улучшается [Campbell D. B., 1991].

Полагают, что со снижением уровня мозгового серотонина связаны и такие

пищевые нарушения, как гиперфагическая реакция на стресс и предменструальная

гиперфагия, а так же гиперфагия, развивающаяся обычно у курильшиков при

отказе от курения. Это положение подтверждается и тем, что применение

диетических регуляторов, агонистов серотонина (фенфлюрамин, дексфенфлюрамин)

довольно эфективно снимает данные виды гиперфагии [Campbell D. B., 1991].

Наряду с катехоламинами и серотонином известен еще ряд веществ, так или

иначе влияющих на пищевое поведение: нейропептид-Y, холецистокинин, лептин,

кортикотропит релизингфактор, эндорфины, некоторые аминокислотные

последовательности (фрагменты молекулы АКТГ) и др. Их влияние на потребление

пищи различно. Снижение потребления пищи связывают с лептином и

холецистокинином, а повышение - с нейропептидом Y и эндогенными опиатами

(эндорфинами) [Drewnowski A. еt al., 1995, Lauterio T. J., et al, 1999].

Подчеркнем, что сама пища, вернее нутриенты, в ней содержащиеся, являются

мощными и, скорее всего, самым главными регуляторами аппетита и пищевого

поведения. Установлено, что чувство голода возникает при уменьшении

содержания глюкозы в крови и в спиномозговой жидкости, а так же гликогена в

печени. Рецепция этого состояния осуществляется с участием афферентных

волокон вагуса и "пищевых" ядер гипоталамуса. При восстановлении в ходе еды

обычного содержания глюкозы наступает насыщение и потребление пищи

прекращается. Другими словавми, организм довольно жестко контролирует

потребление углеводов и их баланс. Обусловлено это скорее всего малой

емкостью депо гликогена. Действительно, по оценкам разных авторов

возможности накопления гликогена в организме не превышают 120 - 170 г

[Кендыш И. Н., 1985].

Несколько иначе обстоят дела с потреблением жира. Согласно данным ряда

исследований увеличение количества жира в пище не приводит к адекватному

уменьшению потребления других нутриентов и делает общее питание более

калорийным [Lawton C. L. et al., 1994, Buemann B., et al, 1998, Carmichael

A. R. 1999]. Эти исследования позволяют сделать вывод, что регуляция

потребления энергии на фоне диеты с большим содержанием жира нарушается, что

может привести к перееданию. Кстати, избирательное удаление жира из диеты не

ведет к адекватному увеличению потребления других нутриентов и к полной

энергетической компенсации дефицита жира [Pi-Sunyer F. X., 1990]. В отличии

от углеводов, возможности накопления жира могут достигать несколько десятков

килограммов. Видимо, этим обусловлено отсутствие тесной связи между

потреблением жира и массой его запасов.

Пищевые нарушения у больных ожирением

Примерно в 30-40% случаев у больных с ожирением регистрируются те или

иные пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречается

гиперфагическая реакция на стресс, компульсивная гиперфагия, углеводная

жажда и предменструальная гиперфагия [Aicianaineay O. Г., 1989; Wurtman J et

al., 1987, Greeno C. G., et al. 1999]. Данные нарушения часто сочетаются, то

есть у одного пациента могут в той или иной степени быть выражены некоторые

из них или даже все. Последнее, кстати, может свидетельствовать о близких

механизмах их возникновения и развития. Поскольку в отечественной литературе

сведений о них очень мало, дадим небольшую справку.

Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем,

что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит и

возникает желание есть. Чаще всего пища при этом не дифференцируется,

другими словами, люди едят все подряд, хотя есть исследования, показывающие,

что предпочтение в этом состоянии отдается все таки продуктам жирным и

сладким. Поскольку фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, то и

чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного периода,

что далее может вести к нарастанию избыточной массы тела.

Очень близко к понятию гиперфагическая реакция на стресс лежит и понятие

компульсивная гиперфагия. В этом случае больные без видимых причин, или, во

всяком случае, по причинам, ими не осознаваемым потребляют большое

количество пищи, опять же чаще сладкой и жирной и чаще в виде так

называемых закусок, то есть в виде дополнительных приемов пищи, не связанных

с основными приемами еды. Полагают, что в основе компульсивной гиперфагии

лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс,

только в последнем случае причина, вызвавшая стресс осознается, а в первом -

нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается т.н. ночная

гиперфагия - императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время

[Birketvedt G. S., et al. 1999].

Углеводная жажда. Отметим, что термин этот вошел в обиход тогда, когда

основную причину ожирения связывали именно с избыточным потреблением

углеводов. Сейчас чаще говорят просто о пищевой жажде, полагая, что для ее

удовлетворения пациентам требуется пища, оптимально, одновременно сладкая и

жирная - шоколад, мороженное, крем и т.п. В случае с углеводной жаждой

подобного рода пища похожа по своему эффекту на наркотик. В его отсутствии у

пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее

абстиненцию, тогда как при потреблении сладостей эти явления проходят

[Wurtman J et al., 1987].

Предменструальную гиперфагию можно рассматривать как одно из проявлений

синдрома предменструального напряжения. Явления гиперфагии, опять же чаще с

предпочтением сладкой и жирной пищи, наблюдаются у женщин в течение 4-7 дней

перед месячными.

Логично было бы предположить, что наличие пищевых нарушений ведет далее к

развитию ожирения, однако, большинство авторов воздерживаются от столь

категорических оценок. Дело в том, что данные нарушения, во-первых,

наблюдаются с примерно близкой частотой как у больных ожирением, так и у лиц

с нормальной массой тела [Wurtman J et al., 1987, Greeno C. G., et al.

