Эпилепсия

Наиболее типичной врачебной ошибкой бывает диагноз эпилепсии у детей с парасомниями - ночными страхами или кошмарами, снохождениями, ночным энурезом, в основе которых лежит патология сна.

Парасомнии объединяют следующие признаки:

* во многих случаях у одного и того же больного имеет место несколько видов расстройств;

* часто в семье регистрируется отягощение теми же парасомниями;

* во время приступа парасомнии больные обычно не реагируют на внешние раздражения, приступы амнезируются;

* предшествующее утомление или депревация сна служат фактором провокации.

Тем не менее, клинически не всегда возможно провести точный дифференциальный диагноз и желательно ЭЭГ-исследование в состоянии бодрствования или сна.

Эпилепсия у пожилых

В пожилом возрасте наблюдается второй пик заболеваемости эпилепсией. Ведущее значение имеют сосудисто-мозговые расстройства; второе место после сосудистых заболеваний занимают опухоли мозга.

Как правило, при наличии сосудистой церебральной патологии дебют эпилептических припадков связан с ОНМК. Припадки могут развиваться в остром периоде ОНМК или в последующем, что обычно обусловлено образованием постишемической кисты и эпилептогенезом на ее периферии. Хроническая цереброваскулярная недостаточность также может привести к образованию эпилептического очага.

Эпилепсия у пожилых характеризуется относительной доброкачественностью; припадки, как правило, мономорфны, редки. Преобладают парциальные приступы: автоматизмы и расстройства восприятия, нередко с вторичной генерализацией. Возможны приступы замирания, оцепенения, но не истинные абсансы, а псевдоабсансы. Наличие свойственных эпилепсии изменений психики выявляется редко, и личность больного характеризуется качествами, связанными с сосудистыми заболеваниями головного мозга - снижение памяти, инсомнии, склонности к депрессии. Выявляемые с помощью ЭЭГ очаги обычно имеют височное и лобное расположение. Хотя истинных абсансов у пожилых обычно не бывает, у них может развиться статус абсансов, что бывает, связано с острой отменой бензодиазепинов, иногда других психотропных средств.

Течение доброкачественное, если это не проявление мозговой опухоли

Отмечается значительная индивидуальность в реакции на антиконвульсанты. Особенности терапии у пожилых связаны с уменьшением абсорбции, замедлением метаболизма и выведения, ухудшением функции печени и почек. Кроме того, пожилые люди страдают другими заболеваниями, в связи, с чем принимают другие препараты и потенцирование для лекарственного взаимодействия повышается. Чаще всего эффективен карбамазепин.

Эпилепсия у женщин

Эпилепсия у женщин характеризуется многими свойственными только им особенностями. Заболевание чаще, чем у мужчин, дебютирует в пубертате. При более раннем дебюте пубертат часто является фактором риска обострения заболевания и требует особого внимания; дозы препарата в этом периоде приходится повышать. Многие противоэпилептические препараты снижают эффект оральных противозачаточных средств. Беременность может ухудшать течение эпилепсии, хотя в большинстве случаев это связано не с непосредственным влиянием беременности, а с уменьшением доз или отменой антиконвульсантов.

Противоэпилептические препараты могут оказывать негативное влияние на плод, вызывая большие и малые мальформации. Риск больших мальформаций в основном связан с высокими дозами лекарств и полипрагмазией. Риск заболевания ребенка при эпилепсии у матери выше, чем при болезни отца. У новорожденного может возникать синдром вялого ребенка, а при лишении по тем или иным причинам молока матери, наоборот, - возбуждение. Что касается отрицательного влияния эпилепсии матери на развитие плода, то это предположение не нашло подтверждения, кроме несколько худших показателей физического развития новорожденных.

Особой формой эпилепсии у женщин является катамениальная эпилепсия, при которой припадки связаны с менструальным циклом в связи с циклическим изменением баланса эстрогены/прогестерон. Эпилепсия и эпилептические синдромы, характеризующиеся специфическими способами вызывания припадков

У детей первых лет жизни это описанные выше фебрильные судороги. Существуют также формы эпилепсии, при которых припадки всегда являются следствием воздействия внешних сенсорных факторов - "рефлекторная эпилепсия", по прежней терминологии. Сюда относится эпилепсия вздрагивания (startl-эпилепсия), когда под влиянием внезапных внешних сенсорных раздражителей, обычно звуковых или тактильных, возникают эпилептические припадки. Эту форму эпилепсии нельзя смешивать с гиперэкплексией, при которой в ответ на внезапные раздражения - звуковые и другие возникают моторные неэпилептические реакции - отскакивания, прыжки и т. д.

