Бронхиальная астма

 Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы.

Установление диагноза

? Спросите больного или родителей, имеются ли:

Повторяющиеся эпизоды хрипов

Мучительный 'кашель или хрипы ночью или ранним утром

Кашель или хрипы после физической нагрузки

Кашель, хрипы или чувство тяжести в грудной клетке после контакта с аллергенами или поллютантами

Простуда, которая "опускается в грудь" или продолжается более 10 дней

Применяются ли противоастматические препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию.

Определение тяжести бронхиальной астмы

Клиническая картина перед началом лечения

Необходимое медикаментозное лечение

Ступень 4.

Тяжелая Персистирующая астма

Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы

? ПСВ или ОФВ

60% от нормы

колебания > 30%

Длительное превентивное лечение: высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов

Ступень 3.

Средней тяжести персистирующая астма

Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю

Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия

ПСВ или ОФВ1

от 60 до 80% от нормы

колебания > 30%

Ежедневная превентивная терапия:

Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)

Ступень 2.

Легкая

Персистирующая астма

Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Обострения заболевания могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ или ОФВ1

80% от нормы

колебания 20 - 30%

Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)

Ступень 1.

Интермиттирующая астма

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней)

Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями

? ПСВ или ОФВ1

і80% от нормы

колебания < 20%

Препараты для экстренного оказания помощи, назначаемые только по необходимости: ингаляционные pg-агонисты короткого действия

Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: возможно использование кортикостероидов в таблетках

Перечень противоастматических препаратов.

Профилактические препараты для длительного применения

Название (в скобках указаны другие возможные названия)

Генерическое название

Механизм действия

Побочные явления (риск серьезных побочных явлений)

Эффективность при длительном Применении

Немедленный эффект

Стоимость лечения в регионе

Кортикостероиды (адренокортикоиды,глюкокортикоиды)

Ингаляционные: беклометазон будесонид флунизолид флютиказон триамцинолон

Противовоспалительные препараты Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток;уменьшают отек бронхиальной стенки, продукции слизи и повышенную микроваскулярную прницаемость; увеличивают чувствительность b-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов

Ингаляционные кортикостероиды(+)насколько известно, оказывают незначительное побочное действие. Применение спейсеров или полоскание рта и горла после применения препарата позволяют предупредить кандидоз полости рта. При превышении дневной дозы в 1 мг могут наблюдаться истончение кожи, склонность к обоазованию синяков и угнетению функции надпочечников.

Кортикостероиды в виде таблеток и сиропов(+++) при длительноом назначении могут приводить к остепорозу, артериальной гипертензии, диабету, катаракте, супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирению, истончению кожи и мышечной слабости

Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++

Ингаляционные:- Таблетки и сиропы:++ (в течении часов)

Кромогликат натрия
(кромолин, кромолин-натрий, кромонь)

Противовоспалительный препарат Подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов

(-)Минимальные побочные эффекты. Иногда появляется кашель после ингаляции

Недокромил (кромоны, недокромил натрий)

Противовоспалительный препарат Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов

(-)Неизвестны

+

-

b2-агонисты пролонгированного действия (b-адренергические препараты длительного действия, симпатомиметики)

Ингаляционные сальметерол формотерол Таблетированные тербуталин сальбутамол

Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшают сосудистую проницаемость

Ингаляционные b2-агонисты дают побочный эффект гораздо реже, и он менее выражен, чем при использовании таблетированных препаратов. Таблетированные b2-агонисты(+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать возбуждение, дрожь, тремор скелетной мускулатуры, головную боль и гипокалиемию.

Ингаляционные:++ Таблетированные:+/-

Не применяются для купирования приступа

Теофиллины пролонгированного действия (аминофиллин, метилксантин, ксантин)

Бронходилататоры Возможен противовоспалительный эффект: ингибирует ранний и поздний ответ на аллерген

(++)Наиболее частыми являются тошнота и рвота. Серьезные осложнения возникают при высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина(см. текст)

+

++

Кетотифен

Противоаллергический препарат

Может давать седативный эффект и обусловить прибавку массы тела

+Дети

Перечень противоастматических препаратов (продолжение)

Препараты для экстренного оказания помощи

Название (в скобках указаны другие возможные названия)

Генерическое название

Механизм действия

Побочные явления (риск серьезных побочных явлений)

Эффективность при длительном Применении

Немедленный эффект

Стоимость лечения в регионе

b2-агонисты короткого действия (адренергетические препараты, b2-стимуляторы, симпатомиметики)

Альбутерол Битолтерол Фенотерол Изоэтарин Метапротеренол Пирбутерол Сальбутамол Тербуталин

Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшает сосудистую проницаемость

Ингаляционные b2-агонисты гораздо реже дают побочный эффект, и он менее выражен, чем при приеме таблеток или сиропов b2-агонисты в виде таблеток или сиропов (+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать тремор скелетной мускулатуры, головную боль и раздражительность

Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++

Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++

Антихолинергические препараты

Ипротропиум бромид Окситропиум бромид

Бронходилататоры Уменьшают вагусное влияние на бронхи. Более медленное начало действия, чем b2-агонистов

(-)Минимально выраженное чувство сухости во рту или неприятный вкус

-

++

Теофиллин короткого действия (аминофиллин)

Бронходилататор

(++)Тошнота, рвота. При высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия и аритмия. Может быть необходимо мониторирование концентрации теофиллина (см. текст)

+/-

+

Адреналин/эпифрин в виде инъекции

Бронходилататор, с помощью которого можно также лечить анафилактические состояния и ангионевротический отек

(++)Такие же, но более выраженные, чем у b2-агонистов. Помимо этого-конвульсивные состояния, озноб, лихорадка и галлюцинации

Не рекомендуется для длительного применения

Как правило не рекомендуется для лечения приступов бронхиальной астмы, если имеются b2-агонисты

Примечание. Стоимость зависит от степени тяжести атсмы:(цена 1 дозы) ґ (количество дней или лет применения препарата)

Ингаляционные b2-агонисты: применение и осложнения.

b2-агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b2-агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления.

b2-Агонисты короткого действия.

