Миома матки при беременности

- Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).

- Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.

- Проведение профилактики гипоксии плода в родах.

- Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:

- Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.

- Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).

- Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.

- Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).

- Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.

- Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).

- Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

- Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).

- Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.

- Одиночные узлы.

- Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39-40 лет и более).

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:

- Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).

- Некроз межмышечного узла.

- Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего - это пролиферирующий вариант опухоли).

- Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) - необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в день вместе с 2-4 мл но-шпы внутримышечно.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих аэробным и анаэробным действием.

Глава II. Практическая часть

Паспортные данные

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 29 лет

Семейное положение: замужем

Профессия: Экономист

Домашний адрес: Гудермес

Дата поступления: 3 апреля 2014 года

Порядок поступления: по направлению вр ж/к

Клинический диагноз: Беременность 28 недель, угрожающие преждевременные роды. Миома матки.

Жалобы при поступлении:

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на постоянные боли внизу живота

Анамнез жизни:

Родилась в срок в Рязанской области. Возраст родителей при рождении пациентки: матери - 21 год, отца - 24 года. Единственный ребенок в семье. Беременность матери протекала без осложнений, роды произошли в срок, при рождении масса - 3600 г.

Наследственность: у отца лимфосаркома (умер в 45 лет).

Аллергию на пищевые продукты и лекарства отрицает, вредных привычек нет.

В настоящий момент жилищно-бытовые условия нормальные, брак зарегистрирован. Мужу 43 года, здоров.

Перенесенные заболевания, травмы и операции: В детстве: корь, ветряная оспа. Грипп - в осенне-зимний период 1 раз в год. Травм не было. В 1991 году операция по поводу внематочной беременности справа.

Объективное исследование

Общее состояние:

Удовлетворительное, рост 156 см, вес 71 кг. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Осанка прямая, походка ровная. Температура тела на момент осмотра 36,7⁰С. Выражение лица спокойное. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 1см, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледного цвета, влажные, тургор снижен. Видимые слизистые: бледные, без посторонних высыпаний. Ногти: розового цвета, без изменений. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков на ногах, пояснице, лице нет. Молочные железы округлой формы, симметричные с сильно пигментированными ореолами. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Рост, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела не нарушены. Лимфатические узлы: не пальпируются, при пальпации болезненных ощущений не возникало. Мышцы развиты умеренно, тонус снижен. При пальпации мягкие, безболезненные. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных и активных движений в суставах соответствует норме.

Органы дыхания:

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Органы кровообращения:

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД на момент курации 110/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот увеличен за счет беременности.

Органы мочевыделения:

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Жалобы на нарушения зрения, слуха отсутствуют (состояние анализаторов в норме).

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция:

Менструации с 14 лет, установились сразу, через 26 дней по 5 дней, умеренно болезненные, среднеобильные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации - 28 октября.

Половая функция:

Половую жизнь ведет с 24 лет, брак первый, осуществляла контрацепцию презервативом.

Детородная функция:

Беременностей - 2, родов - 0. Первая беременность была внематочная, по поводу чего больной была проведена операция: удаление правой маточной трубы и стерилизация слева. Вторая беременность - настоящая.

Секреторная функция:

Патологических выделений из половых путей не отмечала.

Гинекологические заболевания:

При УЗИ - исследовании во время настоящей беременности была обнаружена миома матки.

Течение настоящей беременности по триместрам:

I триместр: отмечала периодическую рвоту по утрам.

II триместр: угроза прерывания беременности на 19-20 неделе, проявляющаяся тянущими болями внизу живота. По данному поводу была госпитализирована в 17 р. д. , где при УЗИ был выявлен узел в стенке матки.

Первое шевеление плода: конец марта 2014 года.

Акушерское исследование

Размеры таза:

Distantia spinarum 24 см

Distantia cristarum 28 см

Distantia trochanterica 34 см

Conjugata externa 20 см

Высота стояния дна матки 31 см.

Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 10 см), имеет правильную форму.

Индекс Соловьева 13 см.

Окружность живота 99 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 31 см.

V. Плод в головном прилежании.

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки 3 см, плотная. Зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Таз емкий.