Другая форма рефлекторной эпилепсии, при которой припадки возникают в ответ на слуховые стимулы, в частности на определенные музыкальные мелодии (музыкогенная эпилепсия). Не так давно выделена математическая эпилепсия, или эпилепсия игры, счета, при которой эпилептические припадки возникают под влиянием определенных интеллектуальных процессов: при решении математических задач, при игре в шахматы и т.д. Однако наиболее частым видом рефлекторной эпилепсии является фотогенная эпилепсия, при которой приступы вызываются световыми мельканиями. В настоящее время ее обычный вариант - так называемая телевизионная эпилепсия.

Особая разновидность фотогенной эпилепсии - "эпилепсиясамовызывани". Чаще всего она встречается у детей, страдающих абсансами. Приступ вызывается движениями руки с разведенными пальцами перед лицом, обращенным в сторону солнца. После приступа эмоциональное состояние больного нормализуется и он успокаивается. В Международной классификации эпилепсии выделена эпилепсия чтения, при которой приступы провоцируются чтением. Механизм точно не установлен, имеют значение не содержание текста, а другие факторы, в частности контрастность изображения, т. е. сильная освещенность читаемого текста. Придается также значение ритмической проприоцептивной афферентации от глазодвигательных мышц.

Особой формой эпилепсии является кожевниковая эпилепсия epilepsia partialis continua (EPC), проявляющаяся фокальными клоническими судорогами и эпизодическими ГТКП. Облигатно наличие неврологической симптоматики, прежде всего пирамидной, на стороне которой и отмечается клонический статус. Страдают преимущественно мышцы руки, обычно агонисты и антагонисты вовлекаются вместе. Подергивания могут быть серийными и иметь широкий диапазон частоты и интенсивности. Скальповая ЭЭГ может не обнаруживать эпилептических изменений, но они постоянно регистрируются при кортико- и стереоэнцефалографии в виде очагов спайковой активности. Выделяют две сходные ЕРС формы: открытая в 1898 г. А.Я. Кожевниковым и описанная в 1958 г. Т. Расмуссеном. По существу однако они представляют, вероятно, единую болезнь. При этой форме патологические изменения обнаруживаются в проекции моторной коры и за ее пределами - в подкорковых структурах и стволе мозга. А.Я. Кожевников и позднее Т. Расмуссен предположили воспалительный характер заболевания. При кожевниковской эпилепсии указанная выше симптоматика иногда может сочетаться с вялыми парезами мышц шеи и руки на стороне судорог. Форма Расмуссена характеризуется очаговыми симптомами вплоть до гемиплегии, гемианопсии, афазии. Эта форма поражает чаще детей. Кожевниковская эпилепсия возникает в любом возрасте, обе формы характеризуются резистентностью к медикаментозному лечению.

Эпилептический статус (ЭС)

Это фиксированное эпилептическое состояние. ЭС по сравнению с единичным приступом или даже серией припадков - иное качественное состояние больного, при котором каждый следующий припадок наступает еще до выхода больного из предыдущего приступа. По-видимому, имеется столько же форм эпилептического статуса, сколько существует типов эпилептических припадков. На практике, однако, различают судорожный эпилептический статус, статус абсансов, статус сложных парциальных припадков. Жизненно угрожающим состоянием является только статус судорожных припадков, в особенности ГТКП.

