Диагностика и лечение бесплодия

Ш Кимографическая пертубация проводится в первую фазу цикла при помощи специального аппарата. В качестве вводимыхгазов используются углекислый газ, кислород, воздух. Оценка результатов проводится по показанию давления манометров, количеству введенного воздуха, результатам аускультации брюшины, появлению френикус-симптома. Метод дает представление о проходимости и сократительной способности маточных труб, однако из-за низкой специфичности малоприменим.

Ш Лапароскопия позволяет получить точную визуальную оценку состояния органов малого таза, распространенности спаечного процесса.

Ш Трансвагинальная эндоскопия (гидролапароскопия) проводится путем пункции заднего свода в условиях гидрофлотации. Менее агрессивный метод, чем лапароскопия, доступ через задний свод позволяет наиболее полно обследовать область придатков.

Консервативное лечение с применением противовоспалительной, противоспаечной терапии, гидротубации маточных труб не перспективно. Альтернативой является лапароскопическая микрохирургия, однако ее эффективность достигает не более 10-45%в зависимости от выраженности спаечного процесса. Проводится разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб и восстановление нормальной анатомии органов малого таза. Различают следующие разновидности операций:

· Сальпингоовариолизис - рассечение спаек, прикрывающих маточную трубу и яичник и изолирующих их друг от друга

· Фимбриолизис - проводится при фимозе фимбрий, представляет собой разделение фимбрий в месте их склеивания

· Сальпингостомия - производится при непроходимости маточной тубы в ампулярном отделе

· Сальпингонеостомия - проводится при восстановлении проходимости маточной трубы в ампулярном отделе при его полной деструкции

· Тубэктомия - проводится при гидросальпингсе, заключается в удалении бесперспективной в отношении восстановления функции маточной трубы.

Эффективность лечения при 1-2 степени выраженности спаечного процесса 40-45%, при 3-ей - 15-20%, при 4-ой - не более 10%. Повторные оперативные вмешательства малоэффективны. В случае неудачи рекомендуется применение ВРТ [10].

Маточный фактор

Кроме уже рассмотренных выше эндокринных нарушений и трубно-перитонеальных изменений к бесплодию также могут приводить следующие факторы:

o шеечный фактор - анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели (эндоцервицит, эрозия шейки матки, полипы цервикального канала, стеноз наружного зева);

o маточный фактор - пороки развития матки (перегородка полости матки, гипоплазия матки и др.), патологические состояния эндометрия (хронический эндометрит, синехии и полипы в полости матки), новообразования матки (фибромиомы).

Патологические состоянии шейки матки и цервикального канала редко бывают основной причиной бесплодия, чаще они сочетаются с другой патологией. Однако при наличии бесплодия и отсутствии другой патологии это может быть единственной причиной. При эндоцервицитах происходит изменение состава шеечной слизи и ее pH, нарушается проникновение сперматозоидов в полость матки. В этом случае при наличии проводится соответствующее противовоспалительное лечение с учетом этиологии возбудителя по результатам ПЦР-обследования на ИППП. Полип цервикального канал подлежит удалению. Стеноз наружного зева может развиться после выскабливания цервикального канала, электрокоагуляции эрозии шейки матки, конизации шейки матки. Для устранения этого фактора производят внутриматочную инсеминацию [3].

Бесплодие может быть вызвано различными пороками развития матки и внутриматочными синехии. Внутриматочные синехии -- патология, которая связана с полным или частичным сращением полости матки ( болезнь Ашермана). Синехии возникают после эндометрита, выскабливаний слизистой полости матки или консервативной миомэктомии. С лечебной целью проводится гистероскопическое разделение сенехий с последующей установкой внутриматочной спирали и приемом КОК в течение 3-6 месяцев.

Иммунологическое бесплодие

Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием антител к сперматозоидам, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Антиспермальные антитела образуются в шейке матки, реже в эндометрии или маточных трубах. Шейка матки является основным звеном локального иммунитета, в ней образуются иммуноглобулины класса А, кроме того, иммуноглобулины классов, М G которые абсорбируются из плазмы. Концентрация иммуноглобулинов меняется на протяжении менструального цикла, отмечено их уменьшение в период овуляции [7].

Для диагностики иммунологического бесплодия проводится посткоитальный тест, который основан на оценке число и подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи. Пипеткой производится забор цервикальной слизи спустя 2,5 часа после полового контакта. В норме обнаруживается 10-20 сперматозоидов в поле зрения, если это число меньше, то можно говорить о иммунологическом бесплодии. При склеивании сперматозоидов антителами под микроскопом можно наблюдать вместо поступательного движения колебание и подрагивание. В качестве лечения используется метод десенсибилизации лимфоцитами мужа (донора) либо внутриматочная инсеминация.

Мужское бесплодие

Так как в процессе зачатия участвуют двое, при наличии бесплодия необходимо исключить мужской фактор бесплодия. Кроме того необходимо помнить, что в 5-10% случаев имеет место сочетанное бесплодие.