1999]. Во-вторых, данные нарушения часто развиваются у больных уже после

того как у них развилось ожирение [Aicianaineay O. Г., 1989]. В третьих,

данные нарушения часто носят не постоянный характер. Многие пациенты

отмечают, что стрессовая гиперфагия наблюдается у них лишь иногда. Другие

замечают, что при волнениях одной интенсивности действительно возникает

желание есть, тогда как при волнениях большей или меньшей интенсивности

желание есть может полностью отсутствовать [Aicianaineay O. Г., 1989]. Не

удается доказать так же, что пациенты с пищевыми нарушениями потребляют

больше энергии [Greeno C. G., et al. 1999].

Механизмы возникновения пищевых нарушений до конца не установлены.

Полагают, что они связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах

головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения [Leibowitz S.

F., Alexander J. T. 1998]. В развитии пищевых нарушений принимают участие и

эндорфины. Во всяком случае, применение налоксона - антагониста опиатов,

ведет к уменьшению проявлений компульсивной гиперфагии [Drewnowski A. еt

al., 1995, Birketvedt G. S., et al. 1999].

Нельзя не согласиться с мнением многих авторов, что пищевые нарушения

представляют собой весьма серьезную проблему для лечения ожирения [Greeno C.

G., et al. 1999], поскольку желание есть у таких больных носит императивный

характер и распространяется, как правило, именно на те продукты, которые в

больших количествах есть нежелательно (шоколад, пирожные с кремом,

мороженное и т. п.). Установлено, что наличие пищевых нарушений является

одним из значимых предикторов повышения веса после его успешного снижения

[McGuire M. T., et al. 1999].

Потребление энергии у лиц, страдающих ожирением

На уровне бытового сознания очень популярна точка зрения, что полные люди

едят неадекватно много и все их попытки убедить нас в обратном

воспринимаются не более, чем попытки скрыть от нас истину. Мысль эта

популярна на столько, что активно поддерживается и многими врачами. Однако,

до настоящего времени нет ни одного сколь нибудь серьезного исследования,

демонстрирующего, что полные люди потребляют действительно в среднем больше

энергии, чем худые. Хотя попытки доказать это предпринимались многократно [Campbell L. V. 1998, Wells J. C. 1998].

I.Andersson и S.Rossner [1996] применили довольно оригинальный метод

исследования потребления энергии. Пациенты с ожирением, а так же лица,

отобранные для контроля, в течение трех месяцев звонили в исследовательский

центр всякий раз после еды и сообщали об использованных в пищу продуктах и

об их количествах. При этом было установлено, что и при ожирении и в

контроле была примерно одна и та же суточная калорийность, порядка 2700

ккал. Полные люди потребляли больше белков, а худые - больше алкоголя.

Достоверной разницы в потреблении других нутриентов авторы не отметили. Как

полные так и худые потребляли больше пищи (энергии) в выходные дни. Как

среди полных, так и среди худых встречались люди с большим потреблением

энергии (примерно одна треть). Как у полных, так и худых с большим

потреблением энергии это увеличение суточной энергетики пищи достигалось за

счет большего потребления жиров.

Согласно эпидемиологическим данным C.Bolton-Smith et al. [1994] имеется

неожиданная, но значимая обратная корреляция между ИМТ и суточной

калорийностью пищи. Другими словами, чем больше человек весит, тем меньше он

потребляет энергии.

Интересны исследования V.George et al. [1989]. Авторы изучали дневники

питания, полученные от 430 человек, как имеющих избыточных вес, так и

весящих нормально. Далее по критерию суточной калорийности авторы разделили

совокупную выборку на две группы. Одну составили люди с привычно большим

потреблением энергии, вторую те, калорийность дневного рациона которых была

небольшой. Оказалось, что люди с избыточным весом чаще встречались среди лиц

с небольшим потреблением энергии. И наоборот, худые в основном оказывались

среди лиц с большим потреблением калорий.

Отметим, что дневниковый метод анализа структуры питания некоторыми

авторами критикуется. Существует мнение, что полные люди сознательно или

неосознанно занижают данные о потребление пищи [Schutz Y. 1995]. Однако,

существуют исследования, показывающие, что занижение отчетов о потреблении

пищи одинаково характерно как для полных, так и для худых [Samaras K. et

al., 1999]. Укажем, что хорош этот метод или плох, в настоящее время он

остается единственным, позволяющий в естественных условиях исследовать

калорийность и нутриентный состав питания [Bandini L. G., et al. 1999]. Нам

представляется, что неточности, возникающие при дневниковом методе анализа,

могут быть уменьшены с помощью более основательного иструктажа испытуемых,

стандартизации используемых в пищу продуктов, блюд и порций.

Структура расхода энергии у больных ожирением

То, что патогенез ожирения может быть связан с нарушением расхода

энергии, как гипотеза выглядит довольно логично. И не случайно, что

состоянию расхода энергии у тучных больных изучалось всесторонне.

В достаточно большом числе работ показано, что расход энергии в покое у

больных ожирением не меньше, а наоборот, больше чем у лиц с нормальной

массой* [Astrup A., 1987; Bandini L.G et al., 1990, Weyer C., et al, 1999].

По данным ряда исследований, у больных с ожирением по сравнению с контролем

повышен и общий расход энергии [Bessard T. et al., 1983.; Bandini L. G. et

al., 1990, Wells J. C. 1998].

Что касается постпрандиального термогенеза, то по данным ряда авторов у

больных ожирением он достоверно ниже, чем в контроле [Shetty P.S. et al.,

1981; Astrup A. еt al., 1987]. Это нарушение определенным образом связано с

нарушением реакции симпато-адреналовой системы на пищевые раздражители. Так,

по некоторым данным, уровень норадреналина в ответ на прием пищи у больных

ожирением хотя и увеличивался, но значительно меньше, чем у лиц с нормальным

весом [Astrup A. еt al., 1987].

В исследовании J. Salas-Salvado и соавторов [1993] у больных с ожирением

по сравнению с контролем обнаружено уменьшение образования тепла, как после

нагрузки глюкозой, так и после физической нагрузки. Это позволяет заключить,

что у больных с ожирением страдает не только постпрандиальный термогенез, но

и термогенез, связанный с физической деятельностью*.

