Нефротический синдром и его осложнения

К серьезным осложнениям НС относятся сосудистые: периферические флеботромбозы, ТЭЛА, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы (иногда множественных), инсульты, ИБС, инфаркты миокарда. Существует мнение об особом предрасположении больных с НС к развитию ИБС и инфаркту миокарда,, выраженной гиперлипопротеидемии. По данным некоторых авторов, частота ИБС у больных с НС достигает 50%, инфарктов 25% что намного превышает таковую в аналогичных группах возрастной популяции. Даже у детей с НС обнаруживаются анатомические доказательства развития атеросклероза: атероматоз аорты и скопления нейтральных липидов под эндотелием аорты, соответствующие атеросклеротическим бляшкам.

Инсульты у больных с НС могут развиваться при вторичном фибринолизе, васкулитах головного мозга и при присоединении злокачественной гипертензии в терминальной стадии заболевания. Инфаркты почек обнаруживаются у очень пожилых лиц, чаще на вскрытии, с признаками атеросклероза брюшной части аорты и почечных артерий. Все сосудистые осложнения НС очень опасны, т.к. возможен смертельный исход.

Аллергические осложнения проявляются непереносимостью лекарственных средств, некоторых пищевых продуктов. Кожные поражения бывают в виде экземоподобных дерматитов, псориаза, красного плоского лишая, рожи и т.д.

Диагностика НС трудностей не вызывает (хотя в редких случаях у больных с гипоальбуминемией, асцитом и небольшой протеинурией приходится исключать возможную связь отеков с поражением печени). Дифференциальный диагноз следует проводить для уточнения этиологии заболевания; в первую очередь необходимо исключить амилоидоз почек (биопсия почки, десны, слизистой оболочки прямой кишки), паранеопластический НС. При подозрении на множественную миелому следует помнить, что истинный НС (с гипоальбуминемией и отеками) при этом заболевании наблюдается редко, несмотря на выраженность протеинурии (протеинурия переполнения). При сочетании НС с лихорадкой, анемией, лейкопенией следует исключить СКВ (особенно у молодых женщин), системные васкулиты, подострый инфекционный эндокардит. Установление связи НС с аллергией (в том числе лекарственной) важно для назначения элиминационного лечения.

Прогноз при НС зависит от многих факторов: 1) возраста больных (он лучше у молодых); 2) характера основного заболевания; 3) клинических особенностей нефропатии (прогноз ухудшается при сочетании НС с гипертонией, выраженной гематурией; при амилоидозе прогноз в целом хуже, чем при гломерулонефрите, при СКВ -- лучше); 4) длительности болезни и НС; 5) морфологических особенностей (ремиссии крайне редки при фибропластических вариантах, часты при минимальных изменениях); 6) адекватности применяемых лекарственных препаратов (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС) и т. д.

Причины смертельных исходов у больных с НС: 1) активность нефропатии; 2) гиповолемический шок; 3) инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, сепсис из подключичного шунта, апостематозный нефрит, наслоение на гломерулонефрит острого пиелонефрита и др.); 4) почечная недостаточность; 5) тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты миокарда; 6) ятрогенные причины: агранулоцитоз, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, прогрессирующий сывороточный гепатит.

10) Общие принципы лечения больных с НС

Ввиду потенциальной обратимости НС важное значение имеют ранняя госпитализация и уточнение нозологической формы, а также характера нефропатии, обусловившей синдром большой протеинурии. Для выбора метода лечения необходимо также определить функции почек.

Режим больного с НС должен быть дозированно двигательным (так как гипокинезия способствует развитию тромбозов), включать ЛФК, гигиену тела, санацию очагов инфекции (в зубах, деснах и др.), профилактику запоров.

