Организация медико-социальной экспертизы. Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. Медицинская реабилитация

1.психологический (включает вопросы указания процессов психологической адаптации к сложившейся жизненной ситуации и включает в себя психодиагностику, психокоррекцию и лечение патологических психических состояний);

2.медицинский (включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и профилактического плана и в основном направлен на оказание медикаментозной помощи);

3.физический (включает вопросы, относящиеся к применению физических факторов в реабилитации: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, эрготерапия, физиотерапия, физические методы исследования - ЭКГ, РЭГ, ЭЭР и др.);

4.профессиональный (включает вопросы восстановления трудоспособности, проведение экспертизы трудоспособности, подбор новой профессии и адаптацию к ней, дальнейшую профилактику возможного снижения трудоспособности);

5.социальный (включает вопросы влияния различных социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, решения вопросов социального обеспечения, а также решение вопросов «больной - общество», «больной - семья», «больной - производство»);

6.экономический (включает изучение затрат на проведенную реабилитацию и подсчет экономического эффекта).

Успешная реализация вышеперечисленных аспектов позволяет рассчитывать на преодоление межведомственных барьеров на пути решения реабилитационных задач и соблюдения основных принципов реабилитации, что в свою очередь подразумевает тесную взаимосвязь между отдельными этапами реабилитации: медицинским, медико-профессиональным, профессиональным и социальным.

Организация медицинской реабилитации

Ведущим принципом организации медицинской реабилитации является этапное ее проведение на всех уровнях организации медицинской помощи. Сегодня в нашей республике выделяют 3 кардинальный этапа медицинской реабилитации:

стационарный:

ранний;

поздний;

амбулаторный:

поликлинический;

санаторный;

домашний.

Направление больных на различные этапы реабилитации определяется комплексом факторов, основными из которых являются:

состояние основных критериев жизнедеятельности (передвижение, общение, самообслуживание и др.), определяющее возможности пребывания в реабилитационном стационаре, самостоятельного посещения амбулаторного отделения реабилитации, нахождения в санатории;

необходимость проведения специфических методов медицинской реабилитации, которые не представлены на всех этапах реабилитации;

наличие в месте проживания амбулаторного отделения реабилитации, доступного для посещения больными.

Стационарный этап медицинской реабилитации показан больным, у которых нарушена мобильность, коммуникабельность, ориентация, что не позволяет им посещать амбулаторно-поликлиническое учреждение. У жителей сельской местности показания могут быть обусловлены отсутствием амбулаторного отделения реабилитации в месте их проживания. Оптимальной формой стационарной реабилитационной помощи признаны крупные многопрофильные реабилитационные центры или больницы восстановительного лечения, в состав которых входят специализированные отделения для восстановительного лечения больных с последствиями заболеваний разного профиля с общей численностью коечного фонда 500-600 коек Стационарные отделения реабилитации могут быть:

Неспециализированными - это отделения реабилитации, предназначенные для больных разного профиля (травматологических, терапевтических, неврологических и др.), они должны организовываться на базе многопрофильных городских больниц, ЦРБ), материально техническая база, которых используется в работе отделений реабилитации (лаборатории, функциональная диагностика, ЛФК, физиотерапия и др.).

Специализированными - это стационарные отделения реабилитации, предназначенные для больных одного профиля, а иногда и одной нозологической формы. Штатные нормативы таких отделений в зависимости от их профиля должны содержать специальные должностные единицы (врача - психотерапевта, специалиста по ИРТ, мануальной терапии или психолога), инструктора по эрого - и трудотерапии, логопеда. В них должно быть увеличено число специалистов по ЛФК (кинезотерапии, массаж). Только при этом условии можно обеспечить достаточно высокий уровень организации реабилитации. Располагаться специализированные стационарные отделения реабилитации должны в областных и Республиканских больницах, НИИ различного профиля при наличии в больнице или НИИ лечебно-диагностических отделений, соответствующих профилю отделений реабилитации, что предопределяет наличие хорошо оснащенной материальной базы, в условиях которой можно развивать современные технологии медицинской реабилитации. Помимо оказания реабилитационной помощи больным, специализированные отделения должны являться базой для методического обеспечения отделений реабилитации более низкого уровня.

