Якщо шизофренічні й афективні симптоми розвиваються одночасно і рівномірно представлені, варто ставити діагноз шизоафективного розладу навіть якщо шизофренічні симптоми спростовували б діагноз шизофренії. Також не слід діагностувати шизофренію при наявності явних ознак хвороб мозку або при наявності станів лікарської інтоксикації або синдрому відміни. Аналогічні розлади, що розвиваються при наявності епілепсії або інших хвороб мозку, повинні кодуватися як F06.2х, а викликані наркотиками - як F1х.5хх. Типи перебігу шизофренічних розладів класифікуються шляхом використання наступного п'ятого знака:

F20.x0 0 - безперервний;

F20.x1 0 - епізодичний з наростаючим дефектом;

F20.x2 0 - епізодичний зі стабільним дефектом;

F20.x3 0 - епізодичний ремітирующий (рекурентний);

F20.x7 0 - іншої;

F20.x9 0 - період спостереження менш року.

Наявність або відсутність стану ремісії: стан або відсутність під час спостереження в хворого ремісії і її типу класифікується шляхом використання наступного шостого знака:

F20.xх4 0 - неповна ремісія;

F20.xх5 0 - повна ремісія;

F20.xх6 0 - відсутність ремісії;

F20.xх8 0 - інший тип ремісії;

F20.xх9 0 - ремісія БДУ.

Виключаються:

- гостра (недиференційована) шизофренія (F23.2х);

- циклічна шизофренія (F25.22);

- шизофренічна реакція (F23.2х);

- шизотипічний особистісний розлад (F21.8);

- шизотипічний розлад БДУ (F21.9).

Параноїдна шизофренія. Це найбільше що часто зустрічається форма шизофренії в більшості країн світу. Клінічна картина характеризується відносно стабільним, часто параноїдним, маренням, що звичайно супроводжується галюцинаціями, особливо слуховими, розладами сприйняття. Розлад емоційної сфери, вольові і мовні порушення, кататонічні симптоми слабко виражені. Приклади найбільше часто зустрічаючихся параноїдних симптомів [31]:

а) марення переслідування, відносини і значення, високого походження, особливого призначення, тілесних змін або ревнощів;

б) галюцинаторні голоси загрозливого або імперативного характеру або слухові галюцинації без вербального оформлення, як: свист, сміх, гудіння;

в) нюхові або смакові галюцинації, сексуальні або інші тілесні відчуття. Можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко виступають як основний симптом. У гострих стадіях можуть бути вираженими розлади мислення, але вони перешкоджають особливій присутності типових маревних або галюцинаторних розладів. Афект менш змінений, чим при інших формах шизофренії, але звичайні деяка емоційна неадекватність і розлади настрою, такі як дратівливість, раптовий гнів, страхи і підозрілість, присутні, але не є ведучими в клінічній картині "негативні" симптоми, такі як емоційна слабкість і змінені вольові функції. Плин параноїдної шизофренії може бути епізодичним (приступодібним), код - F20.01х, або хронічним (безперервним), код - F20.00х. В останньому випадку яскраві симптоми продовжуються протягом ряду років і іноді важко вичленувати дискретні епізоди. Початок параноїдної шизофренії настає пізніше, ніж при гебефренній або кататонічній.

Повинні виявлятися загальні критерії шизофренії (F20.ххх). До того ж необхідно установити наявність виражених галюцинацій і/або марення, а зміна емоцій, волі і мови, кататонічні симптоми відносно мало виражені. Як правило, галюцинації відповідають приведеним вище критеріям б) і в). Маревні розлади можуть бути найрізноманітніші, але найбільш характерним є марення впливу і переслідування.

Необхідно виключити епілептичні і медикаментозні психози. Варто також мати на увазі, що марення переслідування не завжди має велике діагностичне значення при визначених культуральних особливостях у деяких країнах [31].

Включаються:

парафренна шизофренія;

параноїдна шизофренія із синдромом Кандинського-Клерамбо (галюцинаторний і маревний варіанти);

параноїдна шизофренія з приступоподібно-прогредієнтним перебігом.

Виключаються:

кінцеві стани при параноїдній шизофренії (F20.5хх);

рання параноїдна шизофренія (зі злоякісним перебігом) (F20.3хх);

параноя (F22.01);

параноїдальна шизофренія із сензитивним маренням відносин (F22.03);

параноїдальна шизофренія (F22.82);

інволюційний параноїдний стан (F22.81).

Гебефренічна (гебефренна) шизофренія. Форма шизофренії, при якій виражені емоційні зміни, відзначаються фрагментарністю і нестійкість марення і галюцинацій, безвідповідальне і непередбачене поводження, часто зустрічається манірність. Афект неглибоким і неадекватний, часто супроводжується хихиканням, самовдоволенням, самозадоволеною посмішкою, величними манерами, гримасами, манірністю, витівками, іпохондричними скаргами і повторюваними вираженнями. Мислення дезорганізоване, мова розірвана. Мається тенденція до ізоляції, поводження безцільне і позбавлене емоційного фарбування. Ця форма шизофренії звичайно починається у віці 15-25 років і має поганий прогноз через швидкий розвиток "негативних" симптомів, особливо через сплощений афект і втрату спонукань. До того ж, виражені порушення емоційної сфери і спонукань, розлад мислення. Можуть бути присутнім галюцинації і марення, але вони не є ведучим симптомом. Потяг і рішучість утрачені, мети загублені й у такий спосіб поводження хворого стає безцільним і безглуздим. Поверхневе і манірне захоплення релігією, філософією й іншими абстрактними теоріями створюють труднощі в тім, щоб стежити за думкою хворого.

Слід зазначити, що перебіг гебефренічної шизофренії може бути:

- епізодичним;

- приступоподібно-прогредієнтним (F20.11х);

- хронічним безперервним (F20.10х).

Повинні виконуватися загальні критерії діагнозу шизофренії (F20.ххх). Звичайно гебефренія повинна бути вперше діагностована в підлітковому або юнацькому віці. Преморбідно такі хворі найчастіше соромливі і самотні. Для достовірного діагнозу гебефренії необхідне спостереження за хворим протягом 2-3-х місяців, протягом яких зберігається вищеописане поводження.

Включаються:

- дезорганізована шизофренія;

- злоякісна шизофренія;

- гебефренія.

Виключаються:

- кінцеві стани при злоякісній шизофренії (F20.5хх);

- кататонічна шизофренія /F20.2/.

