Физическая реабилитация в гинекологии и акушерстве

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Включение в режим дня родильницы гимнастических упражнений, усиливающих периферическое кровообращение и газообмен, улучшает общее состояние женщины, ускоряет процессы инволюции всего родового аппарата, интенсифицирует обменные процессы, повышает аппетит, сон.[7]

Использование физических упражнений в послеродовом периоде помогает решить ряд важных задач по восстановлению функционального состояния организма родильницы и повышения ее адаптации к предстоящим физическим нагрузкам после выписки из роддома.

Использование статических и динамических дыхательных упражнений приведет к восстановлению навыка полного дыхания с участием в нем диафрагмы и передней брюшной стенки. Диафрагмальное дыхание устраняет застой в брюшной полости, ускоряя венозное кровообращение, усиливает приток венозной крови к сердцу и в определенной мере укрепляет стенки брюшной полости.

Упражнения для брюшного пресса и тазового дна будут способствовать быстрому восстановлению растянутых мышц и фасций, клетчатки и кожи брюшной стенки и промежности, что в свою очередь приведет к восстановлению нормальных топографических взаимоотношений органов брюшной полости и малого таза. Выполнение физических упражнений с участием поперечной и внутренней косой мышц живота обеспечит более быстрое сокращение мышечных элементов матки, восстановление тонуса связочного и опорного аппарата и нормальное ее расположение. Кроме этого, выполнение физических нагрузок будет регулировать деятельность кишечника, опорожнять мочевой пузырь и уменьшать явления ишурии, устранять застои в тазовой области.

У занимающихся гимнастикой родильниц будет повышаться лактационная способность вследствие рефлекторного сокращения мышечного аппарата молочных желез.

При нормальном течении родов и раннего послеродового периода гимнастика должна назначаться на вторые сутки после родов.[8]

5.1 ЛФК в послеродовом периоде

На 2-3-й день после родов в комплекс ЛФК включают упражнения, усиливающие периферическое кровообращение, диафрагмальное дыхание, уменьшающие застойные явления в брюшной полости и в полости таза, упражнения в расслаблении мышц, упражнения для мышц брюшного пресса (в основном для косых мышц). Дыхательные упражнения повторяют 3-4 раза, общеукрепляющие -- 3-5 раз.

На 4-5-й день после родов при хорошей переносимости предыдущих занятий нагрузка постепенно возрастает в основном за счет введения новых упражнений для мышц брюшного пресса и тазового дна и увеличения числа повторений предыдущих упражнений. Добавляются исходные положения лежа на животе, коленно-кистевое положение.

На 6-7-й день вводятся упражнения в положении стоя, основная цель которых - выработка хорошей осанки, тренировка равновесия. На всех занятиях обращают внимание на ритмичное дыхание во время выполнения физических упражнений.[9]

Комплекс упражнений -

а) И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. На каждый счет сжимайте и разжимайте пальцы ног и рук. Сжимайте пальцы с усилием; разжав, разведите их и расслабьте. Повторите 8-10 раз. Дышите свободно;

б) И. п. - лежа на спине, левая нога согнута, стопа на постели, кисть правой руки к плечу. Скользя стопами по постели, одновременно меняйте положение ног и рук. Повторите 6-10 раз в среднем темпе. Дышите равномерно, свободно;

в) И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах под прямым углом (стопы поднимите). Делайте вращательные движения в коленных суставах вправо и влево по 10 раз в каждую сторону. Затем положите одну прямую ногу на постель (левую), а другой (правой) выполняйте вращательные движения в тазобедренном суставе вправо и влево по 10 раз в каждую сторону. Поменяйте положение ног (прямую правую положите на постель) и выполняйте такие же вращательные движения в тазобедренном суставе;

г) И. п. - лежа на спине, ноги согнуты, стопы на постели, пятки ближе к ягодицам, кисти рук к плечам. Выпрямите вверх ноги и руки, затем вернитесь в и. п. Повторите 6-8 раз в среднем темпе, не задерживая дыхания;

д) И. п. - лежа на спине, ноги согнуты, стопы расставлены как можно шире, ладони на затылке. Поворачивая правую ногу в тазобедренном суставе, делайте движение коленом внутрь к левой пятке (стремитесь коснуться правым коленом левой пятки). Туловище от постели старайтесь не отрывать. Вернитесь в и. п. и проделайте движение левым коленом к правой пятке. Темп выполнения медленный. Дышите свободно, равномерно. Повторите 5-7 раз каждой ногой;

е) И. п. - лежа на спине, ноги согнуты, стопы на постели, ладони на затылке. Плотно сомкните ноги и положите их справа на постель. Колени старайтесь не разъединять, стопы от постели не отрывать. Вернитесь в и. п. и проделайте то же в левую сторону. В медленном темпе повторите 5-7 раз в каждую сторону, дыхание не задерживайте;

ж) И. п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вытянуты вверх. Поднимите прямую правую ногу (под прямым углом), а правой рукой выполните маховое движение вперед и положите ее на постель рядом с туловищем. Вернитесь в и. п. и выполните такие же движения левой ногой и рукой. Темп средний. Повторите 8-10 раз каждой рукой и ногой. Дышите свободно, равномерно ;

з) И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнимите обе ноги и, одновременно приподняв плечи, потянитесь руками к пальцам стоп. Вернитесь в и. п. Женщинам со слабыми мышцами живота это движение сначала покажется трудным, но с нарастанием тренированности все сложности исчезнут, и можно будет довести количество повторений до 20--25 раз в среднем темпе, без задержки дыхания ;

и) И. п. - лежа на спине. Выполняйте разнообразные движения в голеностопных и лучезапястных суставах (вращение, сгибание, разгибание, супинация, пронация, отведение, приведение). Каждое движение повторяется до 10 и более раз;

к) И. п. -- лежа на спине, руки вдоль туловища. Выполняйте движения в тазобедренных суставах: "одна нога короче, другая длиннее". Одновременно движения в плечевых суставах: "одно плечо выше, другое ниже". В среднем темпе повторите 10-12 раз. Дыхание равномерное;

Прежде чем подняться с постели, хорошо проделать самомассаж (поглаживание) ног (стопа - голень - бедро), живота, грудной клетки (нижние отделы ребер), рук (кисть -предплечье - плечо) в положении лежа на спине.