Предварительный диагноз: Беременность 28 недель, угрожающие преждевременные роды. Миома матки

План обследования:

1. Группа крови Rh

2. ИППП

3. RW

4. ВИЧ

5. УЗИ

6. ОАК

7. ОАМ

8. Биохимический анализ

9. Исследование мазка из влагалища

Проведенные обследования и их результаты :

Группа крови А (II)

Rh «+» (положит.)

ИППП методом ИФА:

Герпес I-II - отр.

Токсоплазмоз - отр.

Хламидиоз - отр.

Микоплазмоз - отр.

RW- отр.

ВИЧ- отр.

УЗИ

Визуализируется 1 плод в головном прилежании (плод мужского пола).

Размеры: БПД 71мм;

ОЖ 74 мм; соответствует сроку беременности 28 недель.

ДБ 54 мм;

Органы плода без видимой патологии.

Сердечная деятельность: определяется ритм с частотой до 140 уд/мин; обвития пуповиной не обнаружено. Плацента расположена на задней стенке матки, больше справа. Количество околоплодных вод в норме.

Тонус миометрия: 1-2

В нижнем сегменте тела матки обнаружен узел с размерами: 33х18х34 мм.

Общий анализ крови

Hb - 120 г\л

Эритроциты 4,2 х 10¹²

Цветовой показатель 0,90

Лейкоциты 8.5 х 10⁹

Сегментоядерные 60%

Палочкоядерные 1%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 30%

Моноциты 9%

СОЭ 35 мм в час

Общий анализ мочи

ПОКАЗАТЕЛЬ ДАННЫЕ НОРМА

Физические свойства

Относительная плотность 1018 1020-1026

Цвет соломенный

Прозрачность полная полная

Химический состав

Реакция слабокислая нейтральная/ слабокислая

Белок отсутствует отсутствует, следы

Сахар отсутствует отсутствует, следы

Ацетон отсутствует отсутствует

Уробилиновые тела отсутствуют отсутствуют

Осадок мочи

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения 0-3 в поле зрения

Лейкоциты 8-10 в поле зрения 0-2 в поле зрения

Эритроциты 3 в поле зрения 1-2 в поле зрения

Слизь незн. кол-во отсутствует

Цилиндры нет нет

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 74 ммоль/л (норма 65 - 85 ммоль/л)

Мочевина - 3,0 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)

Билирубин - 7,4 ммоль/л (норма 8,5 - 20,5 ммоль/л)

Глюкоза - 3,5ммоль/л (норма 3,5 - 5,5 ммоль/л)

Креатинин - 77 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)

Фибриноген - 5,4 (норма - 4 - 6 г/л)

ПТИ - 9,5% (норма - 6,9 - 10,5%)

Мазок из влагалища:

Лейкоциты до 10 в поле зрения

Флора палочки

Кокки мало

Клинический диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, влагалищного исследования, по времени последней менструации - 28 ноября 2013 года, по первому шевелению плода - приблизительно конец марта 2014 года, и по данным УЗИ , можно поставить клинический диагноз беременность сроком в 28 недель, угрожающие преждевременные роды , миома матки.

Дальнейший план ведения беременности и родов:

1. Начать сохраняющую беременность терапию

2. Следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацентарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток :

спазмолитики: но-шпа, баралгин, папаверин

инфузии трентала, реополиглюкина

Лист назначений

1. Физический и половой покой

2. Контроль АД, Ps, t^o

3. Глюкоза 40% - 20.0 + 3,0 аск. кис-та в/в№ 10

4. Но-шпа 1т x 3 р

5. Актовегин 1др x 3 р

6. физ. р-р 400,0 + магния сульфат в/в капельно

7. Элевит 1т x 1 р

Дневники наблюдения

04.04.2014г. Жалобы на боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД= 110 / 70 мм рт.ст. Ps= 80 уд./мин.. Температура тела= 36,6є. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Матка в норматонусе, легко возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 140 ударов в мин. Воды не отходили. Диурез адекватен (1050 мл). Стул в норме.

