Лечение переломов костей

Переход на функциональное лечение должен быть обеспечен тесной преемственностью стационарного и поликлинического ведения больных. Для этого целесообразно организовать консультативно-диспансерный прием для пациентов, находящихся на функциональном лечении.

Первый этап функционального лечения -- репозиция и иммобилизация перелома большеберцовой кости скелетным вытяжением за пяточную кость. Использование унифицированной системы скелетного вытяжения позволяет добиться полной или почти полной репозиции у всех больных с косыми, винтообразными и оскольчатыми переломами большеберцовой кости.

Функциональная повязка накладывается через 3,5--4 недели при закрытом переломе костей голени и через 5--6 недель -- при открытом переломе.

А. А. Корж и А. К. Попбуйшапка для фиксации переломов костей голени в средней и нижней третях ее применяют разгружающую повязку или отрез с боковыми опорными шинами из проволоки или пластмассы, которые крепятся к гильзе из гипса или поливика и выстоят ниже опорной поверхности стопы Эффект разгрузки зоны перелома достигается за счет переноса осевой нагрузки по боковым опорным шинам на область опорных площадок повязки, расположенных в проекции связки надколенника, внутреннего мыщелка голени. Для того чтобы при ходьбе уменьшить нагрузку на дистальный отломок, в проекции выстоящих лодыжек под повязку помещаются эластичные прокладки из пенополиуретана или пенополиэтилена. Они выполняют функцию своеобразного буфера при опоре. За счет рабочей длины боковых шин возможна регулировка степени осевой нагрузки. С целью обеспечения постоянной плотной фиксации голени повязка в последующем снабжается клиновидной прорезью и стяжкой.

Как функциональная повязка может быть использован гипсовый сапожок с. При необходимости большей нагрузки дистального отломка гипсовый сапожок целесообразно дополнять съемным стременем-перекатом

А. Д. Джурко при функциональном лечении переломов голени гипсовый сапожок снабжал каблуком из микропористой резины, а под свод стопы (под гипсовую повязку) помещал индивидуально подобранный супинатор, это усиливает подпружинивание, облегчает перекат стопы при ходьбе, препятствует развитию плоскостопия.

Тем больным, у которых выявляется недостаточность венозного оттока, можно наложить комплексную функциональную повязку, состоящую из цинк-желатиновой повязки от пальцев до колена с включенным между ее слоями супинатором и обжимочной гипсовой гильзой на голени без захвата суставов Супинатор создает подпружинивание при ходьбе, поддерживает свод стопы, способствует правильному распределению нагрузок на все отделы стопы. Цинк-желатиновая повязка, кроме лечения отеков, выполняет роль подкладки для обжимочной гильзы, которая при наложении на расслабленные мышцы создает аутокомпрессию, удерживающую отломки. Данная повязка позволяет больным пользоваться обычной обувью.

Восстановительное лечение следует начинать со 2--3-го дня после наложения вытяжения, когда исчезают боли в месте перелома. Это массаж и упражнения неповрежденной ноги, поверхностный массаж бедра поврежденной ноги, движения в голеностопном суставе этой ноги, попытки активных движений в коленном суставе (подтягивание груза). Объем активных движений в коленном суставе значительно увеличивается спустя 10 -- 14 дней после начала вытяжения. Возникающие напряжения растяжением отломков в зоне перелома способствуют регенерации перелома (Г. А. Илизаров, 1984). Через 3,5--4 недели больной сгибает коленный сустав почти до прямого угла. Конечно, это возможно только благодаря демпферированию систем скелетного вытяжения. Перепады силы вытяжения при изменении положения конечности не превышают порога болевой чувствительности, поэтому больной не ощущает боли. В исключении боли при выполнении лечебной физкультуры поврежденной конечностью -- основной смысл демпферирования скелетного вытяжения.

После наложения гипсовой повязки переход больного в вертикальное положение осуществляется постепенно. На 2-е сутки разрешается садиться в постели, свесив ногу. Разрешается ставить ее на пол без нагрузки. Затем можно разрешить стоять у кровати, держась за надкроватную раму или стул. После опускания ноги или стояния конечности обязательно придается возвышенное положение. Ходьбу с костылями без нагрузки на ногу можно начать на 4--5-е сутки. Правильную ходьбу с костылями больной обязательно должен освоить в стационаре.

Важный момент восстановительного лечения составляет функциональная тренировка костной мозоли путем осевой нагрузки поврежденной конечности. Отсутствие такой нагрузки в период иммобилизации является одной из основных причин замедленной консолидации и формирующегося тяжелого остеопороза. Микроподвижность отломков стимулирует быстрое сращение массивной мозолью. С первых дней ходьбы надо рекомендовать больным, опуская поврежденную ногу, переносить ее вес на пол, расслабляя мышцы. Больного надо убедить, что небольшая опора на гипсовую повязку для поддержания равновесия на здоровое ноге совершенно безопасна.

Перед больным должна быть поставлена задача перейти к постоянной и систематической дозированной нагрузке поврежденной конечности при ходьбе с костылями к 2 -- 3 неделям после наложения повязки, а еще через 3 5 недель довести эту нагрузку до полной, позволяющей передвигаться без костылей. Доза нагрузки увеличивается под контролем боли. Пациент при ходьбе должен испытывать незначительные болевые ощущения. В противном случае нагрузка недостаточна. С одной стороны, боль говорит о неблагополучии в организме, а с другой -- об активизации защитных репаративных процессов, направленных на борьбу с этим неблагополучием. Чрезмерная боль тормозит процесс лечения, угнетает больного, говорит о чрезмерной травматизации мозоли. Поэтому боль -- надежный критерий оценки степени нагрузки. Это надо объяснить пациенту. Для большинства больных поставленные задачи оказываются понятными и легко осуществимыми.

Восстановление навыков ходьбы надо начинать с обучения правильному передвижению с костылями. Типичные ошибки -- наружная ротация загипсованной конечности и дугообразные движения стопой при ее переносе вперед. Наиболее благоприятен такой тип ходьбы, когда конечность совершает качательные движения в сагиттальной плоскости с перекатом стопы. Этот перекат в гипсовой повязке обеспечивается каблуком под сводом стопы, отсутствием повязки на уровне плюснефаланговых суставов. Если в гипсовый сапожок вмонтировать каблук из микропористой резины и супинатор, то перекат значительно улучшается из-за двойного подпружинивания. При низких внутрисуставных переломах и недостаточно жесткой фиксации отломков для выработки правильной походки надо использовать стремя-перекат.

Специальное внимание надо уделять выработке четкого ритма ходьбы, вначале за счет снижения величины и темпа шага, а позднее -- при обычной походке. Больному надо указать на недопустимость передвижения прерывистым шагом, а также подскакивания при переносе веса на больную ногу. Использование укороченных повязок при функциональном лечении позволяет восстановить стереотип походки уже в гипсе.

Весь восстановительный период продолжаются изометрические упражнения для мышц под гипсовой повязкой. Способность больного правильно проводить изометрическую гимнастику следует контролировать рукой, помещая ее между повязкой и ногой пациента. Надо убедить больного в необходимости многократного повторения изометрических напряжений мышц в течение дня при постепенном увеличении продолжительности и интенсивности занятий.

Гипсовый сапожок обычно снимается через 8--9 недель. Выполняется рентгеновский снимок в двух проекциях. Затем, по показаниям, накладывается или комбинированная цинк-желатиновая повязка с гипсовым или поливиковым тутором (если имеет место отек стопы и голени), или просто плотный гипсовый тутор, или съемный тутор из поливика. Такой тутор больной может носить вплоть до рентгенологического сращения перелома. Такое ношение повязки еще несколько недель не доставляет больным каких-либо неудобств. Сроки лечения переломов голени функциональным методом составляют обычно 3-4 месяца.