Следует различать симптоматический ЭС, возникающий при острых поражениях мозга (ЧМТ, ОНМК), и собственно ЭС - у больных эпилепсией. В последнем случае он является крайним проявлением обострения эпилепсии. ЭС - самоподдерживающееся состояние, при котором вследствие часто повторяющихся припадков возникают расстройства всех систем жизнеобеспечения организма. Нарушения дыхания связаны с ритмом судорог: апноэ во время приступов - компенсаторное гиперпноэ после них. Соответственно этому происходят колебания газового состава крови - гипоксемия и гиперкапния - гипокапния. Как гипоксия, так и гипокапния повышают судорожную готовность мозга. Возникает порочный круг. В дальнейшем в связи с бессознательным состоянием больного, утратой глоточного рефлекса в сочетании с гиперсаливацией и регургитацией развивается расстройство дыхания обструктивного типа. Каждый судорожный припадок сопровождается высокой тахикардией, повышением АД; возникает дефицит пульса. В дальнейшем может наступить истощение гемодинамических резервов и развиться коллапс. Из-за непомерной мышечной нагрузки появляются рабдомиолиз, миоглобинурия, тампонада почечных канальцев. Развивается метаболический ацидоз, который при затяжном ЭС может угрожать жизни больного.

Высокий лейкоцитоз в крови с нейтрофилезом и сдвигом формулы белой крови влево - обычное следствие ЭС, которое затрудняет распознавание соматических осложнений. У детей ЭС быстро ведет к эксикозу, гиповолемии, гипернатриемической гидратации с последующим каскадом неблагоприятных реакций, в том числе к отеку мозга.

Эпилептический статус абсансов проявляется оглушенностью больного, минимальными моторными феноменами - миоклониями, элементарными автоматизмами. Он носит еще название "пик-волновой ступор", так как клинически часто возникает сонливость, а на ЭЭГ отмечаются генерализованные синхронные пикволновые разряды. Существует два варианта такого вида статуса - типичных абсансов с ритмом пик-волновых разрядов 3 в секунду и атипичных с более медленным ритмом.

В редких случаях ЭС абсансов может возникать у пожилых людей как реакция на отмену бензо-диазепинов и некоторых других психотропных препаратов, а также как одно из проявлений абстинентного синдрома. Абсансная спайк-волновая активность, не отличимая от статуса малых припадков, в сочетании со спутанностью сознания может возникать при фронтальной эпилепсии.

Статус сложных парциальных припадков возникает главным образом при префронтальной и реже при височной эпилепсии. Характеризуется спутанностью сознания разной степени - от легкой до тяжелой и поведенческими расстройствами. Последние также колеблются в широких пределах - от почти незаметных с умеренным возбуждением до тяжелых психомоторных проявлений или ступора. Часты нарушения восприятия - иллюзии, галлюцинации, а также параноид, возможны аутизм, шизофреноподобные состояния. При преобладании последних нередки диагностические ошибки, тем более, что скальповая ЭЭГ может не иметь типичных проявлений, которые характеризуются фокальными или распространенными спайками и спайк-волнами, перемежающимися с периодами десинхронизации.

Лечение эпилепсии

эпилепсия лечение диагноз клобазам

Основные принципы лечения эпилепсии остаются неизменными: раннее начало, индивидуальность, непрерывность, длительность, преемственность. В стратегии лечения эпилепсии приоритетом является не припадок, не болезнь, а больной, а целью - улучшение качества жизни пациента. Неблагоприятные эффекты действия антиэпилептических препаратов (АЭП) могут превышать действие устранения или существенного урежения припадков и ухудшать качество жизни больного. Нельзя добиваться устранения припадков "любой ценой". Преимущества лечения должны превышать его издержки.

Большинство АЭП обладают линейной фармакокинетикой, т. е. связь между дозой препарата и его концентрацией в крови имеет линейный характер. Некоторые АЭП, такие как фенитоин, имеют нелинейную зависимость между указанными показателями, в связи, с чем после достижения равновесной концентрации в крови даже небольшое увеличение дозы препарата может вести к скачкообразному возрастанию уровня препарата и соответственно - к токсическим эффектам. Надо учитывать также показатель распределения АЭП после их введения и прежде всего в крови - степень связываемое с белками: чем меньше связанная часть, тем больше свободной действующей фракции.

