Острый гнойный перитонит

Общие задачи операции.

Целями операции при перитоните являются: 1) устранение, а при невозможности отграничение источника перитонита; 2) удаление из брюшной полости экссудата и тщательная санация ее многократным промыванием; 3) введение в брюшную полость антибиотиков; 4) декомпрессия кишечника (тонкой и толстой кишок) при наличии выраженного пареза или паралича; 5) рациональное дренирование. В операции должен участвовать опытный хирург, так как только он может правильно оценить характер изменений в брюшной полости при перитоните.

При общем перитоните методом выбора является срединная лапаротомия (независимо от источника заболевания). Операцию выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением миорелаксантов. Если был применен несрединный доступ (например, при остром аппендиците) и после вскрытия брюшной полости обнаружен обильный мутный выпот, необходимо перейти на общее обезболивание и выполнить срединную лапаротомию. Это позволяет с наименьшей травмой устранить источник инфекции и правильно оценить характер изменений в брюшной полости, что весьма важно для выбора объема хирургических мероприятий. Полноценная санация брюшной полости (ей должен предшествовать забор экссудата для бактериологического исследования) выполнима только через срединный разрез.

Учитывая, что у детей раннего возраста часто возникают эвентрации, следует по возможности избегать у них применения больших срединных разрезов. В связи с этим у детей 3--5 лет вместо срединного применяют парамедиальный доступ.

При нарушении целостности тонкой и толстой кишок (перфорация, ранение) и наличии перитонита возможно экономное иссечение и ушивание имеющихся дефектов, а также резекция пораженного участка с наложением анастомоза, но только при обязательной зондовой интубации кишечника. В терминальной стадии перитонита и у очень ослабленных больных целесообразно выводить пораженный участок подвздошной или ободочной кишки в виде губовидного свища. Анастомозы располагают внебрюшинно.

При общем перитоните, в отличие от местного, удаления экссудата оказывается недостаточно, так как в различных карманах брюшной полости, как правило, остается определенное количество гнойного экссудата, значительное количество микробов содержится на поверхности брюшины, сальнике. Все это может обусловить в дальнейшем образование абсцессов в брюшной полости. В связи с этим при общем перитоните показано многократное промывание брюшной полости во время операции -- лаваж, обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гнойного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. Лаваж является важным элементом санации брюшной полости при диффузно-разлитом и общем перитоните, но при диффузно-разлитом перитоните прежде чем проводить лаваж изолируют непораженные отделы брюшной полости (марлевыми салфетками, полотенцами и пр.).

Для лаважа обычно используют изотонический раствор натрия хлорида (с добавлением антибиотиков), раствор фурацилина. Эффективна смесь, состоящая из равных количеств раствора фурацилина 1:5000 и 5 % раствора глюкозы. При этом конечная концентрация глюкозы не превышает 2--2,5 %, что важно для предупреждения возможной десквамации мезотелия брюшины. Вместе с тем благодаря добавлению такой же концентрации глюкозы достигается умеренная гипертоничность жидкости и тем самым предусматривается всасывание ее, так как всасывательная функция брюшины при перитоните повышается. При каловом перитоните брюшную полость промывают еще и 500 мл 0,25 % раствора новокаина с добавлением 50 мл 3 % раствора перекиси водорода (за счет пенообразования происходит наиболее полное механическое очищение брюшной полости от гноя и других раздражителей; выделяющийся атомарный кислород воздействует на анаэробную микрофлору, которая обнаруживается у 70--90 % больных)

Лаваж повторяют несколько раз до получения прозрачной жидкости. Количество используемых для лаважа растворов может достигать 10 л.

Вместе с тем инфекционный процесс не может быть полностью купирован одномоментной санацией брюшной полости, и экссудация продолжается в ближайшие часы после операции. В связи с этим важное значение приобретают, наряду с антибиотикотерапией, мероприятия, способствующие санации брюшной полости в послеоперационный период.