Обов'язковими і домінуючими при цій формі шизофренії є психомоторні розлади, що можуть варіювати в крайніх варіантах від гіперкінезів до ступору, або від автоматичного підпорядкування до негативізму. Змушені пози можуть зберігатися протягом тривалого часу. Важливою ознакою стану можуть бути епізоди агресивного поводження [39].

Даний опис відноситься до люцидной кататонії як варіант злоякісної шизофренії з безперервним (F20.20х) або приступоподібно-прогредієнтним (F20.21х) перебігом. Кататонічні феномени можуть сполучитися з онейроїдним станом з яскравими сценоподобними галюцинаціями.

Даний опис відноситься до онейроїдної кататонії, що зустрічається при приступоподібній (рекурентній) шизофренії (F20.23х).

Необхідні загальні критерії діагнозу шизофренії (F20.ххх). Ізольовані кататонічні симптоми можуть виникати транзиторно в контексті будь-якої форми шизофренії. Для діагнозу кататонічної шизофренії необхідно установити наступні форми поводження в клінічній картині:

а) ступор (зниження реакції на навколишнє, спонтанних рухів і активності) або мутизм;

б) порушення (недобровільна моторна активність, не підвладна зовнішнім стимулам);

в) застивання (добровільне прийняття і втримання неадекватної або вигадливої пози);

г) негативізм (безглуздий опір або рух у протилежному напрямку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу або зрушити з місця);

д) ригідність (утримання ригідної пози у відповідь на спробу змінити її);

е) воскова гнучкість (утримання частин тіла в доданому їм положенні);

ж) інші симптоми, такі як автоматичне підкорення і персеверация.

Необхідно пам`ятати, що кататонічні симптоми не мають діагностичного значення для шизофренії. Вони можуть також бути спровоковані хворобами мозку, метаболічними захворюваннями, алкоголем або лікарськими препаратами, а також виникати при афективних розладах.

Включаються:

- люцидна кататонія;

- онейроїдна кататонія;

- кататоничний ступор;

- кататонічне порушення;

- шизофренічна каталепсія;

- шизофренічна кататонія;

- шизофренічна воскова гнучкість.

Недиференційована шизофренія. Необхідні загальні діагностичні критерії для шизофренії (F20.ххх), однак клінічна картина не укладається в жодну з вищезгаданих груп або виявляє ознаки декількох підтипів без виразного домінування властивих одному з них діагностичних характеристик. Ця рубрифікація повинна використовуватися тільки для психотичних станів (резидуальна шизофренія або постшизофренічна депресія не повинні включатися) і тільки після того, як була спроба кваліфікувати стан як одну з 3-х попередніх категорій [39].

Цей код включає поліморфні кататоно-галлюцинаторние поліморфні маревні й інші поліморфні психотические стану.

Цей підтип повинний бути відведений для тих розладів, що:

а) відповідають загальним критеріям шизофренії;

б) не підходять до критеріїв параноїдної, гебефренної або кататонічної шизофренії;

в) не відповідають критеріям резидуальної шизофренії або постшизофренічної депресії.

Включаються:

- рання параноїдна (злоякісна) шизофренія;

- атипова шизофренія.

- Виключаються:

- гостре шизофреноформний психотичний розлад (F23.2х);

- хронічна недиференційована шизофренія (F20.5хх);

- кінцеві стани при злоякісній шизофренії (F20.5хх).

Постшизофренічна депресія. Депресивний епізод, що може бути тривалим і виникає як наслідок шизофренії. Деякі шизофренічні симптоми повинні зберігатися, але вони вже не домінують у клінічній картині. Ці шизофренічні симптоми, що зберігаються, можуть бути позитивними або негативними, хоча останні зустрічаються частіше. Поки не встановлено, і в цілому не є істотним для діагнозу - чи були депресивні симптоми лише відкриті в результаті дозволу більш ранніх психотичних симптомів або це нова симптоматика, чи властиві вони шизофренії або є психологічною реакцією на неї. Такі стани недостатньо глибокі, щоб відповідати критеріям важкого депресивного епізоду. Часто неможливо вирішити які симптоми зв'язані з депресією, а які з нейролептической терапією, або з порушеними спонуканнями і сплощеним афектом при шизофренії. Такі депресивні стани зв'язані з підвищеним суїцидальним ризиком.

Даний варіант розглядається як етап у динаміці приступоподібної шизофренії, що розвивається після психотичного приступу

Діагноз установлюється тільки у таких випадках:

а) у хворого визначаються загальні критерії шизофренії (F20.ххх);

б) деякі шизофренічні симптоми продовжують бути присутнім;

в) депресивні симптоми є ведучими в клінічній картині, відповідають критеріям депресивного епізоду (F32.хх) і присутні принаймні протягом 2-х тижнів.

Залишкова шизофренія. Хронічна стадія в плині шизофренії, при якій спостерігається виразний перехід від ранньої стадії (що складається з одного або більш епізодів із психотичной симптоматикою, що відповідають загальним критеріям шизофренії) до наступної, довгостроково зберігаються, хоча і необов'язково необоротними негативними симптомами. Даний код відповідає поняттю стійкого шизофренічного дефекту, що включає і кінцевий стан при шизофренії [39].

Для достовірного діагнозу необхідні наступні критерії:

а) виразні негативні шизофренічні симптоми, тобто психомоторне уповільнення, знижена активність, емоційна сглаженість, пасивність і відсутність ініціативи; бідність мови, як по змісту, так і по кількості; бідність невербальної комунікативності (бідність міміки, контактності в погляді, модуляції голосу і пози); недостатність навичок самообслуговування і соціальної продуктивності; б) наявність у минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, що відповідає критеріям шизофренії; в) наявність періоду, хоча б в один рік, при якому інтенсивність і частота яскравих симптомів (марення, галюцинації) були б, або мінімальними, або значно скороченими при наявності негативних шизофренічних симптомів; г) відсутність деменції або іншої мозкової патології; відсутність хронічної депресії або госпиталізму, що могли б пояснити наявність негативних порушень. Якщо попередній анамнез одержати неможливо і внаслідок цього з'ясувати чи попередні критерії, що відповідають діагнозові шизофренії, то в такому випадку умовний діагноз може бути резидуальна шизофренія.

Включаються:

- хронічна недиференційована шизофренія;

- кінцеві стани при хронічній (злоякісної і параноїдної) шизофренії;

- шизофренічний резидуальний стан.

