Исследование психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у детей

После проведения адаптационных игр, эмоционального отреагирования и преодоления страхов при невысокой общительности, частых конфликтах со сверстниками и неблагоприятной позиции в группе, неуверенности и нерешительности, неспособности постоять за себя процесс психотерапии необходимо продолжать, но сделать это наиболее целесообразно в психотерапевтически ориентированной группе сверстников [4, С.293].

2.6 Групповая психотерапия

«Задача групповой психотерапии состоят в укреплении психического единства личности посредством нормализации межличностных отношений, улучшение способности к принятию и игранию ролей, создания более адекватной психической защиты» [4, С.293].

Выделяют 11 терапевтических факторов групповой терапии [23, С.586]: внушение надежды; переживание универсальности проблемы передачи информации, например терапевтам, а также другими членами группы; переживание альтруизма и его необходимости; исправленная рекапитуляция первичной семьи; развитие техник общения с другими людьми; подражательное поведение; межличностное обучение, переживание групповой сплоченности, то есть отношений в группе; катарсис и, так называемые, «экзистенциальные факторы» - знание, что жизнь иногда нечестна и не справедлива, что люди умирают и что человек должен принимать на себя ответственность за себя и за то, как он жил и живет.

Успешность групповой терапии зависит от профессиональной подготовки терапевта и его личных качеств, условий проведения, правильного подбора группы и тактики руководства [4, С.203].

Групповая психотерапия проводится в амбулаторных или стационарных условиях [4. С.204]. В групповой терапии детей, в соответствии с их склонностями и потребностями, использующей игровые методы, достигается лечебный эффект, в случае затяжных, мало курабельных неврозов [4, С.203].

Показаниями к групповой терапии являются [4, С.205]: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивость самооценки, не верил в себя и свои возможности, излишние застенчивость, скованность и неуверенность в общении, черты тревожно-мнительного характера, зафиксированность эмоциональных реакций в виде фобий и т.д.

Противопоказания [там же]: отрицательное отношение к лечению, трудно контролируемое поведение, снижение интеллекта.

В процессе групповой терапии одновременно присутствуют диагностики, терапия и обучение [там же].

При формировании группы следует придерживаться следующих критериев [4, С. 206-207]:

1. Разноплановость структуры группы при клинической и психологической совместимости ее участников. В группу включаются дети с разной тяжестью заболевания, разным возрастом, полом, темпераментом, установками на коллектив и т.д., но не стоит включать в группу детей, не совместимых между собой - больных истерическим неврозом в большом количестве, больных с тиками, с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и гиперактивностью. Желательно, для создания определенного психотерапевтического климата, включить несколько хорошо курабельных больные. Отбор психологически совместимых участников осуществляется на стадии индивидуальной психотерапии.

2. Закрытый характер группы и отсутствие повторных больных.

Количество детей в группе оптимально 4-6 в дошкольном и 6-8 в младшем школьном возрасте [4, С.293].

Процесс групповой психотерапии включает четыре взаимоперекрывающиеся этапа [4, С.208]:

1. объединение детей в группу.

2. этап рассказов - импровизаций.

3. этап игры.

4. этап обсуждения.

Объединение детей в группу [4, С.208-209].

Этап начинается совместной, интересной для детей деятельностью - экскурсии в парк, музей, кино; осмотром поликлиники и кабинетов; детского творчества (рисование и т.п.); рассказов о книгах и увлечениях и т.д. Далее значение придается беседам врача с участниками группы, имеющими цель вовлечь детей в психотерапевтический процесс и создать эмоциональную общность. Потом идет переход к играм, сначала простым, вроде «палочки-выручалочки», «кошки-мышки», затем к более сложным, включая создание театрализованных постановок.

Этап рассказов - импровизаций [4, С.209-210]. Рассказы составляются дома и по очереди рассказываются в группе. Они могут отражать любые ситуации. Число участников рассказа не должно превышать числа участников группы, продолжительность ограничивается 10-15 мин. Рассказы дают врачу много ценного о переживаниях детей, способствуют отреагированию внутренних конфликтов, способствуют развитию воображения и межличностной коммуникации. После выступления всех участников проводится их обсуждение и выбор лучшего рассказа.

Этап игры [4, С.210-220]. Темы игр предлагаются детьми и врачом. В них воспроизводятся рассказы, сказки, условные и реальные ситуации. В отличие от игр на 1-ом этапе они требуют включения врача и более высокой активности играющих. Игровой этап начинается с предложенных детьми рассказов, не связанных с состоянием больных. Предлагающий игру, руководит ею и сам становится ее главным действующим лицом. Затем начинают разыгрываться сказки, потом переходят к условным игровых ситуациям, которые когда-то могли произойти на самом деле. В основе такого поэтапного перехода лежит поэтапность освобождения от страхов и психологического обучения. Если игра в сказки способствует уменьшению страхов перед сказочными героями, то разыгрывание условных ситуаций увеличивает способность к решению реальных задач, проигрывание которых следует за ними. На этом этапе нарастает процесс статусной дифференциации группы, возможно возникновение напряженных и конфликтных отношений между ее участниками. Врач использует эту ситуацию для объяснения проблем реальной жизни, и так корректирует отношение изнутри как участник игры. Чтобы группа нашла пути преодоления возникшего стресса. Для предотвращения изоляции и повышения активности малоактивных участников терапевт вводит правило участия всех детей в игре, а затем поочередного выдвижения игровых тем всеми участниками включая врача. Когда к нему переходит руководство, он стремится назначать на главные роли изолированных участников, подбирает им роли, способные подчеркнуть положительные черты их характера. Терапевт, участвуя в игре, может зеркально отражать нежелательные черты характера у одних детей (с целью их осознания), развивать положительные черты других, проецировать некоторые стоны «Я» участников группы. Раскрывать их желания и потребности, создавать проблемные ситуации общения, подсказывать способы их решения и т.д.

