к внутренним органам, русский Владимир Басов), жистирпация, денервация, а впоследствии -- создание различных сосудистых анастомозов и др.

В России и других странах Европы в ходе развития клинической медицины и хирургии постоянно нарастали процессы дифференциации и интеграции -- взаимно противоположные, но диалектически связанные друг с другом.

Так, в хирургии всех стран Европы долгое время преобладали процессы дифференциации медицинских знаний. В результате практических запросов в XIX в. из нee выделились урология и гинекология, офтальмология и оториноларингология, ревматология и ортопедия, другие специальности. Эта последовательная дифференциация отдельных областей хирургии явилась чрезвычайно благотворным процессом, который продолжается и в современной медицине (трансфузиология, анестезиология, антиохирургия, проктология и др.).

Новые разделы хирургии (как и клинической медицины) возникали не только результате непосредственных практических запросов времени, но и в силу внутренней логики ее развития. Так, к дифференциации закономерно вело совершентвование диагностики и методов лечения -- оно набирало силу, начиная со второй половины XIX в.