Основываясь на данных, рассмотренных выше, можно утверждать, что у

пациентов с ожирением нарушена структура расхода энергии. Вместе с тем нет

ни одного убедительного исследования, демонстрирующего, что полные люди

расходуют значимо меньше энергии чем худые [Wells J. C. 1998, Weyer C., et

al, 1999].

Завершая анализ концепции энергетического дисбаланса, как возможной

причины ожирения, укажем, что несмотря на свою кажущуюся логичность она

имеет ряд довольно серьезных противоречий. В самом деле, не является твердо

доказанным ни то, что больные ожирением потребляют больше энергии, чем

худые, ни то, что они по сравнению с худыми меньше ее тратят. С позиций энергетического дисбаланса довольно трудно ответить на вопрос, почему при

одном и том же состоянии потребления и расхода энергии далеко не все

заболевают ожирением. Даже в экспериментах на добровольцах, когда на

довольно длительное время энергетика их питания на 50-70% превосходило

суточную норму, находились такие, масса тела которых не нарастала [Horton T.

J et al., 1995].

С позиций энергетического дисбаланса трудно объяснить и многочисленные

факты, когда масса тела пациентов неуклонно нараставшая до этого, затем, без

каких либо усилий с их стороны на длительное время стабилизировалась, причем

пациенты не меняли ни образа питания ни образа жизни.

С позиций этой гипотезы довольно трудно объяснить природу рецидивов

ожирения. Так, в частности, оказались несостоятельными попытки связать

склонность к рецидивам с некоторым снижением энергетики расхода, которое

может наблюдаться в ходе диетотерапии, так как после окончания соблюдения

диеты и возвращения к исходному питанию энергорасход так же быстро

возвращается к исходному уровню.

Роль дисбаланса нутриентов в патогенезе ожирения

С позиций гипотезы энергетического дисбаланса нет разницы и в том, в виде

какого именно нутриента - жира, или углеводов, поступает избыток энергии.

Такая разница действительно могла бы отсутствовать если выполняется по

крайней мере два условия. Во-первых, жиры и углеводы, на долю которых

приходится порядка 85-90% поступающей энергии, должны свободно переходить

друг в друга, и, во-вторых, окисление их должно быть одинаково доступным и

на энергетическом уровне одинаково выгодным для организма.

Однако исследования, специально посвященные этому вопросу, показывают,

что и первое и второе условие не исполняется организмом в полной мере.

Энергетический эффект (разница между затраченной и полученной энергией)

расщепления углеводов выше, чем таковой от расщепления жиров [Acheson K. J.

et al., 1984, Flatt J-P., 1997], а утилизация жира непосредственно из пищи

более проста и в энергетическом плане более выгодна, чем формирование жира

из углеводов [Acheson K. J. et al., 1988]. Другими словами, при достаточном

поступлении этих субстратов в организм, последний при окислении отдает

предпочтение углеводам, а при утилизации - жирам.

Установлено, что хотя взаимопереход жиров и углеводов, вещь возможная,

однако, представленность его в организме весьма невелика, то есть метаболизм

каждого из этих нутриентов относительно автономен. Это подтверждается и

данными, Acheson K. J. et al. [1988] согласно которым, у человека источником

накопления жира в депо служит в основном диетический жир, а не углеводы,

поступающие с пищей [Acheson K. J. et al., 1984, Acheson K. J. et al., 1988;

Horton T. J. et al., 1995; Willett W. C., 1998]. Синтез жиров de novo из

углеводов возможен только при их одномоментном и массивном, порядка 500 г,

поступлении в организм [Acheson K. J. et al. 1988, Hellerstein M. K et al.,

1991; Horton T. J. et al., 1995; Willett W. C., 1998].

В достаточно большом количестве работ принципиально показано, что

увеличение доли жира в пище, приводит в большей степени к увеличению его

накопления, чем к повышению окисления жирных кислот. Так, по данным Flatt et

al. [1985] добавление маргарина к стандартному завтраку не увеличивает

окисления жиров по крайней мере в течение следующих девяти часов. Согласно

данным Schutz et al. [1992], добавление жира к стандартному суточному

рациону не приводит к заметным изменениям окисления липидов в течение суток.

Возможности утилизации жиров и углеводов существенно различаются. Емкость

депо углеводов в организме лимитирована и составляет порядка 70 г в печени и

120 г в мышцах [Кендыш И. Н., 1985]. В виду ограниченной возможности

депонирования углеводов, организм довольно жестко контролирует их баланс.

Баланс углеводов поддерживается с одной стороны их преимущественным

окислением, а с другой, регуляцией их потребления. Так, по данным Flatt et

al. [1987] потребление углеводов в настоящий день в большей степени зависит

от количества углеводов, съеденных накануне, чем от других причин. Как

полагают, существенную роль в формировании аппетита и в регуляции

потребления углеводов играет уровень глюкозы в крови [Williams G. et al.,

1991], а так же состояние депо гликогена в печени и мышцах [Novin D. et al.,

1985].

В отличии от углеводов, возможности накопления жира могут достигать

несколько десятков килограммов. Депонирование энергии в виде жира и большие

резервные возможности жировых депо, вещь в эволюционном плане совершенно

необходимая. Видимо, этим обусловлено отсутствие тесной связи между

потреблением жира и состоянием его запасов в организме. Действительно, как

показали исследования C. L. Lawton et al. [1994] в течение дня после жирного завтрака испытуемые потребляли не меньше, а даже больше пищи (энергии), чем

после углеводного завтрака той же калорийности. Этими же авторами было

показано, что если испытуемые в условиях свободного доступа и свободного

выбора продуктов едят в течение дня преимущественно жирную пищу,

калорийность их дневного рациона оказывается почти в два раза выше, чем если

пища их преимущественно углеводная. Данные исследования позволяют сделать

вывод, что регуляция потребления энергии на фоне диеты с большим содержанием

жира нарушается, что как правило приводит к перееданию. Другими словами,

дисбаланс энергии развивается вторично по отношению к дисбалансу нутриентов.