В условиях Республики Беларусь функционируют неспециализированные отделения медицинской реабилитации в ЦРБ и городских больницах, где с учетом местной ситуации (структуры заболеваемости и инвалидности населения, сети и мощности лечебно- профилактических учреждений и т.д.) доказана медицинская и экономическая целесообразность их деятельности. Сеть специализированных отделений медицинской реабилитации, контингентом которых являются больные и инвалиды определенного профиля: неврологического, кардиологического, офтальмологического, психоневрологического (детские) профиля и др., организованы на базе областных или крупных городских больниц, в республиканских клиниках, в структуре которых функционирует несколько специализированных лечебных отделений. Специализированные реабилитационные отделения, особенно функционирующие на базе НИИ и республиканских центров, как правило, носят статус центров, обеспечивая функции базового реабилитационного профильного учреждения с выполнением учебно-методической и консультативной работы.

Амбулаторный этап реабилитации показан больным, нуждающимся в восстановительном лечении, у которых нет выраженного ограничения жизнедеятельности, сохранена коммуникабельность и мобильность и в месте их проживания имеется соответствующее отделение реабилитации, которое пациент может посещать самостоятельно. Это наиболее массовый вид, экономически наиболее дешевый и, в то же время высоко эффективный этап медицинской реабилитации. Он представлен сетью отделений реабилитации при амбулаторно-поликлинических учреждениях и санаториями РБ.

Амбулаторные отделения реабилитации располагаются на базе крупных поликлиник для детей и взрослых и являются их структурным и подразделениями. Чаще всего организованы путем их вживления в имеющиеся в ЛПУ структуры. Они создаются на базе отделений восстановительного лечения или физиотерапии и включают в себя кабинеты физиотерапии, ЛФК, массаж, ИРТ, психотерапии, мануальной терапии и др. В состав отделений реабилитации включен и дневной стационар, при наличии - бассейн, сауна, кабинет бытовой реабилитации. Все это позволяет проводить комплексную реабилитацию больных и инвалидов.

Большинство отделений реабилитации амбулаторного этапа - неспециализированные и оказывают реабилитационную помощь больным разного профиля. Среди них превалируют терапевтические, неврологические и ортопедотравматологические больные, причем удельный вес больных разного профиля довольно значительно варьирует, что зависит от активности специализированных служб в использовании медицинской реабилитации.

Специализированных амбулаторных отделений медицинской реабилитации мало, главным образом это детские центры - для детей с ДЦП, аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой, функционирует центр стомийных больных.

Важную роль в организации медицинской реабилитации на амбулаторном этапе играет заместитель главного врача по медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизе. От него во многом зависит своевременность направления больного на медицинскую реабилитацию, количество больных охваченных медицинской реабилитацией решение вопросов экспертизы временной нетрудоспособности (ВН) и направления на МРЭК реабилитантов.

Таким образом, сеть отделений медицинской реабилитации районного и городского уровня: в территориальных городских поликлиниках, поликлиниках районных больниц, ведомственных поликлиниках, медико-санитарных частях и др. является этапом, на котором осуществляется учет контингента нуждающихся в реабилитации, определяется направление больных и инвалидов на другие этапы реабилитации.

Санаторный этап доступен ряду пациентов, не имеющих противопоказаний для пребывания в санаториях, которые на сегодня имеют существенные возможности для адаптации пациентов к жизни в изменённых условиях.

Домашний этап медицинской реабилитации - пока еще только развивается и представлен слабо. Он осуществляется амбулаторными учреждениями. Показания к проведению домашнего этапа медицинской реабилитации различны. В проведении этого этапа реабилитации нуждаются две категории больных:

Больные, не имеющие реабилитационного потенциала. Главная задача реабилитации этих больных - проведение комплекса приспособительных мероприятий для адаптации больного к пребыванию в домашних условиях: обучение больного приемам адаптации, а его родственников - приемам ухода за больным, психологическая поддержка, освоение навыков самообслуживания, обеспечение техническими средствами и медикаментами для компенсации нарушенных функций и способностей, поддерживающие курсы лечения для предупреждения или замедления прогрессирования заболевания.