Диета при нормальной функции почек назначается бессолевая, богатая калием, с физиологической квотой животного белка (1 г на 1 кг массы тела). Большие белковые нагрузки приводят к усугублению протеинурии и угнетению фибринолитической системы крови [Mansy H. et al., 1989]. В последние годы появились исследования, указывающие на снижение протеинурии при значительном уменьшении приема белка с пищей. G. Kaysen и соавт. (1986) изучали влияние диеты с высоким (1,6 г/кг) и низким (0,8 г/кг) содержанием белка (при одинаковой калорийности) на обмен альбумина; при высокобелковой диете синтез альбумина был выше, однако выше была и почечная экскреция альбумина, что в целом приводило к более низкой концентрации альбумина в сыворотке крови. Несмотря на подобные исследования, мы пока не убедились в целесообразности такого ограничения.

Обязательно значительное ограничение соли --до 3 г/сут. При выраженных отечных состояниях способность почек выделять натрий очень ограничена; некоторые больные выделяют с мочой лишь 25 ммоль/сут. У таких больных прием натрия с пищей должен быть резко ограничен, настолько, чтобы не превышать максимального выведения (напомним, что 1 г натрия соответствует 23 ммоль, в чайной ложке содержится 5 г соли). Следует максимально исключить пищевые продукты, содержащие соль, иногда заменить обычную воду для питья дистиллированной. Ограничение натрия особенно важно при быстром нарастании отеков. При длительном нефротическом синдроме, когда протеинурия и отеки остаются месяцами, употребление натрия можно расширить, особенно при применении мощных диуретиков. Правильнее всего было бы давать столько натрия, сколько больном может легко выделить, но на практике это трудно осуществить.

Если развивается почечная недостаточность и отеки уменьшаются, важно рекомендовать больному увеличить прием соли (в противном случае может развиться дефицит соли, который может утяжелить почечную недостаточность).

Для улучшения вкусовых качеств пищи используются свежие овощи, зелень, лук, томаты. Целесообразно включить в диету овес (богатый фосфолипидами) в виде киселя, каши, отвара. При приеме кортикостероидов должны быть ограничены сахар и содержащие его продукты. Объем жидкости в целом за сутки не должен превышать диуреза более чем на 200--300 мл. Рекомендуется использовать растительное масло, морские и океанические продукты (креветки или пасту криля, морскую капусту и другие продукты, повышающие фибринолитическую активность крови), чеснок.

Внутривенное введение различных белковых растворов не может уменьшить гипопротеинемию и нередко лишь усиливает протеинурию. Некоторые из них вводят, чтобы вызвать у рефрактерных больных диурез. Особенно эффективным является внутривенное введение обессоленного альбумина (можно в сочетании с лазиксом) или реополиглюкина. При наличии выраженной внутрисосудистой коагуляции с низким уровнем в плазме антитромбина III полезно вводить его очищенные препараты или свежецитратную плазму. Однако за счет присутствия в плазме факторов свертывающей системы крови ее введение в таких случаях может привести к ухудшению коагулограммы и снижению диуреза.

Лекарственное лечение больных с НС должно быть направлено на: 1) уменьшение отеков; 2) патогенетическое лечение основного заболевания; 3) устранение осложнений. Учитывая гипоальбуминемию, ведущую к снижению связывания лекарств альбумином, дозы лекарственных препаратов при НС должны быть полуторные или двойные, распределенные для приема в течение суток дробно. На высоте отечного синдрома при нефротических поносах их лучше вводить внутривенно.

Задержку воды и соли в организме можно уменьшить, назначив соответствующую патогенетическую терапию заболевания, повышая сниженный ОЦК, снижая потребление соли, а главное вводя препараты, способствующие выведению натрия и воды.

