Алкоголизм как социально-медицинская проблема

Согласно приказу министра здравоохранения СССР № 166 от 10 апреля 1962 г. «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР» (приложение № 6) и Циркулярному письму министра здравоохранения СССР № 06-14/4 от 25 февраля 1970 г. «Об улучшении диагностики острых смертельных отравлений этиловым спиртом», при подозрении на отравление этиловым спиртом на судебно-химическое исследование надлежит направлять кровь и мочу. В зависимости от случая должны быть направлены и другие объекты исследования.

При необходимости решения вопроса о времени последнего приема алкоголя направляется также желудок с содержимым, при подозрении на комбинированное отравление -- соответствующие органы с учетом возможного распределения ядов в организме.

Когда судебно-медицинскому исследованию подвергается не весь труп, а лишь отдельные его части, можно допустить исследование на алкоголь органов и тканей, содержимого желудка и др., но оценка результатов представляет большие трудности. Данные литературы по этому вопросу противоречивы, а коэффициенты пересчета концентрации этилового спирта в органах и тканях трупа на содержание его в крови колеблются в больших пределах и поэтому не могут быть рекомендованы для широкой экспертной практики.

Кровь для определения этилового спирта следует брать только из периферических сосудов (бедренной, плечевой вены) или пазух твердой мозговой оболочки трупов, вскрытых в течение первых 2 сут после наступления смерти (при температуре хранения трупов не выше 5° С). Учитывая диффузию алкоголя из желудка в окружающие ткани, нельзя направлять на химическое исследование кровь из брюшной и грудной полостей, излившуюся туда в процессе вскрытия или в результате прижизненного повреждения внутренних органов. Кровь и мочу берут в объеме 10--12 мл стерильными стеклянными пипетками, снабженными резиновыми баллончиками или шприцем, в отдельные соответствующей емкости, чистые стерильные флаконы (например, из-под пенициллина). Мочу берут из вскрытого мочевого пузыря пипеткой с резиновой грушей или шприцем. Если в мочевом пузыре содержится всего 1--2 мл мочи, ее берут в пикнометр соответствующей емкости.

Для взятия люмбального ликвора производят пункцию спинномозгового канала иглой, специально предназначенной для этой цели. Прокол делают между III и IV или II и III поясничными позвонками. Спинномозговую жидкость отсасывают в шприц, а затем переносят в пикнометр или флакон из-под пенициллина. Лучше всего производить пункцию, придав трупу сидячее положение или положив его набок и несколько приведя его ноги к туловищу.

Содержимое желудка берут в количестве нескольких миллилитров, предварительно тщательно размешивая его. Если в полости желудка содержимого нет, рекомендуется брать слизь, обволакивающую слизистую оболочку желудка.

Флаконы заполняют доверху, закрывают стеклянными притертыми или резиновыми пробками, обертывают пергаментной бумагой, опечатывают и снабжают соответствующей этикеткой. Объекты анализа без промедления направляют в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории для исследования. Флаконы транспортируют в вертикальном положении.

Транспортировка крови, мочи и других материалов не должна занимать более 1--2 дней, задержка на 3--5 дней совершенно недопустима, так как приводит (при использовании любого метода исследования) к получению результатов, правильная оценка которых невозможна.

Консервирование проб крови и мочи любыми способами не может быть рекомендовано для экспертной практики. Однако в исключительных случаях, при необходимости длительной транспортировки в условиях высокой температуры, образцы крови и мочи, направляемые для газохроматографического анализа, консервируют хинозолом (по 3--5 капель насыщенного водного раствора на 10 мл жидкости). Консервирование отмечают в сопроводительных документах, образец консерванта направляют параллельно с объектами исследования в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории.

При нарушении описанных выше требований по отбору, укупорке и транспортировке крови, мочи и тканей объекты, направленные в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории, исследованию не подлежат (см. Циркулярное письмо Министерства здравоохранения СССР от 25 февраля 1970 г. «Об улучшении диагностики острых смертельных отравлений этиловым спиртом»).

Результаты количественного определения алкоголя могут быть объективно оценены лишь при условии параллельного определения его в крови и моче. Только таким путем можно судить, в какой фазе алкогольной интоксикации (резорбция или элиминация) наступила смерть. Если для судебно-химического исследования от трупа изымается только кровь, то эксперт может оказаться в очень затруднительном положении при обнаружении незначительной концентрации алкоголя (до 1-2 промилле), так как возможно посмертное образование алкоголя, не исключена возможность, что неправильно произведен анализ; возможно, была принята большая доза алкоголя, но смерть наступила быстро; или же смерть, наоборот, наступила в конце фазы элиминации. Подобных затруднений может не быть, если на исследование брать комплекс объектов. Новиков П.И. рекомендует брать кровь, мочу, содержимое желудка, ликвор, Скопин И.В. - кровь, мочу, ликвор.