Для продолжения физкультурных занятий понадобится деревянный (шариковый) двухрядный массажер и массажные сандалии. Движения с массажером лучше выполнять обнаженной, в массажных сандалиях на босую ногу или босиком.

л) И. п. - стоя, в обеих руках массажер. Переведите массажер за туловище. Слегка наклонитесь вперед, массажер растяните руками и положите на икроножные мышцы голени. Движением руками то вправо, то влево прокатывайте шарики массажера по телу, выпрямляйтесь, продвигая массажер еще и вверх. Затем такими же движениями (вправо, влево) продвигайте массажер по телу вниз, к икроножным мышцам. Повторите 5-10 раз. Дышите равномерно, свободно. Темп медленный;

м) И. п. - стоя, массажер за спиной. Правая рука вверху согнута в локте, кисть с ручкой массажера около правого плеча, левая рука с другой ручкой массажера вдоль туловища. Это упражнение надо выполнять во время ходьбы на месте (или в движении). При ходьбе меняется положение рук: правая выпрямляется, левая сгибается (массажер протягивается по мышцам спины), одновременно массажер продвигается вверх и вниз по спине. Проделав это движение 5-10 раз в среднем темпе, остановитесь и поменяйте положение рук: левую руку согните и кисть с ручкой массажера переведите к плечу, а правую опустите (правая кисть держит другую ручку массажера). То же повторите 5--10 раз. Постепенно увеличивайте давление массажера на массируемую поверхность;

н) И. п. - стоя, массажер впереди. Промассируйте переднюю поверхность бедер и живот.

Походите по комнате (или на месте) 20-25 шагов на носках, 20-25 шагов на пятках, затем, наступая сразу на всю ступню (особенно хорошо, если на ногах массажные сандалии), - 20-25 шагов.

Наступила очередь водных процедур. Лучшая из них - холодный кратковременный (3-5 с) душ или обливание. Вода обладает высокой теплоемкостью, поэтому из всех закаливающих факторов она является самым мощным. Холодные умывания, обтирания, обертывания, обливания, ванны, полоскания горла прекрасно развивают механизмы иммунитета и терморегуляции, стимулируют обмен веществ, образование защитных гормонов гипофиза и надпочечников, делают красивыми кожу и мышцы. Эти процедуры нормализуют артериальное давление и аппетит, даруя чувство свежести и легкости тела и хорошее настроение.

После холодного душа (обливания) промокнитесь мягким, хорошо впитывающим воду полотенцем. Не растирайтесь! Растирание снижает закаливающий фактор. Чувства холода, возникающего в процессе закаливания, здоровым людям можно не бояться.

Тем женщинам, для которых первый комплекс утренних физкультурных занятий оказался слишком простым, в следующий раз мы предложим другой, более сложный комплекс упражнений после пробуждения.

Комплекс упражнений -

а) Ходьба на месте с высоким подниманием коленей и энергичными взмахами руками. Дыхание свободное, равномерное, темп средний. 50-60 секунд;

б) И. п. - стоя, прямые руки вперед, ладони внутрь. Поднимите согнутую в колене левую ногу, встаньте на носок правой ноги, руками сделайте мах вниз-назад. Опустите левую ногу в и. п., руки через стороны поднимите вверх - потянитесь, опустите руки в и. п. Повторите все сначала, поднимая правое колено. Дыхание не задерживайте. В среднем темпе повторите упражнение 14-16 раз;

в) И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Максимально наклонитесь вниз, отводя руки назад (большие пальцы повернуты внутрь). Выпрямитесь, руки движением вниз переведите вперед, смотрите на кисти рук, тянитесь вперед. Колени не сгибайте. Дыхание не задерживайте. В медленном темпе повторите 8-10 раз;

г) И. п. - стоя на коленях, руки вдоль туловища. Наклонитесь назад и вернитесь в и. п. Во время выполнения упражнения таз, туловище, плечи и голова - на одной прямой. Дышите равномерно, свободно. Темп выполнения медленный. Повторите 7-8 раз;

д) И. п. - то же. Сядьте на пятки, руки поднимите в стороны. Опустите левую руку вниз и положите ладонь под правую лопатку. Правую руку поднимите вверх и положите ладонь между лопатками. Вернитесь в и. п., руки в стороны. Повторите упражнение, меняя положение рук (вверх то правую, то левую). Движения выполняйте медленно и плавно, дышите свободно. Повторите упражнение 8-10 раз;

е) И. п. - сидя на полу, колени согнуты, упор руками о пол сзади. Положите колени на пол влево (колени не разъединяйте). Вернитесь в и. п. и проделайте то же вправо. Вернитесь в и. п., выпрямите ноги и поднимите их вверх, а затем медленно опустите на пол и согните в коленях. Это упражнение предназначено для укрепления мышц тазового дна и живота, способствует уменьшению жировой ткани в области бедер и живота. Не задерживая дыхания, в медленном темпе повторите упражнение 15-16 раз;

ж) И. п. - стоя на четвереньках. Сгибая руки, наклоните туловище до касания грудью пола. Подбородок поднят, смотрите перед собой. Выпрямляя руки, вернитесь в и. п. Повторите упражнение 10-12 раз в среднем темпе, дыхание спокойное;