К ним относится брюшной диализ, который применяют при общем перитоните. При невозможности применения брюшного диализа, а также во всех случаях диффузно-разлитого и местного перитонита выведение наружу скапливающегося в брюшной полости экссудата обеспечивается путем рационального дренирования ее. Количество дренажей варьирует в зависимости от вида перитонита: при местном перитоните вводят 1--2 дренажа, при диффузно-разлитом 3-- 4, при общем -- 4--5.

Неотъемлемым компонентом комплекса хирургических мероприятий при наличии выраженной функциональной непроходимости кишечника является декомпрессия тонкой и толстой кишок с удалением из них токсического содержимого и газов.

Перед закрытием брюшной полости в нее вводят такие же антибиотики, как и до операции,-- препараты неомицинового ряда в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (в 250--500 мл 0,25% раствора новокаина).

Технически правильное выполнение оперативного вмешательства, в частности санации брюшной полости, имеет решающее значение для исхода болезни, так как погрешности операции неизбежно ведут к развитию послеоперационных гнойных осложнений.

Лечение в послеоперационный период.

В послеоперационный период изменения гомеостаза, вызванные общим перитонитом, усугубляются нарушениями, связанными с обезболиванием и оперативным вмешательством. Доминирующими среди этих расстройств являются снижение ОЦК, нарушение общей и регионарной гемодинамики и микроциркуляции. Эти процессы лежат в основе патогенеза послеоперационных пневмоний, почечной и печеночной недостаточности. Поэтому в послеоперационный период необходимо продолжать интенсивную трансфузионную и лекарственную терапию в целях коррекции нарушений гомеостаза и нормализации функций органов и систем, а также профилактики и устранения послеоперационных осложнений.

Рациональное выполнение этих задач невозможно без обязательных клинических и лабораторных исследований (состояние гемодинамики, водно-электролитного обмена, КОС, содержание общего белка и его фракций в плазме крови, уровень гематокрита, суточный диурез, потери жидкости из желудка, кишечника и брюшной полости) в целях определения баланса жидкостей и электролитов. На основании значений этих тестов, прежде всего, решают вопрос о суточном объеме вводимых жидкостей.

В частности, величина ЦВД не менее 686 Па, или 70 мм вод. ст., суточного диуреза--не менее 1000--1500 мл при достаточном выделении натрия с мочой (около 100 ммоль/сут) свидетельствует об адекватном восполнении объема плазмы крови.

При наличии признаков недостаточного восполнения объема плазмы крови (низкое ЦВД, недостаточный диурез, задержка натрия) больной должен получить значительно большее количество жидкости для нормализации гемодинамики и функции экскреторных органов.

Вводимая жидкость должна включать в себя все необходимые трансфузионные среды: белковые препараты для восполнения дефицита белка в плазме крови и обеспечения онкотического давления, а также компоненты парентерального питания (источники энергии, аминоазота, растворы электролитов, витамины). Кроме того, в состав вводимой жидкости должны входить и среды направленного действия, усиливающие диуретическую активность, связывающие токсины, улучшающие микроциркуляцию и т. д. (реополиглюкин, гемодез, маннитол, фибринолизин и др.).

Важным является определение объема каждой из указанных трансфузионных сред.

Энергетические потребности обеспечиваются введением 10--20 % растворов глюкозы до 2--3 л в сутки. Еще лучше использовать в этих целях 10 % раствор фруктозы или инвертного сахара, а также 10 % раствор интралипида по 400-- 800 мл/сут.

Нормализация гемодинамики, восполнение объема плазмы крови и компенсация дефицита внеклеточного белка, наряду с обеспечением энергетических потребностей, позволяют приступить к устранению белковой недостаточности на уровне клеток, восполнению дефицита клеточного белка введением источников аминоазота (смесей аминокислот и белковых гидролизатов), так как дефицит клеточного белка существенно снижает функциональную активность клетки, а, следовательно, всех органов и систем организма. При этом резко уменьшается сопротивляемость к инфекции, замедляется заживление ран, часто наблюдаются такие послеоперационные осложнения, как кровотечение, пневмония и отек легких, отек и несостоятельность швов анастомоза, функциональная непроходимость кишечника, расхождение послеоперационных ран и их нагноение.

