Сравнительная характеристика применения антитромботических препаратов у больных с инфарктом миокарда при проведении экстренного чрескожного вмешательства

В исследовании определяли наличие геморрагических осложнений в виде тромбоцитопении (подсчет тромбоцитов до и после ЧКВ), гипокоагуляционного синдрома (учитывались показатели коагулограммы: МНО, ПТИ, АЧТВ, тромбиновое время до и после ЧКВ), а также осложнения в виде наличия подкожной гематомы на месте пункции на второй день после операции и другие возникшие геморрагические осложнения.

Проведен фармако-экономический анализ лечения пациентов с инфарктом миокарда, которым было проведено экстренное ЧКВ: рассчитана средняя курсовая стоимость медикаментозного лечения одного пациента с инфарктом миокарда из каждой исследуемой группы с учетом затрат на проведение самой операции ЧКВ с использованием лекарственного покрытия до, во время и после операции (в 1 группе - Бивалирудин, во 2 группе - Монафрам, в 3 группе - Эптифибатид).



Глава 3. Результаты собственного исследования

3.1 Оценка антитромбоцитарной терапии у больных с инфарктом миокарда, прошедших экстренное ЧКВ

Нами проведен анализ применения антитромботических препаратов в стандартных дозах при лечении больных с ОИМ в зависимости от препарата, примененного при проведении ЧКВ (таблица 12 и рис.5).

Таблица 12

Использование антитромботических препаратов при лечении ОИМ, %:

Антитромботические средства	1 группа n=20	2 группа n=20	3 группа n=20
Нефракционированный гепарин	50	75	90
Фондапаринукс натрия	95	100	80
Эноксапарин натрия	5	00	20
Ацетилсалициловая кислота	100	100	100
Клопидогрель (Зилт, Плавикс)	70	85	80
Тикагрелор (Брилинта)	30	15	20

Рис. 5. Использование антитромботических препаратов по группам (n=20).

Пациентам 2 группы - Монафрам и 3 группы - Эптифибатид (во 2 группе - 75%, в 3 группе - 90%) вводился нефракционированный гепарин в дозе 24 тыс. ЕД в/в до и после проведения ЧКВ в течении 24 часов. В 1 группе, где применялся Бивалирудин, у 50% больных НФГ был использован только до проведения ЧКВ в дозе 5-7 тыс. ЕД.

Во всех трех группах всем пациентам были назначены двойная антитромбоцитарная терапия (Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Клопидогрель 75 мг или Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Тикагрелор 180 мг/сут), и Фондапаринукс натрия.

Из антикоагулянтов практически во всех случаях (у 55 пациентов из 60) использовался Фондапаринукс натрия (Арикстра) в дозе 2,5 мг/сут п/к, который избирательно связывается с антитромбином III, катализируя инактивацию им Ха фактора системы гемостаза и прерывая дальнейшее тромбообразование. В отличие от других препаратов гепарина, не инактивирует IIа и другие факторы свертывающей системы, не изменяет результатов таких коагуляционных тестов, как АЧТВ, МНО, не влияет на фибринолитическую активность и время кровотечения. У 5 пациентов из 60, особенно в 3 группе (Эптифибатид) - 20%, был использован низкомолекулярный гепарин - Клексан в суточной дозе 80 мг п/к (по 40 мг 2 раза в сутки). НМГ и Фондапаринукс натрия применяли в течении 7-8 суток.

3.2 Расчет риска кровотечений по шкале CRUSADE у пациентов с острым инфарктом миокарда

По исходному гематокриту, уровню СКФ, ЧСС, показателям САД, половой принадлежности, наличию признаков застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа, наличию в анамнезе предшествующих ССЗ проведен расчет риска кровотечения для каждого пациента до операции по шкале CRUSADE (таблица 13 и рис. 6).

Таблица 13

Результаты оценки риска кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с ОИМ, %:

Диапазон баллов	Оценка риска	1 группа (Бивалирудин) n=20	2 группа (Монафрам) n=20	3 группа (Эптифибатид) n=20
1-20	Очень низкий	45	25	15
21-30	Низкий	20	25	20
31-40	Средний	20	15	30
41-50	Высокий	15	15	25
51-91	Очень высокий	0	20	10

Рис. 6. Риск кровотечения у пациентов с ОИМ в зависимости от применения антитромботического препарата.

· В 1 группе (Бивалирудин) пациентов с очень высоким риском кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) не было, а высокий риск кровотечения (11,9%) зарегистрирован лишь у 15% пациентов, несмотря на доказанную эффективность бивалирудина при проведении ЧКВ у больных с ОИМ именно с очень высоким и высоким риском кровотечения. Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) в данной группе было 4 (20%). И большинство пациентов - 13 человек (65%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.