В ряде случаев большое значение могут иметь результаты мониторирования уровня АЭП в крови, что относится, прежде всего, к фенитоину, карбамазепину, этосуксимиду и фенобарбиталу. У бензодиазепинов, ацетазоламида, гексамидина уровень в крови не является определяющим фактором их эффективности, в связи, с чем они не требуют мониторирования, но при достижении равновесного состояния показатели концентрации могут меняться даже на протяжении суток. Поэтому их определение следует проводить в одно и то же время, обычно утром до приема АЗП и через 1-2 ч после приема. Со временем этот показатель у некоторых АЭП может меняться из-за индукции микросомальных ферментов печени и самоиндукции.

Практической целью лечащего врача является достижение оптимального баланса между максимальным терапевтическим эффектом и минимальным токсическим. У многих больных это удается сделать, используя не максимальные, а умеренные дозы АЭП. Особенно сложна проблема взаимодействия нескольких, одновременно применяемых АЭП, которое может начинаться уже в желудочно-кишечном тракте. Классические АЭП индуцируют микросомальные ферменты печени, в связи, с чем их клиренс повышается, если препараты используют одни и те же метаболические пути. Поэтому одновременное назначение, например, двух барбитуратов (фенобарбитал, бензонал) неоправданно. Использование одних и тех же путей метаболизма может вызывать конкурентное ингибирование, приводящее к подавлению клиренса. В качестве примера можно привести подавление метаболизма фенитоина ацетазоламидом (диакарбом). Одновременный прием нескольких АЭП, как правило, вызывает их конкуренцию за связывание с белками плазмы. В результате этого могут возрастать свободная фракция и клиренс. В целом взаимодействие АЭП включает сложные механизмы, и даже при минимальном уровне в сыворотке крови реакции могут быть непредсказуемыми. Токсический эффект АЭП повышается при полипрагмазии, хотя аддитивный терапевтический эффект может отсутствовать.

В настоящее время показано, что монотерапия эффективна примерно у 60-65% больных эпилепсией, политерапия двумя препаратами максимум у 10%, тремя препаратами - у 5%. Монотерапия имеет важное преимущество: токсические проявления АЭП наблюдаются реже; в случаях отсутствия эффекта или выраженных симптомов побочных действий, не устраняемых снижением доз, можно заменить препарат на другой. Политерапия была введена из соображений, что суммарные терапевтические эффекты, даже при меньших дозах АЭП, могут превышать эффективность каждого из них в отдельности. Однако в действительности оказалось, что суммируются в большей степени токсические эффекты, и конечный результат непредсказуем; при значительных дозах АЭП может наступить обострение заболевания. При развитии симптома интоксикации врач обычно не знает, какой препарат сыграл в этом главную роль, вследствие чего изменение схемы лечения представляет трудную задачу.

Основные АЭП. Карбамазепин (КМЗ) - тегретол, финлепсин, мазетол. Препарат является средством первой очереди выбора при парциальных припадках любого типа эпилепсии-симптоматической, криптогенной и идиопатической. В то же время он противопоказан при абсансах и миоклонических эпилептических припадках. Карбамазепин имеет трициклическую структуру, и поэтому одним из компонентов его действия является психотропное влияние. Антиэпилептический эффект осуществляется путем влияния на Na-каналы клеточных мембран и подавлением высокочастотных разрядов. Средняя терапевтическая доза колеблется у взрослых от 500 до 1600 мг в день. Начинать лечение следует с 100-200 мг в день, повышая дозу на 200 мг в неделю при 2-3-разовом приеме. Терапевтическим уровнем считается 4-12 мкг/л. Равновесное состояние достигается в течение нескольких дней, а стабильная концентрация устанавливается через 20-30 дней. Наиболее частые побочные симптомы со стороны ЦНС: сонливость, головокружение, атаксия, головная боль, диплопия; со стороны кожи: сыпь; со стороны крови: незначительно выраженная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, которые не требуют специальной коррекции. Возможно также дестабилизирующее влияние на половые тиреотропные гормоны. При сочетании КМЗ с ферментиндуцирующими АЭП, в частности фенобарбиталом и фенитоином, без мониторирования их уровня в крови, эффект может быть хуже, чем при лечении одним КМЗ. Сам КМЗ может оказывать различное влияние на уровень фенитоина; препарат обычно снижает уровень вальпроатов, этосуксимида и клоназепама. В настоящее время получила широкое распространение дюрантная форма КМЗ - финлепсин-ретард.