Борьба с инфекцией и в послеоперационный период остается одной из основных задач лечения перитонита. При этом необходимы как воздействие на микрофлору брюшной полости, что достигается внутрибрюшным введением антибиотиков, так и обеспечение достаточно высокой концентрации антибиотика в крови для борьбы с бактериемией, которая является одной из причин интоксикации при перитоните. С бактериемией отдельные авторы связывают резкие нарушения гемодинамики при перитоните.

Антибактериальная терапия в первые дни после операции включает антибиотики широкого спектра действия, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Целесообразно сочетать внутривенное введение ампициллина, оксациллина, пентрексила, кефзола, цефамизина, цепорина (по 0,5--1 г 6 раз в сутки) с внутрибрюшным введением (через дренаж) этих препаратов (по 0,25 г) и антибиотиков неомицинового ряда (по 0,25 г) 4 раза в сутки с 200--250 мл 0,25 % раствора новокаина. По данным ХНИИОНХ, наиболее эффективным при перитоните является сочетание полусинтетических антибиотиков с гентамицина сульфатом. Последний вводят внутримышечно по 40 мг 4 раза в сутки.

С 3--4-го дня послеоперационного периода терапию индивидуализируют в зависимости от результатов антнбиотикограммы. Назначают препараты с учетом чувствительности к ним всей микробной ассоциации, а также отдельных ее компонентов к конкретным антибиотикам и их сочетаниям в бактерицидных дозах.

Целесообразно определение чувствительности к 7--10 дозам (от 200 до 0,39 мкг/мл) 15--20 антибиотиков и к 4--5 различным сочетаниям антибиотиков.

Важное значение в послеоперационный период приобретает восстановление двигательной функции кишечника Наряду с обеспечением декомпрессии желудка и кишечника этому способствует стимуляция функции нейромышечного аппарата кишечника. Широко применяют холиномиметические вещества (ацеклидин, карбахолин), антихолинэстеразные препараты (пирофос, фосфакол), а также гаиглиоблокирующие средства (димеколин). Более эффективны продолженная перидуральная анестезия и электростимуляция кишечника, особенно их сочетание, а также симпатолитические средства.

Для профилактики развития в послеоперационный период пневмонии, наряду с восстановлением онкотического давления, нормализацией работы сердца, улучшением микроциркуляции оксигенацией, следует применять и такие специфические меры для разжижения мокроты, как регулярные ингаляции (2--3 раза в сутки) раствора натрия гидрокарбоната с эфедрина гидрохлоридом, химотрипсином (25 мг) и антибиотиками. Если ингаляции оказываются неэффективными и определяются симптомы выраженного трахеобронхита с затрудненным отхаркиванием мокроты, прибегают к чрескожной катетеризации трахеи с регулярным введением в нее указанных смесей.

Патогенетически обоснованным при общем перитоните является применение ингибиторов ферментов. При этом происходит нормализация ферментной активности в тканях внутренних органов и в крови. Раннее введение ингибиторов протеолитических ферментов способствует купированию воспалительного процесса в брюшной полости, устранению интоксикации и разрешению пареза кишечника. Такое их действие объясняется способностью инактивировать гистамин, серотонин, гиалуронидазу, стафилококкиназу. Доказано также, что ингибиторы протеолитических ферментов могут подавлять действие ферментов, участвующих в реакции связывания комплемента, стимулировать иммунозащитные реакции, а также оказывать выраженный микроциркуляторный эффект.

Наконец, фармакотерапия у больных перитонитом включает сердечные и сосудистые средства (строфантин, кокарбоксилазу, аденозинтрифосфорную кислоту и др.), нейролептические препараты для снижения нейровегетативных реакций (дроперидол и фентанил по 3 мл через каждые 4 ч внутривенно), жаропонижающие и аналгезируюшие средства (амидопирина 4 % раствор по 5 мл в сочетании с анальгином по 2 мл внутривенно 4 раза в сутки, промедола 2 % раствор до 6 мл в сутки). Больным с выраженной интоксикацией целесообразно назначать кортикостероиды (до 100--200 мг в сутки внутривенно) наряду с внутрибрюшным введением гидрокортизона с целью подавления воспалительной реакции.