· Во 2 группе (Монафрам) очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) зарегистрирован у 20% пациентов, высокий риск (11,9%) - у 15%. Средний риск кровотечения (8,6%) в данной группе отмечался у 3 пациентов (15%). И половина пациентов - 10 человек (50%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.

· В 3 группе (Эптифибатид) у 35% пациентов зарегистрирован очень высокий и высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE: у 10% пациентов очень высокий риск (19,5%) и у 25% - высокий риск (11,9%). Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) было 30%, то есть у 6 пациентов из 20. Низкий (5,5%) и очень низкий (3,1%) риск кровотечения был зарегистрирован лишь у 7 пациентов (35%).

Таким образом, полученные результаты приводят к следующим выводам:

· Риск кровотечения по шкале CRUSADE у большинства пролеченных пациентов соответствовал очень низкому, низкому и среднему.

· Большинство пациентов с высоким и очень высоким риском были зарегистрированы во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах.

3.3 Определение геморрагических осложнений после проведения ЧКВ у больных с инфарктом миокарда

Проведенная оценка наличия факторов риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, которым было проведено экстренное ЧКВ показана в таблице 14, в рис. 7, 8, 9 представлены факторы риска геморрагических осложнений по группам.

Таблица 14

Наличие факторов риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших ЧКВ, %:

Критерии	1 группа Бивалирудин n=20	2 группа Монафрам n=20	3 группа Эптифибатид n=20
Повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза (тромбоцитопения)	10	5	5
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия	5	5	5
Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе	---	---	---
Наличие в анамнезе язвенной болезни	10	5	10



Рис. 7. Факторы риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших Бивалирудин при проведении ЧКВ.

У проанализированных больных, согласно таблице 15 и рис. 5, в 1 группе (Бивалирудин) язвенная болезнь желудка в анамнезе отмечена у 2 пациентов (10%), тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ - у 1 пациента (5%), повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении - у 2 пациентов (10%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована.

Рис. 8. Факторы риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших Монафрам при проведении ЧКВ.

Во 2 группе пациентов (Монафрам), согласно таблице 15 и рис.6, язвенная болезнь желудка в анамнезе, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ, повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении зарегистрированы по 1 пациенту (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована, как и в 1 группе.



Рис. 9. Факторы риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших Эптифибатид при проведении ЧКВ.

По данным таблицы 15 и рис. 7, в 3 группе пациентов (Эптифибатид) язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована у 2 пациентов (10%); повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении и тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечены по 1 пациенту (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована, как и в остальных группах.

Таким образом, полученные результаты приводят к следующим выводам:

· повышенный риск кровотечения из-за приобретенных нарушений

гемостаза в виде тромбоцитопении до проведения ЧКВ имели в 1 группе (Бивалирудин) - 10% пациентов, во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах - по 5% пациентов. Соответственно, у данных пациентов после проведения ЧКВ, также регистрировалась тромбоцитопения.

· тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечена по 1 пациенту (5%) в каждой исследуемой группе.

· язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована в 1 группе (Бивалирудин) и 3 группе (Эптифибатид) у 2 пациентов (10%) в каждой группе; во 2 группе (Монафрам) был отмечен 1 пациент (5%).

· тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована ни в одной из исследуемых групп.

В таблице 15, рис.10 представлены наличие и отсутствие геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ после проведения экстренного ЧКВ, %.

Таблица 15

Геморрагические осложнения (и/или их отсутствие), возникшие после проведения ЧКВ у пациентов с ОИМ, %:

осложнения	1 группа n=20	2 группа n=20	3 группа n=20
Тромбоцитопения всего, из них: PLT>100*109/л PLT 100-140*109/л PLT 140-180*109/л	15 -- 15 --	50 15 15 20	15 -- -- 15
Гипокоагуляция	15	5	15
Подкожная гематома на месте пункции	15	20	20
Другие (указать какие)	---	острый тромбоз стента-5, дистальный тромбоз берцовых артерий-5 постгеморр анемия-5 дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА-5.	желудочное кровотечение-10, частично тромбированная псевдоаневризма ОБА- 5.
Нет осложнений	60	35	50

Рис. 10. Геморрагические осложнения после ЧКВ в зависимости от примененного антитромботического препарата.

По данным анализа геморрагических осложнений (таблица 15, рис.10) в 1 группе пациентов, получавших Бивалирудин, после проведения ЧКВ у 60% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения, у 15% пациентов имело место наличие осложнений в виде тромбоцитопении в диапазоне 100-140*109/л, причем у 2 пациентов (10%) регистрировалась тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром и наличие подкожной гематомы на месте пункции в послеоперационном периоде была отмечена у 15% пациентов, при этом гипокоагуляционный синдром у 1 пациента (5%) был отмечен до проведения операции, и в 1 случае (5%) гипокоагуляционный синдром и подкожная гематома имели место у одного и того же пациента.