В играх по реальным ситуациям идет переход к ситуациям, отражающим реальные проблемы конкретных детей. Имеющий данную проблему становится главным участником игры, затем роли меняются, выбравший главную роль ребенок показывает решение проблемы, потом участник возвращаются на свои прежние роли. В данном случае ролевая игра осуществляется в несколько действий: актуализация проблемы, ее решение и закрепление достигнутых результатов.

Подводя итог этапа игры, можно сказать, что игры ставятся в последовательности от игр терапевтических - устраняющих аффективные препятствия в межличностных отношениях, к играм обучающим - способствующим более адекватной адаптации и социализации детей.

Этап обсуждения [4, С.220]. Имеет целью закрепления результатов лечения, дальнейшего расширения кругозора детей и развития их самосознания. На нем в доступной форме обсуждаются вопросы об отношении к себе и окружающим и зависимости, ответственности и долга, потребностей и возможностей, признания, дружбы и т.д.

В случаях хронических невротических расстройств у детей, сочетающихся с трудноразрешимым семейным конфликтом и регидными взглядами родителей на воспитание проводится совместно групповая психотерапия детей и родителей [4, С.221]. Некоторые подробности такой работы даны в главе 3.

3 Психотерапевтическая и психопрофилактическая работа с родителями в связи с невротическими расстройствами у детей

Эта глава посвящена попыткам ответа на вопрос: «Как сделать так, чтобы родители перестали быть важнейшим фактором, обуславливающим существование детских неврозов?»

Когда родители начинают оказывать влияние на развитие невроза у своего ребенка? Из главы 1 становится очевидным, что назвать конкретную точку в индивидуальном существовании самих родителей невозможно, так как сами они еще до своего рождения оказываются вовлечены в цепь патогенетического наследования. Для практических целей за точку начала работы с родителями как с родителями можно принять период непосредственного возникновения собственной семьи. Ввиду влияния стресса матери во время беременности на последующее развитие невротических нарушений у ребенка считается необходимым [4. С.177]. Организация медико-психологических антенатальных консультаций при заключении брака, решении супругов иметь детей и ранних сроках наступления беременности. Задачей данных консультаций является как просветительская деятельность, так и психологическая помощь в возникающих затруднениях. Ввиду того, что на возникновение стресса у матери и психологическую травматизацию ребенка оказывают существенное влияние супружеские отношения в случае напряженных отношений, скрытых конфликтов и т.п. Между мужем и женой полезно проведение супружеской психотерапии. Супружеская психотерапия [26, С.453] - особая форма психотерапии, ориентированную на супружескую пару и ее психологические проблемы. Она призвана помочь супружеской паре преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей.

Супружеская терапия может применятся и как самостоятельный метод и как часть процесса семейной психотерапии [26, С.453]. Супружеская психотерапия существует в рамках различных психотерапевтических подходов, из которых наибольшей популярностью пользуются динамический, бихевиористский и гуманистический [26, С.454]. Супружеская терапия родителей, не страдающих никакими симптомами, часто ведет к излечению ребенка, у которых наблюдались симптомы [23, С.491].

Для улучшения функционирования семей, снижения напряженности во внутрисемейных отношениях и повышения удовлетворенности отдельных ее членов целесообразно развитие сети семейного консультирования. Семейное консультирование [26, С.465-468] ставит целью совместное с консультантом изучение запроса или проблемы члена или членов семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста. Семейное консультирование отличается от семейной психотерапии отказом от концепции болезни, акцентом на анализе ситуации и аспектов ролевого взаимодействия в семье, на поиске личностного ресурса субъектов консультирования и на обсуждении способов разрешения ситуации. Приемы и методы семейного консультирования многообразны. Наиболее распространены когнитивно-поведенческие, системные и эмпирические.

Большое значение в психопрофилактике неврозов имеет распространение среди родителей информации о правильных методах воспитания. Этот вопрос стал волновать психиатров довольно давно. В качестве иллюстрации рассмотрим правила «коррекционной педагогики» для предупреждения развития истерического невроза «у психопатических детей», которые Ойген Блейлер считал заслуживающими всяческого одобрения, взятые им из книги Lewandowsky «Истерия», Berlin, 1918 [2, С.439]:

1. Полное лишение чая, кофе, алкоголя, пряностей и табаку до половой зрелости включительно.

2. Надзор за половой жизнью.

3. Закаливание холодными обтираниями и холодными ваннами; приучение к боли и лишениям; регулярная гимнастика (а так же спорт).

4. Осторожное задерживание развития фантазии (надзор за чтением, не очень оставлять ребенка одного и т.д.), интерес к объективным занятиям (коллекционирование, стройка, черчение, живопись с натуры, игрушки с складыванием и раскладыванием), игры на открытом воздухе с другими детьми и т.д. Образ жизни должен быть регулирован особым расписанием.

5. Посещение общественной школы предпочтительнее перед частным обучением на дому.

6. Если дома обстановка не благоприятна (плохой пример родителей или родители слишком балуют и т.д.) нужно предложить перевести ребенка из домашней обстановки в какое-либо воспитательное учреждение, подходящий пансион или в деревню к учителю, врачу или пастору. В тяжелых случаях приходится прибегать к лечебно-воспитательным учреждениям, вроде тех, которые впервые основал Каulbaum.

7. Приучению к послушанию и самообладанию путем спокойной строгости. Резка брань почти никогда не дает успеха. Телесные наказания тоже редко дают хороший результат, все же они допускаются в тех же размерах как и у здоровых детей. Другие наказания (лишение удовольствий и т.д.) не только допускаются, но при правильном выполнении вполне достигают цели.

Как видно данная система правил довольно бихевиористская, взгляда на положительное значение симптоматического поведения в ней нет и в помине, весь процесс, несмотря на кажущуюся здравость, преследует создание некой обезличенной социальной единицы.