Простий тип шизофренії. Нечастий розлад, при якому відзначається поступовий, але прогресуючий розвиток розладів у поводженні, нездатність відповідати вимогам суспільства, зниження загальної продуктивності. Маревні розлади і галюцинації не відзначаються, і розлад має не настільки виразний психотичний характер як гебефрена, параноїдна і кататонічна форми шизофренії. Характерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (тобто сплющення афекту, утрата спонукань і так далі) розвиваються без попередніх виразних психотичних симптомів. При наростаючій соціальній бідності, може з'явитися бродяжництво, а хворий стає самопоглиненим, ледачим, з відсутністю якої-небудь мети.

Діагноз простої шизофренії ставиться при наявності прогресуючого розвитку захворювання з характерними негативними симптомами шизофренії без виражених галлюцинаторних, маревних і кататонічних проявів і при істотних змінах поводження, що виявляються вираженою втратою інтересів, бездіяльністю і соціальної аутизацією.

Включаються:

- простий варіант злоякісної шизофренії;

- симплекс-шизофренія.

Виключається: бідна симптомами" шизофренія (F21.5).

Інший тип шизофренії.

Включаються:

- іпохондрична шизофренія;

- сенестопатична шизофренія;

- дитячий тип шизофренії;

- шизофреноформний психоз БДУ;

- шизофреноформні розлади БДУ.

Виключаються:

- гострий шизофреноподібний розлад (F23.2х);

- циркулярна шизофренія (F25.22);

- пізня парафренія (F22.02);

- латентна шизофренія (F21.11).

Шизотипічний розлад. Цей розлад характеризується дивакуватим поводженням, аномаліями мислення й емоцій, що спостерігаються при шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку характерні для шизофренії порушення не спостерігаються. Якої-небудь переважаючої або типової для шизофренії симптоматики немає. Можуть спостерігатися наступні ознаки: а) неадекватний або стриманий афект, хворі виглядають емоційно холодними й відлюдькуватими; б) поводження або зовнішній вигляд - дивакуватий, ексцентричний або дивний; в) поганий контакт з іншими, з тенденцією до соціального відсторонення; г) дивні переконання або магічне мислення, що впливають на поведінку і несумісні із субкультуральними нормами; д) підозрілість або параноїдні ідеї; е) нав'язливі міркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сексуальним або агресивним змістом; ж) незвичайні феномени сприйняття, включаючи соматосенсорні (т-лісові) або інші ілюзії, деперсоналізація або дереалізація; з) аморфне, докладне, метафоричне, гіпердеталізоване або стереотипне мислення, що виявляється дивною, вичурною мовою або іншим чином, без вираженої розірваності; і) епізодичні транзиторні квази-психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими або іншими галюцинаціями, бредоподібними ідеями, що виникають, як правило, без зовнішньої провокації. Розлад носить хронічний характер з коливаннями в інтенсивності. Іноді воно виливається в чітку шизофренію. Точний початок важко визначити, а плин носить характер особистісних розладів. Частіше ці розлади зустрічаються в осіб, генетично зв'язаних із хворими шизофренією і відносяться, як вважають, до частини генетичного "спектра" шизофренії [31].

У хворого ніколи в минулому не повинні бути ознаки шизофренії. Наявність шизофренії в родича першого ступеня споріднення говорить більше на користь даного діагнозу, але не є необхідною передумовою.

Приведений опис відповідає картині латентної шизофренії.

Включаються форми, що у вітчизняній версії МКБ-9 кваліфікувалися як малопрогредієнтна або в`ялоплинна шизофренія. Поряд з перерахованими вище ознаками можуть виявлятися стійкими обсессивно-фобічними і/або істеричними, деперсоналізаційними, психопатоподібними симптомами з рисами інертності, одноманітності, штампованності. Для достовірного діагнозу малопрогредієної шизофренії необхідна наявність додаткових ознак у вигляді зниження ініціативи, активності, психічній продуктивності, емоційного нівелювання, парадоксальності суджень. Ці форми не відповідають діагностичним критеріям манифестной шизофренії (F20.ххх).

Включаються:

- латентна шизофренія;

- латентна шизофренічна реакція;

- неврозоподібна (псевдоневротична) шизофренія;

- психопатоподібна (псевдопсихопатична) шизофренія;

- "бідна симптомами" шизофренія;

- передпсихотична шизофренія;

- продромальна шизофренія;

- прикордонна шизофренія;

- шизотипічний особистісний розлад.

Виключаються:

- іпохондрична шизофренія (F20.81хх);

- сенестопатична шизофренія (F20.82хх);

- шизоїдний особистісний розлад (F60.1);

- паранойяльна шизофренія із сензитивним маренням відносин (F22.03).

- паранойяльна шизофренія (F22.82);

- синдром Аспергера (F84.5).

Хронічні маревні розлади. Ця група включає різні розлади, де хронічне марення є єдиною або найбільш помітної клінічної характеристики. Ці розлади не можуть бути кваліфіковані як органічні, шизофренічні або афективні. Очевидно ця група гетерогенна, що має невизначений зв'язок із шизофренією. Відносна важливість генетичних факторів, особистісних характеристик і життєвих обставин у походженні поки ще не достовірна і досить по-різному образна.

Наприклад: параноїдна форма шизофренії з безперервним плином із хронічним маревним психозом кодується двома кодами "F20.00х; F22.0х"; або параноїдна форма шизофренії з безперервним плином із хронічним маревним психозом з перевагою галюцинаторних розладів кодується "F20.00х; F22.8х".

Маревний розлад, що характеризується розвитком монотематичного марення або систематизований політематичний, котрий носить звичайно хронічний характер, а іноді зберігається протягом усього життя. Зміст марення різноманітний. Найчастіше це марення переслідування, іпохондричний, величі, але він також може бути і кверулянтним, ревнощів, або висловлюється переконання, що в хворого некрасиве тіло, що від нього виходить дурний запах або що він гомосексуаліст. Іншої симптоматики може не бути, але періодично можуть з'являтися депресивні симптоми, а в деяких випадках - нюхові або тактильні галюцинації. Чіткі, хронічні слухові галюцинації ("голосу"), такі шизофренічні симптоми як марення впливу, виражене емоційна слабкість і дані, що говорять за органічний процес, несумісні з діагнозом маревного розладу. Однак, особливо в літніх хворих, наявність епізодичних або транзиторних слухових галюцинацій не виключає цей діагноз, якщо симптоматика не типова для шизофренії і складає лише невелику частину загальної клінічної картини. Початок захворювання, як правило, у середньому віці, хоча дисморфофобічні розлади можуть початися й у молодому віці. Зміст марення, його початок, можуть найчастіше бути зв'язані з життєвими обставинами, наприклад, марення переслідування в членів груп національних меншин. Крім вчинків і особистісних позицій, що мають безпосереднє відношення до марення, афект, мова і поводження не відрізняються від нормальних [36].