Рис. 11. Другие геморрагические осложнения после ЧКВ в группе Монафрама.

Во 2 группе пациентов, получавших Монафрам (согласно таблице 15, рис.10), после проведения ЧКВ у 35% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 50% пациентов зарегистрирована тромбоцитопения: в диапазоне >100*109/л и 100-140*109/л по 3 пациента (15%) и 140-180*109/л - у 4 пациентов (20%), причем у 1 пациента была отмечена тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром выявлен лишь у 5% пациентов, подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде - у 20%. Кроме вышеперечисленного имелись и другие осложнения в послеоперационном периоде (рис. 11): тромбоз стента - 1 случай (5%), дистальный тромбоз берцовых артерий и постгеморрагическая анемия - 1 случай (5%), дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА - 1 случай (5%).

При этом надо отметить, что у 1 больного выявлены тромбоцитопения, подкожная гематома на месте пункции, постгеморрагическая анемия и при этом дистальный тромбоз берцовых артерий; у пациента с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА была отмечена тромбоцитопения.

Рис. 12. Другие геморрагические осложнения после ЧКВ в группе Эптифибатида.

В 3 группе пациентов, получавших Эптифибатид после проведения ЧКВ у 50% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 15% пациентов зарегистрирован гипокоагуляционный синдром и тромбоцитопения в диапазоне 140-180*109/л, причем у 1 пациента - 5% тромбоцитопения была отмечена до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л); у 20% - определялась подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде. Определяются другие осложнения в послеоперационном периоде (рис. 12): желудочное кровотечение - 2 случая (10%), частично тромбированная псевдоаневризма ОБА - 1 случай (5%). При этом стоит отметить, что желудочное кровотечение в обеих случаях произошла у пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе на фоне гипокоагуляционного синдрома и оба пациента имели очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE; у пациента с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА была отмечена тромбоцитопения до и после операции.

Оценка риска кровотечений по шкале CRUSADE у пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде тромбоцитопении, гипокоагуляционного синдрома, подкожной гематомы на месте пункции и других представлена в рис.13 и в среднем составила: в 1 группе (Бивалирудин) - 7,6% (соответственно относится к низкому риску по шкале CRUSADE), во 2 группе (Монафрам) - 7,7% (низкий риск), в 3 группе (Эптифибатид) - 9,2% (средний риск кровотечения).

Рис. 13. Средний риск кровотечения у пациентов с послеоперационными осложнениями.

Изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ во 2 группе (Монафрам) представлен в рис.14. Выяснилось, что пациент с острым тромбозом стента и пациент с дистальным тромбозом берцовых артерий и постгеморрагической анемией имели низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); пациент с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА имел высокий риск кровотечения (11,9%).

Рис. 14. Изначальный риск кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с послеоперационными осложнениями в группе Монафрама.

В 3 группе (Эптифибатид) изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ, по рис.15 выглядит таким образом: пациент с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА имел низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); 2 пациента с желудочным кровотечением имели высокий риск (11,9%) и очень высокий риск кровотечения (19,5%) по шкале CRUSADE.

Рис. 15. Изначальный риск кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с послеоперационными осложнениями в группе Эптифибатида.

3.4 Фармако-экономический анализ на примере больных с инфарктом миокарда в зависимости от применения антитромботических препаратов

Для фармако-экономической оценки лечения пациентов с инфарктом миокарда, которым было проведено экстренное ЧКВ, проведен расчет курсового медикаментозного лечения с учетом затрат на проведение ЧКВ с использованием лекарственного покрытия до, во время и после операции. Изучена средняя стоимость лечения на 1 пациента из каждой исследуемой группы. При данном расчете выбраны пациенты, которым при ЧКВ было проведено стентирование пораженной артерии с использованием двух коронарных баллонорасширяемых стентов с лекарственным покрытием (DES-стенты).

1. Пациент Г., 46 лет. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

· Основной: ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда задне-нижней локализации, подострая стадия. Состояние после СКАГ с ТБКА со стентированием с/3 ПКА, с/3 ОА. Сложные нарушения ритма: пароксизм наджелудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия. Одиночные полифокусные, биморфные желудочковые экстрасистолы. Одиночные полифокусные, мономорфные суправентрикулярные экстрасистолы. ППС: недостаточность АК 0-1 ст.

· Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО4.

· Осложнение основного: ХСН I стадии ФК I по NYHA.