Брюшной диализ в комплексном лечении общего перитонита

Брюшной диализ применяют в терминальной и токсической стадиях общего перитонита. Непременным условием проведения брюшного диализа является надежное устранение во время операции источника инфицирования брюшной полости (перфорации, разрыва органа и т. д.).

Для брюшного диализа применяют изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Петрова (натрия хлорида 15 мл, кальция хлорида 0,1 мл, калия хлорида 0,2 мл, натрия гидрокарбоната 0,1 мл, бидистиллированной воды 1000 мл) и другие. Существуют различные способы расположения дренажей. Общим для всех способов является введение дренажей для притока в верхние отделы брюшной полости, а для оттока -- в нижние ее отделы.

Различают 3 разновидности брюшного диализа: фракционный, проточный и рециркуляторный. При фракционном диализе определенный объем диализирующего раствора (2--3 л) вводят периодически 3--8 раз в сутки на определенное время (2--3 ч) в брюшную полость, а затем выпускают. При проточном диализе брюшную полость непрерывно орошают вводимым (струйно или капельно) диализирующим раствором с антибиотиками.

Рис. 1. Схема расположения дренажей для обеспечения брюшного диализа:

1 -- подпеченочное пространство; 2 -- правое поддиафрагмальное пространство; 3 -- левая доля печени и левое поддиафрагмальное пространство; 4 -- правый боковой канал; 5 -- левый боковой канал; 6 -- полость малого таза (дренирование через заднюю часть свода влагалища).

Рециркуляторный диализ представляет собой сочетание перитонеального диализа с экстракорпоральным с помощью искусственной почки. Проточный диализ дает наилучшие результаты с точки зрения отмывания брюшной полости и дезинтоксикации. Фракционный способ несколько уступает ему, но зато обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в экссудате, крови и брюшине.

В ХНИИОНХ разработана и внедрена оригинальная методика проточного брюшного диализа, сочетающая положительные стороны указанных двух методов за счет последовательного чередования проточно-струйного и проточно-капельного режимов введения диализирующих жидкостей.

Поступление этих жидкостей происходит через 3 верхних дренажа, вводимых через контрапертуры в правом подреберье, надчревной области и в левом подреберье соответственно в подпеченочное, надпеченочное и околоселезеночное (к левой доли печени) пространства (рис. 1). Такое расположение дренажей позволяет равномерно промывать все отделы брюшной полости по направлению сверху вниз и орошать со всех сторон печень, обеспечивая местную гипотермию ее в результате длительного введения растворов комнатной температуры (18--20 °С).

Отток диализата происходит по 2 дренажам, которые вводят через коптрапертуры в оба боковых канала по направлению к малому тазу. У женщин целесообразно с этой целью вводить дополнительный дренаж через контрапертуру в задней части свода влагалища. Преимущественно используют хлорвиниловые дренажные трубки (диаметром 0,6--0,8 см), так как они вызывают наименьшую реакцию со стороны окружающих тканей и долгое время остаются проходимыми

Важным условием эффективного диализа является достаточный отток из брюшной полости введенной жидкости. С этой целью после лаважа и орошения брюшной полости антибиотиками в нее вводят 100 мг гидрокортизона и 100-- 200 мл стерильного рыбьего жира. Рыбий жир быстро эмульгируется и равномерно покрывает все петли кишечника. В силу этого органы легко смещаются по отношению друг к другу и к стенкам живота, что уменьшает их спайку. Гидрокортизон уменьшает также спаечный процесс в брюшной полости. В условиях проточного диализа малейшее затруднение оттока вводимого раствора из брюшной полости может привести к резкому повышению давления в ней и выраженным циркуляторным расстройствам.

