Рак желудка

Согласно последней классификации по стадированию РЖ индекс Т означает не размер опухоли, а степень прорастания стенки желудка:

T1 - прорастание слизистой и подслизистого слоя,

Т2 - прорастание мышечного слоя до субсерозы,

Т3 - пенетрация серозы желудка,

Т4 - прорастание прилежащих структур.

Формально, тотальный рак желудка с прорастанием всех слоев (но не прорастающий в соседние структуры) и небольшая опухоль размерами до 2 см с выходом на серозу могут попасть в одну стадию, что говорит о том, что даже последняя классификация не является идеальной.

Индекс N при установке стадии заболевания присваивается следующим образом: поражение лимфоузлов

от 1 до 6 расценивается как N1,

от 7 до 15 как N2,

поражение метастазами более 15 лимфоузлов расценивается как N3.

Количество пораженных лимфоузлов призвано помочь в объективизации стадирования РЖ, а также, в известной мере, указывает на объем и адекватность операции.

Гастрэктомия D1 (от слова dissection) предусматривает удаление перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка (N1-6), гастрэктомия D2 означает удаление кроме N1-6, удаление лимфоузлов чревного ствола (N9) и его ветвей - левой желудочной (N7), общей печеночной артерии (N8), селезеночной (N11), лимфоузлов ворот селезенки (N3).

Лимфодиссекция D3 предполагает в дополнение к выше перечисленным лимфоузлы гепатодуоденальной связки (N12), ретропанкреатодуоденальные (N13), лимфоузлы корня брыжейки (N14), брыжейки поперечноободочной кишки (N15), парааортальных лимфоузлов, расположенных на уровне брюшной аорты (N16).

На IV Международном Конгрессе по раку желудка в Нью-Йорке (США, 2001 год) лимфодиссекция D2 определена, как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, так как улучшает отдаленные результаты и снижает частоту местных рецидивов. Считается, что при лимфодиссекции D2 должно удаляться не менее 27 лимфоузлов, при D3 - не менее 40 лимфоузлов. На сегодняшний день можно постулировать, что больные, которым при оперативном лечении не произведена лимфодиссекция D2, должны считаться пациентами с неустановленной стадией и не должны включаться (во избегании феномена «миграции стадии») в статистические отчеты и международные протоколы исследования.

В России удельный вес больных с ранним раком желудка крайне низок, однако теоретически, в перспективе, за счет улучшения диагностики, их число должно увеличиться. Большинство работ по лечению раннего рака желудка публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем раке желудка (EMR - endoscopic mucosal resection). Показания для EMR могут быть сформулированы следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более 2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие язвенных изменений в опухоли; поражение слизистой. При поражении подслизистого слоя необходима операция с лимфодиссекцией D2. Очевидно, что дополнительным условием для EMR являются квалифицированный медперсонал и соответствующая аппаратура.

С начала 90-х годов прошлого века в литературе разгорелась дискуссия между японскими и европейскими хирургами о необходимости лимфодиссекции D2 при РЖ. Европейские авторы отмечали, что указанный объем операции не улучшает отдаленные результаты, повышает летальность, увеличивает количество осложнений. Острота спора привела к тому, что в европейские клиники были приглашены (на 4 месяца) японские хирурги-эксперты для оценки возможности межцентровых исследований и оценки качества хирургического пособия. Оказалось, что в некоторых клиниках, например, в Голландии, количество «желудочных» операций в год меньше 10, что считается недостаточным для качественного оперирования. После обучения хирургов, распространения видеокассет и раздачи обучающих буклетов стали возможны межцентровые исследования. Кроме того, повышению смертности и осложнениям, по мнению японских авторов, европейцы «обязаны» склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, ишемической болезни сердца и ожирению, большему удельному весу проксимальных РЖ, которые чаще требуют спленэктомии и обладают большим злокачественным потенциалом. Как уже было сказано, после «обучающего» периода и проведенных исследований лимфодиссекция в объеме D2 признана «золотым стандартом» в лечении РЖ.

В хирургии иногда используют термин «условно радикальная операция», при котором подразумевается полное удаление опухоли и видимых ее проявлений, однако предполагается раннее метастазирование или наличие неудаленных метастазов. Если во всех удаленных лимфоузлах обнаруживаются метастазы рака, то ясно, что вероятность оставленных метастазов крайне высока. Данное утверждение подтверждается тем фактом, что при выходе опухоли на серозный покров частота обнаружения метастазов в забрюшинных лимфоузлах достигает 15-35%. Поэтому лечебный эффект лимфодиссекции вправе можно ожидать в тех случаях, когда удаляется следующий за этапом метастазирования путь лимфооттока. Так, при поражении уровня N1 (группа лимфоузлов 1-6) нужно проводить лимфодиссекцию D2, при поражении уровня N2 (группа 1-11) лечебный эффект ожидается от лимфодиссекции D3. По мнению ряда хирургов, наиболее четко лечебный эффект лимфодиссекции D2 проявляется при II и IIIa стадии. К настоящему времени четкие показания к лимфодиссекции D3 еще не определены.