По экстренным показаниям проведено ЧКВ: СКАГ. Стентирование с/3 ПКА. Реканализация ОА. ТБКА со стентированием с/3 ОА с использованием прямого ингибитора тромбина - Бивалирудина по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE - 3,1% (очень низкий), послеоперационный период протекал без геморрагических осложнений.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Бивалирудин, представлена в таблице 16, стоимость расходов на операцию - в таблице 17.

Таблица 16

Стоимость лечения больного Г. с ОИМ по стандарту:

Таблица 17

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Г. с ОИМ:

Наименование	Един. измерения	Цена	Потребность на 1-го пац	Сумма
Шприц медицинский инъекционный однократного применения	шт	2,55	2	5,10
Электроды накожные для регистрации ЭКГ	шт	4,40	1	4,40
Катетер кубитальный для внутривенных вливаний	шт	29,33	1	29,33
Заглушки для кубитального катетера	шт	6,43	1	6,43
Кран перфузионный	шт	23,44	1	23,44
Система перфузионная для переливания растворов	шт	7,25	1	7,25
Пеленка впитывающая стерильная	шт	18,43	1	18,43
Проводниковый катетер для левой коронарной артерии JL	шт	8000	1	8000
Проводниковый катетер для правой коронарной артерии JR	шт	8000	1	8000
Проводник коронарный	шт	4805,76	2	9611,52
Устройство для вращения коронарного проводника	шт	1320	2	2640,0
Игла проводниковая ангиографическая	шт	259,29	2	518,58
Индефлятор	шт	2827,33	1	2827,33
Катетер баллонный коронарный	шт	13418,19	1	13418,19
Стент коронарный баллоннорасширяемый с лекарственным покрытием	шт	58595	2	117190,00
Интродьюсер 6F	шт	761,2	2	1522,40
Материал шовный плетеныйнерассасывающийся (нить хирургическая)	шт	47,3	1	47,30
Итого (руб.)	163869,70

антитромбоцитарный инфаркт чрескожный кровотечение

Общая стоимость лечения = 208436,60 руб.

2. Пациент Д., 53 года. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

· Основной: ИБС. Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, стадия рубцевания. Состояние после ТБКА со стентированием ПКА DES-стентом XIENCE V с/3 2.75х18мм, п/3 3.0х18мм. Стеноз ПНА ЛКА 40%, ВТК 1 стеноз с/3 70%.

· Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия I степени. Риск ССО 4. ГЛЖ. Дислипидемия 2А тип.

· Осложнение основного: ХСН IIА стадии II ФК по NYНA.

При поступлении проведено экстренное ЧКВ: Коронарная ангиография. Тромбоэкстракция. Стентирование п/3, с/3 ПКА с использованием ингибитора гликопротеинов- Монафрама по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE - 3,1% (очень низкий), послеоперационный период протекал без геморрагических осложнений.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Монафрам, представлена в таблице 18, стоимость расходов на операцию - в таблице 19.

Таблица 18

Стоимость лечения больного Д. с ОИМ по стандарту:

Таблица 19

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Д. с ОИМ:

Наименование	Един. измерения	Цена	Потребность на 1-го пац	Сумма
Шприц медицинский инъекционный однократного применения	шт	2,55	2	5,10
Электроды накожные для регистрации ЭКГ	шт	4,40	1	4,40
Катетер кубитальный для внутривенных вливаний	шт	29,33	1	29,33
Заглушки для кубитального катетера	шт	6,43	1	6,43
Кран перфузионный	шт	23,44	1	23,44
Система перфузионная для переливания растворов	шт	7,25	1	7,25
Пеленка впитывающая стерильная	шт	18,43	1	18,43
Проводниковый катетер для правой коронарной артерии JR	шт	8000	2	16000
Проводник коронарный	шт	4805,76	2	9611,52
Устройство для вращения коронарного проводника	шт	1320	2	2640,0
Игла проводниковая ангиографическая	шт	259,29	2	518,58
Индефлятор	шт	2827,33	1	2827,33
Катетер для мануальной тромбоаспирации	шт	21157	1	21157,00
Катетер баллонный коронарный	шт	13418,19	1	13418,19
Стент коронарный баллоннорасширяемый с лекарственным покрытием	шт	58595	2	117190,00
Интродьюсер 6F	шт	761,2	2	1522,40
Материал шовный плетеныйнерассасывающийся (нить хирургическая)	шт	47,3	1	47,30
Итого (руб.)	185026,70

Общая стоимость лечения = 226609,56 руб.