з) И. п. - то же. Поднимите правое колено вперед-вверх, согните туловище (спина дугой), наклоните голову вниз до касания лбом правого колена. Выпрямляя правую ногу, отведите ее назад (колено не сгибайте, стопа вытянута), поднимите голову, прогнитесь в грудном и поясничном отделах позвоночника. Вернитесь в и. п. То же выполните левой ногой. Повторите 14-16 раз в медленном темпе, дыхание свободное;

и) И. п. - стоя на коленях с широко расставленными ногами, руки на поясе. Не наклоняя туловище вперед, сядьте на пол между стопами. Встаньте на колени, спина прямая. В медленном темпе повторите 12-14 раз . Поднимитесь в о. с. и немного походите на месте (20-25 с);

к) И. п. - стоя, руки на поясе. Подпрыгивайте на месте на правой ноге: 4 раза с согнутой в колене левой ногой, 4 раза - прямая левая нога в сторону; смените ногу и, подпрыгивая на левой ноге, выполните такие же движения правой ногой (4 раза - согнута, 4 раза - прямая в сторону). Поочередно меняйте ноги. Прыгайте легко, свободно, дышите равномерно. Продолжительность 1 -1,5 мин. Заканчивайте занятия спокойной ходьбой.

Этот комплекс физических упражнений предназначен главным образом для мышц спины, живота, поясницы и ног. Выполнение этих упражнений приводит в движение все крупные суставы. Тело становится не только стройным, но и гибким и подвижным.

Комплекс упражнений -

а) Начинаем с ходьбы на месте (30 - 40 с);

б) И. п. -- стоя на левой ноге, правая вытянута вперед, носок опирается на спинку стула, руки на поясе. Наклоняйте туловище вперед и скользите руками по правой ноге вперед. Вернитесь в и. п. Наклоняйте туловище вперед и, слегка повернувшись влево, скользите руками по левой ноге вниз. Проделав к каждой ноге по 5 -7 наклонов, поменяете положение ног и повторите еще 5-7 раз. Темп выполнения движений медленный. Дыхание свободное, равномерное;

в) И. п. - стоя на левой ноге спиной к стулу на расстоянии шага от него, правая нога отведена назад, пальцы стопы лежат на стуле, руки вдоль туловища. Поднимите прямые руки вперед-вверх и, отводя их назад, хорошо прогнитесь. Голову держите прямо (не запрокидывайте назад). Выпрямите туловище, руки через стороны опустите вниз. Проделайте движения 5-7 раз и поменяйте положение ног. Дыхание не задерживайте. Выполняйте упражнение в среднем темпе;

г) И. п. - то же, руки на поясе. Плавно отведите локти назад (руки на поясе), прогнитесь. Также плавно переведите локти вперед, согните спину, голову опустите. Проделайте 8-10 раз, поменяйте положение ног, проделайте упражнение еще 8-10 раз. Дыхание не задерживайте;

д) И. п. - стоя, пятки соединены, а носки разведены в стороны не более чем на 45°, руки вдоль туловища. Приседайте, отрывая пятки от пола, руками выполняйте махи вперед. Проделав 15-20 приседаний, переходите на ходьбу (15-20 с). Повторите приседания с переходом на ходьбу. Дышите равномерно. Выполняйте движения в среднем темпе;

е) И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, ступни параллельно, прямые руки вперед. Выполняйте пружинистые полуприседания с махами руками вниз-назад, вниз-вперед. Туловище держите прямо, смотрите перед собой. Темп выполнения упражнения средний, дыхание равномерное. Повторите 25-30 раз;

ж) И. п. - то же, руки в стороны. Выполняйте наклоны туловища вперед, поочередно касаясь руками то левого, то правого носка ноги. После каждого наклона возвращайтесь в и. п. Дыхание не задерживайте, темп средний. Повторите 12-14 раз;

з) И. п. - то же. Туловище полусогните, руки свободно опустите вниз, голову наклоните вперед, постарайтесь хорошо расслабить мышцы верхней части туловища и рук. Через 3-5с выпрямитесь, отведите плечи назад - прогнитесь. Дышите равномерно. Выполняйте упражнение плавно, в медленном темпе. Повторите 5-7 раз;

и) И. п. - стоя лицом к сиденью стула, ноги вместе, руки вдоль туловища. Максимально наклонитесь вперед и поставьте ладони на сиденье стула (руки прямые), поднимитесь на носки. Оттолкнитесь руками и вернитесь в и. п. Выполните 4-6 раз в медленном темпе без задержки дыхания;

к) И. п. - стоя, ноги шире плеч, руки в стороны. Наклонитесь вперед и поочередно с поворотом туловища направо и налево касайтесь рукой носка разноименной ноги. Проделав в среднем темпе 10-12 движений, выпрямитесь, опустите руки и постарайтесь расслабить мышцы плечевого пояса. Повторите упражнение 3-4 раза. Дышите равномерно, свободно;

л) И. п. - то же. Поочередно наклоняйте туловище то вправо, то влево с маховыми движениями рук: при наклоне вправо левая рука над головой, правая за спиной, при наклоне влево поменяйте положение рук . Темп средний. Дыхание равномерное. 10-12 раз;

м) И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, ступни параллельно, руки вдоль туловища. С поворотом туловища направо поднимите руки в стороны (ступни от пола не отрывать). Вернитесь в и. п., руки опустите. Проделайте то же с поворотом туловища налево. Повторите 10-12 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание равномерное;

н) И. п. - стоя, ноги вместе, ступни сомкнуты, руки вдоль туловища. Выполняйте наклоны туловища вправо и влево. При наклоне вправо правая рука скользит вниз, левая к подмышке; при наклоне влево - левая рука вниз, правая к подмышке. Повторите 10-12 раз в каждую сторону. Голову держите прямо, дыхание не задерживайте.