Вальпроаты. Используется натриевая соль вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол) или кальциевая соль (конвульсофин). Вальпроаты оказывают антиэпилептическое влияние через ГАМК-ергическую систему, хотя точный механизм их действия неизвестен. Вальпроаты - средство первой очереди выбора при идиопатической эпилепсии - абсансах, ГТКП и миоклониях. Однако они достаточно часто используются и при парциальных припадках, особенно у больных симптоматической и криптогенной эпилепсией. Важнейшее свойство вальпроатов - отсутствие отрицательного влияния на какие-либо типы эпилептических припадков. Мониторирование уровня в крови не обязательно, так как побочные эффекты дозозависимы. Дозы 20-40 мг/кг в сутки, у детей - до 60 мг. Терапевтический уровень в крови - 70-160 мкг/л.

При лечении вальпроатами в отличие от других АЭП при необходимости можно быстро наращивать дозы. Пик концентрации в крови достигается через 1-2 ч, для форм препаратов с медленным высвобождением - через 4-8 ч. Период полужизни 9 ч, у детей - до 2 нед. Вальпроаты замедляют действие микросомальных ферментов печени, в связи с чем они могут увеличивать уровень других АЭП в крови. Сов-местное применение с КМЗ ведет к понижению уровня вальпроатов и повышению КМЗ. При сочетании с фенитоином уровень его может быстро возрастать в связи с вытеснением фенитоина из мест связывания. Среди разных вальпроатов преимуществом обладает дюрантная форма - депакин-хроно (выпус--кается фирмой САНОФИ-СИНТЕЛАБО).

Наиболее существенно неблагоприятное влияние вальпроатов на печень, поэтому необходим контроль печеночных ферментов в крови. Факторами риска гепатотоксичности являются детский возраст, задержка развития, сочетание с другими АЭП. Вероятно значение и генетического фактора. Вальпроаты могут увеличивать время кровотечения вследствие снижения адгезии и числа тромбоцитов. При высоких дозах возможны энцефалопатические эффекты: тремор, атаксия, головная боль, головокружение, вялость, тошнота, алопеция. Вальпроаты вызывают гипераммониемию, чем объясняют редкие случаи сонливости, потери аппетита, рвоты, а при сочетании с барбитуратами - ступор. Могут также возникать гипергликемия и аминоацидурия. Нередко наблюдается увеличение массы тела, подчас значительное. Возможны явления раздражения желудка (боль, тошнота и др.), которых можно избежать применением таблеток с покрытием.

Фенитоин (дифенин, дилантин, дигидан). Антиэпилептическое действие фенитоина связывают с его способностью блокировать натриевые каналы клеточных мембран, а также с некоторым улучшением ГАМК-ергической передачи и ингибированием высвобождения возбуждающих аминокислот. Фенитоин остается средством выбора при клонико-тонических, тонических и парциальных припадках. Типичные абсансы являются противопоказанием для его назначения, при атипичных абсансах, однако возможен тот или иной эффект. В практическом плане это сложный препарат, так как он имеет нелинейную фармакокинетику, и даже небольшое увеличение дозы после наступления равновесного состояния может вести к резкому увеличению его уровня в крови. Поэтому необходимо его мониторирование. Беременность может вести к мальабсорбции фенитоина.

Фенитоин обладает выраженным ферментиндуцируюшим влиянием и самоиндукцией. Дозы для взрослых - 150 -400 мг/сут, для детей - 5-12 мг/кг в сутки. Период полужизни колеблется от 20 до 140 ч, для наступления равновесного состояния требуется от 2 до 4 нед. Терапевтическая концентрация в плазме - 10-20 мкг/л. Сочетание фенитоина с фенобарбиталом, примидоном, карбамазепином в силу их ферментиндуцирующих свойств казалось бы должно вести к уменьшению его содержания в крови. В действительности эффект такого сочетания часто непредсказуем в силу сложных механизмов взаимо-действия: изменения абсорбции, конкурирования за связывание с белками сыворотки крови, влияния на рецепторы. Сам фенитоин резко снижает уровень КМЗ, и это может быть причиной неудачного лечения подобной комбинацией. В меньшей степени это относится и к метаболизму фенобарбитала примидона.