3. Пациент Р., 53 года. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

· Основной: ИБС. Q-позитивный переднебоковой инфаркт миокарда, подострая стадия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Состояние после ТБКА со стентированием д/3 ПКА (DES-стентом Xience №2 - 4.0x15 mm). Нарушения ритма и проводимости по типу одиночных полифокусных, биморфных желудочковых экстрасистол. Одиночные полифокусные, мономорфные суправентрикулярные экстрасистолы.

· Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Аретриальная гипертензия 1 степени. Риск ССО 4.

· Осложнение основного: ХСН IIА стадии II ФК по NYНA.

При поступлении проведено экстренное ЧКВ: СКАГ. Стентирование д/3 ПКА с использованием ингибитора гликопротеинов - Эптифибатида по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE - 8,6% (средний), в послеоперационном периоде отмечалась тромбоцитопения.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Эптифибатид (Интегрилин), представлена в таблице 20, стоимость расходов на операцию - в таблице 21.



Таблица 20

Стоимость лечения больного Р. с ОИМ по стандарту:

Таблица 21

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Р. с ОИМ:

Наименование	Един. измерения	Цена	Потребность на 1-го пац	Сумма
Шприц медицинский инъекционный однократного применения	шт	2,55	2	5,10
Электроды накожные для регистрации ЭКГ	шт	4,40	1	4,40
Катетер кубитальный для внутривенных вливаний	шт	29,33	1	29,33
Заглушки для кубитального катетера	шт	6,43	1	6,43
Кран перфузионный	шт	23,44	1	23,44
Система перфузионная для переливания растворов	шт	7,25	1	7,25
Пеленка впитывающая стерильная	шт	18,43	1	18,43
Проводниковый катетер для левой коронарной артерии JL	шт	8000	1	8000,00
Проводниковый катетер для правой коронарной артерии JR	шт	8000	1	8000,00
Проводник коронарный	шт	4805,76	2	9611,52
Устройство для вращения коронарного проводника	шт	1320	2	2640,00
Игла проводниковая ангиографическая	шт	259,29	2	518,58
Стент коронарный баллоннорасширяемый с лекарственным покрытием	шт	58595	2	117190,00
Интродьюсер 6F	шт	761,2	2	1522,40
Материал шовный плетеный нерассасывающийся (нить хирургическая)	шт	47,3	1	47,30
Итого (руб.)	164388,28



Общая стоимость лечения = 183874,38 руб.

По результатам проведенного фармако-экономического расчета выявлено: в 1 группе (Бивалирудин) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ Бивалирудином, и расход на саму операцию в общей сумме составил 208436,60 руб.

Во 2 группе (Монафрам) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ препаратом Монафрам, и расход на саму операцию в общей сумме составил 226609,56 руб.

В 3 группе (Эптифибатид) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ менее дорогостоящим из трех препаратов Эптифибатидом, и расход на саму операцию в общей сумме составил 183874,38 руб.

Из полученных данных оказалось, что Эптифибатид, в качестве лекарственного прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является из трех препаратов самым экономически выгодным, так как расходы на лечение с его применением меньше, чем при использовании других антитромботических препаратов - Бивалирудина на 24562,22 руб и Монафрама на 42735,18 руб.

На втором месте по фармако-экономической выгоде стоит Бивалирудин: лечение данным препаратом на 18172,96 руб оказалось выгоднее лечения с использованием в качестве антитромбоцитарного прикрытия при ЧКВ Монафрама, хотя сам препарат "Монафрам" на 5185,58 руб дешевле, чем "Ангиокс" (Бивалирудин).

Однако по результатам отчета, проведенного в 2012 году российского фармако-экономического исследования "Сравнительная клинико-экономическая оценка сопроводительной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ с использованием Бивалирудина и комбинации НФГ с ингибиторами рецепторов IIb/IIIa", под руководством директора НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ профессора В.В. Омельяновского, было выявлено, что в течение 1-го года проведения процедуры ЧКВ экономические издержки в случае использования бивалирудина выше на 38,44% (13.345 руб.) по сравнению с комбинацией НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что связано с большими затратами на препарат, в течение последующих 2 лет за счет большей клинической эффективности бивалирудина экономические издержки сократятся на 24,83% (5.698 руб.); в целом за 3 года использование бивалирудина увеличит суммарные затраты лишь на 7.647 руб. в сравнении с НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, обеспечивая достоверно меньше количеств ближайших госпитализаций, отдаленных осложнений и смертности из-за развития больших кровотечений [13].

Если учитывать возможные отдаленные последствия использования комбинации НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa в виде кровотечений, повторных госпитализаций в стационар и другие, еще рано говорить об их фармако-экономической выгоде, оценить ситуацию представляется возможным лишь при дальнейшем динамическом наблюдении за данными пациентами.