Если основная масса энергии поступает в виде углеводов, то это приводит в

основном к повышению расхода энергии, тогда как преобладание в пище жиров

может вести, наоборот, к увеличению накопления триглицеридов в жировой

ткани.

О том, что организм человека по разному реагирует на переедание жиров или

углеводов, говорят и данные T.J.Horton и соавторов [1995]. Схема их

эксперимента заключалась в следующем. Две группы добровольцев мужчин в

возрасте 18-46 лет с нормальной массой тела в течение 14 дней питались с

избытком энергии, превосходящим их обычное потребление на 50%. Причем одна

группа избыток получала в виде углеводов, а вторая - в виде жиров. И хотя

масса тела нарастала в обоих случаях - примерно на 3 кг за время наблюдения,

изменения в обмене веществ и энергии в группах существенно различались. При

переедании углеводов наблюдалось выраженное угнетение окисления жиров,

значительное усиление окисления углеводов и повышение общего расхода

энергии. При переедании жиров их окисление если и увеличивалось, то

незначительно. Причем, по мнению авторов, данное увеличение было связано,

скорее с нарастанием массы жира в организме, чем с увеличением содержания

жира в пище. Практически не изменялось и окисление углеводов. Не наблюдалось

и усиления дневного расхода энергии.

Автономный характер жирового обмена подтверждается еще и тем, что

избирательное удаление жира из диеты не ведет к адекватному увеличению

потребления других нутриентов и к полной энергетической компенсации дефицита

жира [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Эта посылка имеет важное практическое

значение, ибо предполагает, что для стабилизации массы тела может с успехом

применяться диета с одностороннем уменьшением жира, не ориентирующая

пациентов на уменьшение потребления других нутриентов и не преследующая цели

уменьшения калорийности пищи.

В этой связи интересны исследования, показывающие, что простого удаления

жира из диеты с разрешением потреблять остальные нутриенты и в частности

углеводы ad libitum бывает достаточно, чтобы больные ожирением начинали

терять вес [Buzzard L. M., et al., 1990; Schlundt D. G., et al., 1993]*.

Соображения, изложенные выше, позволили J.-P. Flatt [1987] высказать

гипотезу согласно которой, чрезмерное потребление жиров даже в пределах

нормальной (средней) суточной калорийности может вызвать нарастание жировой

массы тела. В соответствии с гипотезой J.-P.Flatt, масса тела остается

стабильной если доля энергии, потребляемой в виде жира эквивалентна доле

энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира

в пище превосходит возможности его окисления, то избыток жира будет

аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько вообще в этот

день потреблено энергии [Flatt J-P., 1988].

Согласно приведенной выше гипотезе, на развитие и прогрессирование

ожирения влияет две группы факторов - количество потребляемого жира и

возможности организма в плане окисления липидов.

Действительно, в ряде работ продемонстрировано более высокое потребление

жира больными с ожирением по сравнению с лицами, имеющими нормальный вес

[Macdiarmid J. L. et al., 1994; Tucker L. A., 1992; Seidell J. C., 1998].

Согласно результатам некоторых эпидемиологических исследований, степень

выраженности ожирения более тесно коррелирует с количеством потребляемого

жира, чем с суточной калорийностью пищи [Romieu I. et al., 1988 Bolton-Smith

C. et al., 1994]. Согласно данным Bolton-Smith C. et al. [1994], ИМТ прямо

коррелирует с количеством жира в пище и обратно коррелирует с количеством

углеводов и в частности сахара. Это противоречит популярным представлениям,

что пища, богатая углеводами, способствует развитию ожирения. Получается

наоборот - препятствует. Получается, что пища, богатая углеводами защищает

человека от прогрессирования ожирения [Macdiarmid J. I., et al 1998; Grundy

S. M. 1999].

Согласно данным Schutz et al. [1992], по мере нарастания ожирения

увеличивается и способность организма окислять жиры. Авторами показано, что

уровень окисления жиров прямо коррелирует с массой жира в организме. При этом, увеличение массы тела на 10 кг сопровождается повышением окисления

жира на 20 г в день. Сопоставимые данные получены и Astrup et al. [1994].

Согласно их результатам, то же увеличение веса сопровождается дополнительным

окислением 8-14 г жира в день. Снижение массы тела в процессе диетотерапии у

больных ожирением, наоборот, приводит к уменьшению способности к окислению

жира. Это может явиться причиной рецидива ожирения даже в том случае, если

пациенты продолжают придерживаться гипокалорийной диеты, но несколько

увеличивают долю жира в пище. Так, по данным Astrup et al. [1994] независимо

от общей энергии потребления, увеличение содержания жира в диете у

похудевших больных до 50% от суточной калорийности ведет к быстрому набору

веса. Согласно данным M. E. J. Lean et al. [1990] при уменьшении массы тела

на 10 кг суточное окисление липидов снижается в на 23 г. Эту величину

необходимо учитывать при построении диеты, направленной на профилактику

рецидива ожирения.

Как полагают, повышение окисления жира при ожирении связано с нарастанием

инсулинрезистентности жировой ткани и с уменьшением сдерживающего влияния

инсулина на процессы липолиза. Это ведет к повышению уровня жирных кислот в

крови, а последнее по закономерностям глюкозо-жирнокислотного цикла (цикла

Рендла), приводит к подавлению окисления глюкозы и к стимуляции окисления

жирных кислот [Randle P. J. et al., 1964]. Повышение окисления жира при

ожирении может компенсировать его избыток в пище и тормозить дальнейшее

нарастание массы тела. В этой связи, ожирение можно рассматривать и как

адаптацию организма к диете с высоким содержанием жира [Astrup A., et al.,

1994].

Избыточное потребление жира может формироваться как передаваемая

воспитанием семейная привычка питания. С учетом этого становится понятным

наличие семей с высокой частотой встречаемости ожирения.