Прежде чем переходить к описанию современных методов лечения, следует подчеркнуть, что не всегда надо принимать решительные меры для ликвидации отеков. При умеренных отеках, не причиняющих больному неудобств, не требуется специальной терапии. Иногда достаточно рекомендовать, например, эластичные чулки (местно уменьшающие фильтрацию жидкости из капилляров). К повышению диуреза может привести постельный режим, особенно с приподнятым ножным концом постели. При выраженной почечной недостаточности и значительно сниженной протеинемии ликвидация отеков (массивным назначением диуретиков, ультрафильтрацией) может привести к резкому падению объема крови и снижению клубочковой фильтрации, иногда необратимому, даже к гиповолемическому, шоку, крайне тяжелому прогностически. Так, в течение одного года мы наблюдали 2 больных нефротическим нефритом с крайней степенью гипоальбуминемии, умерших при явлениях не поддающегося никакой коррекции гиповолемического коллапса; очевидно, именно в этой ситуации отеки обладают своего рода противодействием гиповолемическому коллапсу, что объясняет нецелесообразность форсированного диуреза.

Диуретики тормозят реабсорбцию соли и воды клетками почечных канальцев и повышают экскрецию соли и воды с мочой, В нефрологической практике применяют 4 группы диуретических (салуретических) средств: 1) производные бензотиазидина (тиазиды); 2) фуросемид и этакриновую кислоту; 3) калийсберегающие диуретики; 4) осмотические диуретики.

Тиазидовые диуретики применяют в следующих дозах: гипотиазид 25--100 мг в день, циклометиазид 0,5--1,5 мг в день, бринальдикс 20--60 мг. Салуретическое действие их умеренное, выделяется около 10% фильтруемого натрия.

Фуросемид активно реабсорбирует хлор, действует в основном в области восходящей части петли Генле, но также в проксимальных канальцах (в больших дозах). Он обладает быстрым, кратковременным и выраженным действием, с мочой" выделяется 20--30% профильтровавшегося натрия. Даже при пероральном применении препарат всасывается быстро и полностью. Эффект начинается ранее чем через 1 ч после приема, через 15--20 мин достигает максимума и продолжается в течение 4 ч. При внутривенном введении действие начинается через несколько минут и кончается через 2 ч. При пероральном приеме фуросемид назначают в начальной дозе 20--40 мг, максимальной -- 400--600 мг; при внутривенном введении доза колеблется от 20 до 1200 мг. В отличие от тиазидов фуросемид несколько повышает КФ, поэтому он является средством выбора при почечной недостаточности.

Этакриновая кислота (урегит) действует так же, как фуросемид, несмотря на то, что имеет совсем другую химическую структуру. Пик диуреза наступает через 2 ч после перорального приема, диуретическое действие кончается через 6--9 ч. Доза препарата составляет 50--200 мг, которые принимают после еды.

К группе калийсберегающих диуретиков относятся: 1) спиролактоны (альдактон, верошпирон) -- синтетические стероиды; 2) конкурентные антагонисты альдостерона, действующие на уровне дистальных канальцев (возможно, и собирательных трубок); не исключается их действие на уровне проксимальных канальцев.

Несмотря на то, что диуретическое действие спиролактонов слабее, чем тиазидов (выделяют лишь около 2% натрия, фильтруемого в клубочках), они широко применяются, потенцируя действие диуретиков более проксимального действия, ингибируя реабсорбцию натрия, прошедшего (под влиянием гипотиазида, фуросемида) проксимальные канальцы. Диуретическое действие начинается через несколько дней.

Особенностью действия спиролактонов является уменьшение ре-абсорбции калия (поэтому назначение этих препаратов вместе с проксимальными диуретиками, особенно с тиазидами, целесообразно не только для потенцирования действия, но и вследствие противоположного действия на выведение калия). Доза верошпирона 25-- 200--300 мг/сут.

Калийсберегающим действием обладает и триамтерен (с совершенно иным механизмом действия, не связанным с ингибицией альдостерона). Он действует в области дистальных канальцев, быстро ингибируя транспорт натрия. Диуретический эффект слабее, чем тиазидов, диуретическое действие кончается через 10 ч. Назначают в дозе около 300 мг, обычно 200 мг в 1--2 приема (после завтрака и обеда).