Заключение

Ишемическая болезнь сердца, и в частности острый инфаркт миокарда, является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, приводящей к высокой летальности и инвалидизации населения. Широкое внедрение таких технологий как тромболизис и ЧКВ, как свидетельствует опыт отечественного здравоохранения и зарубежных стран, приводит к существенному сокращению смертности от ОИМ. Появление новых лекарственных препаратов, последовательное совершенствование антитромботического лечения в острый период заболевания существенно снизили риск неблагоприятных исходов у больных острой формой ИБС.

В данной работе ретроспективно были изучены 60 историй болезни больных с ОИМ, которым по экстренным показаниям было проведено ЧКВ с использованием антритромботического препарата, и в зависимости от использованного препарата все 60 пациентов были разделены на 3 равные группы: 1 группа (20 человек) - использовался прямой ингибитор тромбина Бивалирудин (Ангиокс), 2 группа (20 человек) - использовался ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Монафрам и 3 группа (20 человек) - использовался ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Эптифибатид (Интегрилин). Пациенты трех групп по возрастным критериям, показателям ОХС, САД, ДАД, ИМТ и факторам риска ССЗ не различались.

Из трех групп с Q-позитивным инфарктом миокарда было больше пациентов в 1 группе (Бивалирудин) - 85% (17 больных), с Q-негативным инфарктом миокарда - в 3 группе (Эптифибатид) 40% (8 больных). ПИКС в анамнезе был зарегистрирован чаще в 3 группе (Эптифибатид) - 30% и 1 группе (Бивалирудин) - 25%.

Пациентам 2 группы - Монафрам и 3 группы - Эптифибатид (во 2 группе - 75%, в 3 группе - 90%) вводился нефракционированный гепарин в дозе 24 тыс. ЕД в/в до и после проведения ЧКВ в течении 24 часов.

В 1 группе, где применялся Бивалирудин, у 50% больных НФГ был использован только до проведения ЧКВ в дозе 5-7 тыс. ЕД.

Во всех трех группах всем пациентам были назначены двойная антитромбоцитарная терапия (Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Клопидогрель 75 мг или Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Тикагрелор 180 мг/сут). Из антикоагулянтов практически во всех случаях ( у 55 пациентов из 60) использовался Фондапаринукс натрия (Арикстра) в дозе 2,5 мг/сут п/к, и у 5 пациентов из 60, особенно в 3 группе (Эптифибатид) - 20%, был использован низкомолекулярный гепарин - Клексан в суточной дозе 80 мг п/к (по 40 мг 2 раза в сутки). НМГ и Фондапаринукс натрия применяли в течении 7-8 суток.

По исходному гематокриту, уровню СКФ, ЧСС, показателям САД, половой принадлежности, наличию признаков застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа, наличию в анамнезе предшествующих ССЗ проведен расчет риска кровотечения для каждого пациента до операции по шкале CRUSADE.

· В 1 группе (Бивалирудин) пациентов с очень высоким риском кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) не было, а высокий риск кровотечения (11,9%) зарегистрирован лишь у 15% пациентов, несмотря на доказанную эффективность бивалирудина при проведении ЧКВ у больных с ОИМ именно с очень высоким и высоким риском кровотечения. Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) в данной группе было 4 человека (20%). И большинство пациентов - 13 человек (65%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.

· Во 2 группе (Монафрам) очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) зарегистрирован у 20% пациентов, высокий риск (11,9%) - у 15%. Средний риск кровотечения (8,6%) в данной группе отмечался у 3 пациентов (15%). И половина пациентов - 10 человек (50%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.

· В 3 группе (Эптифибатид) у 35% пациентов зарегистрирован очень высокий и высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE: у 10% пациентов очень высокий риск (19,5%) и у 25% - высокий риск (11,9%). Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) было 30%, то есть у 6 пациентов из 20. Низкий (5,5%) и очень низкий (3,1%) риск кровотечения был зарегистрирован лишь у 7 пациентов (35%).

Повышенный риск кровотечения из-за приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении до проведения ЧКВ имели в 1 группе (Бивалирудин) - 10% пациентов, во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах - по 5% пациентов. Соответственно, у данных пациентов после проведения ЧКВ, также регистрировалась тромбоцитопения. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечена по 1 пациенту (5%) в каждой исследуемой группе. Язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована у 2 пациентов (10%) в 1 группе (Бивалирудин) и 3 группе (Эптифибатид); во 2 группе (Монафрам) была отмечена у 1 пациента (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе, не была зарегистрирована ни в одной из исследуемых групп.