Как правило, это тяжелые больные и инвалиды с резким ограничением разных сторон жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения и др.). Необходимая реабилитация этих больных может осуществляться путем организации «стационара на дому». Такая форма медицинской реабилитации является дорогостоящим, что создает трудности в ее организации: требуется выделение специального персонала для проведения реабилитации пациентов на дому и транспорта для доставки персонала и аппаратуры.

Вторая категория - реабилитанты, нуждающиеся в непрерывной либо длительной реабилитации с чередованием ее курсов в ЛПУ и на дому. В отличие от первой группы здесь реабилитация на домашнем этапе проводится самим больным. Домашнее задание вырабатывается на предшествующем этапе реабилитации и осваивается больным в период наблюдения его в ЛПУ. Программа домашнего этапа включает такие методы как ЛФК, физические тренировки, медикаментозную реабилитацию, аутогенные тренировки, релаксацию и др.

Больные этой группы не нуждаются в посещении их на дому медперсоналом, при необходимости контроля за состоянием больного и правильностью выполнения программы, реабилитант сам посещает ЛПУ. Это снимает финансовые затраты, необходимые для больных первой категории , и обеспечивает непрерывность реабилитации и повышает ее эффективность.

Проблемы и перспективы

Отклонения показателей, характеризующие состояние нетрудоспособности населения, как временной, так и стойкой, от желаемых цифр свидетельствуют о том, что в системе реабилитации существуют ещё проблемы. Их можно разделить на 2 категории:

проблемы, обусловленные психофизическими особенностями пациентов;

проблемы функционирования самой системы МСЭ и Р.

Зачастую пациенты, столкнувшись с заболеванием (инвалидностью) и испытав психофизический стресс, не верят в возможность возврата к полноценной жизни. Основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели является вера пациента в благоприятный исход и активное участие в реабилитационных мероприятиях. Разъяснение ему целей, задач, сущности, последовательности, механизма действия комплекса мер реабилитации помогает привлечь к активному сотрудничеству в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество несомненно являются решающим фактором в достижении успеха.

Узловой проблемой развития реабилитации в нашей республике является кадровое обеспечение службы реабилитации и медицинских служб, осуществляющих раннюю реабилитацию больных. Успешная и эффективная реабилитация больных и инвалидов возможна только в содружестве с хорошо подготовленными работниками, участвующими в процессе реабилитации: врачей, среднего медицинского персонала, психологов, физиологов труда, трудотерапевтов, эрготерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, социальных работников, юристов и др. Эффективность функционирования сети реабилитационных структур возможна только при наличии подготовленных специалистов. Подготовку врачей-реабилитологов для неспециализированных отделений медицинской реабилитации необходимо осуществлять путем достаточно длительной последипломной стажировки или обучения в клинической ординатуре ( оптимальный период-в течение 2-х лет), сохранив существующую систему усовершенствования этих врачей. Врач-реабилитолог узкопрофильного (специализированного) отделения должен иметь специализацию по соответствующему профилю. Подготовка специалистов-реабилитологов для указанных специализированных отделений реабилитации может проводиться в рамках клинической ординатуры или аспирантуры при соответствующих кафедрах медицинских университетов, БелМАПО и НИИ как по общим вопросам медицинской реабилитации, так и по ее узким направлениям (травматология, ортопедия, неврология, кардиология, хирургия и т.д.).