По мнению Tremblay A. [1992] предрасположенность к развитию ожирения

заключается в снижении способности к окислению жиров. Одна из возможных

причин этого - состояние мышц и состав мышечных волокон [Helge J. W., et al,

1999]. Как известно, основная масса жира в организме окисляется в мышечной

ткани, точнее в медленных и быстрых оксидативных волокнах, тогда как,

быстрые гликолитические волокна лишены способности окислять жир. При

преобладании этого типа волокон в мышцах способность к окислению липидов

будет снижена [Wade A.J. et al., 1990]. Возможно, с этим связано быстрое

прогрессирование ожирения у спортсменов, прекративших тренировки, но не

изменивших привычного образа питания и у представителей некоторых племен при

переходе к цивилизованному образу жизни и питанию [Helge J. W., et al,

1999]. Так по данным Kriketos A. D., et al. [1995] у индейцев Пима, для

которых характерна высокая частота развития ожирения и инсулиннезависимого

сахарного диабета, масса жира положительно коррелирует с количеством

гликолитических волокон и, наоборот, отрицательно коррелирует с количеством

оксидативных волокон[Ѓ.©.7].

Состав мышечных волокон может меняться в зависимости от гормонального

статуса. Показано, что у женщин быстрых волокон в среднем меньше чем у

мужчин. Показано, что у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом или

силовыми видами спорта, быстрых гликолитических волокон относительно больше,

чем у мужчин, ведущих спокойный образ жизни [Helge J. W., et al, 1999].

То что наследственная склонность к ожирению заключается в генетически

обусловленном снижении способности к окислению жиров [Zurlo F., et al.,

1990,] косвенно подтверждается и результатами исследования Eck L. H. et al.

[1992], согласно которым, у лиц, происходящих из семей с частой

встречаемостью ожирения, при назначении диеты с высоким содержанием жира

происходит более быстрый набор веса, чем в группе контроля. Как замечают

авторы, cнижение способности к окислению жира у лиц, наследственно склонных

к полноте, делает их беззащитными даже перед обычными количествами жира в

пище.

Способность мышц окислять жир существенно снижается в условиях

гиподинамии. С учетом этого становится понятным значение малоподвижного

образа жизни в развитии ожирения. При физической работе, наоборот, окисление

жира в мышцах значимо повышается. Это делает патогенетически обоснованным

включение физических тренировок в комплекс лечения ожирения [Бугубаева С.Ж.,

1998, van Baak M. A. 1999].

С ограничением двигательного режима, предположительно, связывают

значительное учащение случаев ожирения у женщин на фоне беременности и

лактации. Кстати, установлено, что в первые 2 года после рождения ребенка

вес тела женщины повышается в двух случаях из трех. Ожирение в этот период

развивается практически с вероятностью в 100%, если к моменту беременности у женщины имелся избыточный вес, или она наследственно склонна к полноте.

Окисление жира снижается при отказе от курения. Связано это с тем, что

никотин, содержащийся в сигаретах, в обычных условиях стимулирует расход

энергии и повышает чувствительность жировой ткани к катехоламинам.

Подсчитано, что в первый год после прекращения курения масса тела курильщика

повышается в среднем на 10-12%. Подобным эффектом обладает и кофе ввиду

стимулирующего действия кофеина на окислительные процессы в организме. Если

по каким либо соображениям человек отказался от кофе, он рискует поправиться

на те же 10-12% от исходного уровня.

Окисление жира может снижаться при некоторых эндокринных заболеваниях. В

частности при гипотиреозе, заболевании, обусловленном недостаточностью

продукции гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина. Известно,

что эти гормоны усиливают процессы липолиза и окисления жирных кислот

[Buemann B., et al. 1999].

Снижение окисления жира наблюдается и при инсуломе с гиперпродукцией

гормона инсулина (органический гиперинсулинизм). Торможение липолиза

(расщепления жира) - один из основных гормональных эффектов инсулина, а

прогрессирующее ожирение - один из симптомов инсуломы.

Функциональный (вторичный) гиперинсулинизм наблюдается при синдроме

Кушинга, заболевании, обусловленном гиперпродукцией гормонов коры

надпочечников и в частности глюкокортикоидов, а так же при акромегалии,

обусловленной гиперпродукцией гормона роста (соматотропного гормона). И

глюкокортикоиды и соматотропный гомон являются функциональными антагонистами

инсулина, и повышение уровня этого гормона, в общем-то, носит

физиологический характер. Однако, как полагают, именно с гиперинсулинизмом

связано снижение окисления жира и развивающееся при этих синдромах ожирение.

Снижение окисления жира закономерно связано с возрастом. Установлено, что

каждая декада жизни после 30 лет сопровождается уменьшением окисления жира

примерно на 10 г. Полагают, что с этим связано учащение случаев ожирения в

популяции лиц в возрасте 40-60 лет. Ожирение в этом возрасте встречается в

3-4 раза чаще, чем в возрасте 15-25 лет.

Снижение окисления жира может наблюдаться на фоне длительного приема

некоторых лекарственных препаратов, в частности препаратов раувольфии

(резерпин, раунатин, кристипин, бринердин, раувазан и др.), а так же

(-блокаторов (обзидан, пропраналол и др.). Эти препараты довольно широко

применяются при гипертонической болезни. Напомним, что более чем у половины

больных с эсенциальной гипертензией регистрируется избыточный вес, причем,

как установлено, повышение артериального давления у них связано с избыточным

весом патогенетически. С учетом этого назначение им перечисленных выше

препаратов вряд ли оправдано [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995].

В настоящее время установлено, что диетический жир при избытке его в пище

может явиться причиной снижения чувствительности тканей к инсулину и

развития метаболического синдрома, известного так же как синдрома-Х

[Lichtenstein A. H., et al 1998]. Как полагают, с данным синдромом связано

развитие артериальной гипертензии, дислипидемии и ИНСД [DeFronzo RA,

Ferrannini E., 1991; Lichtenstein A. H., et al 1998] . Показано так же, что

ограничение жира в пище уже само по себе может приводить к снижению

артериального давления, повышению толерантности к углеводам и к снижению

атерогенности плазмы [Katan M. B., 1998, ]. Ограничение пищевого жира, таким

образом, можно рассматривать как средство профилактики и лечения проявлений

данного метаболического синдрома, не зависимо от того, сопровождается он

ожирением или нет.