Ежедневные занятия постепенно укрепят скелетную мускулатуру, способствуя общему физическому развитию организма.

После выписки из родильного дома женщина должна продолжать занятия гимнастикой по этому комплексу в домашних условиях под наблюдением врача женской консультации в течение 6-8 недель. После этого при хорошем состоянии можно перейти к занятиям гимнастикой по радио. После установления регулярного менструального цикла и прекращения кормления ребенка женщина может возобновить занятия спортом, соблюдая последовательность и постепенность наращивания нагрузки и после определения реакции организма.[3]

5.1.1 Противопоказания

Противопоказанием для применения физических упражнений служат-

а) лихорадочное состояние;

б) слабость в связи с большими потерями крови и тяжелыми родами;

в) нефропатия;

г) эклампсия в родах;

д) разрывы промежности III степени.

Швы на промежности после разрывов или перинеотомии не являются противопоказанием к занятиям по ЛФК. В этих случаях в течение 5 дней исключаются упражнения с разведением ног.[7]

5.2 Массаж в послеродовом периоде

По мнению как западных, так и отечественных специалистов, приступать к послеродовому восстановительному массажу можно не ранее, чем через 2--3 недели после родов.

Под влиянием массажа повышается эластичность мышечных волокон, их сократительная функция. Массаж способствует повышению работоспособности мышц, при этом ускоряется восстановление после усиленной физической нагрузки. Даже при кратковременном массаже (в течение 3 -- 5 минут) лучше восстанавливается функция утомленных мышц, чем во время отдыха в течение 20 -- 30 минут. В послеродовой период массаж может способствовать восстановлению тонуса мышц передней брюшной стенки, а также расслаблению других групп мышц, снятию чувства усталости, очень знакомого молодой маме.

Массаж оказывает существенное влияние на суставы. Под действием массажа улучшается кровоснабжение сустава, укрепляется сумочно-связочный аппарат сустава. Этот эффект в послеродовом периоде имеет особое значение для суставов позвоночного столба. У женщины после родов суставы и мышцы позвоночника подвергаются повышенной нагрузке, что является причиной возникновения болей в спине. Массаж поможет вам справиться с этой проблемой.

Существенно и воздействие массажа на подкожно-жировой слой. Не секрет, что с проблемой лишнего веса сталкивается достаточно много молодых мам. Массаж действует на жировую ткань опосредованно, через общее воздействие на обмен веществ. Повышая обменные процессы в организме, усиливая выделение жира из жировых депо (мест, где жир накапливается), массаж способствует "сгоранию" жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани.

Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу: она очищается от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, а вместе с ними -- от посторонних частиц (пыль и др.) попавших в поры кожи, и микробов, обычно находящихся на поверхности кожи; улучшается секреторная функция потовых и сальных желез и очищаются их выводные отверстия от секрета; активируется лимфо- и кровообращение кожи, устраняется влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожи и, следовательно, улучшается ее питание; повышается кожно-мышечный тонус.

Благодаря массажу кожа становится более эластичной, упругой, гладкой, повышается ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям. После родов это особенно актуально для области живота, бедер, ягодиц, так как кожа в этих местах подвергалась наибольшему растяжению во время беременности.

Нервная система первая воспринимает действие массажа, т.к. в коже находится огромное количество нервных окончаний. Изменяя силу, характер, продолжительность массажа, можно снижать или повышать нервную возбудимость. После родов массаж преследует целью успокоить и расслабить женщину.

При нежном медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей, и это оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему; при энергичном и быстром поглаживании повышается раздражительность массируемых тканей.

Массаж оказывает разнообразное влияние на обменные процессы. Под влиянием массажа усиливается мочеотделение. В крови увеличивается количество гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Массаж не вызывает в мышцах увеличения количества молочной кислоты, накопление которой во время физических нагрузок ведет к появлению утомления и усталости. Этим объясняется его благотворное воздействие на утомленные мышцы.

Благоприятные эффекты массажа окажутся небесполезными для любой женщины после родов. Однако особенно полезен он будет в следующих случаях-

а) при болях в спине;

б) при тревоге, депрессии;

в) при избыточном весе.

В случае подобных проблем, перед тем как обратиться к массажисту, сначала необходимо проконсультироваться с терапевтом, акушером-гинекологом, а при болях в спине -- непременно с невропатологом.

Как правило, при проведении процедуры массажисты используют различные кремы и масла или лечебные мази. Они нужны для лучшего скольжея. Выбор этих средств зависит от предпочтений данного специалиста.

По статистике, 95% массажистов применяют масло для массажа, 5% для скольжения используют тальк, детскую присыпку или вовсе не используют средств для усиления скольжения.

Для массажа широко применяется минеральное масло ("Джонсон Бэби" и т.п.). Обычно его очищают, ароматизируют и добавляют в него витамин Е. Оно довольно жидкое, образует на теле скользкую пленку, поэтому надо осторожно дозировать количество масла: при длительном применении оно вызывает сухость кожи. Его преимущество заключается только в его относительной дешевизне, т.к. оно производится из продуктов нефтепереработки.

Также широко применяется для массажа оливковое масло. Оно имеет большую плотность, чем минеральное масло, хорошо впитывается. При массаже с оливковым маслом тело хорошо разогревается. Масло имеет очень слабый запах.

В последнее время в продаже стали появляться и другие масла, применяемые для массажа, например миндальное, авокадо, персиковое, масло из виноградных косточек. Эти масла достаточно дорогие. Перед использованием их обычно пробуют на коже предплечья, чтобы своевременно увидеть возможную аллергическую реакцию. При болях в спине массажист может использовать мази, обладающие обезболивающим эффектом (випросал, бальзам бенгей).