Ключевой фигурой в медицинской реабилитации являются средние медработники - инструктора-методисты по реабилитации (кинезотерапевты, физикотерапевты). Их подготовка должна быть идентичной подготовкие физикотерапевтов в Германии, США, Польше, Швеции, т.к. достижения реабилитации в этих странах очень существенны. К такой форме обучения этих специалистов стремится Академия спорта, но количество их выпускников не позволяет в ближайшее время обеспечить потребность в специалистах для системы здравоохранения. Потребность в инструкторах-методистах по реабилитации (необходимых для работы во всех типах реабилитационных учреждений) значительно возрастает при организации их работы по индивидуальному принципу: работа один на один с пациентом или работа в небольших группах. Имеющийся отечественный опыт диктует необходимость признания индивидуальной работы кинезотерапевтов приоритетной. Для подготовки указанных специалистов необходима реорганизация системы подготовки средних медработников: перепрофилизация одного из медицинских училищ либо подготовка инструкторов-методистов по реабилитации на отдельном факультете по отдельной программе. Учитывая необходимость большого числа указанных специалистов для реабилитационных учреждений республики в ближайшие годы целесообразны обе указанные формы подготовки.

При довольно развитой сети структур, предназначенных для реабилитации, можно отразить ряд моментов по оптимизации их деятельности:

в ряде районов РБ с небольшой численностью населения упразднены должности заместителя по медико-социальной экспертизе и реабилитации, а функциональные обязанности возложены на лиц, обладающих административными полномочиями и имеющими довольно большой круг других обязанностей и ответственности, что может негативно сказываться на выполнении организационных и контрольных функций. В связи с чем очевидно целесообразно наличие этой должности и отдельного физического лица в каждом районе;

постоянное акцентирование внимания врачей стационарного и амбулаторно-поликлинического звена на вопросах ранней, непрерывной и последовательной реабилитации;

максимальное использование кадровых и технических возможностей специализированных отделений реабилитации различного территориального уровня с одновременным улучшением их материально - технической базы за счёт закупок современных средств реабилитации;

развитие домашнего этапа реабилитации с активным вовлечением в него родственников, а при необходимости обязательного медицинского присутствия в связи со сложностью и дороговизной - решение вопроса на платной основе.

Медико-социальная важность проблемы реабилитации обусловлена нарастанием количества инвалидов, растущими расходами на социальную помощь при довольно низком проценте реабилитируемых и правильно организованная реабилитация, как мера социальной защиты человека, является одновременно методом цивилизованного решения экономических проблем и человека, и государства.

Краткая характеристика и анализ деятельности службы медико - социальной экспертизы и реабилитации в УЗ «Чаусская ЦРБ» Могилёвской области

Население Чаусского района по состоянию на 01.01.2009 г. - 21100, в т. ч. трудоспособного возраста - 11001, детей 0 -17 лет - 3911.

В связи с малой численностью населения в районе из штатного расписания в 2005 г. были выведены должности заместителя главного врача по МСЭ и Р, врача-реабилитолога, закрыто существовавшее ранее отделение реабилитации на 10 коек. На сегодня функциональные обязанности по руководству службой МСЭ и Р возложены на заместителя по амбулаторно-поликлинической работе (АПР). Экспертиза ВН проводится лечащими врачами под контролем и в тесном взаимном сотрудничестве с заведующими отделений, заместителем главного врача по АПР, ВКК с соблюдением требований всех нормативных документов. Население района в плане медико-социальной экспертизы обслуживается Горецкой межрайонной МРЭК и тремя специализированными МРЭК - психиатрической, офтальмо-травматологической и фтизиатрической, расположенными на базах медицинских учреждений г. Могилёва. Возможности реабилитации для пациентов и инвалидов нашего региона следующие:

амбулаторный этап - осуществляется посредством использования возможностей поликлиники мощностью 500 посещений в смену и 2-х сельских врачебных амбулаторий (СВА); функционирующего на базах поликлиники и СВА дневного стационара на 25 коек; отделения и кабинетов физиотерапевтического лечения, удовлетворительно оснащенных аппаратурой и укомплектованных кадрами;

стационарный этап:

районный уровень: лечебно-реабилитационный (с первых дней нахождения в стационаре, т.е. соблюдение принципа раннего начала реабилитации) - в условиях отделений стационара (РАО, терапевтического, неврологического),

областной уровень: этап ранней и поздней стационарной медицинской реабилитации в отделениях реабилитации кардиологического, неврологического и травматологического профилей УЗ «Могилёвский диагностический центр» (ранее - ведомственное медицинское учреждение Белорусской железной дороги), а также детский реабилитационный центр (г. Могилёв);

республиканский уровень: Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации (РКБ МР), п. Аксаковщина, РБ.

