Гострий панкреатит

Корекція імунних порушень: продигіозан 0,005% розчин 0,5 мл, тималін, тактивін та інші імунокоректори.

Дезінтоксикаційна терапія:

а) форсований діурез, лапароскопічний перитонеальний діаліз, дренування грудної протоки, лімфо-, гемо- та плазмосорбція;

б) антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 5 % 10 - 20 мл в/венно протягом 5 днів; а-токоферол 2 мл п/шкірно протягом 5 днів; церулоплазмін 100 мг на добу протягом 5-7 днів (використовується також як стимулятор кровотворення при розвитку гнійно-септичних ускладнень); мілдронат 10 % - 5,0 в/венно 1 раз на добу протягом 5 - 10 днів (блокує активність г-бутиробетагідроксилази, знижує карнітин-залежне окислення жирних кислот, сприяє перерозподілу крові в ішемізовані ділянки органів, проявляє імуномодулюючий ефект); реамберин (пряма дія на споживання кисню, клітинний метаболізм та утворення макроергів, вплив на дихальний ланцюг мітохондрій клітин) - 1,5 % - 400,0 в/венно 30 крап./хв - 1 раз на добу протягом 3-5 діб;

в) введення складових елементів біомембран (жирові емульсії з гепарином);

г) оксигенація (штучна вентиляція легень, гіпербарична оксигенація).

Адекватне білково-енергетичне забезпечення. Припинення годування хворого через рот протягом 3 діб, корекція порушень метаболізму: білок з розрахунку 1-2,5 г/кг на добу, амінокислоти - до 2 л, вітаміни, АТФ, глюкозо-електролітні суміші 1,2-2 л, жирові емульсії - до 2 л.

Профілактика гнійної інфекції (транслокації кишкової мікрофлори):

а) ентеросорбція та внутрішньокишковий лаваж;

б) корекція порушень метаболізму з подальшим відновленням бар'єрної функції кишечника (глутамін, аргінін, антиоксиданти);

в) селективна деконтамінація кишечника (поліміксин, норфлоксацин, амфотерицин В);

г) раннє череззондове харчування;

д) антибактеріальна терапія.

- карбапенеми (тієнам по 500 - 1000 мг 3 - 4 рази на добу в/венно крапельно або меронем 500 - 1000 мг 3 рази на добу в/венно крапельно);

- фторхінолони II - IV покоління (ципрофлоксацин - 400 мг 2 рази на добу, офлоксацин (таривід) 400 - 800 мг 2 рази на добу в/венно крапельне, пефлоксацин (абактал) 400 мг 2 рази на добу в/венно крапельно, левофлоксацин (лефлоцин) 500 - 1000 мг 1-2 рази на добу в/в крапельно, гатіфлоксацин 400 мг 1-2 рази на добу.

- цефалоспорини III - IV покоління ; цефтріаксон (лендацин, офрамакс) - 1 - 4 г 1 - 2 рази на добу, цефоперазон (цефобід) - 1 - 4 г 2 рази на добу, цефотаксим (клафоран) 1 - 3 г 4 рази на добу, цефепім (максипім) 1,0 - 2,0 г 4 рази на добу. Напівсинтетичні пеніциліни, крім захищених (у комбінації з клавамами), і аміноглікозиди (за винятком нетроміцину і амікацину) в даній ситуації застосовувати недоцільно у зв'язку з їх недостатньою кумуляцією в тканинах ПЗ і слабкою тропністю до відповідної мікрофлори. Всі антибіотики, за винятком карбапенемів, комбінують з антианаеробними препаратами: імідазолами (метронідазолом або тінідазолом) в дозі 500 мг (100 мл) 3 рази на добу. Курс антибіотикотерапії триває не менше 14 діб і доповнюється антимікотичною терапією (кетоконазол (нізорал) 200 мг на добу, флуконазол 50 - 400 мг на добу. Необхідно підкреслити важливе місце Саndida у розвитку інфекційних ускладнень ПН: висівання грибів у цих випадках сягає 21%, причому основним шляхом інфікування є транслокація мікроорганізмів з товстої кишки. При ПН інтраабдомінальний кандідоз зумовлює незворотність патологічного процесу.

Профілактика виникнення стресових виразок: Н₂-блокатори, інгібітори протонної помпи (ранітидин 50 - 100 мг через кожні 6 год, квамател 20 мг 2 рази на добу в/в, лосек - 20 мг 1 раз на добу в/в) антациди, обволікаючі засоби: альмагель, секретин, амінокапронова кислота з тромбіном (за наявності ерозій), ендоскопічні методи припинення кровотеч.

Гепатопротектори: есенсіале або гептрал по 5 мл 2 рази на добу внутрішньовенно, глутаргін.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Показання до виконання оперативного втручання

1 Прогресування перитоніту.