Рассмотрим теперь систему правил для родителей, выполнение которой призвано помочь им в создании ситуации эмоционального благополучия для детей младшего школьного возраста [7, С.46-47]:

1. Взрослые должны помнить об уважении к ребенку.

2. Понимание должно предшествовать советам и наставлениям. Необходимо понимать ребенка, понимать причину его трудностей, увидеть и понять его переживания. Понять - значит знать, как и чем помочь и пытаться помочь.

3. Любить и ценить ребенка не за его успехи и достижения, а его самого независимо от его успехов.

4. Оценивать не ребенка, а его поступки.

5. Не сравнивайте своего ребенка с другими, подчеркивая его неудачи и удачи. От оценивания взрослым ребенка во многом зависит отношение к ребенку его сверстников и взрослых, своих и чужих.

6. Не требовать от ребенка больше, чем он может.

7. Похвала и одобрение придают уверенность ребенку. На подчеркивании хорошего, дети быстрее и охотнее учатся. Если не за что похвалить - подбодрите ребенка, верьте в него.

8. Не ограничивайте любимые занятия (в кружке, в секции) из-за неудач ребенка в школе. Запреты на любимые дела могут вызвать у него реакцию протеста, достаточно резкую по силе (и грубость, и слезы, и даже угрозы). Иногда лишение любимого дела вызовет только желание забросить уроки, несмотря на давление родителей и всякого рода наказания. При школьных неудачах, наоборот, нужно дать ребенку возможность выразиться в чем-то другом, доказать (прежде всего, себе, а потом окружающим), что есть дело, которое он может делать хорошо. Если такого дела нет, его надо искать.

9. Найдите причину трудностей ребенка, посоветуйте, что надо сделать, чтобы исправить положение. Подчеркните при этом, что ваше отношение к ребенку не зависит от его неудач.

10. Воздержитесь от различного рода запугиваний ребенка. Это приводит к увеличению числа страхов, число которых и так непроизвольно увеличивается при попадании ребенка в новую для него атмосферу школьного обучения.

11. Сохранение собственного психического и эмоционального здоровья чрезвычайно важно. У несчастных, недовольных собою, раздраженных родителей не бывает счастливых детей.

В этой системе легко заметить уклон в сторону воспитания родителей, требование необходимости принятия ими ответственности за проблемы детей и их разрешение. Как хорошо выразился по этому поводу К.Г. Юнг [29, С.190]: «Все, что мы желаем изменить в детях, следовало бы, прежде всего, внимательно проверить: не является ли это тем, что лучше было бы изменить в нас самих, как, например, наш педагогический энтузиазм. Вероятно, лучше направить его на себя. Пожалуй, мы не признаемся в том, что нуждаемся в воспитании, потому что это беззастенчивым образом напомнило бы нам о том, что мы сами все еще дети и в значительной мере нуждаемся в воспитании».

Проведение этой воспитательной работы, на мой взгляд, входит в круг деятельности психологических консультационных служб системы здравоохранения, образования, министерства социальной защиты, а также врачей-педиатров и собственно психотерапевтов. Какую-то роль здесь могут сыграть учителя школ и воспитатели детских садов. Вопрос: «Кто сможет воспитать их всех?» Основные направления такой воспитательной работы в связи с невротическими расстройствами у детей проистекают из основных путей, которыми родители способствуют их развитию, о чем говорится в главе 1. Рассмотрим некоторые из этих направлений более подробно.

Когда мать нянчит грудного ребенка, она, тем не менее, может не испытывать с ним контакта, ее действия при этом вызываются не реальной ситуацией, а некой картинкой «хорошей матери», заставляющей ее постоянно доказывать свою состоятельность и компетентность. В этой ситуации важно подтолкнуть мать установить реальный контакт с ребенком и она сможет почувствовать его и отвечать именно на его потребности, а не на некий набор заученных представлений, сможет отнестись к нему как к личности, а не некоему объекту, над которым следует проделывать определенную последовательность операций, и это, в свою очередь, вызовет значительное снижение эмоциональной напряженности как у матери, так и у ребенка, и заложит в ребенке более позитивное отношение к себе [5].

Многим родителями, особенно из группы ИТР, не понимает важность для детского развития свободного функционирования чувственных, интуитивных и подсознательных сторон психики. Что особенно тяжело отражается на детях с правым доминирующим полушарием [4, С. 186-187]. Такая установка, свидетельствует об однобокости развития, о концентрированности на исключительно рациональных ценностях и блокировке собственного личного развития. Поэтому, для благополучного развития детей необходимо разъяснение родителям важности реализации иррациональных психических функций, как у детей, так и у них самих и содействие этой реализации.

Важным для воспитания родителей будет преодоление их бессознательности, а именно тех сторон собственной личности, паттернов взаимоотношений, самих взаимоотношений и т.п. которые создают психическое напряжение как у них самих, так и у детей и при этом остаются неосознанными. Например, в ситуации скрытого конфликта между родителями, один из них может увидеть у ребенка негативные черты другого и берется за исправление ребенка, выплескивая на него все накопившиеся отрицательные эмоции [4, С.173]. Одним из способов краткосрочного решения проблем такого рода является психоаналитически-педагогическая консультация [15]. В ее процессе изменениям подвергается только область психики, приводящая к выработке определенных, педагогически сомнительных действий. И цель сделать сознательными прежде бессознательные конфликты ограничивается, главным образом, текущими событиями, без анализа событий детства, то есть идет работа с верхними слоями бессознательного [15, С.97]. Наибольшее значение в ее процессе придается выявлению определенных, жестко фиксированных представлений, создающих дисфункциональное педагогическое поведение и их разъяснение клиенту. Под разъяснением понимается передача нового, особого знания, способного изменить взгляд на мир и способствовать более свободному выстраиванию собственной жизни [15, С.99].