санаторный этап: в санаториях соответствующего профиля в РБ и за её пределами.

Результаты первичного освидетельствования инвалидов

Темп прироста инвалидности в трудоспособном возрасте за 2003-2008 г.г.:

2004 - -33%

2005 - +15,6%

2006 - +20,0%

2007 - -31%

2008 - -43%.

Интенсивные показатели первичной инвалидности в трудоспособном возрасе

Благодаря усилению контроля со стороны ВКК за потоком лиц, направляемых на МРЭК первично, разработке четкой стратегии максимального использования всего арсенала лечебных и реабилитационных технологий и медико-профессиональной помощи на этапе прединвалидности и выработки приверженности этому у персонала, материального и морального стимулирования заинтересованности врачей в проведении ранней и достаточно полной реабилитации с привлечением при необходимости специалистов областного уровня удалось нивелировать существенную разницу в показателях первичной инвалидности района в сравнении со среднеобластными и республиканскими.

Структура основной инвалидизирующей патологии населения Чаусского района представлена в следующей таблице:

Основной инвалидизирующей патологией являются болезни системы кровообращения (БСК), однако акцент в работе всех заинтересованных служб на результативное проведение всеобщей диспансеризации позволил снизить их негативный вклад в общий показатель инвалидности. Учитывая увеличение в структуре доли церебро-васкулярных заболеваний планируется в текущем году ориентировать работу терапевтической службы на профилактику тяжелых осложнений БСК, неврологическую - на интенсификацию лечения и максимально раннее и полное проведение реабилитационных мероприятий. Рост инвалидности, связанной с онкозаболеваемостью, невелик, но постоянен. Рационально проводить работу в направлении профилактики этих заболеваний, а также - выявления их на ранних стадиях, что в 2009 году станет одним из приоритетов деятельности все без исключения служб.

Структура тяжести первичной инвалидности в трудоспособном возрасте

Тенденция к увеличению процента более тяжёлых групп инвалидности может говорить о несвоевременном направлении на МРЭК, однако часто сами пациенты, желая сохранить свой социальный статус (место работы и т.д.), провоцируют врача на продление случая ВН для окончания курса лечения, реабилитации. С позиций тяжести первичной инвалидности необходимо усиление контроля ВКК за своевременностью направления на МРЭК, т.к. увеличение процента 3 групп может стать реальным резервом для улучшения показателя полной реабилитации.

Результаты освидетельствования детей (0 - 17 лет)

В течение ряда лет наметилась стойкая положительная тенденция к снижению детской инвалидности в Чаусском районе и в 2007-2008 гг. цифра стала ниже среднеобластной и республиканской. Этому способствовала слаженная работа всего коллектива по выполнению мероприятий Национальной программы демографической безопасности РБ на 2007-2010 годы и Государственной программы по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов на 2006-2010 годы, а также четкое соблюдение требований нормативных документов, касающихся службы охраны детства и материнства.

Показатели реабилитации

Показатели реабилитации довольно высокие, вровень со среднеобластными и республиканскими, невысок показатель утяжеления, что является свидетельством активности реабилитационной помощи населению района. Показатели данного раздела работы за период 2003 - 2008 годы отражены в следующей таблице:

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Трудопотери вследствие временной нетрудоспособности по Чаусскому

району за период 2006 -2008 г.г. характеризуются прогрессивным, но не достаточно интенсивным снижением. Уровень трудопотерь в разбивке по годам следующий:

2006 г. - 714,4 дня на 100 работающих;

2007 г. - 708,0 дней на 100 работающих;

2008 г. - 665,0 дней на 100 работающих.

Темп прироста соответственно следующий:

2007 г. - -0,9% или -6,4 дня;

2008 г - -6,1% или -43 дня.

Нижепредставленная таблица в численном выражении показывает те строки, по которым есть отрицательная динамика:

В течение анализируемого периода основную лепту вносит тяжёлая травматологическая патология, что не идет вразрез с ситуацией в области и республике в целом, но требует активной работы по профилактике травматизма.