При отсутствии крови необходимо брать другие ткани и жидкости, но относиться критически к полученным результатам. Зороастров О.М. рекомендует брать для исследования слюнные железы и яички, в которых концентрация алкоголя близка к концентрации его в крови и посмертные изменения в этих тканях менее значительны. Соотношение концентрации алкоголя в слюнных железах к концентрации в крови, по его данным, равно 0,94 ± 0,01; в яичках - 0,95 ± 0,02. Костырко И.Н., Курешев А.Н., Широкая Л.А. рекомендуют, особенно при наличии гнилостных изменений, исследовать на количественное содержание алкоголя стекловидное тело, которое в силу анатомического расположения и химического состава в меньшей степени подвержено гнилостным изменениям и посмертным нарушениям водного баланса.

Экспертное значение количественного определения спирта в свертках крови из кровоизлияний, образовавшихся в результате прижизненной травмы

При судебно-медицинском исследовании трупов наряду с определением количественного содержания алкоголя в рекомендованном комплексе объектов целесообразно проводить количественное определение спирта в свертках крови из кровоизлияний, образовавшихся в результате прижизненной травмы. Впервые это было предложено Шоном (1940--1941). Однако в судебно-медицинской экспертной практике такие исследования проводятся редко, хотя с их помощью можно было бы решать ряд важных в следственном отношении вопросов. В связи с тем что кровь, излившаяся при кровоизлиянии, выключается из циркуляции, в нее не проникают вещества, поступившие в организм после образования кровоизлияния (в том числе и этиловый спирт) или проникают в незначительных количествах. В то же время те вещества, которые содержались в крови в момент образования кровоизлияния и затем через определенный период времени были выведены из организма, еще остаются в свертке крови.

В процессе судебно-медицинского исследования трупов эксперт может встретиться с различными соотношениями содержания алкоголя -- в крови и в кровоизлиянии (свертке).

1. В крови из трупа найден этиловый алкоголь в той или иной концентрации. В свертке крови из кровоизлияния этиловый алкоголь не обнаружен.

В этом случае может быть дано заключение о том, что покойный получил телесное повреждение, будучи трезвым. После этого он принимал спиртные напитки и погиб в состоянии алкогольного опьянения.

2. В крови из трупа найден этиловый алкоголь. В некоторых кровоизлияниях также найден, в других -- не обнаружен.

В подобном случае судебно-медицинский эксперт имеет достаточно оснований судить о последовательности нанесения телесных повреждений (до приема спиртных напитков и после приема).

3. В крови из трупа этиловый алкоголь не найден или найден в очень незначительной концентрации. В кровоизлиянии обнаружено высокое содержание этилового спирта.

В том случае, если кровоизлияние, в котором обнаружен этиловый алкоголь, причинено одновременно с повреждениями, от которых наступила смерть, медицинский судебный эксперт может утверждать: а) потерпевший в момент нанесения ему повреждений находился в состоянии алкогольной интоксикации; б) с момента нанесения повреждений до наступления смерти прошел период времени, достаточный для того, чтобы алкоголь был полностью выведен из организма.

Кроме того, концентрация спирта в кровоизлиянии позволяет ориентировочно судить о степени алкогольного опьянения в момент происшествия. При этом следует учитывать то обстоятельство, что взвешенные элементы крови адсорбируют спирт в меньшей степени, чем цельная кровь. В связи с этим концентрация алкоголя в свертке крови будет несколько (в 1,2--1,3 раза) меньше, чем в цельной крови в момент нанесения повреждений.

Не менее ценно производить химический анализ свертка крови из кровоподтека и в тех случаях, когда потерпевший перед наступлением смерти некоторое время находился в лечебном учреждении, где ему проводили противошоковую терапию, в результате чего в организм был введен этиловый алкоголь. Если потерпевшему в процессе оказания медицинской помощи вводилась противошоковая жидкость, в состав которой входит этиловый спирт, судебно-медицинский эксперт обычно оказывается не в состоянии объективно установить, имело ли место алкогольное опьянение, в особенности если это обстоятельство не отражено в истории болезни. Однако сравнительная оценка количественного содержания алкоголя в крови из сосудов конечностей трупа и в свертке крови из кровоизлияния с учетом количества введенной в организм противошоковой жидкости позволит объективно разрешить этот вопрос.