С позиций теории о ведущей роли дисбаланса нутриентов в накоплении

избыточного жира можно внести ряд уточнений в тактику предупреждения и

терапии ожирения. Во первых, для снижения массы тела требуется не только

строгое соблюдение принципа гипокалорийности диеты, но и соблюдение принципа

преимущественного ограничения диетического жира. Во вторых, для стабилизации

веса после лечения, требуется не столько ограничение углеводов, или калорий,

сколько ограничение жиров. Этот же принцип может быть положен в основу

профилактики ожирения в группах риска (люди, ведущие малоподвижный образ

жизни, имеющие отягощенный наследственный анамнез, бывшие спортсмены,

беременные и кормящие женщины и др.). Подчеркнем, что ограничение жира

довольно легко переносится пациентами и, в отличие от дефицита углеводов, не

сопровождается чувством голода изменениями поведения и настроения. Пациенты

достаточно быстро приучаются подсчитывать количество жира в диете [Schlundt

D. G., 1993]. В третьих, физические нагрузки, как фактор, увеличивающий

окисление жира мышцами желательны в качестве компонента комплексной терапии ожирения. Однако, предстоит уточнить, какие именно параметры нагрузок

(интенсивность, продолжительность и частота) являются оптимальными для

лечения этого заболевания[Ѓ.©.8].

Подведем итог. Согласно современным представлениям, в основе накопления

массы жира лежит не только энергетический дисбаланс (преобладание энергии

потребления над энергией расхода) как полагали ранее, но и дисбаланс

нутриентов и в частности жира [Flatt J.-P., 1988]. Установлено, что ожирение

прогрессирует в том случае если масса съеденного жира превосходит

возможности организма по его окислению.

Расход энергии организмом определяется не только потребностями в энергии,

но и доступностью субстратов для окисления. И если по каким либо причинам

организм не сможет получить необходимое количество энергии из накопленных

жиров, он неизбежно будет сокращать расход энергии. Тенденция к сокращению

расхода энергии на фоне гипокалорийной диеты или голодания, факт хорошо

известный. Она создает дополнительные и весьма существенные трудности для

лечения ожирения.

Что касается углеводов, с чрезмерным потреблением которых до последнего

времени связывали развитие ожирение, полагая, что их избыток переходит в

организме в жиры, то, как было установлено в специальных исследованиях,

углеводы в организме человека не являются источником жира. Синтез жира из

глюкозы возможет только в том случае, если потребление углеводов (крахмала и

сахара) за один прием достигает количеств более 500 г [Acheson K. J. et al.,

1988].

Потребление жира в количествах, больших, чем в среднем может быть

обусловлено семейными привычками питания, низкой культурой питания, а чаще

неверными представлениями населения о содержании жира в тех или иных

продуктах. Так в частности бытует представление о растительных маслах, как о

маслах "постных", тогда как их жирность обычно на 20-30% выше, чем у

сливочного масла. Определенным дезориентирующим действием обладают и

наименования продуктов. Так колбаса докторская, которую в обиходе часто

называют обезжиренной на самом деле имеет жирность порядка 25-30%. Так

называемое "легкое" масло. Жирность его составляет 65-68%. Жирность обычного

сливочного масла - 72,5%. Часто врач, ориентируя больного есть меньше жира,

в первую очередь имеет в виду сало, жирную свинину, сливочное масло. Однако

в стакане обычной магазинной сметаны или в двух свиных сардельках содержится

столько же жира сколько и в половине пачки сливочного масла. И если

употребить такое количество масла за один прием пищи действительно трудно и

для большинства людей практически невозможно, то выпить стакан сметаны или

съесть две сардельки под силу каждому.

Рекомендуемая норма потребления жира, ориентированная кстати на здорового

человека, имеющего нормальный вес и не имеющего наследственной склонности к

полноте, составляет 30% от суточной калорийности [Bray G. A., Popkin B. M.,

1998]. В пересчете на мужчину, не занятого физическим трудом, это 900 ккал

или 95 г жира. Усредненная рекомендуемая норма для женщины 70-80 г. Однако,

как показывают расчеты, реальное потребление жира в экономически развитых

странах составляет в среднем 40-45% от суточной калорийности, то есть 100 -

150 г жира в день. Во многом это обусловлено сформированной в последние

несколько десятилетий культурой питания в сети закусочных быстрой еды - так

называемая "кафетерий-культура". Гамбургеры, чисбургеры, мороженое, жареные

пирожки, картофель фри - основные блюда таких закусочных. Все это блюда с

очень высоким содержанием жира.

Мы уже отмечали выше, что при прогрессировании ожирения наблюдается

увеличение способности организма к окислению жира. Этот феномен обусловлен

тем, что увеличенные адипоциты легче выделяют триглицериды в кровь, а при

увеличении их концентрации в крови, ткани начинают отдавать им предпочтение

в выборе субстратов для окисления. Подсчитано, что увеличение массы тела на

10 кг сопровождается усилением окисления жира на 15 - 20 г в день. Усиление

окисления жира у больных с ожирением предохраняет их от дальнейшего

нарастания массы тела делая избыток веса стабильным даже в условиях

продолжающегося чрезмерного потребления жира [Astrup et al.,. 1994].

Снижение веса в ходе диетотерапии, наоборот, сопровождается снижением

способности организма к окислению жира. Установлено, что уменьшение массы

жира на 10 кг сопровождается снижением способности к окислению жира в

среднем на 14 - 22 г в сутки [Astrup et al., 1994]. То есть, пациент,

похудевший на 20 кг для того чтобы удержать полученный результат стабильным,

должен уменьшить суточное потребление жира в среднем на 30-40 г. Так как

обычно эта величина не учитывается, ожирение рецидивирует по крайней мере в

9 случаях из 10.