Т.о. несмотря на кадровые и структурно-организационные перемены, предпринятые в 2005 году, коллективу сотрудников УЗ «Чаусская ЦРБ» удалось улучшить многие показатели, характеризующие состояние медико-социальной экспертизы и реабилитации. В значительной степени этому способствовали меры административного воздействия и управленческие решения, которые принимались на основании глубокого анализа ситуации, опыта коллег, изученного как в практическом взаимодействии, так и из литературных источников. Однако, на мой взгляд, если система реабилитационной помощи, функционирующая в районе, приемлема, выгодна в экономическом плане и покрывает потребности населения в ней, то наличие в штатном расписании должностей врача-реабилитолога и заместителя главного врача по МСЭ и Р оптимизировало бы работу в этой сфере в ещё большей степени и позволило бы достигнуть более значительных результатов.

Заключение

На современном этапе в Республике Беларусь система учреждений и служб медико-социальной экспертизы и реабилитации функционирует как отрасль здравоохранения, которая в силу выполняемых ею задач, является проводником социальной политики нашего государства. С другой стороны она представляет собой связующее звено между человеком и организациями, в компетенцию которых входит обеспечение нуждающихся социальными льготами, гарантированными государством. Медико-социальная экспертиза и реабилитация во всём многообразии своей деятельности призвана способствовать уменьшению числа лиц, имеющих ограничения жизнедеятельности, как путём профилактики, так и путём восстановления утраченных функций. Результат этой работы - сохранение трудовых ресурсов страны, улучшение качества жизни каждого инвалида, а их в республике более 500 тысяч человек.

Показатели работы медико-социальной экспертизы и реабилитации традиционно используются для комплексной оценки медико-демографической ситуации в мире, в стране или отдельных ее регионах. Уровень инвалидности считается одним из индикаторов состояния здоровья населения. Он может зависеть от многих факторов (состав населения, экологические и социально-экономические условия), но в определённой степени он связан с результатами деятельности медицинских организаций. В связи с этим дальнейшее целенаправленное совершенствование системы теоретических и практических базисов медико-социальной экспертизы и реабилитации несомненно станет залогом улучшения состояния общественного здоровья.

Литература

1. Глинская Т.Н. Инвалидность населения как проблема общественного

здоровья: Учебно-методическое пособие для слушателей курсов

повышения квалификации и переподготовки по специальности

«Организация здравоохранения» / Т.Н. Глинская. - Минск: БелМАПО,

2008 - 36с. медицинская экспертиза реабилитация

2. Государственная программа по предупреждению инвалидности и

реабилитации инвалидов на 2006 -2010 годы. Утверждена Постановлением

Совета Министров РБ от 27.09.2006 г. № 1269

3.Закон РБ « О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов»

(17.10.1994 г.) в редакции Закона от 20.07.2006 г. № 162 - З

4. Здоровье населения - основа благополучия страны: материалы 5- ого

съезда организаторов здравоохранения РБ, Минск, 11 - 12 мая 2006 г. /

ред. совет : В.П. Руденко (председатель) и др. - Мн.:

Минсктиппроект, 2006. - 520 с.

5. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч. ст./ под

ред. В.Б.Смычка. - Минск: НИИ МСЭ и Р, 2008. Вып. 10. - 278с.

6. Постановление Совета Министров РБ от 16.10.2007 г. № 1341 « Об утверж

дении Положения о медико-реабилитационных экспертных комиссиях

и признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства

РБ и их отдельных положений»

7. Приказ МЗ РБ от 25.01.1993 г. № 13 «О создании системы реабилитации

больных и инвалидов в РБ»

8. Смычек В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б.Смычек,

Г.Я. Хулуп, В.К. Милькаманович. - Мн. Юнипак, 2005. - 420с.

9. Смычек В.Б. Современная медицинская концепция последствий болезни и

«составляющих здоровья»: пособие для врачей / В.Б. Смычек. - Минск: НИИ

МСЭ и Р, 2008. - 74с.

Размещено на Allbest.ru