Проведение функциональных методов лечения, в отличие от других, возможно лишь при самом активном участии больного. Больной должен ясно понимать значение, цели и детали функционального лечения, осознать, что восстановительное лечение -- это тяжелая «работа». Именно это мобилизует его волю для регулярных и настойчивых занятий. В процессе лечения больного необходимо систематически убеждать, учить и контролировать, отмечая успехи и поддерживая в нем энтузиазм, столь необходимый для функционального лечения.

Особого внимания заслуживают больные с тревожно-мнительным складом характера. Их приходится постоянно «подталкивать» и убеждать в необходимости постепенного расширения двигательного режима, безопасности осевой нагрузки на ногу. Однократные рекомендации, даже в письменном виде, для многих из них оказываются неубедительными. Из-за боязни повредить они не выполняют советы частично или полностью. Лишь систематическое обучение и контроль при повторных осмотрах позволяют добиться необходимой интенсивности упражнений, правильного нарастания нагрузки, выполнения рационального двигательного режима. Особенно трудно заставить некоторых больных начать приступать на ногу. Сделать это даже в поздние сроки им мешает чувство страха. Задача врача -- помочь больному преодолеть это чувство. Практически на приеме надо несколько раз провести больного по кабинету, поддерживая за локоть со здоровой стороны и оставив ему один костыль. Степень нагрузки на поврежденную ногу будет обратно пропорциональна той силе, с которой больной опирается на руку врача. Точно и наглядно способность больного нагружать ногу регистрируется напольными весами, а постепенное стаптывание подошвенной части повязки объективно характеризует активность больного.

Для ощущения больным этапности лечения, дачи более постепенной нагрузки на ногу можно рекомендовать следующую схему. 3 недели -- ходьба с двумя костылями с возрастающей нагрузкой; 2 недели -- ходьба с одним костылем с большим увеличением нагрузки; еще неделя -- ходьба с одним костылем и тростью с переходом на одну трость. Боль в месте перелома является мерой нагрузки. Чрезмерные болевые ощущения могут резко затормозить увеличение активности даже у больных-оптимистов с уравновешенной психикой. Это тот случай, когда лучше «недогрузить» ногу, чем перестараться.

После снятия гипсовой повязки у некоторых больных неуверенность в прочности сращения доходит до страха перед улицей и постоянного страха повторного перелома.

Состояние страха может появиться не сразу, а спустя 2 -- 3 месяца после травмы, вслед за какими-то неудачами, осложнениями в процессе лечения, иногда совершенно ничтожными. С другой стороны, нет необходимости сдерживать активность больных-оптимистов, хотя они должны быть предупреждены о возможных осложнениях. Когда лечение проводится в гипсовой повязке, то проще добиться полной нагрузки на ногу, восстановления стереотипа походки. Полагаясь на прочность гипса, пациенты смелее идут на это.

Существенным психологическим моментом при реабилитации больных с переломами костей голени является групповое лечение в отделениях восстановительного лечения. Особенно это касается больных с тревожно-мнительной психикой, которые с большим вниманием относятся к состоянию своего здоровья, склонны к анализу болезненных ощущений. Дома в «благополучной» семье они становятся центром внимания, им нравится играть роль больного, опекаемого близкими, что, безусловно, затягивает не только социальную, но и функциональную реабилитацию. Для таких людей больница восстановительного лечения с режимом дня, графиком лечебных процессов, общение с другими пациентами, их положительный пример -- единственный путь ранней реабилитации.

Для завершения функциональной и профессиональной реабилитации необходимо по выписке больного на работу в первые 2--3 недели исключить повышенную нагрузку на поврежденную ногу.

Примером успешного лечения переломов костей голени демпферным скелетным вытяжением с последующим функциональным ведением могут быть два клинических наблюдения

Литература

Гостищев В.К.,общая хирургия,2000

Горшков, Л.Л. Г.С. Юмашев, С.З. Силин и др «Травматология и ортопедия»..; 3-е издательство: медицина, 1990 год Москва.

Калпан А.В., Закрытые повреждения костей и суставов,М.,1967.

Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов,М.,1972.

Размещено на Allbest.ru