Роль наследственности в развитии ожирения

Само по себе участие генетических факторов в развитии ожирения можно

считать твердо доказанным. В этом нас убеждает и существование линий

лабораторных животных с высокой частотой встречаемости ожирения, и

существование семей, частота встречаемости ожирения в которых значительно

превосходит среднюю, и наличие популяций (например, индейцы племени Пима) с

очень высокой частотой ожирения. В наследственной природе ожирения у

человека убеждает нас и близнецовый метод анализа. Частота встречаемости

ожирения в парах гомозиготных близнецов значимо выше, чем в парах

гетерозиготных [Hakala P., et al, 1999].

К наследственным по своей природе следует относить и различия в

склонности к ожирению, имеющиеся у представителей различных рас [Chitwood

L.F. et al, 1996; Albu J. B., et al, 1999]. Chitwood L.F. и соавторы [1996]

исследовали этот вопрос и обнаружили, что у черных женщин по сравнению с

белыми снижена способность к окислению жиров, более выражено участие

углеводов в окислительных процессах и более высокий уровень инсулина. Это по

мнению авторов, делает черных женщин более склонными к развитию ожирения.

Согласно современным представлениям, человека можно признать

наследственно склонным к полноте, если один из его родителей имеет

избыточный вес. Действительно, вероятность иметь ожирение в этом случае

приближается к 70-80%, тогда как в основной популяции она не превышает

25-30% [Hakala P., et al, 1999].

Несомненно участие генетических факторов в развитии ожирения в некоторых

линиях лабораторных животных. И, кажется, исследования последних лет

приближают нас к пониманию природы и интимных механизмов их участия в

патогенезе нарастания массы тела.

Так, в частности, было установлено, что ожирение у мышей линии оb/ob

определяется мутацией в ob гене. В норме этот ген кодирует белок лептин,

состоящий из 167 аминокислотных остатка, который продуцируется адипоцитами

[Панков Ю. А., 1996]. Оказалось, что лептин определенным образом влияет на

запасы жира в организме [Brunner L., Levens N., 1998]. Во всяком случае, у

мышей линии ob/ob с ожирением его содержание в крови снижено по сравнению с

нормальными животными, а при введении лептина мышам этой линии последние

теряют вес. Кстати, свое название лептин получил от греческого слова

"лептос", что означает тонкий или стройный [Панков Ю. А., 1996; Brunner L.,

Levens N., 1998].

Как было установлено далее, лептин влияет на пищевое поведение животных.

При его введении в организм мышам линии ob/ob потребление пищи уменьшается и

именно в силу этого животные теряют вес [Schwartz M.W. et al., 1996; Brunner

L., Levens N., 1998]. Полагают, что регуляторный эффект этого белка

реализуется на уровне пищевых центров гипоталамуса. Это позволяет

рассматривать лептин как специфический гормон, регулирующий запасы энергии в

организме [Casanueva F. F., Dieguez C., 1999].

Естественно, было предпринято изучение содержания лептина и у других

линий животных с большой частотой ожирения. И здесь была обнаружена

ситуация, принципиально отличная от таковой у мышей ob/ob. Оказалось, что у

мышей линии db/db и у крыс линии fa/fa содержание лептина в крови

значительно больше, чем у нормальных животных [Hardie L.J. et al., 1996].

Дополнительное введение этого белка больным животным не влияло на их пищевое

поведение и не приводило к уменьшению массы тела [Schwartz M.W. et al.,

1996]. Тогда было высказано предположение, что ожирение в этом случае

развивается вследствие снижения чувствительности к лептину [Hardie L.J. et

al., 1996].

Белок, аналогичный мышиному лептину обнаруживается и у людей. Однако, до

настоящего времени не установлена его точная роль в развитии ожирения у

человека. Как следует из большого числа исследований, концентрация лептина в

крови больных с избыточной массой тела в 2-7 раз выше, чем в норме. Это

касается как взрослых [Caro J. F. et al., 1996; Segal K. R. et al., 1996;

McGregor G. et al., 1996, Liu J., et al, 1999], так и детей [Hassink S. G.

et al., 1996]. Концентрация лептина у человека прямо и значимо коррелирует

со степенью выраженности ожирения и массой жира. В специальных исследованиях

было показано, что увеличение содержания этого белка в крови у больных с

ожирением связано именно с увеличением его продукции, а не с возможным

замедлением элиминации из крови [Klein S. et al., 1996; Liu J., et al,

1999].

Здесь абсолютно логичной оказалась гипотеза, что больные ожирением в силу

каких-то еще не выясненных причин, утрачивают чувствительность к действию

лептина. Так, в частности J.J. Holst [1996] была предложена липостатическая

гипотеза контроля массы тела, основные положения которой могут быть сведены

к следующему. В норме жировые клетки продуцируют лептин, обладающий

свойствами белкового гормона, основное назначение которого сигнализировать в

специальные центры гипоталамуса о состоянии запасов жира в организме. Данный

сигнал воспринимается с помощью соответствующих рецепторов и реализуется

через систему регуляции аппетита и потребления пищи. Ожирение может

развиться если имеется хотя бы одна из двух мутаций - либо мутация,

нарушающая синтез лептина, либо мутация, нарушающая синтез рецепторов к

нему.

О том, что лептин влияет на нейрохимические процессы в гипоталамусе,

говорят и данные Glaum S.R. et al. [1996]. Причем авторы установили, что

лептин усиливает синаптическую передачу импульсов в аркуатном ядре

гипоталамуса у крыс линии Zuker с нормальной массой тела, но не влияет на

данные процессы у крыс с ожирением. Это, по мнению авторов связано с

мутацией рецептора лептина у последних.