По данным анализа геморрагических осложнений в 1 группе пациентов, получавших Бивалирудин, после проведения ЧКВ у 60% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения, у 15% пациентов имело место наличие осложнений в виде тромбоцитопении в диапазоне 100-140*109/л, причем у 2 пациентов (10%) регистрировалась тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром и наличие подкожной гематомы на месте пункции в послеоперационном периоде была отмечена у 15% пациентов, при этом гипокоагуляционный синдром у 1 пациента (5%) был отмечен до проведения операции, и в 1 случае (5%) гипокоагуляционный синдром и подкожная гематома имели место у одного и того же пациента.

Во 2 группе пациентов, получавших Монафрам, после проведения ЧКВ у 35% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 50% пациентов зарегистрирована тромбоцитопения: в диапазоне >100*109/л и 100-140*109/л по 3 пациента (15%) и 140-180*109/л - у 4 пациентов (20%), причем у 1 пациента была отмечена тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром выявлен лишь у 5% пациентов, подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде - у 20%. Кроме вышеперечисленного во 2 группе имелись и другие осложнения в послеоперационном периоде: тромбоз стента - 1 случай (5%), дистальный тромбоз берцовых артерий и постгеморрагическая анемия - 1 случай (5%), дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА - 1 случай (5%), при этом надо отметить, что у 1 больного выявлены тромбоцитопения, подкожная гематома на месте пункции, постгеморрагическая анемия и при этом дистальный тромбоз берцовых артерий; у пациента с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА была отмечена тромбоцитопения.

В 3 группе пациентов, получавших Эптифибатид после проведения ЧКВ у 50% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 15% пациентов зарегистрирован гипокоагуляционный синдром и тромбоцитопения в диапазоне 140-180*109/л, причем у 1 пациента - 5% тромбоцитопения была отмечена до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л ); у 20% - определялась подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде. Определяются другие осложнения в послеоперационном периоде: желудочное кровотечение - 2 случая (10%), частично тромбированная псевдоаневризма ОБА - 1 случай (5%), при этом стоит отметить, что желудочное кровотечение в обеих случаях произошла у пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе на фоне гипокоагуляционного синдрома и оба пациента имели очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE; у пациента с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА была отмечена тромбоцитопения до и после операции.

Оценка риска кровотечений по шкале CRUSADE у пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде тромбоцитопении, гипокоагуляционного синдрома, подкожной гематомы на месте пункции и других в среднем составила: в 1 группе (Бивалирудин) - 7,6% (соответственно относится к низкому риску по шкале CRUSADE), во 2 группе (Монафрам) - 7,7% (низкий риск), в 3 группе (Эптифибатид) - 9,2% (средний риск кровотечения).

При оценке изначального риска кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ во 2 группе (Монафрам), выяснилось, что пациент с острым тромбозом стента и пациент с дистальным тромбозом берцовых артерий и постгеморрагической анемией имели низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); пациент с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА имел высокий риск кровотечения (11,9%).

В 3 группе (Эптифибатид) изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ, выглядит таким образом: пациент с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА имел низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); 2 пациента с желудочным кровотечением имели высокий риск (11,9%) и очень высокий риск кровотечения (19,5%) по шкале CRUSADE.

По результатам проведенного фармако-экономического расчета выявлено: в 1 группе (Бивалирудин) - общий расход на лечение 1 пациента в среднем составил 208436,60 руб, во 2 группе (Монафрам) - 226609,56 руб, в 3 группе (Эптифибатид) - 183874,38 руб.

Из полученных данных оказалось, что Эптифибатид, в качестве лекарственного прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является из данных трех препаратов самым экономически выгодным, так как расходы на лечение с его применением меньше, чем при использовании других антитромботических препаратов - Бивалирудина на 24562,22 руб и Монафрама на 42735,18 руб. На втором месте по фармако-экономической выгоде стоит Бивалирудин: лечение данным препаратом на 18172,96 руб оказалось выгоднее лечения с использованием в качестве антитромбоцитарного прикрытия при ЧКВ Монафрама, хотя сам препарат "Монафрам" на 5185,58 руб дешевле, чем препарат "Ангиокс" (Бивалирудин).



Выводы

1) Антитромботическая терапия у всех проанализированных 60 пациентов была проведена в 100% случаев согласно стандарту лечения больных с ОИМ. НФГ в 1 группе пациентов (Бивалирудин) был использован у 50% больных только до проведения ЧКВ в дозе 5-7 тыс. ЕД.

2) Риск кровотечения по шкале CRUSADE у большинства пациентов всех трех групп соответствовал очень низкому, низкому и среднему. В 1 группе (Бивалирудин) превалировали пациенты с очень низким риском кровотечения.

3) Большинство пациентов с высоким и очень высоким риском по шкале CRUSADE были зарегистрированы во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах.