Марення є найбільше виражене або єдиною клінічною характеристикой. Він повинен бути присутнім не менш 3-х місяців і носити особистісний характер, а не субкультуральний. Депресивні симптоми, або навіть виражений депресивний епізод (F32.-) можуть бути присутнім періодично за умови, що марення продовжується поза періодом розладу настрою. Ознак органічної мозкової патології або даних за шизофренічну симптоматику (ідеї впливу, передача думок) не повинне бути, слухові галюцинації можуть виникати лише зрідка.

Включаються:

- параноя;

- пізня парафренія;

- параноїдний стан;

- параноїдальна шизофренія із сензитивним маренням відносин

- параноїдний психоз.

Виключаються:

- параноїдний розлад особистості (F60.0);

- параноїдний психогенний психоз (F23.3х);

- параноїдна реакція (F23.3х);

- параноїдна шизофренія (F20.0хх).

Параноя. Це резидуальна категорія для хронічних маревних розладів, що не відповідають критеріям для маревних розладів (F22.0х). У цю категорія повинні включатися розлади, при яких марення супроводжуються стійкими галюцинаторними "голосами" або шизофренічними симптомами, що не відповідають критеріям шизофренії (F20.-). Маревні розлади, що тривають менш 3-х, місяців повинні відноситися (принаймні тимчасово) до F23.хх.

Включаються:

- інволюційний параноїд;

- кверулянтна форма параної;

- маревна форма дисморфофобії.

Виключаються:

- параноїдальна шизофренія з кверуляторним маренням;

- параноїдальна шизофренія із сутужним маренням;

- параноїдальна шизофренія з маренням винахідництва;

- параноїдальна шизофренія з маренням реформаторства;

- параноїдальна шизофренія з любовним (еротичним) маренням;

- параноїдальна шизофренія з маревною формою дисморфофобії.

Виключаються:

- "бідна симптомами" шизофренія (F21.6);

- параноїдальна шизофренія із сензитивним маренням відносин (F22.03).

Гострі і минущі психотичні розлади. Систематичних клінічних даних, що могли б дати певні рекомендації з класифікації гострих психотичних розладів, поки немає. Ті ж клінічні зведення і традиції, якими ми змушені користуватися, не дають можливості скласти концепцію і чітко визначити і відмежувати ці стани. У відсутності апробированої багатосвітьової системи методів, що пропонуються, є нахил уникнення діагностичної плутанини і створення діагностичної послідовності, що відбивала б пріоритетні характеристики розладу. Послідовність пріоритетів наступна: а) гострий початок (протягом 2-х тижнів), як визначальна риса всієї групи; б) наявність типових ознак; в) наявність гострого стресу, що сполучиться з цим станом. Класифікація складена таким чином, що ті, хто не згодні з пропонованим порядком пріоритетів, усе-таки можуть визначити гострий психотичний розлад з кожної з цих характеристик. До того ж, рекомендується там, де це можливо, в подальшому вказувати тип початку для усіх видів розладів цієї групи. Гострий початок визначається як перехід зі стану без психотичних симптомів до чіткого патологічного психотичного протягом 2-х тижнів або менш. Є дані, що говорять на користь того, що раптовий початок ототожнюється з гарним результатом, і можливо, що чим раптовіший початок, тим кращий результат. Тому рекомендується, щоб уточнювалося і вказувався раптовий початок з переходом до патологічного психотичного стану протягом 48 годин або менше.

Типовими ознаками є:

1) швидко мінлива і різноманітна картина, що забезпечується як "поліморфна", і котра вважається основний при гострих психотичних станах різними авторами з різних країн;

2) наявність типових шизофренічних симптомів [29].

Обмежена інформація, що мається, усе-таки вказує на те, що значна частина гострих психотичних розладів виникає без стресу, тому є можливість указати на його наявність або відсутність. Сполучення зі стресом означає, що перші психотичні симптоми виникають протягом приблизно 2-х тижнів після однієї або іншої подій, що розглядалася б у якості стресових для більшості людей в аналогічних ситуаціях і в характерній для даної людини,культурному середовищу. Типовою стресовою подією може бути втрата близької людини, несподівана втрата партнера, роботи, розвід, психологічна травма при участі в боях, тероризм і допити.

Повне видужання, як правило, виникає протягом 2-х або 3-х місяців, іноді протягом тижнів або навіть днів. І тільки невелика частина хворих з такими розладами виявляють хронічні і інвалідизуючий стан. На жаль, сучасний стан наших знань не дозволяє зробити ранній прогноз, що стосується тієї невеликої частини хворих, що не можуть розраховувати на швидке одужання.

Номенклатура цих гострих станів настільки ж невизначена, як і їх нозологічне положення, але зроблена спроба використовувати прості і знайомі терміни. Термін "психотичні розлади" використовується для зручності у всій групі з додатковим терміном, що вказує на основні характеристики в кожній окремій підгрупі в тій послідовності, що зазначена вище.

Жодна з цих груп не відповідає критеріям як маніакальних (F30.), так і депресивних (F32.) епізодів, хоча зміни афективної сфери або індивідуальні афективні симптоми час від часу можуть бути основними.

Ці розлади характеризуються ще і відсутністю органічних причин, як наприклад, контузії, делірії або деменції. Часто відзначається розгубленість, заклопотаність, неуважність при бесіді. Якщо ці ознаки яскраво виражені або носять тривалий характер, тоді необхідно думати про делірії або деменції органічної природи і діагноз треба встановлювати після спостереження. Розладу при F23.хх (гострі і минущі психотичні розлади) не повинні також діагностуватися при наявності явної інтоксикації алкоголем або лікарськими препаратами, однак, незначний прийом алкоголю або маріхуани без ознак важкої інтоксикації або дезорієнтації не виключають діагнозу гострого психотичного розладу.