Имеются официнальные сочетания препаратов, включающие салуретики и калийсберегающие диуретики: триампур (в одной таблетке содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида), фурезис (50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида), фурмил (фуросемид и амилорид).

При небольших отеках иногда достаточно применения мочегонных трав (толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника). Салуретики проксимального действия целесообразно сочетать с дистальными калийсберегающими препаратами. Целесообразно сочетать с верошпироном (или триамтереном) тиазиды. Можно сочетать препараты близкого действия. Так, фуросемид, введенный в период максимального диуреза, вызванного тиазидами, повышает диурез (в то же время тиазиды не повышают диурез, вызванный фуросемидом). Тиазиды могут усилить действие этакриновой кислоты (фуросемид таким свойством не обладает). Эуфиллин при медленном внутривенном введении может усиливать действие натрийуретика, будучи введен на высоте пика диуреза (например, через 30 мин после приема фуросемида или этакриновой кислоты).

При рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно рекомендовать такие старые меры, как прием слабительных (30 г сульфата магния, сорбит), проколы кожи стерильными толстыми иглами (через антибиотиковую мазь). Кроме того, можно проводить ультрафильтрацию (с оценкой риска последующего падения КФ).

При рефрактерных массивных отеках диуретический эффект дает погружение больного до уровня шеи на 2--4 ч в сидячую ванну или бассейн с температурой воды до 34° С, что рекомендовали и старые авторы. Во время погружения развивается диурез с усиленной экскрецией кальция, бикарбонатов, магния и натрия [Brown С. et al., 1983]. Подводное погружение стимулирует выброс натрийуретического предсердного фактора с последующим его влиянием на почки [Miki К. et al., 1986].

Лечение гиповолемии. Хотя гиповолемия наблюдается у менее чем половины больных с НС и, по современным представлениям, не ведет к задержке натрия и отекам, однако она может (особенно при лечении сильными диуретиками) привести к быстрому ухудшению функции почек. Повышение сниженного ОЦК иногда потенцирует действие диуретиков. Лучший метод повышения ОЦК --внутривенное введение альбумина. Эритроцитарная масса (также повышающая объем) применяется редко, из-за склонности нефротиков к аллергическим реакциям. Можно рекомендовать реополиглюкин по 400--800 мл ежедневно внутривенно в течение 3--4 дней подряд.

Патогенетическое лечение. Глюкокортикоиды остаются методом выбора при лечении первого эпизода НС (а у части больных и при последующих рецидивах). Наиболее эффективна кортикостероидная терапия при НС у детей, имеющих минимальные морфологические изменения в почках, а также у взрослых при минимальных изменениях или мезангиопролиферативном гломерулонефрите. При таких «стероидочувствительных» формах гломерулонефрита уже на 3--6-й день назначения адекватных доз глюкокортикоидов (1--2 мг преднизолона на 1 кг массы тела) увеличивается экскреция натрия с мочой, повышается диурез, вскоре снижается содержание белка в моче. Пока не известны какие-либо показатели, абсолютно точно предсказывающие ответ больного на глюкокортикоидную терапию, однако некоторые признаки могут служить определенным ориентиром. Глюкокортикоиды более эффективны при НС, протекающем без гипертонии и выраженной эритроцитурии (при «чистом» НС).

Однако по клинической картине не всегда легко прогнозировать эффективность преднизолонотерапии, особенно у пожилых. Так, М. Allen и соавт. (1987) описали 3 больных в возрасте 70, 73 и 79 лет, у которых развился НС в сочетании с гипертонией и/или со снижением функции почек. У всех больных при биопсии найдены «минимальные изменения», и стероидная терапия привела к быстрому улучшению (авторы подчеркивают пользу биопсии почки при НС у пожилых).

Глюкокортикоиды неэффективны при диффузном фибропластическом гломерулонефрите, фокально-сегментарном гломерулярном склерозе, противопоказаны при амилоидозе почек, диабетической нефропатии, паранеопластическом НС.