4) По наличию факторов риска геморрагических осложнений пациенты всех трех групп до проведения ЧКВ не отличались.

5) Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде в целом из 60 пациентов были зарегистрированы у 31 чел.: тромбоцитопения чаще встречалась во 2 группе (Монафрам) - у 50% пациентов (10 чел.), гипокоагуляционный синдром - у 15% пациентов (3 чел.) в 1 (Бивалирудин) и 3 (Эптифибатид) группах, подкожная гематома чаще во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах - у 20% (4 чел.) больных.

6) Во 2 группе (Монафрам) у 3 пациентов были зарегистрированы серьезные осложнения в послеоперационном периоде в виде: тромбоза стента - 1 случай (5%), дистального тромбоза берцовых артерий и постгеморрагической анемии - 1 случай (5%), дистальной тромботической эмболизации ЗБВ ПКА - 1 случай (5%).

7) У большинства пациентов группы Монафрама (у 65%) в послеоперационном периоде имелись геморрагические осложнения, несмотря на то, что до проведения ЧКВ у пациентов данной группы риск кровотечения по шкале CRUSADE был ближе к среднему (7,7%).

8) В 3 группе (Эптифибатид) большинство пациентов до проведения ЧКВ имели средний риск кровотечения (9,2%) по шкале CRUSADE, и геморрагические осложнения в послеоперационном периоде зарегистрированы у 50% пациентов.

9) В 3 группе (Эптифибатид) в 2 случаях (10%) зарегистрировано желудочное кровотечение у больных с язвенной болезнью в анамнезе и с высоким риском кровотечения по шкале CRUSADE, и 1 случай (5%) частично тромбированной псевдоаневризмы ОБА.

10) В 1 группе (Бивалирудин) со стороны ЖКТ геморрагических осложнений не вявлено, несмотря на то, что у 2 пациентов в анамнезе имелась язвенная болезнь желудка.

11) Эптифибатид, в качестве лекарственного прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является экономически выгодным при сравнении с Бивалирудином и Монафрамом. На втором месте экономически выгодным оказался Бивалирудин.



Практические рекомендации

1) При оценке риска кровотечений по шкале CRUSADE необходим учет факторов риска геморрагических осложнений: язвенная болезнь желудка в анамнезе, повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая хроническая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин).

2) Пациентам с высоким и очень высоким кровотечения по шкале CRUSADE при проведении экстренного ЧКВ предпочтительнее использование препарата Бивалирудин.



Список использованной литературы

1. Козлов С.В. Эффективность и безопасность проведения чрескожных вмешательств после успешной догоспитальной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. - диссертация к.м.н Екатеринбург, 2010 г. с. 3

2. Аверков О.В., Атарщикова М.В. Антитромботические средства и чрескожные коронарные вмешательства: спорные вопросы применения клопидогреля. - Фарматека, Выпуск №14, 2004 г. с. 32

3. Аверков О.В. Теоретическое обоснование и практические аспекты использования бивалирудина при чрескожных внутрикоронарных вмешательствах у больных с острым коронарным синдромом. - Российский кардиологический журнал №3 (95), 2012 г. с. 102.

4. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.А. Руководство по кардиологии: учебное пособие в 3 т. / под ред. - 2009. - Т. 3. с. 350-370.

5. Регистр лекартсвенных средств России ® РЛС ®.

6. М.А. Чарная, Ю.А. Морозов. Современные антиагрегантные препараты и их применение в клинике (обзор литературы). Болезни аорты и ее путей, 2009. с. 34-40;

7. www.rosmedic.ru

8. В.И. Волков, О.Е. Запровальная. Антитромбоцитарная терапия ишемической болезни сердца: проблемы и перспективы. Газета "Новости медицины и фармации" №368, 2011 г. с. 10-15.

9. Рекомендации 2007 г. Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. с. 70.

10. М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская Ишемическая болезнь сердца. Сердечно-сосудистая хирургия. М., - 2013 г. с. 25-30.

11. Певзнер Д.В.и соавторы. Применение антагониста гликопротеинов IIb-IIIa Монафрама при первичной ангиопластике у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Журнал "Кардиология", М., - 2010 г. с. 37-40.

12. Сулимов В.А. Антитромботическая терапия при чрескожных коронарных вмешательствах. Журнал "Рациональная фармакотерапия в кардиологии", выпуск №3 / том 4 / М., - 2008г. 91-100 с.

13. Омельяновский В.В. Отчет о научно-исследовательской работе "Сравнительная клинико-экономическая оценка сопроводительной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ с использованием Бивалирудина и комбинации НФГ + с ингибиторами рецепторов IIb/IIIa. - М., 2012 г. с. 2-3.

Размещено на Allbest.ru