Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие)

Излитие вод

Потуги

Родовая доминанта: К концу берем. и началу родов у ЃЉ наблюд. преобладание пр. торможения в коре ГМ и ^ возбудимости подкорковых стр.-р (гипоталямо-гипофизарн., стр.-р лимбич. комплекса, СМ). Усиливаются спино-мозговые рефлексы, ^ рефлект. и мышеч. возбуд-ть матки. Отмеч. ^ р-ии на интероцептивные раздражители с шейки матки и v (или отсутсвт.) р-ии на экстероцептивн. раздражители. На фоне подобн. изм-й ^ роль афферентной импульсации от плода, кот. от рецепторов матки поступ. в СМ и далее по tr. spinotalamicus в таламус, гипоталамус, ГМ.

29. Клиническое течение родов. Периоды родов

Роды осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1) Частотой. 2) Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -^; acme - max напряж-е; decrementi -v. 2 - 15-20 сек - слабые схватки; 35-40 сек - умеренные; 50-55 - отличные. Промежуток между схватками: в нач. - 8-10, потом - 6-8 2-3 мин (отличные по частоте). v 1-2 мин. - гипоксия плода.

Во вр. схватки - 3 пр. -1) Контракция. 2) Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно - нач. потуги. Их можно регулировать.

В родах различают 3 периода: 1) Раскрытия; 2) Изгнания; 3) Последовый.

1 - от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева (d=9-10 см). 2 - от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода. 3 - от рождения плода до момента рождения последа.

1 период длится 7-8-9 часов (первородящ.); у повторно родящ. - 6-7 ч.

2 период - от 1 до 2-х часов; повторнород. - 40-60 мин.

3 период - 20-40 мин. Т.о. роды длятся 10-11-12 ч.; 7-8-9 ч.

Периоды родов.

I период - раскрытия. I фаза - латентная - от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность - до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих - 3,5 мм/час, у повторнородящих - 5 - 7 мм/час.

II фаза - активная - при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих - 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих - 2 - 2,5 см/час.

III фаза - замедления - при раскрытии от 8 до 10 см.

II период - изгнания. Первородящие - 2 часа, повторнородящие - 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период - последовый - от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах - 2 часа).

Ранний послеродовой период - при физиологических родах - 2 часа, при патологических - 4 часа.

Поздний послеродовой период - начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.

Профилактика инфицирования. Выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода или 0,5% раствором хлоргексидина.

Наблюдение: самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии - регистрация сократительной деятельности матки.

Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин.

30. Ведение периода изгнания

Ведение периода изгнания плода: Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахманова). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Cледует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать ЧСС после каждой потуги (не реже чем кажд. 10-15 мин).

Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором. Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (Перинеотомия). Сразу после рождения головки электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.

Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

31. Третий период родов. Ведение 3-го периода

Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20-30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера - изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера - Чукалова - при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Если послед не отделяется: прием Креде - Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других - на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед.

Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.

После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы. После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2-3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

32. Первый период родов. Современные методы обезболивания

I период - раскрытия. I фаза - латентная - от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность - до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих - 3,5 мм/час, у повторнородящих - 5 - 7 мм/час.

II фаза - активная - при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих - 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих - 2 - 2,5 см/час.

III фаза - замедления - при раскрытии от 8 до 10 см.

Ведение периода - см. выше (вопрос №30).

Обезболивание родов - комплекс профилактич. и лечебных мероприятий, направленных на устранение или v болевых ощущений во время родов.

Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. В мех-ме боли - 3 компонента: 1) Афферент. импульс-я от нерв. р-ров, и нерв. вол-н матки, ее шейки, тазового дна. 2) Р-я центров на поступивш. импульс-ю. 3) Эфферент. ответ (комплекс вегетатитвн. и двигат. реакций). Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода

Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанестезию.

Психопрофилактика: в основе - учение о сущности родовой боли, необязат. возник-е боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновеш-ть ЦНС v порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки - снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подг-ка нач. с начала беременности: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, v болевые ощущения. Разновидность психопрофилактич. подг-ки явл. метод аутогенной тренировки. Курс аутотренинга - 9-10 занятий, по 30 мин.

33. Предвестники родов, методы регистр. родовой деят-ти

Предвестники родов: 1. Опущение живота и облегчение дыхания.

2. Фиксация и опускание головки ко входу в малы таз.

3. Более слабые ощущения движений плода.

4. За неделю до родов - ^ массы женщины до 1 кг.

5. Появление (отхождение) пробки Крестлера (слизь в цервикальном канале - у женщины появляются слизистые текучие отделения).

6. Появление тянущих болей внизу живота, пояснице - сокращения матки (нерегулярные!) - через неравномерные интервалы. Они не влияют на процессы в шейке матки.

Нормальный и пременарный период через 6-8 ч. схватки прекращаются или становятся регулярными. С момента начала регулярных схваток - начинаются РОДЫ.

РОДЫ осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1) Частотой. 2) Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -^; acme - max напряж-е; decrementi -v. 2 - 15-20 сек - слабые схватки; 35-40 сек - умеренные; 50-55 - отличные. Промежуток между схватками: в нач. - 8-10, потом - 6-8 2-3 мин (отличные по частоте). v 1-2 мин. - гипоксия плода.

Во вр. схватки - 3 пр. -1) Контракция. 2) Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно - нач. потуги. Их можно регулировать.