Обучение родителей навыкам эффективной семейной коммуникации представляет собой важную задачу в связи со значительной ролью ее нарушений в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки [23, С.473]. Для этой цели предназначен информационный тренинг, в ходе которого может быть повышено внимание и восприимчивость в ходе коммуникации, а так же увеличена осознанность коммуникационного поведения [23, С.164-165]. Так же для этого применяется разработанная в супружеской психотерапии техника «конструктивного спора» - метода открытого и не травматичного обмена информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении семейных функций [23, С.460-461]. «Конструктивный спор» осуществляется на основании определенных правил и процесс обучения ему преследует целью увеличить культуру выражения агрессии и улучшить качество коммуникации в супружеских отношениях.

Разъяснение родителям необходимости их собственного личностного развития неотъемлемая часть оказания психологической помощи как им самим, так и их детям. На этом акцентирует внимание Вирджиния Сатир [9, С.225], и гораздо большее значение этому придает К.Г. Юнг [29, С.190-191].

Работа с родителями необходима для своевременной диагностики невротических расстройств у детей и их эффективного излечения. С этой целью перед поступлением детей в дошкольные или школьные образовательные учреждения с ними проводится направленная беседа [4, С. 249]. В ходе нее выясняются проблемы, трудности, особенности во взаимоотношениях с ребенком и его воспитании, собственные личностные проблемы, наиболее частные причины разногласий в семье. При наличии у ребенка нервных нарушений и проблемах в воспитании проводится направленная семейная консультация [4, С.249-257] в ходе которой проводится психологическая диагностика как ребенка, так и родителей, а так же происходит выработка рекомендаций родителям и обсуждения конкретной психотерапевтической помощи семье. Родителям разъясняются психологические причины разногласий в семье, и дается подробный анализ причин, ведущих к развитию детских неврозов. Консультант руководит обсуждением, не навязывая свою точку зрения, без использования категоричных оценок, осуждений и порицаний.

При выраженных конфликтных отношениях в семье и нервных расстройствах у родителей им рекомендуется до начала психотерапии детей пройти раздельное консультирование по поводу собственных психологических проблем [4, С.257-262]. В его ходе важно выявить сопротивление родителей к предстоящей психотерапии детей и организовать на них соответствующее психологическое воздействие. На заключительном этапе семейной консультации разрабатывается стратегия оптимальной психотерапии детей. Еще раз подчеркиваются необходимые условия ее эффективности - прекращение семейных конфликтов и перестройка взаимоотношений с детьми. Определяется адекватный объем требований к детям, разрабатываются мероприятия по активизации их жизненной позиции, развитию жизнерадостности, укреплению физического и психологического состояния.

Семейное психологическое консультирование, как было отмечено, призвано дать родителям ряд рекомендаций, способствующих преодолению невротического расстройства у их ребенка. Среди них выделяют следующие: понимание серьезности болезненных расстройств у ребенка; терпение и последовательность в реализации рекомендаций; способность стать на сторону ребенка, посмотреть на себя его глазами; контроль за своими чувствами и поступками; оптимизм и вера в положительные результаты [4, С.242]; необходимость более непосредственных, эмоционально ровных и теплых отношений с детьми; уменьшение беспокойства и опеки, чрезмерных ограничений, требований и избыточной стимуляции активности; согласованность и последовательность в воспитании; необходимость большей терпимости и гибкости; подчеркивание положительных сторон, достижений; отказ от использования частных порицаний, угроз и физических наказаний; особая важность расширения возрастного диапазона общения, возрастания активности и жизнерадостности, систематических занятий физкультурой и спортом [4, С.256-257].

В случае наличия у родителей нервных расстройств и психологических проблем помимо психологических рекомендаций могут быть использованы приемы психической саморегуляции, совместная с детьми и раздельная гипротерапия, игровые методы решения конфликтных ситуаций, арт-терапия [4, С.244]. Как уже указывалось в 2.6 в случаях хронического течения неврозов у детей, сочетающихся с трудноразрешимыми семейными конфликтами и регидными взглядами родителей на воспитание применяется совместная групповая терапия детей и родителей [4, С.221-227]. Перед присоединением родителей к групповой терапии детей, проводится предварительная медико-педагогическая работа с группой родителей, дабы исключить их подавляюще-ограничивающее влияние на детей. На цикле из 10 еженедельных занятий со взрослыми освещаются вопросы воспитания, семейных отношений, происхождения неврозов и их профилактики; проводятся дискуссии по актуальным для присутствующих семейным проблемам. При объединении с детьми руководство групповой терапии осуществляется по очереди врачом, детьми и родителями. В совместных играх разыгрываются вымышленные и реальные истории. У дошкольников и младших школьников вначале проигрываются сказки. Далее игры в возрастающей степени ориентируются на школьные и семейные ситуации. На завершающем этапе совместной терапии происходит обсуждение особенностей характера и поведения детей. Здесь взрослые, подкрепляя положительные качества детей, выступают в качестве коллективного помощника врача.

В процессе психотерапевтической работы, направленной на преодоление невротических расстройств у детей следует обратить внимание и провести психотерапевтическую работу в отношении следующих качеств родителей [4, С.258-259]:

1. Паранойяльных черт характера (склонность к образованию сверхценных идей, ригидность мышления, нетерпимость и непримиримость к чужому мнению, подозрительность и настороженность и т.д.)

2. Истерических черт характера (самовлюбленность-нарциссизм, эгоцентризм и эгоизм, стремление играть только главные роли, переменчивость настроения, двойственность чувств, нагнетание и драматизация проблем).

3. Тревожно-мнительных и тормозимых черт характера, боящиеся любого постороннего воздействия на ребенка, даже при явной очевидности необходимости врачебного и психологического вмешательства.

4. Магического настроя, веры в потусторонние явления, предсказания и наговоры, лучше устраняемые, по их мнению, экстросенсорным и оккультным воздействием.

5. Поведение типа А, когда из-за постоянной спешки, нетерпения и бьющей через край деловитости нет времени, желания, интереса углубиться в проблемы развития ребенка, индивидуализировать процесс воспитания и помочь повседневным участием в его переживаниях и налаживании отношений со сверстниками.

6. Одностороннего левополушарного типа воспитания, при котором во главу угла ставятся оценки, интеллектуальные достижения, успехи в точных дисциплинах и иностранных языках в ущерб развитию эмоциональной сферы личности, художественно-творческих, природно-естественных и телесно-физических возможностей и способностей.

7. Скепсиса и недоверия к психологическим в своей основе психотерапевтическим методам оказания помощи ребенку.

Родители с данными качествами будут создавать серьезное препятствие психотерапевтическому процессу.

Необходимо так же выявлять и разрушать у супругов конфликтные стереотипы межполовых отношений, как представляющие не только источник невротизации детей, но и значительных фактор в патогенетическом наследовании неврозов. Такая работа может быть проведена в рамках семейной консультации [4, С.231].

Поскольку одной из причин возникновения невротических расстройств у детей является принятие ими навязываемых родителями или выбираемых самостоятельно патологизирующих ролей: больного члена семьи, семейного «козла отпущения», «ребенка-вундеркинда», «ребенка-надежды семьи» и т.д. [26, С.240-245], важно определить, кто из родителей заинтересован в создании таких патологизирующих ролей, и если ребенок заинтересован в этом сам, важно выяснить - почему? - и на основании этого провести работу с родителями в рамках семейной психотерапии по ролевой коррекции семьи [26, С.248-252].

Другим важным этиологическим фактором неврозов является нарушение семейных представлений [26, С.475]. В их коррекции в первую очередь важна работа именно с родителями, так как эти нарушения вызывают непосредственное эмоциональное напряжение изначально именно у них, а потом оно уже передается ребенку, и к тому же ребенок получает семейные представления от родителей. Это я пишу на основании здравого смысла. «Коррекция нарушений семейных представлений достигается, прежде всего, путем их выявления, осмысления самим пациентом и целенаправленной тренировки более эффективных мыслительных навыков восприятия и представления» [26, С.128]. Поскольку возникновение неврозов у детей связано с неразрешимыми проблемами в семье важно обучение родителей решению возникающих проблем. Широкий подход в этом направлении был разработан в рамках семейной групповой психотерапии под руководством Джона Белла [26, С.203]. Задача помочь семье менее болезненно решать имеющиеся проблемы осуществлялась за счет более четкой формулировки целей, конструктивного взаимодействия между членами семьи и гибкого приспособления ролевой структуры семьи к сути решаемой проблемы. Одной из целей Белла было научить родителей решать проблемы совместно с детьми. «На протяжении всего процесса психотерапии Белл настойчиво подчеркивал, что любые семейные проблемы должна решать вся семья, а не отдельные ее члены. В связи с этим он решительно отказывался проводить занятия, если хоть один член семьи отсутствовал: никто не может быть исключен из процесса решения семейных проблем, каждый член семьи должен найти в нем свое место» [26, С.204].

Рассмотрение темы психотерапии невротических расстройств у детей вновь и вновь возвращает меня к одной идее, которая в данном случае является поистине ключевой: психотерапия детских неврозов - это, прежде всего, психотерапия родителей. В утверждении ее первенство принадлежит, похоже, К.Г. Юнгу: «Вытесненная причина страдания - помимо того, что она порождает невроз, - оказывает еще и другие действия: она тайно излучается на окружающих, а в случае, если имеются дети, то инфицирует и их. Так возникают невротические состояния, которые, как проклятия Атридов, зачастую переходят от поколения к поколению. Инфицирование детей происходит косвенно - они инстинктивно занимают позицию в отношении психического состояния родителей и либо обороняются от нее в молчаливом протесте (иногда, впрочем, и очень громком), либо предаются парализующей тяге к подражанию. В обоих случаях они вынуждены делать, чувствовать и жить так, будто это не они, а их родители. Чем более «впечатляющими» являются родители, и чем меньше они радеют о своей собственной проблематике (часто как раз ради детей!), тем в больших масштабах дети должны нести на себе груз непрожитой жизни родителей и с натугой выполнять то, что последние вытеснили в бессознательное» [27, С.86]. Отсюда и его рекомендация родители: «Итак, речь не идет о том, чтобы родители не допускали никаких заблуждений - это было бы выше человеческих возможностей, - но чтобы они признавали их таковыми. Сдерживать надо не жизнь, а нашу бессознательность; в первую очередь бессознательность воспитателя, т.е. свою собственную [27, С.87-88]. На этом, уважаемые дамы и господа третью главу прошу считать оконченной.

4 Работа психологических служб детских учреждений

«Психотерапевтическая работа, как уже не раз подчеркивали наши ведущие психотерапевты (например, В.Е. Рожнов, 1965), должна постепенно выходить за пределы стационаров и охватывать более широкие контингенты риска» [11, С.50]. Одним из реализаций данного положения является создание психологических служб в детских учреждениях.

Отмечается, что для работы с детьми, психолог должен быть детским психологом, а не психологом вообще. Базовое образование детского психолога помимо общепсихологических дисциплин должно включать психологию человека, психологию развития, социальную психологию с конфликтологией, педагогическую психологию, медицинскую психологию и валеологию, психогигиену и психопрофилактику, психоневрологию и сексопатологию, основы социальной и семейной работы, психологическую диагностику, коррекцию, тренинг и психотерапию. Помимо этого требуется углубленное изучение психологии развития в рамках семинарских занятий, совершенствование учебной практики в детских учреждениях, развитие способностей к самостоятельной психологической работе [4, С.303-305].

