Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій

Запропонований комплексний підхід до вирішення проблеми діагностики та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій забеспечує достовірне збільшення кількості добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), у віддаленому періоді з 50,5% до 63,2% (Р=0,011).

Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, брахіоцефальні артерії, цереброваскулярний резерв.

АННОТАЦИЯ

Кошевский Ю.И. „Диагностика и лечение больных хронической ишемией нижних конечностей Ш и IV стадий”. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2008.

Работа посвящена изучению течения хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) ІІІ и ІV стадий у больных с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА), а также усовершенствованию способов диагностики и хирургического лечения этой категории больных за счёт исследования функциональных резервов артерий нижних конечностей и головного мозга с использованием новых оперативных методик, предложенных нашей клиникой.

Установлено, что болевой синдром покоя, усиленный ишемическим отёком нижней конечности, повышенная проницаемость сосудов ишемизированной конечности, которая обусловливает интоксикацию, вызывают негативные изменения гемодинамики пораженных БЦА. Выявлено, что стеноз сонных артерий 50% и более у больных критической ХИНК, сопровождающейся выраженным болевым синдромом и интоксикацией, является гемодинамически значимым. Правильно выбрать лечебную тактику помогает оценка цереброваскулярного резерва (ЦВР) с учётом структуры атеросклеротической бляшки в сонных артериях. Если ЦВР достаточный, а стеноз сонных артерий не более 50% (при условии стабильной структуры бляшки) - выполняют реваскуляризацию нижних конечностей. В случае недостаточного ЦВР и/или нестабильной структуры бляшки у больных, которые имеют ишемический отёк конечности с выраженным болевым синдромом покоя, необходимо выполнить одновременную реваскуляризацию артерий нижних конечностей и головного мозга. При недостаточном ЦВР и/или нестабильной структуре бляшки у больных без ишемического отёка конечности и выраженного болевого синдрома покоя первым этапом выполняют операцию на БЦА, а вторым - реваскуляризацию артерий нижних конечностей. Дополнительная оценка проходимости дистального артериального русла у больных с ХИНК ІІІ и ІV стадий при поражении подколенно-берцовых артерий позволяет окончательно определить способ реваскуляризации конечности. Если за 1 минуту дистальное артериальное русло воспринимает не менее 100 мл физиологического раствора - целесообразна прямая реваскуляризация конечности. В противном случае вероятность тромбоза артериального шунта в ближайшее время очень высокая, поэтому целесообразно использование непрямых методов реваскуляризации конечности. Разработанные новые оперативные методики: способ одновременного восстановления кровотока в артериях нижних конечностей и малого таза и способ лечения ишемического колита, позволили улучшить результаты операции засчет уменьшения длительности интраоперационной ишемии. Предложенный алгоритм выбора тактики хирургического лечения позволил достоверно увеличить количество хороших результатов в непосредственном периоде с 59,8 до 75,2% (Р=0,039), в отдалённом периоде с 50,5% до 63,2% (Р=0,011). Количество высоких ампутаций достоверно уменьшилось в непосредственном периоде с 11,1 до 5,9% (Р=0,041) и в отдалённом периоде с 32,6 до 21,7% (Р=0,030). Уровень летальности снизился с 19 до 8,5% (Р<0,035). Количество больших ишемических инсультов уменьшилось с 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а частота летальности от них достоверно снизилась в отдалённом периоде с 3,2 до 0,9% (Р=0,048).

Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, брахиоцефальные артерии, цереброваскулярный резерв.

RESUME

Koshevsky Yu.I. Diagnosis and treatment for patients with chronic ischemia of the lower extremities of III and IV stages. - Manuscript.

A thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.03 - Surgery. - National medical Shupyk P.L. academy of postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv 2008.

On the basis of complex studies on the running of chronic ischemia of the lower extremities (CILE) of III and IV stages induce negative hemodynamic changes in the affected brachiocephalic arteries (BCA). In patients with critical CILE, the carotid arterial stenosis of 50% and more that is it requires a surgical intervention because of risk for ischemic stroke. A use of the algorrhythm proposed for the choice of surgical tactics, which includes the evaluation of a cerebrovascular reserve (CVR) in patients with CILE of III and IV stages, allowed significant reductions to be achieved in the number of remote great ischemic strokes from 4.2 to 0.9% (Р = 0.038) and in mortality - from 3.2 to 0.9% (Р = 0.048).

The new operations proposed, along with the intraoperational evaluation of arterial reserve for distal bed of the ischemic lower extremity, allowed significant reductions to be achieved in per cent of high amputations in patients with CILE of III and IV stages, both in the immediate period from 11.1 to 5.9% (Р = 0.041) and in the remote period from 32.6 to 21.7 (Р = 0.030). The associated mortality rate lowwered from 19 to 8.5% (Р = 0.035).

The combined approach proposed for a solution of the problem of diagnosis and treatment for patients with CILE of III and IV stages ensures a significant growth in the number of good results botn in the immediate period from 59.8 to 75.2% (Р = 0.039) and in the remote period from 50.5 to 63.2% (Р = 0.011).

Key words: chronic ischemia of the lower extremities, brachiocephalic arteries, cerebrovascular reserve.