Теплый воздух, приглушенный свет, приятная спокойная музыка помогают усилить лечебный эффект массажа.

В среднем курс массажа составляет 10--15 сеансов. Первые один-два сеанса длятся 30 -- 45 минут, последующие -- 45 -- 60 минут.

Об эффективности массажа можно говорить спустя несколько сеансов. У женщины улучшается общее самочувствие, настроение, кожа становится гладкой, а мышцы -- более упругими. При болях в спине болевые ощущения должны уменьшиться после 2-- 3 сеансов массажа. Если после процедуры боли усилились, следующий сеанс следует отложить, а перед ним проконсультироваться с доктором.

Надо отметить, что массаж для похудения проводят длительными курсами (минимум 15 сеансов) и сочетают с физическими упражнениями, то есть о похудении в результате массажа можно говорить только после 10 -- 12-й процедуры.

В послеродовом массаже основное внимание уделяется зоне живота.

При проведении массажа живота женщина должна лежать на спине, ноги слегка согнуты в коленных суставах, руки свободно лежат вдоль тела. Массаж живота осуществляется не ранее чем через 1,5 часа после приема пищи. Кишечник и мочевой пузырь женщины должны быть свободны.

Во время массажа живота осуществляется воздействие на мышцы, кишечный тракт, матку. Круговое движение по часовой стрелке обусловлено ходом кишечного тракта. Такие круговые движения помогают улучшить перистальтику кишечника.

Затем проводят поглаживания косых мышц живота от нижних ребер к тазовым костям. Следующий этап -- поглаживание прямой мышцы живота. Легкое поглаживание прямых мышц тыльными и ладонными поверхностями ладоней в обоих направлениях снимет напряжение в этой зоне.

После сеанса массажа пациентке предлагается принять наиболее комфортное положение, ее укрывают теплой простыней или большим полотенцем. Желательно, чтобы она отдохнула 15 -- 20 минут.

Завершая разговор о массаже, хочется отметить, что эта процедура дарит нам не только здоровье, но и нечто большее -- радость физического и духовного комфорта, внутренней свободы.

Субъективные ощущения во время, а также после массажа при правильном выборе массажных приемов и методике их применения, а также дозировки выражаются в появлении ощущения приятного тепла во всем теле, улучшении самочувствия и повышении общего тонуса. При неправильном применении массажа могут возникнуть общая слабость, чувство разбитости и другие отрицательные общие и местные реакции.[4]

5.2.1 Противопоказания

а) острые лихорадочные состояния (высокая температура);

б) кровотечения и предрасположенность к ним;

в) болезни крови;

г) гнойные процессы;

д) различные заболевания кожи, ногтей, волос;

е) любые острые воспаления кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозы, выраженное варикозное расширение вен;

ж) аллергические заболевания с кожными высыпаниями;

з) заболевания органов брюшной полости с предрасположенностью к кровотечениям;

и) психические заболевания с чрезмерным возбуждением;

к) серьезные заболевания сердца, легких, других внутренних органов;

л) острые респираторные заболевания (ОРЗ);

м) нарушения работы кишечника (тошнота, рвота, жидкий стул).[7]

5.2.2 Приемы массажа

а) поглаживание - оно может быть разных типов: прямолинейное, зигзагообразное, волнообразное, продольное, поперечное, поверхностное и более глубокое. Главная его задача -- максимально успокоить и расслабить тело. Движения мягкие и ритмичные -- это улучшает опорожнение лимфатических сосудов и успокаивает нервную систему, способствует местному повышению температуры массируемой области, очищает кожу от ороговевших чешуек и остатков выделений потовых и сальных желез, усиливает обменные процессы в коже и повышает ее тонус. Мышцы расслабляются и уменьшаются отеки тканей;

б) растирание используется при массаже суставов, сухожилий, связочного аппарата, помогает добиться растяжения рубцов и спаек. При растирании кожу массируют, смещая ее с подлежащими тканями. Такое глубокое воздействие способствует ликвидации отеков, усилению местного кровоснабжения и лимфооттока, что улучшает питание тканей, способствует снятию болевых ощущений;

в) разминание является одним из основных приемов массажа. Оно глубоко воздействует на всю мышечную систему, повышает ее сократительную способность, увеличивает подвижность связочного аппарата. По воздействию на мышцы разминание можно сравнить с пассивной гимнастикой. Оно способствует усилению крова - и лимфообращения, что улучшает питание тканей, усиливает обмен веществ, помогает выведению из тканей продуктов обмена, в значительной мере улучшает или полностью снимает мышечное утомление;

г) поколачивание, похлопывание, рубление, пиление - это группа приемов широко используется в лечебном массаже, так как они усиливают возбудимость нервной системы, приток артериальной крови к массируемому участку, рефлекторно воздействуя на гладкую мускулатуру внутренних органов;

д) вибрационными приёмами, как правило, завершается сеанс массажа. В зависимости от интенсивности и длительности, вибрации действуют на нервную систему возбуждающе или успокаивающе. Они способствуют усилению, а иногда и восстановлению угасших рефлексов, оказывают обезболивающее действие, влияют на секреторную функцию половых желез, печень, желудок, кишечник. Вибрационный массаж снимает утомление, ускоряет восстановительные процессы в тканях.[4]

6. Физическая реабилитация после кесарева сечения

В послеоперационном периоде лечебная физическая культура применяется в условиях постельного, палатного свободного режима. При этом в полной мере используется тонизирующее влияние физических упражнений, их действие по предупреждению развития послеоперационных осложнений и по нормализации функций органов кровообращения, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения, как неоднократно уже указывалось, стимулируют также процессы регенерации повреждённых тканей.