В своей работе детские психологи используют различные средства оказания психологической помощи. Широкое применение находит игротерапия. Ее используют для коррекции таких ведущих к развитию неврозов явлений как эмоциональные и коммуникативные нарушения [8], школьных объектных страхов [7], и других целей, о которых говорилось во II главе. Так как в детском возрасте воображение, обычно, развито лучше рационального мышления, то основным инструментом при психокоррекционной работе с детьми следует признать образ. Образы могут быть ассоциированы с позитивными или негативными эмоциями, телесными паттернами или переживаниями. В ходе коррекции осуществляется формирование ярких образов связанных с позитивными водится нейтрализация негативных фрустрирующих образов, подкрепляющих фобии и психотравмы [13, С.41-42].

Помимо хорошего профессионального образования и обладания навыками применения психокоррекционных методов детский психолог должен иметь образ, наделенный определенными устойчивыми характеристиками. В качестве таковых есть указание на следующие [3, С.40]:

1. Общий позитивный настрой, умение выделить и акцентировать позитивные аспекты в любой проблемной ситуации.

2. Заинтересованность в любой информации, исходящей от ребенка, умение выслушать.

3. Эмпатия, склонность к сопереживанию и стремление понять наиболее сложные и глубинные чувства ребенка.

4. Терпимость к неадекватным реакциям и проявлениям негативизма.

5. Ориентация на способности, достижения и личностные ресурсы ребенка, вместо фиксации на отклонениях и дефектах.

«При эффективной психокоррекции психолог выступает в качестве символической фигуры в образном пространстве ребенка. Он символизирует те позитивные качества, которые уже имеются в душе ребенка и только ждут своей актуализации. Его можно сравнить с волшебникам Гудвином из сказки «Волшебник Изумрудного Города»: дети, приходящие к нему за помощью, несмотря на все нарушения и дефекты, уже наделены всем необходимым для полноценной самореализации; просто они не знают об этом или не могут в это поверить. Им слишком часто указывали на их отклонения. Они убедятся в обратном, только если это будет им наглядно продемонстрировано, подобно тому, как Железный дровосек поверил, что у него есть сердце, получив от Гудвина кусок красной материи. В этом предназначение психолога: с помощью символических средств открывать человеку его личностные ресурсы, доступ к которым по тем или иным причинам затруднен. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что успех психокоррекционной работы определяется не только средствами и техническими приемами, имеющимися в арсенале психолога, но также глубиной его проникновения в психологическую проблему ребенка степенью сопереживания и вовлеченности в процесс формирования здоровой и целостной личности» [3, С.44].

Процесс психокоррекционной работы можно разделить на следующие этапы [3. С.40-44]:

1. Первый предварительный этап психокоррекции. Происходит установление продуктивного контакта с ребенком, основанного на доверии, формирование у ребенка устойчивого образа психолога, а также четкого представления о ситуации общения в целом. Достижение этих целей существенно определяет эффективность дальнейшей работы, сменяя чувство неопределенности и тревоги открытостью и доверием.

2. Второй этап работы. Аналитический (по К.Г. Юнгу). Происходит выявление наиболее актуальных проблем и трудностей, устанавливается их взаимосвязь с личностными особенностями, характером внутрисемейных отношений, прошлым опытом и подведение ребенка к осознанию этой проблематики, чтобы ребенок ощутил свое неблагополучие и понял, что есть способы его преодоления.

3. Третий этап работы, синтетический (по К.Г. Юнгу). Требуется достичь переживания ребенком цельности своей личности и осознания произошедших в его душе изменений.

4. Завершающий этап работы. Происходит суммирование и закрепление позитивного опыта общения с психологом и его символическое выражение. Для последнего, могут быть использованы, например, описанные А.И.Захаровым дипломы [4, С.291].

Приступая к описанию работы психолога в различных системах детских учреждений необходимо отметить, что «здоровье детей называется в качестве одной из основополагающих ценностей образования. Сегодня утверждается, что главная цель психологической службы - обеспечение условий психологического здоровья детей дошкольного и школьного возраста. Данный тезис вносит долю определенности в деятельность практического психолога и позволяет рассматривать его в качестве специалиста по проблемам психологического здоровья - чрезвычайно важный и обязывающий шаг, учитывая, что образовательные учреждения посещает значительное число детей, чье субъективное состояние можно охарактеризовать как пограничное относительно нормы» [10, С.91]. «С поступлением ребенка в школу в его жизни происходят существенные изменения, коренным образом меняется социальная ситуация развития, в рамках которой происходит психическое развитие детей» [17, С.34]. И задача школьного психолога сопровождать ребенка в преодолении трудностей открывшегося мира.

Одним из направлений работы школьных психологов по профилактике невротических нарушений у детей является коррекция школьных объектных страхов. Приводимая в [7] психокоррекционная программа включает освещение мероприятий по освобождению от них младших школьников. Программа состоит их четырех блоков сгруппированных по типу контингента, с которым происходит непосредственное взаимодействие психолога - администрация, педагоги, родители, дети.

Каждый блок включает в себя ряд занятий. Задачами программы являются [7, С.28]:

1. Создание в семье и школе условий, благоприятствующих личностному и интеллектуальному развитию ребенка.

2. Создание в школе оптимально удобного режима обучения и воспитания детей.

3. Оказание учителем грамотной психологической помощи ребенку в процессе обучения и воспитания его в классном коллективе.

4. Создание режима преемственности в системе школа-семья по воспитанию и обучению ребенка.

5. Повышение психологической грамотности администрации педагогов и родителей.

6. Коррекция школьных объектных страхов детей.

7. Повышение уверенности детей в себе.

8. Развитие компенсаторных возможностей детей.

Коррекция родительско-детских отношений в семье.

