Рак легкого

Больные, имеющие перспективы на удлинение выживаемости, т.е. имеющие ПР, нуждаются в профилактическом облучении головного мозга с целью уменьшения вероятности метастазирования в головной мозг и улучшения выживаемости.

Вновь увеличилось участие хирургов в лечении МРЛ. Ранние стадии болезни подвергаются хирургическому лечению с последующей адъювантной химиотерапией. 5-летняя выживаемость при этом достигает 69% при I стадии, 38% при II стадии и 40% при IIIA стадии болезни (адъювантно использовали этопозид + цисплатин).

В качестве 1-й линии ХТ рекомендуют комбинации:

1) этопозид + цисплатин (или карбоплатин); или

2) этопозид + цисплатин + таксол,

а во 2-й линии лечения, т.е. после возникновения резистентности к препаратам 1-й линии, могут быть использованы комбинации, включающие доксорубицин.

При лечении распространенного МРЛ в исследованиях, проведенных в России, было показано, что комбинация нового производного нитрозомочевины препарата нидран (AСNU) (3 мг/кг в 1-й день для 1-го курса лечения и 2 мг/кг - для последующих в случаях гематологической токсичности), этопозида (100 мг/м2 в 4, 5, 6 дни) и цисплатина (40 мг/м2 во 2 и 8 дни) с повторением курсов каждые 6 нед высоко эффективна в отношении метастатического процесса. Отмечена следующая чувствительность: метастазы в печени - 72% (у 8 из 11 больных, полный эффект (ПР) - у 3 из 11); в головном мозге - 73% (11/15 больных, ПР - 8/15); надпочечники - 50% (5/10 больных, ПР - 1/10); кости - 50% (4/8 больных, ПР - 1/8). Общий объективный эффект составил 60% (ПР - 5%). Эта комбинация превосходит по эффективности другие и по отдаленным результатам: медиана выживаемости (МВ) составила 12,7 мес по сравнению с 8,8 мес при использовании комбинаций с доксорубицином. В отделении химиотерапии РОНЦ эта комбинация используется в качестве 1-й линии ХТ при распространенном процессе как наиболее эффективная.

Murray N. (1997) предлагает при распространенном процессе комбинацию СОДЕ (цисплатин + винкристин + доксорубицин + этопозид) по схеме введения препаратов 1 раз в нед, которая вызвала длительные ремиссии с МВ 61 нед и 2-летней выживаемостью 30%.

У больных с ЛМРЛ в отделении химиотерапии РОНЦ в прошлом использовали комбинацию САМ: циклофосфан 1,5 г/м2, доксорубицин 60 мг/м2 и метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалом 3 нед между курсами. Ее эффективность в сочетании с последующей лучевой терапией составила 84% с ПР у 44% больных; МВ 16,2 мес и 2,5-летней выживаемостью 12%.

В последние годы интенсивно изучаются новые препараты: таксол, таксотер, гемзар, кампто, топотекан, навельбин и другие. Таксол в дозах 175-250 мг/м2 оказался эффективен у 53-58% больных, в качестве 2-й линии - у 35% больных. Особо впечатляющие результаты достигнуты при использовании комбинации таксола с карбоплатином - 67-82%, ПР - 10-18% и с этопозидом и цис- или карбоплатином: эффективность 68-100%, ПР до 56%.

При МРЛ в монотерапии эффективность таксотера составила 26%, в комбинации с цисплатином - 55%.

В отделении химиотерапии РОНЦ с 1999 г. изучается комбинированная химиотерапия таксотером 75 мг/м2 и цисплатином 75 мг/м2 у 16 больных МРЛ (распространенный процесс). Эффективность комбинации составила 50% с ПР у 2 больных; медиана продолжительности эффекта составила 14 недель; медиана длительности жизни - у больных с эффектом 10 месяцев, у больных без эффекта - 6 месяцев. Важно отметить, что достигнуты ПР метастазов в печени (33%), надпочечниках у 1 из 4 больных, забрюшинных лимфоузлах - у 2 из 5 больных, при поражении плевры - у 2 из 3 больных.

Эффективность навельбина достигает 27%. Препарат довольно перспективен для использования в различных лекарственных комбинациях. Ингибитор топоизомеразы I - кампто (иринотекан) был изучен в США по II фазе. Его эффективность составила 35,3% у больных с чувствительными к ХТ опухолями и 3,7% - с рефрактерными. Комбинации с кампто эффективны у 49-77% больных. Эффективность топотекана при МРЛ составляет 38%.

В среднем эффективность новых препаратов в качестве 1-й линии лечения составляет 30-50% и они продолжают интенсивно изучаться в комбинированных режимах, поэтому не исключается возможность изменения подходов к выбору 1-й линии ХТ в ближайшее время.