Методы регистрации родовой деятельности: Сократительная активность матки во вр. родов, характ-ся тонусом, интенсивностью, продолж-тью, интервалом между схватками, ритмичностью. При пальпаторном контроле оценивают продолж-ть, силу, частоту. Пальпацию верх. отд. матки проводят двуми руками.

Объективные методы регистрации: наружная и внутренняя гистерография.

Наружная гистерография (токография) - проводят с использ-ем датчиков регистрации механич. актив-ти и с применением электрич. датчиков. Эти методы асептичны и безопасны, но на их результаты влияют толщины п/жир. клетчатки, напряж-е м-ц брюш. стенки, правильность налож-я датчиков.

Внутренняя гистерография (токография) - провод. с использ-ем датчиков давления, с применением электрич. датчиков. За динамикой раскрытия шейки матки можно следить с помощью цервикодилатометрии. Вн. гистерографию провод. трансцервикально / трансабдоминально. При ней получают более точные данные о сумарном давлении в полости матки, на основании кот. судят о тонусе матки, хар-тере схваток. Однако при использ-и этих методов есть опасность инф-я и вскрытия плодного пузыря.

Радиотелеметрия - регистр-я на расст-и через радиосвязь. В полость матки вводится микро-радиостанция.

Для оценки маточн. сокращ-й использ. единицы Монтевидео (ЕМ). Их определ. путем умнож-я силы сокращ-я матки (в мм. рт. ст) на число схваток за 10 сек.

Внутриматочное давление измеряется в пр. родового акта. Маточная активность ^ по мере прогрессиров-я родов.

34. Оценка по шкале Апгар, период острой адаптации

Шкала Апгар

Оценка по шкале Апгар проводится на 1-ой и 5 минуте.

35. Первичн. обработка н/р., проф-ка гнойно-септич. ослож-й

Первичный туалет Новорожденного. руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков. Для профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1-2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

После первичного туалета производят антропометрию. Затем на Н. надевают стерильную распашонку, завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Два раза в сутки измеряют температуру тела. Взвешивают ребенка утром до кормления. Туалет Н. производят дважды - до первого кормления и вечером. При этом лицо ребенка протирают ваткой, смоченной теплой кипяченой водой, глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Промежность и половые органы обмывают теплой проточной водой. Пуповидный остаток ежедневно обрабатывает врач с соблюдением правил асептики. После отпадения пуповинного остатка (на 4-6-й день) пупочную ранку ежедневно до заживления обрабатывают раствором перекиси водорода, затем этиловым спиртом и раствором перманганата калия. На Н. надевают две распашонки - тонкую и теплую. Затем ребенка пеленают. Прикладывают к груди матери через 2 ч после рождения, затем каждые 3-31/2 ч. В промежутках между кормлениями ребенка необходимо поить. Срок выписки из родильного дома определяется врачом. Условиями для выписки являются удовлетворительное состояние ребенка, отпадение остатка пуповины и хорошее состояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. Наиболее ранним сроком выписки является 5-й день жизни ребенка. В день выписки матери показывают обнаженного ребенка, рассказывают о его состоянии, режиме кормления, показывают методику пеленания, дают рекомендации по уходу, выдают справку о рождении ребенка, заполняют обменную карту.

36. Послеродовый период, течение, ведение

Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.

Ранний послеродовый период.

После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.

В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).

Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.

Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение.

Роль врача в ведении раннего послеродового периода.

1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой.

2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом.

3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.

4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию

5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г. творога

6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное.

Инволюция матки:

Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.

Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра - скопление лохий в полости матки.

Поздний послеродовой период.

Отделение молока: у повторнородящих 2 - 3 день, у первородящих 3 - 4 день.

Выделения в первые сутки кровяные, 2 - сукровичные, с 8 - 10 суток - слизистые, заканчиваются в 6 - 8 недель.

Ведение позднего послеродового периода:

Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе - сутки, КС - сутки, при пороках сердца - 5 суток.

Диета: сердечно-сосудистая патология - стол №10. СД - стол №9. Гестоз и заболевания почек - стол №7. Заболевания ЖКТ - стол №5. Дисбактериоз кишечника - стол №4.

37. Обезболивание родов

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлектоные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем:

Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц v острата р-ии на окружающие раздражители, v волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики.

У рожениц с ^ нервно-психич. р-ми дозу ^ в 2 раза (триоксазин - 0,6г, мепробамат - 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для ^ аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в ? дозы через 3-4 ч.

Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) - наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя.

При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е - не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил - угнетает дых. центр плода, поэтому - за 1 час до оконч-я родов его прекращ-ют вводить.

Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10 мг в/в.

Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил.

К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2; 3-4) дает возмож-ть длит. управляем. ^эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика - тримекаин / лидокаин. Это серъезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии.

Ингаляционные анестетики - закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

38. Тазовое предлежание плода

Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

2) Ножное: а) полное; б) неполное.

3) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 - 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания - выше пупка. Влагалищное исследование - пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ, ФКГ, УЗИ

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 - 24 недели - профилактика ФПН; 28 - 32 недели - максимальное растяжение матки и максимальный тонус - профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 - 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

АУТ;

Вес плода более 3,6 кг

Разгибание головки 2 и 3 степени

Обвитие пуповиной

ЭГП

Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)

Тяжелый гестоз

Ножное предлежание

Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.

Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании: