Этиология и лечение эпилепсии

Медикаментозное лечение в связи с необходимостью длительного применения противоэпилептических препаратов преимущественно амбулаторное, за исключением реанимационной терапии эпилептического статуса. Основными показаниями к проведению хирургического лечения являются не поддающиеся противоэпилептической терапии формы заболевания с частотой припадков 2-3 и более в месяц или серийность их проявлений, наличие четкого эпилептического очага на ЭЭГ и фокальный компонент в структуре припадка. В этих случаях применяют открытое удаление и стереотаксическую деструкцию эпилептического очага. Хирургическое лечение достаточно широко используется при височной эпилепсии. При этом выполняется передняя лобэктомия, трансвентрикулярная амигдалогиппокампэктомия и как модификация этого метода - щадящая поэтапная субпиальная резекция височной доли под контролем электрокортикограммы.

Угрожающее жизни состояние возникает при эпилептическом статусе, когда серия припадков протекает без восстановления сознания или когда судорожные припадки и эпилептогенная активность головного мозга на ЭЭГ продолжаются более 30 минут. Частота генерализованных клонико-тонических судорог при эпилептическом статусе бывает от 4 до 20 в час и более, продолжительность от 15-20 с до нескольких минут. Паузы между приступами сокращаются от 30 мин до 20-10 с. Судороги повторяются с резким тоническим напряжением всех мышц, спазмом дыхательной мускулатуры и апноэ до 15-30 с, нарастающим цианозом и тахикардией. Рефлексы со слизистой оболочки глотки, гортани и бронхов угнетаются, механизм кашлевого рефлекса нарушается, в дыхательных путях скапливается мокрота, возможны аспирация содержимого глотки, желудка в дыхательные пути и асфиксия.

Догоспитальная терапия (дома, на улице, на работе) эпилептического статуса направлена на предупреждение асфиксии. В машине скорой помощи в полость рта больного вводят воздуховод, эвакуируют рвотные массы из верхних дыхательных путей. Содержимое желудка отсасывается через назогастральный зонд. Внутривенно вводят 2 мл 0,5% раствора (0,15 мг/кг) сибазона в 20 мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, рекомендуется сибазон в таблетках по 5-10 мг каждые 2 мин. При отсутствии эффекта в случае длительной транспортировки больного вводят медленно (угнетает дыхание) 50-60 мл 1% раствора тиопентал-натрия. Для профилактики гипоксемии необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Дальнейшее лечение проводят в отделении интенсивной терапии. При этом обязательно ведется протокол лечения, в который вносятся показатели мониторинга дыхания, сердечной деятельности, АД, ЭЭГ, концентрация противоэпилептических препаратов в крови, а также электролитов, глюкозы, мочевины и др. Капельно внутривенно вводят 10 мг сибазона, растворенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, со скоростью 40 мл в час. Эффективен дифенин 1 г в 400 мл физраствора; он вводится внутривенно не быстрее 50 мг/мин. При развитии гипотензии скорость введения уменьшается. При продолжающемся эпилептическом статусе проводят барбитуратовый наркоз; 0,25-1% раствор тиопентал-натрия внутривенно со скоростью 1 мл/мин, но не быстрее чем 100 мг/мин; максимальная доза 15 мг/кг. При этом АД не должно снижаться более чем на 20-25 мм рт.ст. Во время барбитуратового наркоза необходима эндотрахеальная искусственная вентиляция легких. Если судороги не купируются, показан ингаляционный наркоз в сочетании с мышечными релаксантами. Наркоз противопоказан при развитии комы. После прекращения эпилептического статуса во избежание угнетения дыхания, кашлевого рефлекса, бронхолегочной патологии искусственную вентиляцию легких продолжают еще в течение 3-5 дней. Искусственную вентиляцию легких прекращают при стойком отсутствии судорог, а также судорожной активности на ЭЭГ, полном восстановлении сознания, кашлевого рефлекса и подборе адекватных доз противоэпилептической терапии. Если больной ранее не страдал эпилепсией, то при. эпилептическом статусе наряду с проводящейся терапией необходимы диагностические мероприятия для выяснения его причин.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом адекватном лечении благоприятный. Исключение составляют злокачественные варианты эпилепсии с частыми полиморфными припадками, быстрым нарастанием слабоумия. Больные могут продолжать трудовую деятельность; они адаптируются в социальной и семейной жизни. Прогноз также зависит от возраста, в котором началось заболевание; он менее благоприятный при дебюте эпилепсии в детском, особенно в раннем детском возрасте. Это связано как с незрелостью защитных механизмов, так и с тормозящим влиянием патологического процесса на психическое развитие ребенка. Тем не менее почти в 50% случаев эпилепсия приводит к инвалидизации, примерно 30-40% больных утрачивают трудоспособность.

Профилактика

Профилактика в связи с определенной ролью наследственного фактора должна быть направлена в первую очередь на предупреждение брака двух лиц, больных эпилепсией. Под особое наблюдение должны быть взяты дети в семьях с наследственной отягощенностью, составляющие группу риска: им проводят периодически ЭЭГ, ограничивают профилактические прививки, при инфекционных болезнях во время подъема температуры рекомендуют антигистаминные препараты, а также препараты из группы бензодиазепинов.

Необходимы мероприятия по антенатальной охране плода, предупреждение родовых травм, профилактика постнатальных инфекций.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Диагноз эпилепсии не предопределяет судебно-психиатрической экспертной оценки. Невменяемым может быть признан больной, совершивший правонарушение в сумеречном состоянии, при психотических формах дисфорий, которые сопровождались изменением сознания, а также в период острого или затяжного эпилептического психоза. Недееспособными могут быть признаны больные эпилепсией, неспособные понимать значение своих действий и руководить ими, больные с выраженным слабоумием, а также с шизофреноподобными психозами, в клинической картине которых преобладают галлюцинаторно-параноидные и кататонические расстройства.

Список литературы

1. Болдырев А. И. Эпилептические синдромы, М., 1976;

2. Карлов В. А. Терапия нервных болезней, М., 1987;

3. Карлов В. А, и Лапин А. А. Неотложная помощь при судорожных состояниях, М., 1996

4. Ремизова А. С. Дифференциальное лечение больных с эпилепсией, М., 1965.

5. Гусев Е.И. Гречко В.Е. Бурд Г.С. Нервные болезни М., 1988