Профилактика

Онкологическая патология занимает первые места и в причинах смерти во многих странах мира. Причина столь высокой смертности от злокачественных новообразований кроется прежде всего в особенностях этой патологии и в том, что лишь 25% из числа больных этого профиля, госпитализируемых для стационарного лечения находятся в сравнительно ранней стадии заболевания, когда еще доступно и вполне перспективно предпринимаемое лечение, а при таких наиболее часто локализациях рака, как рак желудка, рак легкого госпитализация в первой стадии заболевания не достигает и 10%. В то же время современный уровень знаний и медицинской техники позволяет диагностировать важнейшие формы злокачественных новообразований на ранних стадиях их развития, а также устранить предшествующие им предопухолевые состояния и предраковые изменения. Во всех развитых странах уделяется все возрастающее внимание как первичной, так и вторичной профилактике онкологических заболеваний.

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Эта система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека.

В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.

Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен и можно конкретизировать лишь основные из них. Такими являются образ жизни и питание человека.

Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения. В учебных заведениях некоторых стран введен специальный курс о последствиях курения и строгий контроль соответствующих органов за динамикой заболеваемости населения, связанной с курением. Такое внимание к контролю курения обусловлено тем, что табак и табачный дым содержат более 3800 химических веществ, из которых многие относятся к полициклическим ароматическим углеводородам (ПАУ), нитросоединениям и ароматическим аминам, являющимися сильнейшими канцерогенами. По данным литературы атрибутивный риск рака легкого, т.е. доля случаев этого заболевания, вызванных курением, составляет 80-90% у мужчин и 70% у женщин. Велика роль курения в возникновении рака пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря. Ежегодные прямые и непрямые расходы на лечение заболеваний, связанных с курением составляют в США более 50 миллиардов долларов.

Весьма значительно повышается онкологическая заболеваемость и при употреблении алкоголя, особенно крепких напитков. Так человек, систематически потребляющий 120 г и более чистого алкоголя в день, имеет риск заболеть раком пищевода в 101 раз выше, чем сопоставимый с ним, но не употребляющий алкоголя. Атрибутивный риск этой вредной привычки существенно возрастает, если она сочетается с курением.

Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона.

Установлена отчетливая связь между катастрофическими событиями (стрессовыми ситуациями) в жизни человека и возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы, отмечается также высокая корреляция между депрессией (за исключением психических больных) и опухолевым процессом.

Весьма важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания (диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета должна содержать жиров, особенно насыщенных, не более 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие. Перечень факторов и воздействий на канцерогенез не ограничивается перечисленными выше и является достаточно обширным.

Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бластоматозного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных химических препаратов и соединений. Так, например, общеизвестна роль нитратно-нитритного загрязнения окружающей среды в развитии прежде всего злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, который является основным путем их проникновения в организм человека. При среднем потреблении с водой и пищевыми продуктами 1 миллимоля в сутки смертность от рака желудка составляет 6 на 100 000 населения в год (США), а при нагрузке 4,5 миллимоля в сутки этот показатель возрастает до 43 на 100 000 населения (Япония). Канцерогенное воздействие воды и пищи возрастает также в случае загрязнения водоисточников соединениями мышьяка, галогенов, а также загрязнения воздушной среды различными химическими веществами и особенно асбестовой пылью, бластомогенное действие которой при поступлении ее в организм ингаляционным путем в настоящее время является общепризнанным. Канцерогенны химического происхождения окружают человека и в бытовой обстановке: полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и окислы азота при сжигании газа, формальдегид и смолы содержатся в пластиках, нитросоединения появляются в дыму при жарении пищи и т.д. Поэтому биохимическому направлению в профилактике онкологических заболеваний придается большое значение, однако реализация возможностей этого направления представляется весьма сложной: многие специалисты считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматозного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защиты необходим биохимический мониторинг.

Теоретически эффективность мероприятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оцениваются снижением онкологической заболеваемости на 70-80%, так как по данным Международного агенства изучения рака (Лион, Франция) 80-90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми факторами.

К числу других направлений профилактики злокачественных новообразований относится медико-генетическая профилактика путем выделения семей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью и организации мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов. В механизмах наследственной предрасположенности часто решающее значение имеют эндокринные факторы. Так, дочери матери, больной раком молочной железы, имеют риск заболеть этим заболеванием в 4,5 раза выше, чем их сверстницы, не имеющие такого анамнеза. Сестры больной раком молочной железы, если их мать страдала этим же заболеванием, имеют вероятность возникновения такой опухоли в 47-51 раз выше, чем их сверстницы с неотягощенной наследственностью. Женщинам, имеющим отягощенный анамнез относительно рака молочной железы, не рекомендуется грудное вскармливание детей, употребление кофе, прием некоторых медикаментов, особенно резерпина и группы раувольфии. Доброкачественные опухоли молочной железы среди женщин, имеющим это заболевание в семейном анамнезе, встречаются в 4 раза чаще.