Важливим моментом щодо критеріїв 48 годин і 2-х тижнів, є те, що вони стосуються не максимальної ваги стану, а виразності психотичних симптомів, коли вони утрудняють хоча б деякі аспекти повсякденного життя і роботи. Найвища гострота стану може бути досягнута й у більш пізній термін в обох випадках; у зазначений термін тільки виявляються симптоми і хворим доводиться звертатися за медичною допомогою. Продромальні періоди тривоги, депресії, соціальній відгородженості або помірковано патологічне поводження не повинні включатися в зазначені періоди.

Відзначаються і випадки приступоподібної шизофренії, відповідно до вітчизняною класифікацією не підходящі під рубрику F20.-. При цьому при кодуванні використовується додатковий п'ятий знак: F23.х3 3або F23.х4. Для уточнення синдромальной структури приступів випливають відповідні четверті знаки: F23.03 або F23.04; F23.13 3або F23.14; F23.23 або F23.24; F23.33 або F23.34.

Якщо нозологічна приналежність захворювання не встановлена, то п'ятим знаком використовується "0" або "1" тільки для вказівки наявності (або відсутності) асоційованого стресу.

П'ятий знак використовується для вказівки нозологічної принадлежності захворювання і зв'язки його (або її відсутності) з гострим стресом:

- 2F23.x0 0 - без асоційованого стресу;

- 2F23.x1 0 - при наявності асоційованого гострого стресу;

- 2F23.x2 0 - реактивний стан;

- 2F23.x3 0 - приступоподібна шизофренія без асоційованого стресу;

- 2F23.x4 0 - приступоподібна шизофренія при наявності асоційованого гострого стресу;

- 2F23.x5 0 - шизофренічна реакція без асоційованого стресу;

- 2F23.x6 0 - шизофренічна реакція при наявності асоційованого гострого стресу.

- 2F23.0х - гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії

Гострий психотичний розлад, при якому галюцинації, марення або розлади сприйняття є очевидними, але виявляють виражену варіабельність і змінюються день від дня, або навіть від години до години. Відзначається емоційне сум'яття з інтенсивними транзиторними почуттями щастя й екстазу, тривоги і дратівливості [31].

Є характерними поліморфізм і нестабільність, нестійка клінічна картина. Хоча окремі афективні або психотичні симптоми можуть бути досить очевидними, вони не відповідають критеріям маніакального епізоду (F30.-), депресивного епізоду (F32.-) або шизофренії (F20.-). Ці розлади найчастіше мають раптовий початок (протягом 48 годин) і швидкий вияв симптомів. У багатьох випадках виразного провокуючого стресового впливу немає.

Якщо симптоми продовжуються більш ніж три місяці діагноз повинен бути змінений. Найбільш адекватним у таких випадках буде хронічний маревний розлад (F22.-), інші неорганічні психотичні розлади (F28).

Для постановки достовірного діагнозу необхідний наступні критерії: а) гострий початок (з непсихотичного стану в чіткий психотичний, протягом 2-х тижнів або менш); б) повинні бути кілька типів галюцинацій або марення, що змінюються по типу й інтенсивності день від дня або навіть на протязі дня; в) повинен бути нестабільний емоційний стан; г) незважаючи на розмаїтність симптомів, жоден з них не повинен відповідати критеріям шизофренії (F20.-) або маніакального (F30.-) або депресивного (F32.-) епізоду.

Включаються:

- маревні спалахи без симптомів шизофренії;

- маревні спалахи неуточнені;

- гостре марення без симптомів шизофренії;

- гостре марення неуточнений;

- циклоїдний психоз без симптомів шизофренії;

- циклоїдний психоз неуточнений.

Гострий поліморфний психотичний розлад із симптомами шизофренії. Гострий психотичний розлад, що відповідає гострому поліморфному психотичному розладу (F23.0х), але де додатково є постійні, типові шизофренічні симптоми.

Для достовірного діагнозу необхідна відповідність критеріям а); б); і в) гострих поліморфних психотичних розлад (F23.0х) і додатково наявність критеріїв шизофренії (F20.ххх), що повинні бути присутні протягом більшої частини часу після установлення виразної психотичної клінічної картини.

Якщо шизофренічні симптоми присутні більш 1 місяця, то діагноз повинен бути змінений на шизофренію (F20.ххх).

Включаються:

- маревні спалахи із симптомами шизофренії;

- гостре марення із симптомами шизофренії;

- циклоїдний психоз із симптомами шизофренії.

Індукований маревний розлад. Маревний розлад, що розділяється між двома або більше особами з тісними емоційними контактами. Тільки один з цієї групи страждає щирим психотичним розладом; марення індукується в інших членів групи. Психотичне захворювання в домінантної особи найчастіше шизофренічне, але не завжди. Первісне марення в домінантної особи і індуковане марення звичайно носять хронічний характер і є по змісту маренням переслідування або величі. Маревні переконання передаються таким чином лише за особливих обставин. Як правило, залучена група має тісні контакти й ізольована від інших мовою, культурою або географією. Людина, якій індукується марення, найчастіше залежить або підкоряється партнеру з щирим психозом.

Діагноз індукованого маревного розладу може бути поставлений за умови: а) одна або дві особи розділяють те саме марення або бредову систему і підтримують один одного в цьому переконанні; б) у них є незвичайно тісні взаємовідносини; в) існують відомості, що марення було індуковано пасивному членові пари або групи шляхом контакту з активним партнером.

Індуковані галюцинації рідкі, але не виключають діагноз. Разом з тим, якщо є дані, що двоє людей, що живуть спільно, мають самостійні психотичні розлади, жоден з них не повинен класифікуватися в цій рубриці, навіть якщо деякі бредові переконання ними розділяються.

Включаються:

- конформне марення;

- folіe a deux (божевілля вдвох);

- індукований параноїдний розлад;

- індукований психотичний розлад;

- симбіотичний психоз.

Виключається: одночасний розвиток психозу не індукованого характеру (F0х.- - F3х.-).