2 Погіршення стану хворого, недивлячись на проведення інтенсивної терапії: зниження АТ, діурезу менше 1000 мл/добу, прогресуванні обтураційної жовтяниці, збереження непрохідності ДПК чи товстої кишки протягом 3 діб консервативної терапії, підвищення інтенсивності болю, блювання, температури тіла, гектичний характер температури, неефективність терапії за наявності жовчнокам'яної хвороби, кісти ПЗ, арозивної кровотечі, перфорації порожнинного органа.

3 Прогресування біліарного панкреатиту за наявності деструктивного калькульозного холециститу, холедохолітіазу, який не вдалось ліквідувати за допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії.

4 Припущення про наявність іншого гострого захворювання черевної порожнини.

5 Збільшення інфільтрату ПЗ або парапанреатичної клітковини при неефективності мініінвазивних черезшкірних втручань (пункції та дренування під контролем УЗД та КТ).

Методи оперативних втручань

1 Ендоскопічне одноразове чи пролонговане назопанкреатичне дренування або назопанкреатичне дренування з папіловірсунготомією за наявності защемленого камінця, поліпа, стенозу великого сосочка ДПК чи протоки ПЗ, навколососочкового дивертикула.

2 Лапароскопічний лаваж черевної порожнини застосовують у хворих з панкреатогенним перитонітом при виявленні мутного випоту та відсутності некрозу ПЗ. При перитоніті, особливо септичному, токсичні речовини, які утворюються, всмоктуються через очеревину, яка покриває діафрагму. З метою зменшення важкості інтоксикації рекомендують виконувати лімфосорбцію і блокаду очеревини, яка покриває діафрагму, шляхом аплікації спеціальних захисних плівок.

3 Лапаротомію без втручання на ПЖ застосовують при набряковому ГП в зв'язку з прогресуванням перитоніту внаслідок:

· припущення про наявність гострого хірургічного захворювання інших органів;

· наявності защемлених камінців у великому сосочку ДПК при невдалій спробі їх видалення за допомогою ендоскопічних методів;

· неефективності консервативного лікування протягом 1 доби при калькульозному холециститі;

· при панкреатогенному перитоніті виконують лапароскопічний лаваж.

4 Абдомінізація ПЗ. В 1977 р. В. А. Козлов запропонував метод абдомінізації ПЗ. Розсікають очеревину по верхньому краю ПЗ, щоб ферменти, які виділяються не потрапляли в заочеревинний простір та здійснювався вільний відтік назовні. Н.Н. Ма- линовський запропонував, крім того, підшивати розсічену шлунково-ободову зв'язку, щоб секрет ПЗ вільно виділявся назовні, не потрапляючи в черевну порожнину. Операцію виконують в основному при дрібновогнищевому панкреонекрозі у пацієнтів, яким виконана лапаротомія при припущенні іншого хірургічного захворювання.

5 Оментопанкреатопексія. В. С. Савельев запропонував мобілізовану ПЗ закутувати сальником при вогнищевому панкреонекрозі, в тому числі великовогнищевому. Внаслідок високого ризику вторинного інфікування ПЗ методи її абдомінізації та оментопанкреатопексії застосовують рідко.

6 Панкреатонекректомія. Економне вирізання некротизованої тканини ПЗ запропонував I.Rives (1974). Некротизовані ділянки ПЗ хірург видаляє рукою, цю операцію виконують, як правило, в строки 7-14 діб від початку захворювання. Вeger запропонував видаляти некротизовані ділянки ПЗ, порожнину дренувати за допомогою проточних дренажів, відмежовану порожнину зашивати. Порожнину промивають щоденно за типом лаважу. При цьому застосовують до 7 л на добу спеціального розчину. Впровадження цього методу дозволило знизити летальність до 8,1 % (у провідних клініках світу вона складає 30%).

7 Панкреатосеквестректомію застосовують у хворих з гострим панкреонекрозом, госпіталізованих пізніше, ніж через 14-30 діб, після відторгнення секвестрів. При цьому за наявності відмежованої порожнини здійснюють проточне дренування флегмони та абсцесу - відкрите зовнішнє дренування або програмовану лапаростомію із застосуванням швів, які розпускаються на трубках, застібки «блискавка», при цьому виконують ревізію черевної порожнини через 1 добу, потім - у міру необхідності (всього 3-9 разів).

8 Резекцію IIЖ виконують не в ранні строки (на 2-5 добу), а в більш піздній період (на 8-10 чи 14 добу), коли некротизовану тканину ПЖ залишати недоцільно. Виконують лапаротомію, резекцію ПЖ в межах здорових тканин.

9 Панкреатодуоденальна резекція є вимушеним втручанням, її виконують виключно рідко, в основному при перфорації ДПК і некрозі головки ПЖ.