К концу первого дня или на следующий день после операции, во избежание неблагоприятного воздействия положения лёжа на спине, родильница (если нет противопоказаний) обучается повороту на бок. Одновременно это является и первым этапом в подготовке к вставанию.

За исключением случаев, когда состояние родильницы противопоказывает применение лечебной гимнастики (наличие перитональных явлений, состояние после шока и т.д.), она используется через несколько часов, но чаще - на следующий день после операции.

Палатный режим назначается одновременно с разрешением родильницы вставать. Сроки перехода к палатному режиму зависят от клинических данных и, в частности, от степени травматизации брюшной стенки в ходе операции. К вставанию родильница должна быть подготовлена, в частности обучена в процессе занятий лечебной гимнастикой технике безболезненного перехода в положение стоя.

При применении лечебной физической культуры в условиях палатного режима внимание обращается на стимуляцию процессов регенерации в зоне оперативного вмешательства, на нормализацию деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, на адаптацию больного к мышечным нагрузкам и восстановление дееспособности брюшного пресса.

При подборе упражнений для мышц брюшного пресса следует учитывать, что сокращение прямой мышцы живота содействует расслабление стенок её апоневрального влагалища, при сокращении наружных косых мышц эти стенки напрягаются, функционально играя роль сухожилия.

В условиях палатного режима используется занятия лечебной гимнастикой и лечебная ходьба.

Лечебная ходьба используется вначале в виде ходьбы по палате, затем - в пределах отделения по лестнице.

Свободный режим назначается после снятия швов. При свободном режиме в ходе занятий лечебной физической физкультурой должна быть завершена ликвидация остаточных проявлений побочных воздействий оперативного вмешательства, нарушений в деятельности отдельных систем органов и восстановлены дееспособность брюшного пресса и адаптация всего организма к мышечным нагрузкам. Могут быть использованы лечебная и гигиеническая гимнастика, прогулки и в более поздние сроки - спортивные упражнения.

При различных оперативных вмешательствах на брюшной полости методика имеет свои специфические особенности.

Целесообразна лечебная гимнастика, способствующая лучшей утилизации кислорода. В первые же сутки после операции следует начинать статические дыхательные упражнения, постепенно удлиняя выдох с участием брюшной стенки (втягивание живота) и покашливанием в конце его; их повторяют 2--4 раза. Дыхательные упражнения полезно чередовать с некоторыми общеукрепляющими: сгибанием и разгибанием суставов пальцев, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных, ротацией ноги наружу и внутрь; такие упражнения повторяют в первые сутки после операции 3--4 раза, в последующие -- 4--6 раз. Со 2-го дня послеоперационного периода используют динамические дыхательные упражнения, усиливающие вдох и выдох, и упражнения для брюшного пресса и тазового дна, выполняемые в положении лежа на спине и на боку. В частности, в первом варианте (руки вдоль туловища) желательно последовательно согнуть левую ногу в коленном и тазобедренном суставах; опираясь на левую стопу и правую руку, повернуться на правый бок; лежа на боку, согнуть правую ногу в коленном и тазобедренном суставах; опираясь кистью левой руки (впереди груди) и локтем правой, поднять туловище и одновременно опустить ноги с кровати; сесть, опираясь руками на ее край (повторить 3--4 раза); сидя в таком положении, имитировать ходьбу (8--10 раз).

Важно подчеркнуть, что одновременные движения ногами вызывают значительное напряжение брюшного пресса, в силу чего их следует избегать. На 3--4-й день послеоперационного периода упражнения выполняют в этих же исходных положениях с постепенным повышением нагрузки за счет повторений и увеличения амплитуды движений. Упражнения для брюшного пресса и тазового дна чередуют с дыхательными упражнениями и расслаблением мышц. С 5-го дня после операции динамические дыхательные упражнения, повороты корпуса, поочередные движения ногами выполняют сидя, с 6-го дня -- стоя; в дальнейшем используют все исходные положения. В родильном доме (отделении) женщину целесообразно обучить тому комплексу упражнений, который показан всем родильницам в домашних условиях в течение 6-8 недель.[7]

7. Применение средств физической реабилитации в гинекологии и акушерстве

7.1Физиотерапия

Физиотерапия - это один из методов лечения, в котором используются не химические факторы (лекарства), а физические: токи, магнитные поля, лазер, ультразвук и др.

Результативному восстановительному лечению способствует раннее профилактическое и терапевтическое применение физических факторов. В первом случае воздействия направлены на предупреждение эндометрита с помощью интерференционных токов или менее эффективного диадинамофореза цинка. Процедуры начинают на 2-е (предпочтительнее) или 3-й сутки после операции.

Физиотерапия (в гинекологии в частности) в медицине и как и лекарственная терапия, подбирается индивидуально в зависимости от многих-многих особенностей человека и его болезни. Физиотерапия хороша тем, что она помогает и дополняет лечение состояний, которые не всегда хорошо поддаются традиционной терапии.

Физиотерапия (применение физических факторов) традиционно является важной составляющей в профилактике и лечении акушерской и гинекологической патологии. Физические факторы могут быть основным или вспомогательным методом в комплексе лечебных мероприятий, включающего лекарственную терапию, операции, лечебную гимнастику, диетическое питание и т.д. Широкое использование в прошлом физиотерапии претерпело изменения в связи с прогрессом фармакологии и появлением огромного количества новых современных лекарств.[11]

Сегодня фармакологический рынок предлагает огромное количество препаратов для лечения различных гинекологических заболеваний. Однако, кроме нагрузки на организм и побочных эффектов, которые есть у подавляющего большинства лекарств, возникают проблемы и другого характера.