06.04.2014г. Жалобы на боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД= 110/70 мм рт.ст. Ps= 78 уд./мин.. Температура тела= 36,4є. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Матка в норматонусе, легко возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 140 ударов в мин. Воды не отходили. Диурез адекватен (1050 мл). Стул в норме.

08.04.2014г. Жалобы на боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД= 110/60 мм рт.ст. Ps= 80 уд./мин.. Температура тела= 36,6є. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Матка в норматонусе, легко возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 140 ударов в мин. Воды не отходили. Диурез адекватен (1050 мл). Стул в норме.

10.04.2014г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД= 110 и 70 мм рт.ст. Ps= 80 уд./мин.. Температура тела= 36,6є. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Матка в норматонусе, легко возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 140 ударов в мин. Воды не отходили. Диурез адекватен (1050 мл). Стул в норме.

12.04.2014г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. АД= 110 и 70 мм рт.ст. Ps= 80 уд./мин.. Температура тела= 36,6є. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Матка в норматонусе, легко возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.- 140 ударов в мин. Воды не отходили. Диурез адекватен (1050 мл). Стул в норме.

Выписывается под наблюдением врача ж/к

Заключительный диагноз:

Беременность сроком в 28 недель, угрожающие преждевременные роды, миома матки.

Рекомендации при выписке

1. Наблюдение врача ж/к

2. Элевит 1т x 1 р

3. Актовегин 1др x 3 р 1 месяц

4. Но-шпа 1т x 3 р №10

5. Физический и половой покой

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацентарной недостаточности

Заключение

1. При обследовании больных с миомой матки, для решения вопроса о возможности планирования беременности, необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование, допплерометрию, цветовое и энергетическое допплеровское картирование узлов для уточнения клинико-морфологического варианта развития миомы матки (простая или про лиферирующая).

2. С учетом полученных результатов обследования (определения клинико-морфологического варианта развития, размеров узлов, их количества, локализации) могут быть выделены группы риска по невынашиванию беременности, гестозу, плацентарной недостаточности, что позволит определить тактику ведения беременности у пациенток с миомой матки.

3. При прогнозировании неблагоприятного исхода беременности у пациенток с миомой матки, на этапе её планирования целесообразно проведение консервативной миомэктомии до наступления беременности.

4. Показаниями к кесареву сечению у беременных и рожениц являются: миома матки, требующая хирургического лечения, наличие миоматозного узла, препятствующего родоразрешению через естественные родовые пути.

миома матка беременность миомэктомия

Список использованной литературы

1. Бобров Б.Ю., Алиева, А.А. // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 5. - С. 6-8.

2. Буянова С.Н., Логутова Л.С. // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 2003. - № 4. - С. 47-49.

3. Вихляева Е.М. // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 3. - С. 21-23.

4. Дивакова Т.С., Ивкова, Н.С., Медведская, С.Е. // Охрана материнства и детства. - 2005. - № 1. - С. 40-49.

5. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 2. - С. 45-50.

6. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии. - М., 2006. - 640 с.

7. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб., 2001. - 31 c.

8. Лапотко М.Л., Булат А.С. // Репродуктивное здоровье в Беларуси. - 2010. - № 3. - C. 23-27.

9. Михалевич С.И. Преодоление бесплодия. Клиника, диагностика, лечение. - Минск, 2002. - С. 191.

10. Уилсон П. Гинекологические заболевания. - М., 2002. - 304 с.

11. Пересада О.А. // Медицина. - 2005. - № 4. - С. 19-23.

12. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. - СПб., 2000. - С. 150-210, 236.

13. Самойлова Т.Е. // Проблемы репродукции. - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 32-36.

14. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). - М., 2003. - С. 234.

15. Тапильская Н.И., Гайдуков С.Н. // Журн. акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. 54, № 4. - С. 65-68.

16. Тихомиров А.Л., Лубин Д.М. Миома матки. - М., 2006. - С. 176.

17. Тихомиров А.Л., Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. - М., 2004. - 400 с.

Приложение

Рис №1

Рис №2

Размещено на Allbest.ru