Побочные признаки действия фенитоина следующие: головная боль, головокружение, тошнота, атаксия, нистагм. При длительном применении препарат может вызывать дегенерацию мозжечка. Иногда наблюдаются дистония, дискинезия, хореиформный гиперкинез, огрубление черт лица, гирсу-тизм и особенно гиперплазия десен, что обычно требует отмены препарата. То же касается таких редких осложнений со стороны крови, как тромбоцитопения, угнетение эритропоэза. Фенитоин может вызывать снижение уровня витамина К и вследствие этого кровотечение у новорожденных детей, родившихся у женщин, получавших этот препарат.

Бензодиазепины - широко распространенный класс соединений, обладающих транквилизирующим, снотворным и противоэпилептическим действием. В качестве противоэпилептических препаратов нашли применение клоназепам, клобазам и диазепин, последний в основном парентерально при лечении эпилептического статуса.

Клоназепам. Препарат действует главным образом путем связывания с бензодиазепиновыми рецепторами, в результате чего повышается эффект ГАМК-ергического ингибирования. Клоназепам является препаратом выбора для лечения миоклонических приступов и атипичных абсансов. В качестве препарата второй очереди выбора он может быть использован при первично-генерализованных припадках, синдроме Леннокса-Гасто и детском спазме. Ограничением к его широкому применению служат два обстоятельства: выраженная седация и частое развитие толерантности больных к его действию. Ориентировочные дозы для взрослых - 2-8 мг/сут. Доза наращивается постепенно. Мониторирование не обязательно. Пик концентрации в крови обычно наступает через несколько часов после приема. Период полужизни от 15 до 50 ч, у детей - меньше. Равновесное состояние наступает через 5-7 дней. Не обладает выраженным ферментиндуцирующим действием. Толерантность к нему возникает постепенно в течение первых месяцев лечения. Эффект снижается при одновременном применении его с КМЗ, но сам клоназепам снижает уровень барбитуратов, хотя и потенцирует их седативный эффект так же, как и эффект транквилизаторов. Побочное действие проявляется в седации, возможны и повышенная возбудимость, агрессивность, атаксия. Иногда возникают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдались случаи алопеции.

Клобазам. Предполагается, что клобазам действует на бензодиазепиновые рецепторы, ингибирует натриевые каналы и повышает ГАМК-ергическую передачу. Он является препаратом второй очереди при генерализованной и парциальной эпилепсии особенно при ГТКП, миоклонических и атипичных абсансах. Так же как и у клоназепама, его действие ограничено у 50% больных развитием толерантности в течение нескольких недель или месяцев. Возобновление приступов после первоначального эффекта обычно требует отмены препарата, так как повышение дозы не дает положительного результата. Наибольшее применение клобазам нашел как временно назначаемое добавочное средство для предупреждения приступов в определенные дни (например, дальние поездки, экзамены и др.). Пик концентрации наступает через несколько часов после приема препарата. Период полужизни 16-20 ч. Действие оказывает не только клобазам, но и его основной метаболит - N-диметилклобазам. У препарата отсутствует явная корреляция между уровнем в крови и антиэпилептической эффективностью. Побочные симптомы в основном те же, что и у клоназепама.

Ламотриджин (ламиктал) - препарат, действие которого связано с пресинаптическим ингибированием синаптической передачи, осуществляемой возбуждающими аминокислотами, главным образом глутаматом. Препарат эффективен при всех видах эпилептических припадков, как при парци-альных, так и при генерализованных, включая простые и сложные абсансы и наиболее труднокурабель-ные атонические припадки при синдроме Леннокса-Гасто и др. Лечение начинают с наименьшей дозы 25 мг (у детей-5-12,5 мг) на ночь, дозы повышают каждые 2 нед. Средние дозы у взрослых - 300-400 мг/сут, а при сочетании с ферментиндуцирующими препаратами - до 500-600 мг/сут. Пик уровня в крови после приема наблюдается через 2-3 ч. Препарат обладает линейной фармакокинетикой, в связи с чем не требует мониторирования. Период полужизни около 18 ч. Однако при сочетании с вальпроатами он может удваиваться, поэтому их совместное применение требует значительно меньших доз ламотриджина. Обладает слабым ферментиндуцирующим действием, поэтому практически не влияет на содержание в крови других АЭП.