Целесообразно также производить количественное определение алкоголя в свернувшейся крови из внутричерепных кровоизлияний. Наиболее ценные результаты будут получены при исследовании эпидуральных гематом, так как они не имеют непосредственного контакта с ликвором субарахноидальных пространств, в котором при алкогольной интоксикации содержится значительное количество этилового спирта

Принимая во внимание вышеизложенное, несомненным является тот факт, что судебно-медицинская экспертиза в случаях острого отравления этиловым спиртом является одной из сложных экспертиз, при проведении которой необходимы тщательный анализ данных судебно-медицинского исследования трупа, данных дополнительных методов исследования (судебно-химического и патогистологического), проведение которых обязательное; обстоятельств наступления смерти, состояния покойного непосредственно перед смертью и в период, предшествующий смерти.

Исследовательская часть

На базе отдела общих экспертиз. за 2004 г. была проведена судебно-медицинская экспертиза 1523 трупов, из них насильственной смерти 539 и 982 случая ненасильственной смерти. В 141 случаях причиной смерти явилось острое отравление этиловым спиртом, что составляет 9,3 % среди других причин смерти.

Таблица.1.Обращает на себя внимание, что значительное количество случаев насильственной смерти сопровождает алкогольная интоксикация:

В 2000г. количество случаев насильственной смерти с наличием этилового спирта в крови составляет 54,4% от общего числа умерших данным видом смерти (363 из 667); в 2001г. - 52,7% (301 из571); в 2002г. - 57,3% (297 из 518); в 2003г. - 55,7% (284 из 509); в 2004г. - 51% (275 из539).

В 2004г. от острой сердечно-сосудистой недостаточности умерло 645 человек, из них в крови у 106 трупов обнаружен алкоголь, что составляет 16,4%.

При изучении архивного материала 40 экспертиз исследования трупов, причиной смерти которых явилось острое отравление этиловым спиртом, выявлены следующие данные

Таблица.2.Экспертиза

В 28 (из 40) случаях концентрация алкоголя в крови на момент исследования находилась в пределах от 3,0%о до 5,0%о. Моча исследовалась в 20 (из 28) случаях, из которых концентрация алкоголя в моче выше концентрации алкоголя в крови в 16, ниже - в 2 и на одинаковом уровне - в 2 случаях. В остальных 12 экспертных заключениях при смерти от отравления алкоголем моча исследовалась в 2 случаях, где концентрация этилового спирта ниже уровня концентрации его в крови.

На основании изученного мною архивного материала выявлены следующие гистологические изменения: отек, застой, диапедезные экстравазаты в веществе головного мозга и мозговых оболочках, поджелудочной железе (выявлены в 78 % случаев); отек, застой, слизисто-кровянистые экссудаты в полостях и слизистых оболочках органов желудочно-кишечного тракта (выявлены в 15 % случаев); явления дегенерации, вакуолизация клеток, полнокровие в печени (выявлены в 46 % случаев); застойные явления в гломерулярном аппарате, клеточные реакции, дегенеративные изменения извитых канальцев почек (выявлены в 35 % случаев); неравномерность кровенаполнения и дистрофические изменения мышцы сердца, отек эндокарда и перикарда (выявлены в 86 % случаев), отек легких, единичные или множественные очаги кровоизлияний в ткань легких (выявлены в 93 % случаев).

Выводы

Обобщая результаты изучения литературных данных, можно утверждать, что в подавляющем большинстве случаях смерти в результате острого отравления этиловым спиртом имеют место четкие морфологические критерии данного вида смерти.

Выявлены некоторые дифференциально-диагностические критерии, позволяющие дифференцировать данный вид смерти от ряда других (см. таблицы 1-2).

Заключение

1. Из общего числа всех случаев смерти в результате острого отравления этиловым спиртом (141 случая) морфологические проявления в веществе головного мозга и мозговых оболочках, поджелудочной железе выявлены в 78 % случаев, в органах желудочно-кишечного тракта - в 15 % случаев, в печени - в 46 % случаев, в почках - в 35 % случаев, в сердце - в 86 %, в легких - в 93 % случаев, что практически полностью совпадает с литературными данными.

2. Установление четких морфологических критериев острого отравления этиловым спиртом говорит о необходимости их обнаружения на секционном материале, что позволит, наряду с обнаружением этилового спирта в биологических жидкостях, наиболее полно аргументировать судебно-медицинский диагноз.