Блок работы с администрацией школы [7, С.28-32] направлен на создание режима, наиболее благоприятного для развития, обучения. Воспитания удобное начало уроков, более длинные перемены. Анализ расписания для недопущения перегрузок, информирование родителей и детей о работе администрации, личностное знакомство. Всего 4 занятия по 50-60 мин. Каждое, по 1 в неделю.

Занятие 1. Осуществление комплексной программы по профилактике и коррекции школьных объектных страхов детей младшего школьного возраста. Обосновывается актуальность обеспечения эмоционального благополучия школьников, рассказывается о содержании программы и роли в ней администрации.

Занятие 2. Необходимость учета психических процессов детей младшего школьного возраста в обучении. Рассказывается о психофизиологических особенностях детей младшего школьного возраста, особенностях динамики мышечной и умственной работоспособности и т.п., а также в конце занятия проводится дискуссия: как в рамках данного учреждения осуществить учет данных особенностей, создав для детей наиболее благоприятных условия развития.

Занятие 3. Школьные объектные страхи детей младшего школьного возраста. О причинах возникновения страхов, их возрастной динамике и т.п.

Занятие 4. Участие членов администрации в программе коррекции школьных страхов.

О сближении администрации с родителями и детьми.

Блок работы с учителями предполагает психологическое просвещение с применением элементов тренинга 5 занятий по 50-60 мин, 1 занятие в неделю [7, С.32-39].

Занятие 1. Комплексная программа коррекции школьных объектных страхов. Особенности психических процессов, эмоций и поведения детей младшего школьного возраста. О важности эмоционального благополучия школьников, отражении эмоциональных проблем на здоровье, о особенностях психологических систем в младшем школьном возрасте - о восприятии, внимании, памяти, речи, мышлении, а также о формировании чувства социальной и психологической компетентности, дифференцированности своих возможностей, самооценке и ее закреплении, и т.п.

Занятие 2. Учебная деятельность младших школьников и механизмы ее регуляции. О формировании у ребенка способностей и мотивации к учебной деятельности.

Занятие 3. Роль личности учителя в обучении и воспитании детей. Проводятся дискуссии о важности для детей личностных отношений с одноклассниками и учителями, и о том, как на детях сказывается влияние личности учителя. Далее разбираются качества учителя, оказывающие благоприятное и патологизирующее влияние на детей, анализируются собственные стили взаимоотношения учителей с детьми.

Занятие 4. Школьные страхи детей. Аналогично Занятию 3 с администрацией.

Занятие 5. Принципы проведения занятей по коррекции страхов детей младшего школьного возраста. Об общих принципах проведения коррекционных занятий. Излагаются основные принципы игровой терапии.

Блок работы с родителями [7, С.39-48] направлен на развитие у родителей понимания психофизиологических особенностей младшего школьного возраста, создания условий для благоприятного психологического и личностного развития, единства и преемственности семьи и школы в воспитании детей. 6 занятий по 50-60 мин, 1 раз в неделю.

Занятие 1. Введение в комплексную программу коррекции школьных объектных страхов детей младшего школьного возраста. Особенности когнитивного, эмоционального, поведенческого развития детей младшего школьного возраста.

Занятие 2. Создание благоприятных условий для развития детей младшего школьного возраста при обучении и воспитании в семье. О помощи, которую могут оказать родители для успешного развития и обучения ребенка.

Занятие 3. Стиль взаимоотношений с детьми в семье и эмоциональное благополучие ребенка. О влиянии стиля семейных отношений поведение в школе, общение, успеваемость.

Занятие 4. Страхи детей. О детских страхах, их динамике, влиянии на развитии неврозов, причинах и предотвращении.

Занятие 5. Родительская помощь ребенку в семье по преодолению школьных страхов. Рекомендации родителям о построении отношений с детьми и способах отреагирования страхов.

Занятие 6. Встреча родителей с администрацией школы. «Круглый стол». Члены администрации рассказывают о работе школы и т.п., далее родители задают вопросы и совместно с администрацией разрабатывают формы сотрудничества.

Блок работы с детьми [7, С. 48-54] направлен на предотвращение и устранение школьных объектных страхов. Всего 10 занятий по 30-40 мин. 1 занятие в день на протяжении 2-х недель. Для детей, у которых после прохождения цикла занятий останутся довольно сильные страхи, необходимо проведение психокоррекционных занятий в детско-родительских группах.

Занятие 1. Знакомство со школой (экскурсия). Устраивается экскурсия по школе, после которой проводится обсуждение, разговор о понравившихся и непонравившихся местах.

Занятие 2. Встреча с работниками школы в классе. На встречу приглашаются члены администрации, работающие с классом учителя, медработники, работники библиотеки, техперсонал. Они рассказывают о себе, дети задают интересующие их вопросы.

Занятие 3. Рисование детей на тему: «Я в школе». Учитель предлагает детям нарисовать себя в школе. Затем рисунки анализируются.

Занятие 4-5. Направленное устранение страхов. Учитель предлагает нарисовать детям свой страх, затем психолог работает с детьми по рисунку.

Занятие 6. Рисование себя небоящимися.

Занятие 7. Игровая терапия школьных страхов. Начинается с игры - драматизации в «страшную, страшилищную школу»

Занятие 8. Ролевая коррекция страхов. Дети проигрывают разные роли - «забияка-драчун», «плакса» и т.д.

Занятие 9-10. Проигрывание реальных историй. Проигрываются реально происходящие в прошлом или настоящем с кем-либо в классе истории.

Игровая коррекция страхов возможна на переменах, уроках физкультуры, в группах продленного дня.