Предпринимались также попытки обнаружить мутации в гипоталамических

рецепторах лептина у людей, больных ожирением. Так, в исследовании Considine

R.V. et al. [1995] сравнивались рецепторы к лептину, выделенные из

гипоталамусов людей, больных ожирением, и людей с нормальной массой тела.

При этом авторам не удалось обнаружить каких либо отличий. В рецепторах,

выделенных от людей с ожирением, не удалось обнаружить и мутаций,

свойственных таковым в рецепторах у мышей линии db/db или крыс линии fa/fa.

В этой связи авторами было высказано предположение, что резистентность к

действию лептина если и имеется, то реализуется она не на уровне

гипоталамического рецептора.

По данным Caro J. F. et al. [1996] хотя концентрация лептина в плазме у

лиц, страдающих ожирением действительно в несколько раз выше, содержание

этого белка в спиномозговой жидкости у них выше всего на 30%. Соотношение

концентраций лептина в спиномозговой жидкости и в плазме у худых людей было

в 4 раза выше, чем таковое у полных пациентов. По мнению авторов, у лиц с

ожирением в результате мутации нарушается продукция переносчика лептина

через гематоэнцефалический барьер и как следствие, снижается

чувствительность к его регуляторному действию.

Головной мозг не единственное место, где обнаруживаются рецепторы к

лептину. Так, сравнительно недавно были обнаружены рецепторы к этому белку и

в (-клетках поджелудочной железы [Kieffer T. J. et al., 1996]. В этой связи

возникло предположение, что лептин каким-то образом влияет на продукцию

инсулина. Исходя из сдерживающего действия лептина на развитие ожирения

(липогенез) полагают, что в норме, в ответ на увеличение концентрации

инсулина увеличивается и продукция лептина, который по принципу

отрицательной обратной связи тормозит дальнейшую продукцию и выброс

инсулина. О том, что инсулин стимулирует продукцию лептина в культурах

адипоцитов продемонстрировано и в исследовании Nolan J.J. et al. [1996].

Причем этот эффект наблюдается только при длительной, но не кратковременной

инкубации культур с повышеной концентрацией инсулина в культуральной среде.

Подводя итог нашего краткого обзора, посвященного лептину, укажем, что

все, что связано с этим белком, как минимум, очень интересно. Однако, все

это еще очень далеко от окончательной ясности. Вроде бы лептин участвует в

поддержании нормальной массы тела и защищает организм от нарастания веса. Но

почему эта защита не срабатывает практически у каждого второго человека?

Возможно в дальнейшем мы будем иметь или препарат лептина или препарат

рецептора к лептину или препарат специфически улучшающий связь лептина с

рецептором или действующий еще как-то, но защищающий организм от развития

ожирения или вызывающий снижение веса [Heymsfield S. B., et al, 1999]. Пока

же мы имеем новую область исследований и говорить о возможном практическом

использовании результатов этих исследований преждевременно.

Механизмы развития заболеваний, причинно связанных с ожирением. Концепция

метаболического синдрома

Не вызывает сомнения, что гипертоническая болезнь, дислипидемия,

атеросклероз и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют причинную связь с

ожирением. Или, другими словами, определенные изменения в регуляции

метаболизма и в самом метаболизме, закономерно возникающие при ожирении,

закономерно ведут к развитию этих заболеваний. В этом убеждают нас и

эпидемиологические исследования, показывающие, что у людей с избыточным

весом риск развития перечисленных выше заболеваний значительно превосходит

таковой у лиц с нормальной массой тела. [Bray G. A, 1998; Lean M. E. J.,

1998]. Известно так же, что если эти заболевания уже имеются, то успешное

снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их проявления, улучшить

контроль, или добиться ремиссии [Lean M. E. J., 1998].

Определенным прогрессом в наших представлениях о механизмах, ведущих к

развитию этих заболеваний при ожирении явилась разработка концепции

метаболического синдрома (синдрома инсулинрезистентности или синдрома-Х).

Согласно современным представлениям, к метаболическому синдрому можно

отнести артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, атеросклероз и

ишемическую болезнь сердца (ИБС), а так же инсулиннезависимый сахарный

диабет (ИНСД) [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Mikhail N., et al, 1999,

Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999]. Такое объединение подчеркивает наличие

общих закономерностей в развитии этих заболеваний и открывает для нас новые

возможности в их профилактике и лечении.

Концепция метаболического синдрома постулирует, что в качестве основных

причин и механизмов развития перечисленных выше заболеваний являются такие

метаболические нарушения, как снижение чувствительности тканей к инсулину

(инсулинрезистентность) и компенсаторная гиперпродукция этого гормона

клетками островков Лангенгарса (гиперинсулинизм) [Buzzigoli G., 1987;

Weinsier R.L. et al., 1986; DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Aeicao?a М.

М. и Козупица Г. С., 1996].

Устанавливаются и механизмы участия гиперинсулинизма и

инсулинрезистентности в патогенезе этих заболеванеий. Известно, что на фоне

гиперинсулинизма усиливается обратное всасывание натрия в канальцах почек. А

увеличение уровня натрия в крови прямо ведет к гиперволемии, увеличению

объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Кроме того,

на фоне гиперинсулинизма повышается активность симпатоадреналовой системы,

что усиливает сосудистый тонус, повышает переферическое сосудистое

сопротивление, что далее, так же ведет к повышению артериального давления

[DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Mikhail N., et al, 1999].

На фоне гиперинсулинизма и инсулинрезистентности нарушается метаболизм

липидов в печени. Это приводит к увеличению уровня триглицеридов, а так же

холестерина, связанного с липопротеидами низкой плотности, что в свою

очередь ведет к повышению атерогенности плазмы и прогрессированию

атеросклероза [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Kortelainen M. L.,

Sarkioja T. 1999; Howard B. V., 1999].

Патогенез сахарного диабета второго типа определяется снижением

чувствительности тканей к инсулину, наблюдаемом при ожирении. Для

преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы приходится

увеличивать продукцию инсулина. Через какое-то время может наступить

истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови [Felber J.