Диализ начинают через 1--1,5 ч после операции, когда больному уже можно придать положение полусидя, с проточно-струйного режима. При этом в брюшную полость вводят последовательно 250 мл 0,25 % раствора новокаина, 500 мл фурацилина (1: 5000), 50 мл 3% раствора перекиси водорода (предварительно ее смешивают с фурацилином), а затем 2000 мл основного диализирующего раствора (раствора Петрова и др.) в смеси с 1000 мл 5 % раствора глюкозы. Использование основных диализирующих растворов позволяет добавлять к ним или извлекать из них те компоненты, избыток или дефицит которых определяется при изучении водно-электролитного баланса. Все количество растворов делят поровну для введения в каждый верхний дренаж. Если вытекающий из нижних дренажей диализат мутный, введение основного диализирующего раствора с 5 % раствором глюкозы продолжают, пока диализат не станет прозрачным. Затем переходят на проточно-капельный режим диализа, во время которого, наряду с дезинтоксикацией, обеспечивается насыщение организма антибиотиками, а также введение в брюшную полость веществ, предупреждающих спаечный процесс и лизирующих фибрин. При этом в течение 4 ч через верхние дренажи капельно вводят основной диализирующий раствор (2000 мл) с растворенными в нем 0,5 г канамицина и 0,5 г пентрексила или цепорина, кефзола или цефамизина с добавлением 0,75 мл гепарина.

Два раза в сутки во время проточно-капельного режима диализа в брюшную полость вводят по 100 мг гидрокортизона и по 10 000 ЕД фибринолизина в сочетании с 25 мг химопсина. Это, наряду с введением гепарина, предупреждает спаечный процесс и способствует более эффективному очищению брюшной полости от фибрина. Такой же эффект достигается при добавлении к диализирующему раствору стрептазы.

Проточно-капельный режим диализа не должен превышать 4 ч, так как затем наступает выраженный слипчивый фибринозный процесс с отграничением самих дренажей от остальных отделов брюшной полости. Поэтому через 4 ч вновь повторяют проточно-струйный режим в полном объеме и т. д. Регулярная смена режимов диализа предупреждает развитие спаечного процесса, отграничение самих дренажей, то есть обеспечивает возможность проведения диализа в течение необходимого времени.

Систематические бактериологические исследования диализата в динамике через каждые 4 ч показали достаточно высокую эффективность санации брюшной полости: в первой порции диализата микрофлора обнаруживается в 88 % случаев, а спустя 24 ч -- только в 29 %.

Длительность диализа определяется индивидуально (от 1 до 3 сут), критерием ее является уменьшение интоксикации: прояснение сознания, исчезновение адинамии, снижение температуры тела, уменьшение частоты пульса, увлажнение языка, нормализация величин остаточного азота и мочевины в сыворотке крови.

С окончанием диализа на все дренажи накладывают зажимы и в брюшную полость вводят на 15 мин 600--750 мл кислорода (по 120--150 мл в каждый дренаж). Этим достигается продувание дренажей и вытеснение жидкости, находящейся в брюшной полости. К тому же внутрибрюшные инсуффляции кислорода способствуют восстановлению моторной деятельности пищеварительного канала и оказывают бактерицидное действие. Такую процедуру с введением кислорода повторяют в день прекращения диализа 3--4 раза. Дренажи остаются в брюшной полости для подведения в нее антибиотиков и извлекаются только с прекращением выделений из них.

Весьма существенным является то, что брюшной диализ сопровождается значительным дефицитом удаляемой из брюшной полости жидкости. При введении в полость живота 3--4 л жидкости в ней обычно остается не менее 500--800 мл диализата. Это приводит к резкому повышению давления в брюшной полости и выраженным циркуляторным расстройствам в ее органах. Клинически такая задержка жидкости проявляется нарастающими отеками нижних, а затем и верхних конечностей (к концу 2-х суток проведения брюшного диализа), что расценивается как проявление сердечно-сосудистой недостаточности вследствие значительного давления на диафрагму при проточном диализе. Добавление в таких случаях 2,5--5 % раствора глюкозы, повышающего осмотическое давление диализирующего раствора, способствует дегидратации организма.