А.И.Захаров [4, С.310-315] указывает категории школьников требующие повышенной заботы психолога. Это дети из неполных семей, испытывающие трудности в учебе, адаптацию в школе, имеющие частые пропуски по болезни, легко устающие на занятиях, с трудностями в сосредоточении, имеющие повышенную возбудимость, неуправляемость, расторможенность, неуживчивость, агрессивность, конфликтность, чрезмерную робость, застенчивость, с трудом входящие в контакт с посторонними людьми, легко смущающиеся и теряющиеся в новой обстановке, боязливые и нерешительные; дети с психомоторными нарушениями, с любыми заметными отклонениями со стороны поведения.

Большинство школ имеют в своем штате одного психолога, но получены данные о значительно большей эффективности психологической службы из большего числа специалистов, в частности из 10 [4, С.315-316]. Разделение этих специалистов следующее:

1. Социальный психолог. Помогает регулировать через тренинги взаимоотношения детей, изучает и корректирует стиль руководства классом, проводит семейные консультации и лекции перед педагогами и родителями.

2. Медицинский психолог. Занимается ранней диагностикой нервно-психического перенапряжения и нервно-психических отклонений у детей, проведением психотерапевтических индивидуальных и групповых занятий. Также тесно работает с педагогами и родителями.

3. Помощник психолога. Проводит игровые тренинги и психотерапию в группе сверстников, отобранных социальным и медицинским психологами. Данные специалисты подразделяются на работающих: с начальной, средней и старшей школой.

10. Координатор психологических программ школы, отвечающий за связь и единство в работе педагогов, психологов, родителей.

В обеспечение психического здоровья детей могут внести вклад и психологи, работающие в детских оздоровительных лагерях. Опыт такой работы описан в [14]. Ее отличительной особенностью является краткосрочной. Для выявления психологических проблем использовались диагностические экспресс-методики. Такая работа начиналась с приема детей и опроса родителей. У родителей анализировались установки и эмоциональное отношение к ребенку. У детей исследовались их личностные особенности, проблемы, представления о себе, о своей внешности, своей личности и отношении к ней. Во время пребывания детей в лагере проводится текущая диагностика. Ее цель - выявление случаев дизадаптации и индивидуально-типологических особенностей детей. В конце смены проводится заключительная диагностика. Она служит определению результативности пребывания детей в лагере, сопоставлению результатов и исследовательской деятельности.

Диагностическая работа использовалась для построения более эффективной коррекционной и консультативной работы.

«Коррекционная работа велась с позиций поведенческого направления психотерапии, а также с позиций гуманистического направления. При этом акцент был сделан на гуманистическом направлении, из которого преимущественно использовались техники Роджерианской и позитивной психотерапии, нейролингвистического программирования и гештальтерапии» [14, С.69]. В работе использовались разработанные специальные программы реабилитации детей с ограниченными возможностями направленные на формирование социального доверия, развития, коммуникативных навыков, обучение детей умению самостоятельно решать проблемы, устранение искажений эмоционального реагирования и стереотипов поведения, гармонизация образа «Я».

«Эффективность работы психологов в летних реабилитационных лагерях может рассматриваться только в увязке со всеми другими подразделениями и службами детских лагерей, а именно: командой вожатых и воспитателей, медицинской службой, вспомогательным персоналом» [14, С.79]. Так важным моментом психологического роста и оздоровления является организация в лагере сценического, кружкового, спортивного творчества. При этом очень важно дать детям, особенно с наличием серьезных психологических проблем, испытать достижение успеха.

Психологам необходимо учитывать, что характер системы взаимоотношений и в первую очередь уровень общения со сверстниками и взрослыми, а также характер деятельности, востребованный от ребенка в отрядно-лагерной среде, оказывает главенствующее влияние на развитие ребенка.

«Работа психолога в течение сравнительно коротких лагерных смен в большей степени связана с оказанием психологической поддержки, чем с реабилитацией; поэтому группу психологов, работавших в оздоровительном лагере лучше назвать группой психологической поддержки - это название более точно отражает смысл работы психолога» [14, С.72].

Психологические службы получают развитие и в системе дополнительного образования. Так в [25] отмечается, что «дополнительное образование в силу своих особенностей располагает к созданию эффективной психологической службы. Подготовка ребенка к вхождению в школьную жизнь, воспитание психологической культуры подрастающего человека, профориентация, предупреждение отклонения личностного развития детей, забота об их душевном благополучии - эти и другие задачи составляют сегодня основные направления работы психологов в учреждениях дополнительного образования».

Психологические службы детских учреждений служат вхождению достижений психологии и психотерапии в повседневную жизнь. Они должны нести на себе основную нагрузку по предупреждению и своевременной диагностике невротических заболеваний у детей. И от подготовки работающих в них специалистов, их личностной зрелости, зависит - будет ли у детей развиваться здоровая личность или будет расти число людей, стонущих под грузом неразрешимых проблем, которым потребуется профессиональная врачебная помощь.

5 Взаимосвязь психотерапии и психопрофилактики с социокультурным пространством

Психотерапевтический процесс не замкнут в стенах рабочего помещения психотерапевта, не в них он начинается и не в них он завершается. Как пишет Шерток [24, C.132]: «Страдающий человек решает призвать не помощь другого человека. Он обращается за помощью к определенному лицу, ибо в силу усвоенной обществом традиции верит, что это лицо обладает знаниями и умением лечить. Вера является предварительным условием для того, чтобы могли осуществиться изменения». В ситуации ребенка [12, С.664] инициатива обращения за помощью исходит от родителей и от усвоенных ими установок зависит как то, к кому они предпочтут обратиться за ней, так и успешность психотерапевтической работы с ребенком, если она будет начата [4, С.258-259]. Таким образом, существующие в обществе культурные коды предопределяют успех психотерапевтической помощи и отношение к ней еще до возникновения ее необходимости. Это только одна сторона взаимосвязи и чтобы лучше понять другие рассмотрим, как обстояло дело с психотерапией и психопрофилактикой до распространения их научных медицинских версий.