Например, при ряде хронических заболеваний женской половой сферы приток крови к органам малого таза может быть затруднён в связи с изменениями тканей и сосудов. Медикаментозное воздействие в этом случае малоэффективно, так как действующее вещество с током крови не поступает в должном объёме к органу или ткани, оказывая при этом общее, часто негативное влияние на организм женщины в целом. Сочетание же лекарства с физиотерапией, комплексный подход к лечению заболевания позволяет добиться улучшения состояния и качества жизни женщины при минимальной лекарственной нагрузке.

Физиотерапия в гинекологии -- часто единственный выход.

При некоторых болезнях физиотерапия часто является единственным методом лечения. Например, хроническая тазовая боль как следствие спаечного процесса и невралгия тазовых нервов изматывают пациенток физически и морально, нарушая нормальный образ жизни и гармонию сексуальных отношений. Проведенное после различных оперативных вмешательств физиотерапевтическое лечение способствует не только сокращению протяженности послеоперационного периода, но и препятствует образованию спаек. Последний факт особенно значим для женщин с бесплодием, по поводу которого и производится обычно операция. После операции искусственного аборта, выскабливания полости матки физиотерапия способствует восстановлению поврежденной слизистой матки (эндометрия), что очень важно сразу после вмешательства. Таким образом, при проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый ряд положительных эффектов-

а) сокращение сроков лечения;

б) мягкие безболезненные лечебные эффекты;

в) профилактика осложнений и рецидивов ;

г) отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению ;

д) снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от них.

Многообразные физические факторы (физиотерапии), используемые в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:

естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые можно воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях и SPA-салонах, искусственные (аппаратные) факторы, ручной массаж

Аппаратные физические факторы можно строго дозировать для оптимального воздействия на каждую пациентку.

Эффекты физиотерапии основаны на том, что поглощенная живыми тканями физическая (электрическая, лучевая, магнитная и др.) энергия преобразуются в биологические реакции. Конечный результат лечения зависит от конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении не однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения).

Спектр гинекологической патологии, требующей курса физиотерапии, очень велик. Традиционно физические факторы использовались в лечении подострых и хронических заболеваний органов малого таза (хроническое воспаление придатков матки) и бесплодия. С внедрением в широкую практику операций по поводу восстановления проходимости маточных труб физиотерапия не потеряла своей актуальности как метод послеоперационного восстановительного лечения. Применение противовоспалительных факторов на первом этапе непосредственно после операции улучшает течение послеоперационного периода и препятствует образованию спаек. На втором этапе в следующем менструальном цикле желательно проведение полноценного курса с использованием факторов, восстанавливающих функциональную полноценность маточных труб. Большое значение имеет и реабилитация женщин после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша или операции выскабливания полости матки по поводу неразвивающейся беременности. Неизбежная травматизация слизистой матки при этих состояниях по-разному может сказаться на их репродуктивной функции в будущем. Многочисленные исследования показали, что у подавляющего большинства перенесших искусственный или самопроизвольный аборт женщин нарушения менструального цикла и другие проблемы в половой сфере развиваются не сразу, а спустя несколько лет после перенесенного вмешательства. Поэтому, становится понятно, почему так важно восстановительное лечение, направленное в будущее. Это более перспективно, чем долгая и упорная борьба со старым, запущенным хроническим воспалением органов половой сферы и спайками. Комплексные программы, основным компонентом которых является физиотерапия наряду с медикаментозной терапией, оральной контрацепцией направлены именно на предотвращение бесплодия, нарушений менструальной функции и репродуктивных потерь при последующих беременностях.

В последнее время много внимания уделяется лечению маточных факторов бесплодия. Перенесенные в прошлом воспаления слизистой матки (эндометриты) могут привести к функциональной её неполноценности. Оплодотворенная яйцеклетка или не может внедриться в эндометрий, или беременность «замирает» на ранних сроках развития, т.к. не происходит полноценного кровоснабжения и питания развивающегося эмбриона. Происходит самопроизвольный выкидыш или диагностируется замершая беременность. Эти состояния требуют последующего выскабливания полости матки, что само по себе является дополнительной травмой для слизистой.

Поэтому после вмешательства важным моментом курса реабилитации является терапия с помощью физических факторов. Одновременно проводится лечение антибиотиками и гормонами по показаниям, в т.ч. назначение коротких курсов гормональных контрацептивов. Это способствует структурному и функциональному восстановлению эндометрия и благоприятному течению последующих беременностей.

При диагностировании патологии, приводящей к бесплодию или невынашиванию беременности, включение немедикаментозной терапии физическими факторами в комплекс лечения позволяет существенно повысить количество полученных беременностей и снизить репродуктивные потери. В последние годы бурное развитие получили т.н. вспомогательные репродуктивные технологии-программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или «дети из пробирки». В рамках этой программы оплодотворенная яйцеклетка переносится непосредственно в матку женщины. И здесь маточные факторы бесплодия и невынашивания беременности (например, хронический эндометрит) приобретают еще большее, если не решающее значение. Поэтому во многих медицинских центрах воздействие с помощью физических факторов на слизистую матки является важным этапом подготовки женщины к предстоящей попытке экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона. Особенно это важно для пациенток, имеющих в прошлом неудачные попытки ЭКО.

Таким образом, физиотерапия показана при следующих состояниях-

а) восстановительное лечение после гинекологических операций;

б) реабилитация после абортов и выскабливаний слизистой матки;

в) подготовка к беременности женщин, имеющих в прошлом самопроизвольные выкидыши и завершение беременности;

г) подготовка слизистой матки перед программой ЭКО;

д) традиционные показания к применению физических факторов - хроническое воспаление придатков матки;

е) бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб.