Мужское бесплодие - это состояние обусловленное нарушением генеративной и копулятивной функции мужской половой системы. Основными причинами мужского бесплодия являются:

· Варикоцеле

· Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов

· Патозооспермия неустановленной этиологии

· Изолированные нарушения продукции семенной жидкости

· Иммунологическое бесплодие

· Врожденные аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.)

· Системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, ХПН, хронические заболевания дыхательных путей, сахарный диабет, эпид. паротит, протекавший с выраженным орхитом)

· Хирургические вмешательства поп поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры мочеиспускательного канала, операции на мочевом пузыре, симпатэктомии и др.

· Лучевая, химио- и гормонотерапии, применение транквилизаторов, антигипертензивных средств и др.

· Сексуальные и эякуляторные нарушения

· Обструктивная азооспермия

· Некрозооспермия

· Эндокринные нарушения (первичный и вторичный гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерон-дефицитные состояния)

· Хромасомная патология [4]

Кроме того способствуют нарушению фертильности курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, тепловой фактор, травма органов мошонки, алиментарный фактор, психологические нарушения.

По механизму нарушения различают:

§ Секреторное бесплодие - недостаточность секреторной функции половых желез

§ Экскреторное бесплодие - нарушение транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям

§ Иммунологическое бесплодие

§ Относительное бесплодие

Диагностика включает сбор анамнеза, объективное обследование, спермограмму, определение антиспермальных антител, оценку акросомальной реакции сперматозоидов, обследование на наличие ИППП, гормональный скрининг, медико-генетическое консультирование.

Нормальными показателями спермограммы считаются:

v Объем - 2-5 мл

v pH - 7.2-8

v Вязкость - до 2 см

v Время разжижения - до 60 мин

v Количество сперматозоидов - не менее 20 млн/мл

v Общее количество сперматозоидов - не менее 60 млн

v Подвижность сперматозоидов:

Быстрое поступательное движение (А или 4) - более 25%

Поступательное движение (А + В или 3,4) - более 50%

v Морфология: нормальные сперматозоиды - 30%-70% (по данным разных авторов)

v Агглютинация - отсутствует

v Лейкоциты - не более 10 млн. в мл

v Клетки спермиогенеза - не более 4% от общего количества

v Клетки эпителия - единичные

v Эритроциты - отсутствуют

Подвижность сперматозоидов оценивают и классифицируют по следующим критериям:

Характеристика движения сперматозоидов (ВОЗ, 1992 г.)

ь A - быстрое прогрессивное движение.

ь B - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение.

ь C - колебательное или движение на месте.

ь D - сперматозоиды не подвижны.

Характеристика движения сперматозоидов(AUA, 1997 г.)

ь 0 - отсутствие движения.

ь 1 - вялое движение на месте.

ь 2 - медленное извилистое движение.

ь 3 - умеренное прогрессивное движение.

ь 4 - выраженное прогрессивное движение.

Для обозначения патологии спермы используются следующие термины:

Ш Нормозооспермия - нормальные показатели сепрмы

Ш Олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 20 млн. в мл

Ш Тератозооспермия - нормальных форм сперматозоидов менее 30% при нормальном общем количестве и доле подвижных форм

Ш Астенозооспермия - подвижность сперматозиодов менее 25% категории A или менее 50% категории A+В при нормальных показателях количества и морфологии

Ш Олигоастенотератозооспермия - сочетание трех указанных выше нарушений

Ш Азооспермия - сперматозоиды в сперме отутствуют

Ш Аспермия - отсутствие спермы как таковой

Лечение мужского бесплодия может включать в себя консервативные методы (противовоспалительное лечение, гормональная коррекция, лечение сексуальных расстройств), хирургические (при варикоцеле, крипторхизме, обструктивных нарушениях). А при безуспешном консервативном лечении применяются альтернативные методы (ИКСИ, ИСМ, ИСД).

Вспомогательные репродуктивные технологии

В настоящее к термину вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) относятся экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), перенос эмбрионов (ПЭ), перенос женских и мужских гамет в маточные трубы под лапароскопическим и ультразвуковым контролем (ГИФТ), перенос зигот в маточные трубы (ЗИФТ), ЭКО с использованием донорских гамет и эмбрионов, ЭКО с применением микроманипуляций (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов - ИКСИ или введение сперматозоидов под zona pellucida) [4].

С помощью программы ВТР возможно лечение большинства больных, страдающих тяжелыми формами бесплодия практически любой этиологии. Однако существует ряд противопоказаний к включению в программу ВТР. К ним относится наличие тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано, наличии психических заболеваний, высоком риске генетически наследуемых заболеваний у потомства. Программа ВТР предусматривает предварительное обследование супружеской пары и определение показаний, выбор оптимального метода ВТР с учетом имеющейся патологии, предимплантационную генетическую диагностику, ведение бременности и родов с минимальными репродуктивными потерями.

Сама процедура ЭКО включает в себя стимуляцию суперовуляции для забора достаточного количества преовуляторных фолликулов, оплодотворение яйцеклетки вне организма и перенос эмбриона. Стимуляция суперовуляции может проводиться с помощью кломифена или экзогенных гонадотропинов (пергонал, хумегон, метродин). Для повышения эффективности в схему стимуляциивключают агонисты гонадолиберинов (трипторелин, бусерелин, госерелин). В процессе оплодотворения яйцеклетки при наличии мужского бесплодия используется метод ИКСИ. Эта методика позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами олиго-, астено-, терато- и даже азооспермии.

