в) наследственная отягощенности аффективными расстройствами;

г) наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе;

д) отсутствие органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием ("негативная" диагностика),

е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутствием терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами;

ж) положительный терапевтический эффект от применения антидепрессантов.

Важнейшим диагностическим мероприятием является клиническое интервью, в ходе которого нужно собрать подробный анамнез, а затем проводится этап объективации клинических данных с помощью различных методик.

Беседуя с соматическим больным, врач должен обратить внимание на следующие клинические характеристики:

Типичные психологические и соматические симптомы депрессии

Семейный анамнез - депрессия, мания, гипомания

Депрессивные эпизоды в прошлом, реакция на лечение антидепрессантами.

Пережитые маниакальные либо гипоманиакальные эпизоды

Суицидальные попытки

Алкоголизация и прием психоактивных веществ

Сезонные колебания настроения, суточная ритмика депрессивных симптомов, не связанная с проявлением соматического заболевания

Самообвинение, психотические симптомы (бред), суицидальные мысли

При расспросе пациента и сборе анамнеза нужно обращать внимание на следующие факторы, которые могут свидетельствовать о наличии депрессии:

Соматические симптомы. Некоторые соматические симптомы характерны как для депрессии, так и для ряда соматических заболеваний - например утомляемость, потеря аппетита. Кроме того, даже если врач распознает депрессивные симптомы, он может счесть их адекватной реакцией на серьезную соматическую патологию.

Отрицание. Соматические пациенты зачастую скрывают подавленное настроение; вероятно, они считают, что это может повлиять на лечение соматического заболевания.

Соматизация. Некоторые пациенты отрицают наличие у себя подавленного настроения, однако описывают свое расстройство, предъявляя симптомы, характерные для соматических болезней.

Направление к психиатру показано в следующих случаях:

· Терапевт считает, что пациент страдает тяжелым депрессивным расстройством, дистимией в течение длительного времени, а также выявляет наличие суицидальных мыслей.

· Терапевту требуется совет относительно назначения психотропных препаратов.

· Пациент страдает депрессивным расстройством, резистентным к проведению стандартного курса терапии антидепрессантами.

· Терапевт выявляет у пациента серьезные нарушения социального функционирования, которые не могут быть обусловлены текущим соматическим заболеванием.

· Пациент в прошлом подвергался сексуальному насилию или перенес тяжелую психическую травму другого рода.

· Пациент проходил лечение по поводу другого психического заболевания, например шизофрении.

· В случае отсутствия клинического эффекта при проведении лечения к 4 - 6 неделе от начала терапии.

Принципы терапии депрессивных состояний у соматических больных исходят прежде всего из сложного взаимодействия соматопсихических и психосоматических механизмов. Преобладание первых делает необходимым акцент на биологической терапии. Преобладание психосоматического компонента, а также вторичных психогенных расстройств требует использования главным образом методов психотерапии. В случае соматизированных эндогенных депрессий ведущую роль в терапии принадлежит применению антидепрессантов.

С учетом этих находок рекомендованы две терапевтические стратегии:

1) больных с соматическими заболеваниями больных нужно обследовать на предмет депрессии;

2) депрессивные пациенты с коморбидным соматическим заболеваниям требуют более интенсивного антидепрессивного лечения.

Врач общей практики - это первый специалист, к которому обращается большая часть депрессивных больных. Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику депрессии в общей медицинской сети можно следующим образом:

1. Усилить преподавание психиатрии врачам общей практики, другим специалистом соматического профиля.

2. Обучить врачей методам наблюдения и психологическим навыкам; привить врачам глобальное понимание сути соматических расстройств.

3. Предоставить врачам возможность получить базовое психиатрическое образование, усвоить психофизиологические, "эко-эпидемиологические", психопатологические и терапевтические техники.

4. Способствовать применению интегративного, мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению пациентов.

Существует множество стратегий по профилактике психических расстройств в популяции (в том числе профилактики депрессий). Основные меры направлены на а) факторы, спосовствующие развитию и поддержанию заболевания; б) отдельные популяционные группы (например, лица, старше 60 лет) и в) отдельные "сеттинги" (например, школы, в которых закладывается основа здорового социального и эмоционального функционирования.

3.3 Клинические примеры

Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести, депрессивно - деперсонализационный синдром. F 32,1

Сопутствующий диагноз:

Гипертоническая болезнь 2 ст,. ангиопатия ретинальных сосудов, хроническая двусторонняя тугоухость (начальная стадия).

Выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение ПНД по месту жительства. Рекомендована терапия при выписке: феварин 150 мг.2 раза (утр. и н/н), финлепсин-ретард 100 мг. утр. и 200 мг. на ночь, флюанксол 1 мг.3 раза в день.

Клинический пример № 2. Пациентка Г.И.Н., 50 лет.

Анамнез жизни: наследственная отягощенность психическими заболеваниями отрицается. Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Посещала дошкольное детское учреждение, хорошо адаптировалась. Отношения пациентки с отцом были хорошими; ("очень любила отца"); с матерью отношения дистанцированные, малодоверительные, с неразрешенными из детства конфликтами и обидами на мать; считает, что мать ее не любила, никогда не понимала. По характеру активная, общительная, с чертами демонстративности, но впечатлительная, со склонностью к тревожным реакциям в стрессовых ситуациях. В школе училась достаточно хорошо. Образование среднее специальное. Окончила техникум авиационного приборостроения (по специальности техник - электрик, но по специальности не работала), затем окончила "Банковскую школу". После замужества и рождения сыновей-близнецов около 10 лет была домохозяйкой. Затем работала зав. отделом в магазине детских товаров. Всегда вела активный образ жизни, любила поездки, развлечения, путешествия, встречи с друзьями.

Была замужем с 1984г. по 2000г., разведена с 2001г. Двое взрослых сыновей женаты, проживают отдельно, имеет внучку. Проживает одна в 3-х комнатной квартире. Имеет близкого друга.

Ранее к психиатру не обращалась

С осени 2010г. был впервые выявлен аутоиммунный тиреоидит. Лечилась у эндокринолога по месту жительства. На фоне заболевания стала отмечать повышенную утомляемость, слабость, стало трудно справляться с работой, часто находилась на больничном листе. Затем была вынуждена уволиться из-за болезненного состояния. В дальнейшем устраивалась на работу с неполным рабочим днем, с облегченными условиями. В настоящее время работает через день, с занятостью несколько часов в день, не по специальности.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит "А" в 1984г. Операция экстирпации матки 10 лет назад по поводу миомы (12 нед.). Операция удаления яичника справа 3 года назад. Хронический колит.

Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз. [обследование по месту жительства от 18.01.2012г.].

Гинекологический анамнез: менструальный цикл отсутствует.