Отсутствие эффекта в течение месяца терапии высокими дозами свидетельствует о «стероидорезистентности» заболевания и необходимости отмены гормонов. При эффективности терапию продолжают в течение 6--8 нед с последующим медленным снижением и длительным (до 1,5 лет) применением поддерживающей дозы.

О механизме действия кортикостероидов и осложнениях при их применении см. «Лечение нефритов».

Цитостатические препараты обладают более медленным действием. Их назначают больным с НС при противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности, а также для поддержания вызванной кортикостероидами ремиссии. Алкилирующие препараты более эффективны, но обладают более серьезным побочным действием (цитопении, геморрагические циститы, аллопеция, влияние на репродуктивную функцию, возможность индукции злокачественных новообразований -- лимфом, лейкозов). В последние годы применяется также циклоспорин А, вызывающий ремиссию у стероидозависимых больных [Hoger P. et al., 1986]. В клинической практике цитостатические препараты часто сочетаются с кортикостероидами, что позволяет уменьшить дозы тех и других, тем самым избегая развития осложнений, а также с антикоагулянтами и антиагрегантами.

Наряду с иммунодепрессией делаются попытки воздействия на атоническую гиперчувствительность у больных, страдающих идиопатическим НС (препараты кальция, иммуноглобулины, кетотифен) [Liska I. et al., 1987].

При лечении гепарином хронического нефрита с НС ремиссии или значительное улучшение особенно отчетливы при наличии у больных локальной внутрисосудистой коагуляции и ДВС-синдрома.

Противовоспалительные препараты можно назначать при нефротической форме хронического нефрита без гипертонии и снижения функции почек. Оценка эффективности этих препаратов в отдельных случаях (при остром затянувшемся нефрите с НС) спорная. Р. Натуш (1977) из 126 леченых больных нефритом у 79 отметил существенное уменьшение протеинурии (чаще у больных с мембранозно-пролиферативным процессом и при минимальных изменениях в почках с НС). Сходные результаты получили В. А. Кирснис и Г. О. Жвинклене (1977), И. М. Кутырина и соавт. (1979).

В последние годы получили распространение ангиопротекторы типа дипиридамола, курантила и трентала (агапурина). По данным Н. Ishikawa и соавт. (1982), В. А. Рогова (1988), помимо антиагрегантного действия, эти препараты обладают и антипротеинурическим эффектом. Их применяют в больших дозах (225--400 мг/сут) при НС, особенно в стадии начального снижения функций почек. Японские авторы отмечали при НС, обусловленном пролиферативным ХГН и диабетическим гломерулосклерозом, нормализацию содержания альбумина, общего холестерина и фибриногена в плазме крови. Побочные реакции редки (головные боли), они исчезают быстро после отмены препарата.

Эффективность современных методов лекарственной терапии (в том числе комплексных) при НС различного происхождения все еще недостаточна. На дальнейшей судьбе больных, у которых тем или иным методом удалось достигнуть ремиссии или улучшения состояния, сказывается множество факторов: качество диспансеризации, степень физических и психических нагрузок, профилактика обострений нефропатии после перенесенных интеркуррентных инфекций (грипп, острые респираторные заболевания и др.), длительность поддерживающей терапии с выбором адекватного препарата. Важным этапом является лечение больных с НС на климатических курортах (Байрам-Али, Бухара, Моха-Хоса, а в период ремиссии НС -- на Южном берегу Крыма). Показания к курортному лечению зависят от основного заболевания (нефропатия) и функции почек.

Список литературы:

нефротический синдром почка

1. «Нефрология», под редакцией И.Е. Тареевой, 1995г.

2. «Нефрология. Современное состояние проблемы». Б.И. Шулутко, 2002г.

3. «Нефротический синдром», С.И. Рябов, 1992г.

4. «Нефрология», С.И. Рябов 2000г.

5. «Практическое руководство по нефрологии», под редакцией А.С. Чиж, 2001г.

Размещено на Allbest.ru