3. Выявленные дифференциально-диагностические критерии позволяют утверждать о возможности дифференциальной диагностики смерти в результате острого отравления этиловым спиртом с рядом заболеваний и травм в повседневной экспертной практике.

4. С целью более точной диагностики смерти в результате острого отравления этиловым спиртом для судебно-химического исследования от трупа необходимо изымать как кровь и мочу, так и (по возможности) содержимое желудка, спинномозговую жидкость.

5. В случаях, когда необходимо установить количество принятого алкоголя, использовать (по возможности) формулы, предложенные Widmark .

6. Во всех случаях смерти, подозрительных на острое отравление этиловым спиртом, необходимо тщательное изучение обстоятельств дела (времени и количества приема покойным спиртных напитков, характера наступления смерти), данных медицинских документов с целью выяснения имевшихся у покойного заболеваний, что позволит, наряду с морфологическими дифференциально-диагностическими критериями дифференцировать смерть в результате острого отравления этиловым спиртом от иных видов смерти.

Список использованной литературы

1. Авдеев М.И. Курс судебной медицины, М, 1959.

2. Архангельский В.В. «Патогенез и патологоанатомическая характеристика черепно-мозговой травмы». Руководство по хирургии, т.4 Медгиз, 1963, стр. 17^6

3. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии, М., 1955.

4. Агеева М.Н., Попов С.И. «О влиянии глюкозы трупной крови на процесс новообразований этилового алкоголя». Труды Горьковского Государственного медицинского института им. С.М.Кирова, вып. 27. Горький, 1968, стр. 227 - 279.

5. Большая медицинская энциклопедия, т.т. 1, 26, 3 5.

6. Асафьева Н.И. «Влияние внешних и внутренних факторов на характер алкогольной кривой». Сборник научных работ, выпуск З., Саратов, 1961, стр. 60 - 65.

7. Быков К.М. и др. Учебник физиологии, М., 1954.

8. Гринберг А.И. «К судебно-медицинской оценке количественных определений алкоголя в трупном материале». Сб. научных работ сотрудников кафедры и судебных медиков Ленинграда, Ленинград, 1959.

9. Живодеров Н.Н. «Судебно-медицинская оценка изменений содержания этилового алкоголя в трупе».

10. Дзекунов Г.Т. «Экспертиза при смертельном отравлении алкоголем». Труды судебно-медицинских экспертов Украины. Киев, 1965, стр. 106-108.

11. Колдаев А.А. «Газохроматографическое определение ацетальдегида в крови».

12. Князева Е.А. «Патоморфологические изменения узлов солнечного сплетения при смерти от переохлаждения тела на фоне алкогольной интоксикации». Вопросы теории и практики судебной медицины. Пермь, 1966, стр. 143-151.

14. Зороастров О.М. «К вопросу выбора объекта исследования - вместо крови - при судебно-медицинской экспертизе алкогольной интоксикации».

15. Костырко И.Н., Куришев А.Н., Широкая Л.А. «О возможности количественного определения этилового алкоголя в стекловидном теле». Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. Горький, 1972, стр. 243 - 244.

16. Назаров Г.Н. «К вопросу об электрофоретическом изучении сыворотки крови при смертельном отравлении этиловым алкоголем». Вопросы судебной медицины. М., 1968, стр. 471-476.

17. Методическое письмо об обнаружении и определении этилового спирта в трупном материале и судебно-медицинской оценке результатов судебно-химического анализа. М., 1961.

18. Новиков П.И. «К вопросу об экспертизе алкогольной интоксикации при судебно-медицинском исследовании трупа». Вопросы судебно-медицинской экспертизы, вып.1. Ашхабад, 1965, стр. 159-196.

19. Ольховник В.П., Табакман М.Б. «Макро- и микроэлементы в некоторых железах внутренней секреции при алкогольной интоксикации». Вопросы судебной медицины. М., 1968, стр. 413-416.

20. Новиков П.И. «Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе». М., 1967.

21. Печинская З.Я. «О консервации трупной крови при количественном определении этилового алкоголя». Материалы 5-ой Всесоюзной научной конференции судебных медиков, т.2. Медицина, 1969.

22. Попов Н.В. Судебная медицина, М., 1950.

23. Попов А.А. «К вопросу о содержании некоторых макро- и микроэлементов продолговатого мозга при алкогольной интоксикации». Материалы 5-ой республиканской научной конференции судебных медиков, стр. 73-74. Рига, 1970

24. Бережной Р.В., Смусина Я.С., Томилина В.В., Ширинский П.П. «Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений». М., 1980, стр. 210-265

Размещено на Allbest.ru