Основным побочным эффектом является сыпь, риск возникновения которой увеличивается при совместном применении с вальпроатами. При появлении сыпи необходима отмена ламотриджина, так как в противномслучае сыпь прогрессирует и может развиться синдром Стивенсона-Джонсона. Ламотриджин обычно не вызывает толерантности.

Барбитураты. Введение в клиническую практику в 1912 г. фенобарбитала открыло новую эру в лечении эпилепсии. Лишь в 50-е годы были созданы другие противоэпилептические препараты барбитурового ряда, главный из них примидон, а в России еще и бензонал.

Фенобарбитал (ФБ, фенобарбитон, люминал). Предполагают, что препарат оказывает противоэпилептическое действие, тормозя распространение эпилептических разрядов. Признается также вероятность его влияния путем повышения ГАМК-ергической трансмиссии.

Фенобарбитал потенциально действен при всех видах эпилептических припадков, за исключением абсансов, которые могут обостряться под его влиянием. В настоящее время в связи с наличием АЭП, не обладающих столь выраженными побочными явлениями, применение препарата ограничено. Однако в бедных странах он еще занимает ведущее место из-за его дешевизны. Кроме того, он может быть средством выбора у новорожденных и при ГКТП пробуждения.

Дозы у взрослого составляют от 50 до 200 мг/сут и более, так как чувствительность к препарату сильно колеблется. У детей первых лет жизни дозы могут составлять до 6 мг/кг в сутки. Пик концентрации в крови достигается через 2-8 ч после приема препарата внутрь. Период полужизни в среднем колеблется от 40 до 160 ч, у детей - 30-80 ч, а у новорожденных - более 60-170 ч. Равновесное состояние достигается через 2-4 нед. от начала лечения.

Фенобарбитал, метаболизируясь в печени, обладает выраженным индуцирующим влиянием в отношении микросомальных ферментов печени. Этим он способствует ускорению метаболизма других АЭП, подвергающихся метаболизации в печени (фенитоин, КМЗ), а также ряда других препаратов (доксициклин, хлорамфеникол, варфарин и др., включая оральные контрацептивы). Седация - замедление психических процессов -главный побочный феномен. У детей частое явление - парадоксальная гиперактивность либо выраженная заторможенность. Нередко отмечается отрицательное влияние у взрослых на потенцию и либидо. Возможны идиосинкразия, аллергические реакции, гепатопатия, осложнения со стороны крови. В сочетании с вальпроатами возможно прогрессирующее замедление психических процессов, вплоть до ступора.

Примидон (майсолин, гексамидин) - препарат, метаболизирующийся в организме на два деривата: фенобарбитал и фенилэтилмаланамид (ФЭМА), обладающих противоэпилептической активностью. Предполагается наличие антиэпилептического эффекта и у самого примидона, механизмы которого не выяснены, но, видимо, те же, что и у ФБ. Ежедневные дозы у взрослых - 500-1500 мг/сут и более, у детей - 5-15 мг/кг в сутки. В связи с частыми побочными реакциями лечение рекомендуется начинать с125 мг/сут на ночь. Дозы постепенно наращиваются, а побочные эффекты уменьшаются и в большинстве случаев проходят.

Препарат обладает ферментингибирующей активностью. Фенитоин ускоряет метаболизм примидона; КМЗ оказывает различное влияние на уровень примидона; уровень самого КМЗ обычно снижается. Побочные явления те же, что и у ФБ.

Бензонал. Оригинальный отечественный препарат. Сам бензонал, видимо, не обладает антиэпилептическим влиянием, а действует его метаболит ФБ. Побочные проявления у бензонала те же, что и у ФБ, но выражены мягче. Тем не менее, можно определенно утверждать, что встречаются больные, реагирующие на бензонал, при отсутствии у них терапевтического эффекта в ответ на ФБ. Причина этого не ясна. Дозы бензонала у взрослых -150-600 мг/сут, у детей - 7-10 мг/кг в сутки. Время достижения пиковой концентрации в крови 1-3 ч; период полужизни около 10 ч.

Размещено на Allbest.ru