Кроме того, брюшной диализ ограничивает как двигательную активность больных, так и участие брюшной стенки в акте дыхания, что на фоне послеоперационных трахеобронхита, нарушения деятельности сердца и общей гемодинамики, изменений онкотического давления и КОС косвенно способствует возникновению пневмонии. Развитие пневмонии на фоне диализа обязывает к немедленному прекращению последнего. При наличии у больных пневмонии до операции прибегать к диализу не следует. Включение же в состав диализата гепарина, фибринолизина с целью отмывания брюшной полости от выпадающего фибрина, так как иначе диализ будет невозможен, может способствовать возникновению кровотечения из-за резких изменений в свертывающей системе крови за счет всасывания брюшиной гепарина и фибринолизина.

Ставится вообще под сомнение целесообразность форсированного удаления фибрина из брюшной полости в первые дни после операции ввиду того, что фибрин является естественным средством, способствующим отграничению воспалительного процесса и заживлению ран. По-видимому, этим объясняется большой процент несостоятельности кишечных анастомозов при проведении диализа. По этой причине ряд авторов считают наложение кишечных анастомозов, а также ушивание ран полых органов абсолютными противопоказаниями к брюшному диализу.

Брюшной диализ сопровождается также интенсивным раздражением рецепторов брюшины и вызывает ряд нежелательных рефлекторных реакций; в частности, введение очередной порции диализирующего раствора приводит к появлению у больного боли в животе, поэтому предварительно вводят в брюшную полость для обезболивания 250--300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Наконец, брюшной диализ не гарантирует от возникновения остаточных абсцессов в брюшной полости.

Перечисленные недостатки брюшного диализа не могут полностью компенсироваться достоинствами этого метода. По этой причине показания к брюшному диализу в настоящее время пересматриваются. Ряд авторов высказывают мнение, что брюшной диализ вообще противопоказан при перитоните, другие же рекомендуют его применение только в терминальной стадии перитонита у лиц молодого возраста при отсутствии выраженных расстройств со стороны сердечнососудистой и легочной систем.

Таким образом, брюшной диализ при общем гнойном перитоните можно проводить только при соответствующем обеспечении его: непрерывном изучении клинико-лабораторных показателей (в том числе определения в диализате белка, ионов), наличии нужного количества белковых трансфузионных сред и большого количества основных диализирующих растворов, возможности направленной коррекции состава диализирующего раствора соответственно сдвигам в ионограмме и КОС.

При отсутствии таких возможностей операция по поводу общего гнойного перитонита должна заканчиваться дренированием брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами для обеспечения оттока накапливающегося экссудата или только трубчатыми дренажами с целью промывания брюшной полости антибиотиками в сочетании с форсированным диурезом. Из этого следует, что рекомендовать брюшной диализ для широкой практики нельзя, так как он имеет больше противопоказаний, чем показаний.

Другие методы дезинтоксикации и лечения перитонита

Накопленный клиницистами опыт показал, что, кроме брюшного диализа, весьма эффективным методом борьбы с интоксикацией является форсированный диурез, при котором происходит усиленное выделение азотистых соединений и других токсических метаболитов.

Методики форсированного диуреза могут быть различными, однако обязательным является введение таких осмотических диуретиков, как маннитол, сорбит (из расчета 1--1,5 г/кг), в сочетании с 2,4% раствором эуфиллина (20мл), а также значительного количества жидкостей (от 3,5 до 5 л и более -- доза определяется индивидуально) и в конце -- лазикса по 2 мл внутривенно или внутримышечно. В результате удается получить устойчивый диурез (2,5--5л/сут), что снижает интоксикацию.