Наиболее грозным осложнением стимуляции суперовуляции является развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Для предотвращения тяжелых форм этого осложнения возможна криоконсервация эмбрионов с последующим переносом их в следующем нестимулированном цикле. Методика криоконсервации эмбрионов используется также в программе донации эмбрионов.

При получении беременности дальнейшее наблюдение и лечение направлено на снижение возможных репродуктивных потерь. Одной из методик улучшения исхода для многоплодной беременности является метод редукции эмбриона с помощью введения кардиотоксических средств эмбриону трансабдоминальным или трансвагинальным путем под контролем УЗИ.

Программы донации и суррогатного материнства используются для женщин, у которых невозможно получение собственных ооцитов или отсутствует матка. Первый в мире ребенок родился от суррогатной матери в 1989г. в Великобритании, с тех пор эта программа начала широко применяться во многих странах.

Эффективность программ ВТР в настоящее время 15-45%.

Заключение

Несмотря на большие успехи медицины в лечении бесплодия, эта проблема по-прежнему имеет много нерешенных вопросов.

В связи с ухудшающимся репродуктивным здоровьем все больше пар сталкиваются с этой проблемой. Поведенческий фактор тоже играет большую роль. Первую беременность женщины все чаще планируют после 30-35 лет, что резко снижает шансы на благоприятный исход лечения. Широкое распространение ИППП приводит к хроническим воспалительным заболеваниям органов малого таза, которые впоследствии осложняются трубно-перитонеальным бесплодием у женщин и нарушением сперматогенеза у мужчин. Крайне негативно сказываются на репродуктивном здоровье аборты, которые приводят к хроническим эндометритам, синехиям в полости матки. Поэтому в качестве профилактики таких тяжелых негативных последствий необходимо своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, использование адекватных методов контрацепции. Для успешного лечения бесплодия большое значение имеет правильная и быстрая диагностика, а также своевременное направление пар на ЭКО. Затягивание процесса обследования и лечения снижает вероятность успеха.

Все большее распространение приобретают вспомогательные репродуктивные технологии, однако при включении пациентов в программы вспомогательных репродуктивных технологий не стоит забывать, что возникновение патологических состояний репродуктивной системы часто обусловлено хромосомными, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенности к заболеванию. Генетические мутации родителей, приводящие к нарушению репродукции и невозможности зачатия ребенка естественным путем, при применении программ ВРТ могут передаваться будущему потомству. Так некоторые авторы отмечают повышение уровня пороков развития в среднем в 2,5 раза у мальчиков, рожденных в программе ИКСИ, по сравнению с девочками, и связывают это с тем, что в программе ИКСИ возникают хромосомные мутации de novo. Таким образом, пациенты с тяжелыми формами бесплодия, нуждающиеся в лечении методами ВРТ, требуют к себе повышенной генетической настороженности. Кроме того, появляется информация о том, что дети рожденные в результате программ ЭКО, впоследствии чаще имеют патологию иммунной и эндокринной системы, сами сталкиваются с бесплодием.

Поэтому необходимо и дальнейшее изучение проблем, связанных с бесплодием. Большое значение должно придаваться профилактике заболеваний половой сферы, своевременной и качественной диагностике причин бесплодия, внедрению новейших методов лечения. Огромное значение имеет разработка выверенных показаний и противопоказаний для направления на лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, так как главная задача при лечении бесплодия и ВТР - получение здорового потомства.

Литература

1. «Аменорея», Манухин И.Б., Геворкян М.А., Тумилович Л.Т., Акушерство, гинекология и репродуктология, №5, 2009

2. «Гинекологическая эндокринология», Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., Москва, 2008

3. «Гинекология», Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Москва, 2007

4. «Гинекология», Серов В.Н., Кира Е.Ф., Москва, 2008

5. «Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие», Рудакова Е.Б., Семенченко С.И., Панова О.Ю., Кучинская Н.В., Гинекология, №3, 2004

6. «Комплексное гинетическое обследование мужчин: программы ИКСИ», Глинкина Ж.И., Гинекология №4, 2006

7. «Неоперативная гинекология», Сметник В.П., Тумилович Л.Г., Санкт-Питербург, 1995

8. «Синдром поликистозных яичников: клиника, диагностика, лечение», Манушарова .А., Черкезова Э.И., Лечащий врач, №4, 2010

9. «Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии», Доброхотова Ю.Э., Джобаева Э.М., Филатова Л.А., Герасимович М.Ю., Гинекология, №1, 2007

10. «Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов», Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А., Акушерство и гинекология, №3, 2001

11. «Экстракорпоральное оплодотворение в лечении бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом», Смольникова В.Ю., Гинекология, №2, 2004

12. «Эндокринное бесплодие у женщин при гиперпролактинемии», Овсянникова Т.В., Гинекология, №6, 2004

Приложение

Размещено на Allbest.ru