10 Резекцію або некректомію ПЖ і клітковини заочеревинного простору з локальною лапаростомією, виконанням імпульсного лаважа і застосування пудри з антибіотиків виконують при:

· локальному некрозі ПЖ і клітковини заочеревинного простору;

· наявності морфологічних змін у ПЖ і клітковини заочеревинного простору, недостатньому відходженні секвестрів;

11 Дренування гнійних запливів, зашивання перфорованого порожнинного органа і арозованих судин. Найбільш важке лікування панкреонекрозу за наявності заочеревинної флегмони і перфорації порожнинного органа. Виконують відкрите втручання із зовнішнім дренуванням. Перфорований орган зашивають, при перфорації ДПК - з її виключенням, товстої кишки - шляхом ілеостомії, арозовані судини прошивають, як правило, одночасно виконують часткову дистальну резекцію ПЖ з видаленням селезінки.

Радикальні операції при панкреонекрозі, особливо у фазі ферментативної токсемії, виконуються тільки у спеціалізованих відділеннях.

У післяопераційному періоді необхідно продовжувати інтенсивну терапію та проводити заходи з профілактики гнійно-септичних ускладнень. Можливі інфузії антибіотиків, дезагрегантів, спазмолітиків, антикоагулянтів і т.п. в праву шлунково-сальникову артерію, яка катетеризується під час операції, проведення повздошнього внутрішньотканинного електрофорезу, ендолімфатичне введення антибіотиків і цитостатиків.

За неефективності терапії в післяопераційному періоді, прогресуванні панкреонекрозу, виникненні гнійно-вісцеральних ускладнень, клініка яких проявляється наростаючою гіпертермією, виникненням болю та інфільтрату у верхньому відділі черевної порожнини, погіршенням клініко-біологічних показників, необхідний виклик консультанта-панкреатолога, оскільки подальше лікування хворого необхідно проводити в спеціалізованих установах.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Атаман А.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах. Часть ІVа. - Киев, 1996. -83 с.

2. Бойко В.В., Криворучко Й.А., Шевченко Р.С. и др. Острый панкреатит: Патофизиология й лечение. - Харьков: Торнадо, 2002. - 288 с.

3. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов: Учебное пособие для студентов и врачей. - Донецк: ООО «Лебедь», 2001. - 90 с.

4. Данилов М.В., Федоров ВД. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - 509 с.

5. Коновалов Е.П. Этиология и патогенез острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 48 - 53.

6. Коновалов Е.П. Комплексная оценка состояния защитных систем организма как способ прогнозирования и диагностики осложненного течения некротического панкреатита // Клин. хирургия. - 2003. - № 12. - С. 14-17.

7. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. - СПб.: Деан, 2000. - 480 с.

8. Кубышкин В. А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 29-31.

9. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1990. -558 с.

10. Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. и др. Неотложная хирургия брюшной полости. -- К.: Здоров'я, 1989. -- 272 с.

11. Оперативная хирургия / Под ред. Й. Литтмана. -- Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1981. -- 1176 с.

12. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. - К.: Наукова думка, 1987. - 222 с.

13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада - X , 2004. - 640 с.

14. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза // Анналы хир. гепатологии. -2000. -Т.5, №2. -С. 61-66.

15. Саенко В.Ф., Андреещев С.А. Антибактериальная терапия панкреонекроза // Клінічна хірургія. -2001. -№3. -С. 5-10.

16. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. - К.: Здоров'я. 1986. - 352 с.

17. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. -М.:Медицина, 1979. - 368 с.

18. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения / Отв. ред. А.А. Шалимов. -- К.: Наукова думка, 1990. -- 272 с.

19. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. й др. Острый панкреатит: Пособие для врачей / Под редакцией В.С.Савельева. -М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000. - 60 с.

20. Шалимов А.А., Крыжевский В. В., Ничитайло М.Е. Лечение острого панкреатита // Клінічна хірургія. -2000. -№4. -С 5-9.

21. Шалимов А.А., Калита Н.Я. Хирургическое лечение
некротического панкреатита // Клінічна хірургія. - 2003. - № 1. - С.3.

22. Шрейбер Вратислав. Патофизиология желез внутренней секреции. - Прага: Авиценум, 1987. - 493 с.

23. Berger H.G., Buckler M., Bittner R. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of prospective clinical trials // Wid. J. Surg. - 1998. - Jfe 12. - P. 255 - 262.

24. Bradley E.L. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis // Amer.J.Surg. -1991. -V. 161. -P. 19-24.

25. Farcas G., Marlon J., Mandi Y., Szedekenyi B. Surgical treatment of infected pancreatic necrosis // Brit. J. Surg. - 1996 - V. 83. - P. 930 - 933.