Принципиально новым методом борьбы с интоксикацией при перитоните является временное наружное дренирование грудного протока. Отведение при этом в течение 4-- 6 сут до 5--10 л лимфы устраняет интоксикацию, улучшает состояние больного. Так как лимфорея сопровождается большой потерей белка и других веществ, необходима их компенсация путем парентерального введения соответствующих количеств теряемых организмом компонентов. Использование при наружном дренировании грудного протока лимфосорбции (пропускание лимфы через катионобменную смолу или активированный уголь) позволяет вводить Повторно перфузионную жидкость в организм и тем самым избежать отрицательных сторон этого.

Эффективным и перспективным методом дезинтоксикации организма при перитоните является гемосорбция.

Накоплен опыт положительного эффекта гипербарической оксигенации в комплексе с другими мероприятиями для борьбы с интоксикацией, гипоксией, функциональной недостаточностью различных органов при перитоните. Нескольких сеансов такой терапии достаточно для выведения больного из угрожающего состояния.

Положительное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы и других органов оказывает в комплексном лечении больных разлитым перитонитом лечебная абдоминальная гипотермия.

Итак, лечение общего перитонита в поздних стадиях представляет сложную задачу. Лечение послеоперационного острого общего перитонита не может быть уделом только хирургов. Оно немыслимо без участия квалифицированного терапевта, реаниматолога-анестезиолога, усиленного штата среднего медперсонала, обученного принципам ухода за тяжелобольными, а также без систематического контроля основных функциональных и биохимических показателей. Следовательно, наиболее рациональное лечение больных с острым общим перитонитом возможно лишь в условиях достаточно оснащенных специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Список использованной литературы

1. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002

2. Пособие по лапаротомии при распространенном перитоните: [Для хирургов, анестезиологов-реаниматологов] / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко; Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова, Новомоск. горбольница N 1. - 2-е изд. - М.: Б. и., 1992.

3. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности: (Клинич. пособие для студентов, ординаторов-хирургов) / Ю. А. Давыдов, А. В. Волков;... Клиника общ. хирургии. - Ярославль: ЯГМА, 1994.

4. Перитонит: Учеб. пособие / А. И. Шугаев, И. В. Синицын. - СПб: СПбМАПО, 1999

5. Острый перитонит: (Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение) / А. А. Шалимов, В. И. Шапошников, М. П. Пинчук; Под общ. ред. А. А. Шалимова. - Киев: Наук. думка, 1981.

6. Активная детоксикация при остром разлитом перитоните: (Пособие для врачей) / А. Л. Костюченко, К. Я. Гуревич, Н. А. Беляков; С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования, Междунар. ассоц. специалистов по эфферент. и физ.-хим. методам лечения в медицине. - СПб. : Ренкор, 1998

7. Распространенный перитонит: современные подходы и концепции : учебно-методическое пособие / Р. Д. Мустафин, Ю. В. Кучин, В. Е. Кутуков ; Астраханская гос. мед. акад. - Астрахань: Астраханская гос. мед. акад., 2007.

8. Перитонит: инфуз. - трансфуз. и детоксикац. терапия / М. Д. Ханевич, Е. А. Селиванов, П. М. Староконь; Гос. ин-т усоверш. врачей М-ва обороны Рос. Федерации (Москва), Рос. науч. - исслед. ин-т гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург). - М.: МедЭкспертПресс, 2004

9. Острый гнойный перитонит / Ш. И. Каримов, А. А. Асраров. - Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1991.

10. Перитонит у лиц пожилого и старческого возраста / Ш. И. Каримов, Р. М. Ахмедов. - Ташкент: Медицина, 1985

11. Ковалев М. М., Чепкий Л. П., Зарицкий Г. В. Комплексное лечение больных перитонитом.-- К.: Здоровье.-- 1981.

12. Острый разлитой перитонит / Кауфман О. Я., Ростовщиков А. И., Струков А. И. и др.-- М.: Медицина, 1987.

13. Применение перитонеального диализа в неотложной хирургии / Шапошников Ю. Г., Мизанец М. М., Шемякин И. С. и др.//Хирургия -- 1976.

Размещено на Allbest.ru