Выбор действующего начала, как и при назначении лекарственной терапии, делается на основании диагноза, возраста, гормонального фона, наличия противопоказаний к определенным физическим факторам, индивидуальной переносимости процедур и тех конкретных задач, которые стоят перед врачом в отношении сохранения и восстановления репродуктивной функции данной женщины в будущем. Конечно, программа лечения пациентки позднего репродуктивного возраста, которая не планирует беременность, и получающей процедуры после прерывания беременности молодой женщины будут существенно отличаться.[12]

Наиболее часто используются сегодня в гинекологии следующие аппаратные физические факторы:

7.1.1 Электрическое и магнитное поля

Действующим фактором электромагнитного поля может быть преимущественно его электрическая или магнитная составляющая. Магнитотерапия характеризуется, в основном, противовоспалительным эффектом, который связан противоотёчным действием фактора. Это позволяет широко использовать магнитное поле в гинекологии в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств используется электротерапия (использование электрического тока)

Возможно использование постоянного тока (гальванизация, лекарственный электрофорез), импульсных токов (интерференцтерапия, электростимуляция и др.). Лечение импульсными токами снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающий эффект, действие факторов механической природы (ультразвуковая терапия).[11]

7.1.2 Ультразвуковые

(УЗ) воздействия осуществляют своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, и обеспечивают обезболивающий эффект, «размягчение спаек», улучшения кровоснабжения тканей и повышают гормональную активность яичников. [11]

7.1.3 Лечение светом

Использование ультрафиолетовых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей. Коротковолновые УФ-лучи, например, при прямом попадании на патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно на коже или слизистой оболочке, вызывают выраженный бактерицидный эффект и применяются в лечении воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища. К фототерапии относится и применение лазерного излучения. Низкоинтенсивное лазерное излучение включают в комплекс лечения эндоцервицитов (воспаления канала шейки матки), кольпитов (воспаление слизистой влагалища) и воспалительных заболеваний органов малого таза.

Отдельно следует выделить вопрос о противопоказаниях к физиотерапии к гинекологии. Многие женщины, учитывая длительные истории заболевания и возраст, отягощены сопутствующей патологией. Теплообразующие процедуры, в частности, противопоказаны при эндометриозе и миоме матки. Сегодня существуют факторы и есть большой многолетний опыт их применения для лечения женщин с такой сопутствующей патологией (например, интеренференционные токи). Важным постулатом для каждого врача является изречение «не навреди», поэтому подбор индивидуальной программы лечения таким пациенткам требует особой тщательности.[11]

С лёгкой руки французского врача Ж. Бетанкура именем мифологической богини любви Венеры названы некоторые болезни, инфекционные заболевания, передающиеся преимущественно при влагалищном или анальном половом акте. К числу наиболее распространенных относятся гонорея, мягкий шанкр, лимфогранулематоз венерический, трихомониаз и хламидиоз, сифилис, история борьбы с которым восходит едва не к началу нашей эры. Как ни парадоксально, но большинство людей предпочитают закрывать глаза на вероятность заражения венерическими заболеваниями, отправляясь к врачу лишь когда симптомы становятся очевидными. В первую очередь, тут срабатывает психологический барьер: человек старается до последнего не допустить мысли о том, что может оказаться болен. Второй причиной является элементарный дефицит знаний. Тем более, что коварство этой категории заболеваний заключается ещё и в том, что в начале они могут протекать скрытно, не вызывая серьезных общих расстройств и даже просто неприятных ощущений.

Замечено, что женщины гораздо чаще заражаются венерическими болезнями от мужчин, чем мужчины от женщин. И если раньше подобные вопросы волновали молодых женщин от 17 до 30, то сегодня они становятся все более и более актуальными для женщин средних лет. Более того, заразиться венерическими заболеваниями с возрастом даже легче, так как влагалище начинает страдать от сухости и становится более хрупкой.[11]

7.2 Допустимые виды двигательной активности гинекологических заболеваниях и в период беременности

Американские специалисты, скрупулезно изучив наиболее популярные (среди женщин) виды двигательной активности, рекомендуют те из них, которые целесообразно использовать в период беременности.

а) джоггинг (быстрая ходьба и семенящий бег) на дистанцию не меньше 3,2 км (2 мили). Допустимы изменения в длине дистанции в зависимости от сроков беременности: в 1-м триместре 4 км, во 2-м - 2,8 км и в 3-м - 1,6 км. Уменьшение дистанции во 2-м и 3-м триместре связано с быстрорастущей массой тела, затрудняющий бег. Кроме того, большие нагрузки для нижних конечностей в это время могут стать причиной варикозного расширения вен. Необходимо уделять специальное внимание поверхности местности, на которой используется бег, чтобы не повредить связки нижней конечности. При высокой температуре воздуха или высокой влажности джоггинг лучше не использовать;

б) аэробика - упражнение в комбинации с танцами, подобранные таким образом, чтобы полностью избежать чрезмерного растяжения мышц, они выполняются лежа на спине. Поверхность, на которой выполняются упражнения, не должна быть твердой. Построение комплекса должно предусматривать постепенное разогревание и охлаждение тела;

в) катание на велосипеде - может осуществляться в течение всей беременности. Предпочтение отдается использованию стационарных велосипедов - велотренажеров, позволяющих снизить вероятность сотрясения во время езды по пересеченной местности и не заботиться о равновесии. Интенсивность нагрузки в 1-м триместре - 60% от МПК, во 2-м и 3-м (до 24 недели) - 65-70 % от МПК. Длительность 10-15 мин;

г) плавание - всегда полезно, но если женщина не умеют плавать, хорошо использовать упражнения в воде. Изменения в дыхательной системе могут сделать затруднительным плавание на поздних сроках беременности. Упражнения в воде способствуют поддержанию силы и гибкости тела. Плавание не должно проводится в очень холодной или горячей воде - температура выше 38,5 0С может нанести вред плоду. Целесообразно плавать на короткие дистанции, отдыхая и выполняя упражнения в воде.