Применение. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия предназначены для экстренного оказания помощи при приступе бронхиальной астмы, а также применяются для предупреждения развития симптомов при физической нагрузке. Они действуют в течение 4-6 ч. При тяжелом приступе длительность действия уменьшается.

Длительное регулярное применение b2-агонистов короткого действия (в противоположность принципу "по потребности") встречается часто. Однако показано, что такой режим обычно связан с нестабильным состоянием больного, поэтому рекомендуется свести регулярное применение этих препаратов к минимуму.

Осложнения. Частое применение b2-агонистов короткого действия для купирования симптомов может ухудшить течение астмы. Учащение применения данных препаратов по потребности свидетельствует об ухудшении течения астмы и требует интенсификации противовоспалительного лечения.

Подобным же образом при отсутствии быстрого и длительного эффекта при купировании приступа бронхиальной астмы с помощью ингаляционных b2-агонистов короткого действия необходимо проводить более интенсивную терапию, включая кортикостероиды.

Ингаляционные b2-агонисты короткого действия реже дают побочный эффект, чем таблетки или сиропы, для которых характерными осложнениями бывают стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, гипокалиемия и раздражительность.

Ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия.

Применение. Эти препараты применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Поскольку данные лекарства не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b2--агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов.

Осложнения. Ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем таблетки или сиропы, при использовании которых могут наблюдаться стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия и раздражительность или возбуждение.

Кортикостероиды: применение и осложнения.

В настоящее время нортиностероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Они улучшают функцию легких, снижают бронхиальную гиперреактивность, облегчают симптомы заболевания и предупреждают их появление, а также снижают частоту и выраженность приступов: При длительном применении ингаляционные кортикостероиды предпочтительнее, чем таблетированные формы или сиропы.

Ингаляционные кортикостероиды.

Применение. Ингаляционные кортикостероиды являются безопасными и эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы как при назначении небольших доз на длительный срок, так и при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения кортикостероидов в таблетках или сиропах, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие.

Осложнения. Для полного ответа данных пока недостаточно, однако при применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет.

Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости.

Кортикостероиды в виде таблетон и сиропов. Применение. Короткий курс (3-10 дней) кортикостероидов в виде таблеток или сиропов может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния сольного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия такими препаратами по ежедневной или альтернирующей схеме, однако их применение ограничивается риском развития серьезных побочных явлений.

Осложнения. Побочным эффектом длительного применения данных препаратов являются гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи и слабость мышц. Эти проявления могут быть уменьшены посредством использования альтернирующей схемы (один прием утром через день). Требуется осторожность при использовании кортикостероидов в таблетках или сиропах у больных туберкулезом, остеопорозом, глаукомой, диабетом, пептической язвой, а также с тяжелой депрессией и паразитарной инфекцией.

Если пациент, получающий указанные препараты, имел контакт с больным герпесом, у него может развиться генерализованный герпес. Следует прекратить прием кортикостероидов в таблетках или сиропах, назначить больному зостерный иммуноглобулин и предусмотреть возможность проведения лечения ацикловиром. Если имеются рентгенологические признаки излеченного туберкулеза и больной никогда не получал противотуберкулезной терапии, необходимо проведение профилактического лечения изониазидом.

Теофиллины: применение и осложнения.

Теофиллины пролонгированного действия. Теофиллины длительного действия являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие.

Применение. Длительное лечение теофиллинами пролонгированного действия улучшает состояние сольного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги, можно применять теофиллины пролонгированного действия для длительного лечения. Однако применение теофиллина может вызывать серьезные осложнения.

Осложнения. Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуются мониторирование его концентрации и строгое соблюдение дозировки, так как он имеет узкий терапевтический диапазон. Целью должно стать достижение стабильной концентрации теофиллина в плазме крови на уровне 5-15 м кг/мл. Мониторирование концентрации следует проводить в начале лечения и через определенные интервалы. Мониторирование также рекомендуется при возможном нарушении метаболизма и клиренса препарата, например, при лихорадочном синдроме, заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности, беременности и при использовании определенных лекарств, таких как циметидин, хинолин, макролиды, антибиотики, тролеандомицин (ТАО) и в меньшей степени эритромицин. Если мониторирование концентрации невозможно, дневная доза препарата недолжна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми ранними гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота.

Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, сольной даже может умереть. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок

Теофиллин короткого действия.

Применение. Теофиллин короткого действия может применяться для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применить высокие дозы ингаляционных b2-агонистов, которым отдается предпочтение. Сочетанное применение этих препаратов не дает дополнительного эффекта, увеличивает риск осложнений и, как правило, не рекомендуется при остром состоянии в течение первых 4 ч лечения. Теофиллин может использоваться для лечения больного с тяжелым обострением бронхиальной астмы в условиях стационара.

Осложнения. Побочные явления при использовании теофиллина короткого действия такие же, как и для теофиллина пролонгированного действия. Если больной принимает препарат длительного действия, перед назначением теофиллина короткого действия следует определить концентрацию теофиллина в сыворотке крови.

Дневная доза теофиллина (мг)= общая доза аминофиллина (мг) за 24 ч х 0,8.