Иммунобиологическая профилактика проводится путем выделения людей или формирования групп с иммунологической недостаточностью и организации мероприятий по ее коррекции или устранении одновременно с защитой от возможных канцерогенных воздействий. Это направление приобретает особо важное значение при продолжительной иммунодепрессивной терапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также лечении аутоиммунных заболеваний.

Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления и коррекции дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований.

Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивается снижением онкологической заболеваемости на 10%.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний и состояний, а также раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает наиболее высокую эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. В осуществлении этого вида профилактики большое значение имеет применение цитологических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других специальных методов обследования, так как простой визуальный осмотр и применение обычных методов врачебного обследования без применения перечисленных выше методик недостаточно эффективны для выявления ранних стадий онкологических заболеваний. В СССР визуальному обследованию и профилактическим осмотрам ежегодно подвергалось около 100 млн. человек, а выявленные при этих осмотрах (без применения специальных дополнительных методов обследования) больные злокачественными новообразованиями составляли всего лишь около 7% от общего числа первично диагностируемых заболеваний такого рода. Однако учитывая значимость и возрастающую тенденцию роста онкологической заболеваемости это направление вторичной профилактики не утратило своего положительного значения. Методы коллективной профилактики должны реализоваться прежде всего путем строгого соблюдения положений соответствующих нормативных и регламентирующих документов об охране здоровья населения, а методы индивидуальной профилактики также и путем систематической пропаганды необходимых медицинских знаний и создания условий для здорового образа жизни.

В индивидуальной профилактике сохраняет свое большое значение диспансеризация, при проведении которой всеми врачами-специалистами должна проявляться онкологическая настороженность, т.е. исключение бластоматозной природы заболевания и опухолевых процессов обследуемой области, включая при необходимости и применение специальных методов исследования. Такой образ действия в процессе диспансеризации в достаточной степени обеспечивает своевременное выявление ранних стадий онкологических заболеваний и лиц с повышенным риском их возникновения, что позволяет формировать группы риска. Лица, отнесенные к этим группам, должны подвергаться специальным методам исследования (в зависимости от показаний - цитологическим, гистологическим, эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, лабораторным и т.д.) с соблюдением строгой периодичности их проведения. В такие группы, помимо определенных соответствующими положениями, встречаются также страдающие некоторыми формами анемии, зобом, ожирением II-III ст., хроническими заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта, прежде всего воспалительной природы, в возрасте старше 40 лет. В эти группы включаются курильщики и страдающие алкогольной зависимостью, лица имеющие кровных родственников больных или болевших онкологическими заболеваниями, прежде всего раком легкого, раком желудка, толстой и прямой кишки, раком молочной железы и др. В группы риска должны включаться также лица, у которых обнаружена триада: гипертоническая болезнь, диабет, ожирение.

Такие группы могут формироваться и на основе использования скрининговых программ, рекомендуемых ВОЗ, в том числе и с применением автоматизированного скрининга.

Большое значение в организации профилактики злокачественных новообразований и повышении ее эффективности имеет квалифицированная санитарно-просветительная работа с личным составом и систематическое повышение онкологической подготовки медицинских работников, в том числе и врачей всех специальностей.

Список используемой литературы

1. Блохин Н.Н. Наука против рака. М., «Знание», 2002, 32 стр.

2. Ваиль С.С. Роль хронических воспалительных процессов в возникновении рака лёгких. Вопр. онкологии. 2003, № 4, стр. 393-399.

3. Грушко Я. М. Рак лёгкого и его профилактика. Вопр. онкологии. 2005, № 5, стр. 624-633.

4. Гуринов Б. Н. Канцерогенные вещества в воздухе города и меры профилактики. В кн.: VIII Междунар. противор. конгресс, т. 2. М. -- Л., 2005, стр. 536-538.

5. Мерков А. М. Рак лёгких и курение. Вопр. онкологии, 2004, № 5, стр. 109-116.

6. Орловский Л. В. Задачи противораковой пропаганды. В кн.: Сборник материалов по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения, 2006, стр. 4-12.

7. Петров Н. Н. Профилактика рака и предраковых заболеваний. В кн.: Руководство по общ. онкологии. Л., Медгиз, 2002, стр. 323-337.

8. Углов Ф. Г. Рак лёгкого. Л. Знание, 2005, 32 стр.

9. Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей. Л., Медгиз, 2006, 184 стр. с илл.

10. Чаклин А. В. Организационные мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака лёгких. Вопр. онкологии, 2005, № 4, стр. 491-495.

11. Шабад Л. М. Бластомогенные вещества в окружающей человека среде и принципы профилактики. В кн.: VIII Междунар. противор. конгресс, т. 2, М. -- Л., 2005, стр. 561-564.