Паллиативные операции при раке желудка

Больные с явлениями стеноза выходного отдела, дисфагией, кровотечением из распадающейся опухоли, с пенетрацией опухоли в соседние органы и структуры, явлениями кишечной непроходимости (чаще при прорастании в поперечноободочную кишку), анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто попадают в общехирургические отделения и больницы терапевтического профиля. К сожалению, даже сами по себе вышеперечисленные осложнения, особенно у пожилых и пациентов старческого возраста в сознании многих врачей и хирургов ассоциируются с крайней запущенностью процесса и неоперабельностью. Увеличение доли пожилых людей в России только повысит актуальность проблемы. Вместе с тем практически все перечисленные осложнения встречаются либо при небольших опухолях, когда возможна радикальная операция, либо при местнораспространенных опухолях, при которых также возможно оперативное пособие. Немаловажную роль играет и так называемый «человеческий фактор». Так, по данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, у половины больных, которым выполнена «пробная» лапаротомия в неспециализированных, чаще в общехирургических клиниках, в последующем в специализированном онкологическом учреждении выполнялось хирургическое пособие. Среди паллиативных операций, наряду с общеизвестными (гастрэктомия, еюностома, обходные гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе), следует отметить «шунтирующие» операции, которые выполняются чаще при неоперабельном раке проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны. Суть операции заключается в обходном эзофагоеюноанастомозе, который может быть выполнен как чрезплевральным, так и абдоминальным доступом, что освобождает больного от мучительной дисфагии и необходимости пользоваться еюностомой.

Химиотерапия при раке желудка

Рак желудка мало чувствителен к химиотерапии. До сих пор не освещен вопрос, почему у одних больных метастазами поражается только печень при интактных забрюшинных лимфоузлах и брюшины, у других же при «чистой» печени - бурное метастазирование по брюшине и в лимфоузлы. Очевидно, что речь идет о разной биологической активности опухолевых клеток. Возможно, последние различаются в различной экспрессии молекул, ответственных за тропность либо к мезотелию брюшины, либо к эндотелию сосудов печени, лимфоузлов и т.д. Тем не менее выход опухоли на серозную оболочку желудка считается независимым фактором метастазирования по брюшине. Эффективность химиотерапии при РЖ не превышает 30-40%. В большинстве стран применяются комбинации PF (цисплатин и 5-фторурацил), ELF (этопозид, кальция фолинат и 5-фторурацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5-фторурацил). При этом понятие «эффективность» часто включает достаточно разнородные понятия: субъективный эффект, объективный эффект - уменьшение опухоли или метастазов, общую или безрецидивную выживаемость и т.д. В целом считается, что применение химиотерапии улучшает качество жизни, то есть оказывает субъективный эффект, увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя на общую выживаемость, особенно при радикальных операциях, мало эффективна в адъювантном режиме и в ряде случаев увеличивает продолжительность жизни при неоперабельном РЖ. Ряд исследований в Японии и Корее показал эффективность адъювантной внутрибрюшной химиотерапии при прорастании опухоли серозного покрова. Как модификация указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с точки зрения профилактики последних. «Золотым стандартом» в лечении РЖ последние 10 лет считалась комбинация с включением цисплатина, фторурацила и кальция фолината.

На последнем конгрессе ASCO в 2003 году в качестве препаратов, показавших эффективность в двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

В настоящее время проводятся три крупных клинических испытания по оценке эффективности неоадъювантного лечения. Исследование MAGIC проводимое в Великобритании сравнивает результаты лечения группы больных с применением в предоперационном периоде химиотерапии по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил). Авторы доложили о достоверном увеличении частоты выполнения R0 резекций у больных с использованием предоперационного лечения (79%, в то время как в группе с только хирургическим лечением - 69%). Патогистологическое исследование удаленного препарата свидетельствует о наличии выраженного патоморфоза и снижении распространенности опухолевого процесса. После 1 года наблюдения, отмечено улучшение безрецидивной выживаемости больных.

В течение последних лет в США проведено рандомизированное клиническое испытание с участием 556 человек, где доказано увеличение медианы выживаемости с 27 до 36 месяцев, а также безрецидивной выживаемости в результате использования радиохимиотерапии в послеоперационном периоде у больных раком желудка. Улучшение выживаемости при применении лучевого лечения в суммарной очаговой дозе 42 Гр и трех курсов химиотерапии препаратами 5-фторурацил и лейковорин после радикального хирургического вмешательства было доказано при всех стадиях заболевания. Однако существенным недостатком исследования было отсутствие тщательного выполнения лимфодиссекции. Значительной части больных была выполнена D0 лимфодиссекция. Показатели пятилетней выживаемости у больных, получивших адъювантное лечение, оказались сопоставимы с таковыми других рандомизированных исследований, где выполнялось только хирургическое лечение с D2 лимфодиссекцией. Только 10% больных, участвовавших в американском исследовании, были оперированы с выполнением D2 лимфодиссекции. В результате у 64% больных контрольной группы имели место рецидивы, в том числе отдаленные метастазы у 18%.

Поэтому при возможности выполнения радикальной резекции с адекватной лимфодиссекцией, послеоперационное химиолучевое лечение не может быть рекомендовано для широкого применения.

Заключение

Рак желудка в России остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими. В России требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D2.

Проводимые исследования позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка.

Литература

В. Кованов Топографическая анатомия.

Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.

З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год

Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7^th Edition, 1993

Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.

Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. ШАЛИМОВ А.А., ПОЛУПАН В.Н. Издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6. 1974 г.

учебник по онкологии. Чиссов В.И. «Медицина» 2007 г.

Основы частной хирургии. Том 2 В.И. Русаков. Издательство Ростовского университета, 1976 г.