Шизоафективні розлади. Це епізодичні розлади, при яких виражені як афективні, так і шизофренічні симптоми, частіше одночасно, або протягом декількох днів. Діагноз шизоафективного розладу може бути поставлений в тому випадку, якщо виражені як шизофренічні, так і афективні симптоми одночасно або послідовно протягом декількох днів під час того самого приступу, і приступ унаслідок цього не відповідає критеріям ні шизофренії, ні маніакального або депресивного епізоду. Термін не повинен застосовуватися у випадках, де шизофренічні симптоми виражені в одних приступах, а афективні - в інших. Досить часто, наприклад, хворі шизофренією виявляють депресивні симптоми, як наслідок психотичного епізоду. Деякі хворі страждають рекурентними шизоафективними приступами, що можуть бути або маніакального, або депресивного типу, або носити змішаний характер. У деяких хворих бувають один або два шизоафективних приступи, що перемежовуються типовими приступами манії або депресії. У першому випадку - діагноз шизоафективного розладу був би правильним. В другому - появу рідких шизоафективних епізодів не знімає діагноз біполярного афективного розладу або рекурентного депресивного розладу, якщо в іншому клінічна картина досить типова [39].

Шизоафективний розлад, маніакальний тип. Розлад, при якому виражені як шизофренічні, так і маніакальні симптоми під час того самого приступу. Розлад настрою виражається у формі стану з переоцінкою власної особистості, ідеями величі. Однак часте порушення або роздратованість більш виражені і можуть супроводжуватися агресивною поведінкою, ідеями переслідування. В обох випадках, відзначається підвищена енергійність, гіперактивність, знижена концентрація уваги, втрата нормального соціального гальмування. Можуть відзначатися маревні ідеї відносини, величі або переслідування, але для встановлення діагнозу шизофренії необхідні інші, більш типові шизофренічні симптоми. Наприклад, хворий наполягає на тому, що його думки передаються іншим або їх переривають, або сторонні сили намагаються взяти контроль над ним. Він може стверджувати, що чує різні голоси, або виражати вигадливі, безглузді маревні ідеї, що не носять характер тільки величі або переслідування. Ретельна розмова з хворим може установити, чи дійсно хворий випробує ці хворобливі феномени, а не жартує або говорить метафорами. Шизоафективні розлади маніакального типу характеризуються яскравою симптоматикою з гострим початком.

Повинен бути присутнім піднятий настрій або сполучення менш вираженої піднесеності з дратівливістю або порушенням. В час такого епізоду повинні бути присутнім принаймні один або переважно два типових шизофренічних симптоми.

Ця категорія використовується для одиничного шизоафективного епізоду маніакального типу або для рекурентного розладу, де більшість епізодів шизоафективні, маніакального типу.

Включаються:

- приступоподібна шизофренія, шизоафективний варіант, маніакальний тип;

- шизоафективний психоз, маніакальний тип;

- шизофреноформний психоз, маніакальний тип.

Шизоаффективний розлад, депресивний тип. Розлад, при якому протягом хвороби виражені як шизофренічні, так і депресивні симптоми. Депресивний настрій звичайно супроводжується деякими депресивними рисами або розладами поводження: загальмованістю, безсонням, втратою енергії, втратою ваги або апетиту, зниженням звичайних інтересів, порушенням концентрації уваги, почуттям провини, безвихідності, суїцидальними думками. У той же час або в рамках цього ж приступу маються інші більш типові для шизофренії симптоми, наприклад, хворий стверджує, що про його думки довідаються або їх переривають, сторонні сили намагаються його контролювати. Він може стверджувати, що за ним шпигують або влаштовують змова проти нього. Він чує голоси, що не тільки його засуджують або обвинувачують, але говорять, що його хочуть убити, або обговорюють його поводження між собою. Шизоафективні епізоди депрессивного типу звичайно менш яскраві і тривожні, ніж при маніакальному типі, але вони мають тенденцію до більш тривалого перебігу і менш сприятливому прогнозу. Хоча більшість хворих цілком видужують, у деяких у кінцевому рахунку розвивається шизофренічний дефект.

Включаються:

- приступоподібна шизофренія, шизоафективний варіант, депресивний тип;

- шизоафективний психоз, депресивний тип;

- шизофреноформний психоз, депресивний тип.

РОЗДІЛ 2. ЗМІНИ ОСОБИСТОСТІ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ

2.1 Дитяча та юнацька шизофренія

Шизофренічний процес у дитячому і підлітковому віці тісно зв'язаний із критичними періодами, кожний з яких відрізняється своєю специфікою, накладає свій відбиток на симптоматику захворювання, його плин і прогноз. Організм дитини в момент захворювання знаходиться в процесі формування, тому в клінічній картині переважають симптоми порушення психічного і соматического розвитку. Мозок дитини через незавершеність онтогенезу часто відповідає на вплив шкідливих факторів більш загальними реакціями, чим мозок дорослого, що обумовлює значну генералізацію шизофренічного процесу. Цим пояснюється більш важкий плин шизофренії в ранньому дитячому віці.

Клінічні прояви шизофренії характеризуються поліморфізмом симптомів і синдромів - їй властиві різноманітні варіанти плину з наявністю різних стадій і форм захворювання. Протікання захворювання в дітей полягає в тім, що в них на перший план виступає рухові порушення і катонічні розлади, що наростає, аутизм із деперсоналізацією і своєрідними прожекторскими фантазіями, рудиментарними формами марення з тривогою і страхом. Якщо для шизофренії в дорослих характерні слухові галюцинації, то в дітей дошкільного і молодшого шкільного віку, навпаки, переважають зорові галюцинації. Усі різноманітні прояви шизофренії в дітей і підлітків можна згрупувати в чотири найбільш типові психопатологічні стани, властивих у визначеній мері для усіх форм шизофренії [39].

Патологічне фантазування - спостерігається переважно в дітей дошкільного віку. Патологічне фантазування на початку своєї появи майже не відрізняється від звичайних фантазій дитини, однак надалі воно здобуває зовсім відірваний від реальності характер і нерідко зв'язаний з обманами почуттів. Дитина починає уживаться з персонажами свого фантастичного світу, у якому йому дозволяється усе, що в звичайному житті йому недоступно. Він живе стереотипним життям гри, що діаметрально протилежна навколишньої дійсності. У своїх фантазіях дитина намагається реалізувати свої нездійсненні в реальному житті прагнення, мріє про могутність, відкриття невідомих країн, захоплюється винаходами, питаннями філософського характеру - що таке життя, час, хто такі люди і т.д. Стверджуючи (фантазуючи), що він заєць або конячка, дитина відмовляється від звичайної їжі і може вимагати траву, сіно, зерно і т.п.

Абулія в дітей шкільного віку - спостерігається у вираженій формі.

У цьому випадку дитина стає млява й апатичним, перестає виявляти властиву йому до цього активність, замикається в собі, стає малодоступним і незрозумілим для навколишніх. Схильність до тривалого бездіяльного існування, що наростає, млявість, зниження психічної активності, різке падіння працездатності - як би хронічна утома - є ранніми характерними ознаками шизофренії.

Як правило, батьки і педагоги розцінюють абулію як прояв ліні. У дійсності ж це не лінь, а початок шизофренічного процесу. З часом зниження активності виявляється усе більш різко.

Дитина перестає виконувати свої обов'язки, нічим не цікавиться, безцільно бродить по будинку з кута в кут, годинами або днями знаходиться в ліжку, у нього відсутні потяги і бажання, він відмовляється відвідувати дитячий сад або школу, не спілкується з рідними і друзями, стає неохайним. Зниження вольової активності приводить до того, що дитина перестає виконувати навіть найпростіші дії (наприклад, якщо йому не пропонувати їжі, то він може не приймати неї, цілими днями лежачи в ліжку.) Поряд з порушеннями вольової активності нерідко спостерігаються невмотивовані, безглузді вчинки імпульсивного типу. Зненацька на тлі спокійного стану хвора дитина може голосно закричати, зненацька вдарити дорослого або поцілувати незнайому людину, цинічно вилаятися, завзято домагатися реалізації безглуздого бажання. До даних явищ нерідко приєднуються іпохондричні, маревні ідеї впливу і галюцинації. У більшості випадків вони нестійкі і носять уривчастий характер.

Гебефренічна або юнацька форма шизофренії. Характеризується повільним плином шизофренії, спостерігається в старшому шкільному і юнацькому віці. Захворювання починається поволі, з появи скарг на неуважність, гострий головний біль і безсоння.

Після початку таких скарг можуть пройти місяці і навіть роки, тому оточують хворого люди часто не можуть установити час початку хвороби.

Ведучою ознакою захворювання є пустотливість з невмотивованими веселощами і руховим порушенням. Постійними симптомами цієї форми хвороби є безглузда веселість з манірністю, риси пустотливості, ті самі безглузді витівки, схильність до дивацтва, кривляння. При цій формі також нерідко спостерігаються галюцинації і маревні ідеї, що звичайно носять уривчастий і мінливий характер, і придумані як би з метою повеселити співрозмовника. В одних випадках зміни психіки неглибокі, працездатність хворого зберігається, але є надзвичайно зниженою. У більшості випадків результатом хвороби є слабоумство з характерною пустотливістю. На думку І.В. Случевского, несприятливий прогноз цієї форми шизофренії виникає тому, що вона з`являється в юнацькому віці, унаслідок чого клітини кори великих півкуль головного мозку легко гинуть.

Узагалі діти, хворі шизофренією, не повністю розуміють зміст складних барвистих картин з багатьма деталями.

При описі картин хворі шизофренією ніколи не звертають уваги на переживання діючих осіб, тому часто вони не можуть зрозуміти багато картин зі змістом емоційного характеру.

Порушення цілісного сприйняття об'єктів, що спостерігаються, у хворих шизофренією виявляється також у різкій неспроможності при об'єднанні окремих розрізнених елементів у злитий образ. Так, хворі не могли зрозуміти, зображення предмета, який знаходиться перед ними, якщо їм пропонувалося скласти його з окремих елементів. Складаючи зображення півня з чотирьох елементів, ноги і голову прикладали до тулуба в переверненому виді. Коли хворому в одному випадку було вказано на неправильність складання, він відповів, що він робить правильно, а йому дають неправильні частини.

Таким чином, стан сприйняття хворих шизофренією характеризується не цілісністю, а фрагментарністю, часто випадковістю, суб'єктивністю; зображене сприймається і переробляється односторонньо, тому що афективність бере верх, над безстороннім спостереженням. Така картина сприйняття в гострій стадії шизофренії.

У випадках процесу, що протікає в`яло, відзначалося розуміння того, що відбувається в житті і на картинках. У таких випадках був короткий і досить адекватний опис картинок.

Мимовільна увага при будь-яких захворюваннях зберігається довше. Навіть у важких випадках шизофренії, коли здається, що хворі не звертають уваги на навколишнє, не відповідають на питання, усе-таки надалі виявлялося, те, що відбувається навколо них не проходило зовсім повз їхню увагу, вони могли помічати навіть малопомітні деталі. Це можна було установити по їх наступних висловленнях.

Активна увага в хворих шизофренією слабка, через відсутність інтересів до якої-небудь діяльності. На експерименті активна увага хворих у стані загострення могла функціонувати дуже короткий час. Вони звичайно могли почати виконувати яке-небудь завдання тільки після посиленої стимуляції, але як тільки стимуляція припинялася, то припинялося і виконання завдання, увага знову починала здобувати блукаючий характер.

Під час роботи в хворих шизофренією відзначається особлива неуважність тоді, коли в них з'являються відволікаючі думки, якщо в єдиний потік думки вклинюються сторонні думки при виконанні якого-небудь завдання, то це завдання залишається не виконане, а від хворого маємовраження, що він знаходиться в стані дуже великої неуважності.

Для багатьох хворих шизофренією характерна здатність до розподілу уваги. Коли хворий знаходиться в стані загострення, коли він може говорити тільки про свої переживання і його не можна змусити відповідати на питання, тоді потрібно дати йому папір і олівець і попросити його малювати або дати йому листок з буквами з умовою закреслювати яку-небудь букву.

Ця автоматична діяльність - малювання або закреслювання букви - виводила хворого зі стану аутистичного мислення, і він міг відповідати на різні питання експериментатора, причому можна було одержати від нього відповіді на питання по логічному мисленню. Деякі з хворих навіть заявляли, що їм легше робити дві справи, чим одне, завдяки цьому (закреслювання або малювання і бесіда) мислення ставало спрямованим. У даному випадку розподіл уваги полегшувало роботу, а контакт з експериментатором у цей час дозволяв хворому організовано мислити.

Для запам'ятовування важливий стан уваги. У випадках неможливості зосередитися на запам'ятовуванні запропонованого матеріалу можуть страждати усі види пам'яті (механічна, логічна); так буває в хворих шизофренією в стані відриву від навколишнього, коли вони занурені у свої хворобливі переживання.

На експерименті були відзначені такі випадки, коли хворому шизофренією було запропоновано запам'ятати трохи не зв'язані між собою за змістом слова (експеримент на механічну пам'ять), а в цей час він випробував наплив різних думок, слів, не зв'язаних із заданими словами, і хворий був у здивуванні, які ж слова власні, а які задані.

На запам'ятовування хворих дуже великий вплив робить загальний стан у момент запам'ятовування. Якщо хворі розгублені, на праці зосереджуються, вони мало що можуть запам'ятати, але внаслідок того, що пам'ять у них здебільшого не порушена, вони відразу запам'ятовують досить велику кількість словесного або числового матеріалу. Однак у зв'язку з загальною розгубленістю, млявістю, пасивністю, вони не можуть зосередитися, щоб потім згадати, тому рецензія через якийсь час виявлялася поганою.

Для того щоб точно судити про дійсний стан пам'яті хворих шизофренією, необхідні повторні обстеження. Іноді для запам'ятовування необхідна особлива стимуляція, у таких випадках хворі запам'ятовували набагато краще.

Має значення також питання про те, як довго утримується в пам'яті засвоєне.

Відбувається поступове забування сприйнятих вражень, і з пам'яті усе більше витісняються засвоєні факти. У цьому процесі забування мається відома закономірність, по якій швидше за все забувається те, що недавно запам'яталося.

Але процес забування - це не механічний процес, а виборчий, що коштує в залежності від емоційного відношення до фактів; більше всього забувається те, про що хочеться забути, але іноді довше тримаються в пам'яті саме ті факти, що пов'язані з важкими неприємними спогадами. Так, при нав'язливих станах, при шизофренії, хворі страждають від того, що увесь час пам'ятають і думають про те, що їм треба зробити, щоб "не загинути", і постійно повторюють ті самі рухи (ритуали).

Якщо в хворого є ейдетична здатність, то вона є нахилом до тривалого фіксування зорового матеріалу. Наприклад, дівчинка (шизофренія) побачила померлу людину, і надалі цей образ став їй нав'язливо представлятися. Це нав'язливе представлення було їй неприємно і погіршувало її стан.

У хворих з високим загальним розвитком краще логічна пам'ять, чим механічна. Хворі добре справляються з експериментом на опосередковану пам'ять.

Цікаві малюнки роблять хворі шизофренією в експерименті "піктограма". В більшій частині малюнки носять схематичний фрагментарний характер.

Наприклад, щоб запам'ятати фразу "глуха баба", хворий малює вухо; до фрази "сліпий хлопчик" малює око; "дівчинці холодно" - малює шматок льоду; "свято" - рот, що сміється. Іноді малюнки були ще більш схематичні і символічні: до слова "сум" малюють штрихи або трикутник із хрестиком усередині нього. Схеми цими хворими звичайно не розшифровувалися, але вони допомагали запам'ятовуванню.

Уявлення відіграють велику роль при переживанні реальності навколишнього. У випадках шизофренії часто відзначається зниження цього переживання. Хворі говорять, що весь навколишній світ їм представлятися, як у сні, що навколишнє життя здається їм казкою; між ними і всім навколишнім знаходиться начебто густе повітря; досить закрити очі, як представлень уже немає і здається, що немає ніяких країн, ніяких людей.

Іноді хворі говорили, що вони можуть собі представити який-небудь предмет, яке-небудь явище, але це представлення буває скороминущим і швидко вислизає.

Хворі шизофренією, посилаючись на тьмяність своїх представлень, скаржилися, що їм важка геометрія, тому що в геометрії треба уявляти, а це для них неможливо. Тому алгебра дається їм легше, і вони люблять її більше.

Уява, або фантазія, займає велике місце в діяльності дітей молодшого віку. Творча фантазія є обов'язковим компонентом ігрової діяльності дитини; вона легко перевтілюється відповідно своїй фантазії. Дитина, що виховується на самоті, легко створює собі ілюзорних учасників гри і грає з ними, як з дійсними.

У дітей шкільного віку така схильність до фантазування зменшується в міру розвитку логічного мислення. Наявність цієї схильності в дітей старшого шкільного віку свідчить звичайно про якусь затримку на більш ранньому етапі розвитку. Надмірне фантазування спостерігається звичайно в дітей, що характеризуються деякою дитячістю психіки, підвищеною сугестивністю, нестійкістю.

У здорової дитини грань між реальним і фантастичним цілком не зникає; його фантазія тісно пов'язана з навколишнім реальним світом; хоча маленькі діти легко переключаються у світ своїх фантазій, одушевляють неживі предмети і вірять у свої видумки, але в той же час сприйняття дійсності залишається правильним і перехід від фантазії до реальності здійснюється швидко.

Інша картина спостерігається в дітей, хворих шизофренією із синдромом патологічної фантастики: хворий у цих випадках весь поглинений своєю патологічною продукцією й усе більше втрачає зв'язок з реальним світом. Так, хлопчикові, хворому шизофренією (9 років), усе навколишнє здається таємничим, усі неживі предмети стають живими; він міг так міркувати: "От стілець, а який він насправді ? Мені здається, що верхній покрив у нього живий".

Легко може роздвоюватися, вважати себе і собою, і іншою істотою; у неї відбувається, таким чином, розщеплення психіки. Вона вірить у лісовиків, русалок, відьом, чаклунів. Унаслідок наявної в неї ейдетичної здатності всі ці казкові істоти для неї реальні, вона яскраво собі них представляє. Вона легко переходить від дійсності до фантазування; для неї світ фантастичний більш знайомий і приємний, чим світ реальний.

Хлопчики, хворі шизофренією, мріяли про політ на місяць. Так, хлопчик, хворий шизофренією (9 років), заявив: "Я хочу полетіти на Місяць, перевірити, що на Місяці є, а якщо там нічого то, я відречуся від Місяця". Тварин цей хлопчик любить більше, ніж людей, і фантазує про спілкування з ними.

У дітей, хворих шизофренією, відзначається прагнення створювати собі ілюзорних товаришів гри. Так, хлопчик 10 років, хворий шизофренією, знаходячись у лікарні у великому колективі, увесь час грав один, бігав, метушився, іноді з кимсь починав боротися, розмовляти, а ні з ким з товаришів не входив у контакт, не міг їм розповісти, чим він живе.

Жив він увесь час, як у сні, дійсність доходила до нього у виді обривків; він не міг точно ні сприймати, ні осмислювати навколишню дійсність.

Одна з важливих обставин, необхідне для настання фантазування в хворих дітей, - це неможливість робити зусилля. Підвищена судорога, при дуже великій фізичній слабості робить їх неспроможними, і вони не люблять робити те, що їх змушують робити (учитися або займатися якою-небудь продуктивною працею).