Характеристика заболевания остеопороз

Многие авторы считают, что с лечебными целями при различных видах остеопороза более целесообразно применение активных метаболитов витамина D (альфа-кальцидол и кальцитриол), что обусловлено большей их доступностью для тканей-мишеней. При этом следует помнить, что длительная монотерапия активными метаболитами витамина D не дает значительного прироста массы кости (в среднем 2-3% в позвонках и до 2,5% в периферических костях за 2 года). Тем не менее существенно снижается частота новых переломов костей (почти на 70%), особенно после 2-го года лечения (данные 3-летнего лечения альфа-кальцидолом в условиях многоцентрового двойного слепого исследования 622 женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Недавно группа экспертов Американского национального фонда по изучению остеопроза представила следующие рекомендации преимущества по применения кальция и витамина D для профилактики остеопороза и переломов костей:

- Для назначения кальция и витамина D необязательно определение МПКТ.

- Лечение препаратами кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальной МПКТ.

- Назначение витамина D (400-800 ЕД) особенно экономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D.

- Лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей на 30% у больных с дефицитом витамина D.

- Адекватное потребление кальция следует рекомендовать всем женщинам и мужчинам старше 65 лет, независимо от приема других антиостеопоротических препаратов.

С этой точки зрения наиболее приемлемым является назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D, в 1 таблетке которых содержится не менее 500 мг кальция-элемента и 200 ЕД витамина D. Прием 2 таблеток такого препарата ежедневно полностью покрывает суточную потребность в указанных веществах. Примерами таких лекарственных форм являются Кальций D3 Никомед, 1 таблетка которого содержит 1250 карбоната кальция (500 мг кальция) и 200 ЕД витамина D, Калтрейт, Витрум кальций D, Кальций Седико. Прием 1000 мг кальция и 400-800 ME витамина D3 в течение года для профилактики постменопаузального остеопороза показывает хорошую эффективность по предотвращению костных потерь в позвонках и проксимальных отделах бедренной кости и отсутствие побочных эффектов.

Следует отметить, что на фоне различных типов терапии постменопаузального остеопороза важным является проведение базисной терапии - назначение препаратов витамина D и кальция.

Бисфосфонаты.

Бисфосфонаты - синтетические производные фосфоновых кислот, характеризуются заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р-С-Р). В зависимости от строения боковых цепей бисфосфонаты обладают разными свойствами. Применяемые при лечении остеопороза бисфосфонаты имеют следующие особенности: прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию. Существует несколько групп бисфосфонатов:

- I поколение - этидронат, кледронат, дидронел

- II поколение - алендронат (фосамакс), памидронат, телудронат

- III поколение - ризедронат, ибандронат, золодронат

В предыдущие годы для лечения остеопороза наибольшее распространение имели препараты группы этидроната, применяющиеся по 400 мг ежедневно 2 нед, 2-месячный перерыв. В России в течение последних 6-8 лет используется оригинальный отечественный препарат "Ксидифон" в виде 2% раствора 1 раз в день натощак в дозе 5-7 мг на 1 кг массы тела прерывистыми курсами 1-2 мес лечения, затем 1-2-месячный перерыв в течение нескольких лет в сочетании с препаратами кальция и витамина D.

К настоящему времени закончены многоцентровые плацебо-контролируемые испытания алендроната, охватившие около 10 тыс. пациентов. В отличие от этидроната алендронат не вызывает нарушений минерализации при непрерывном лечении и в больших дозах. Проведенные исследования убедительно показали, что лечение алендронатом ежедневно как в дозе 10 мг в сутки 1 раз в день ежедневно, так и в дозе 70 мг 1 раз в неделю в течение 3 лет увеличивает МПКТ на 6-8%, снижает частоту возникновения новых переломов костей на 40-50% и не вызывает нарушения минерализации костной ткани. Частота побочных эффектов составляет 14-15%, не отличается от таковой в группе пациентов, получавших плацебо, но отмечено преобладание симптомов, связанных с гастритом или эзофагитом. Алендронат показан при лечении постменопаузального и сенильного ОП, в настоящее время анализируются результаты его применения при стероидном ОП и ОП у мужчин.

Анализ многоцентрового исследования по ризедронату (5 мг ежедневно в таблетках), в которое было включено около 9000 женщин в постменопаузе, показал достоверное снижение возникновения новых переломов костей уже на первом году его применения. К настоящему времени для алендроната и ризедроната разработаны пролонгированные лекарственные формы по 70 и 35 мг в 1 таблетке соответственно для приема 1 раз в неделю, эффективность которых оказалась идентичной ежедневному приему. Изучается эффективность ризендроната при внутривенном введении (1 раз в год).

Также активно изучается эффективность ибадроната. Ибадронат показал высокую эффективность как при оральном, так и внутривенном введении (ежеквартально).

Кальцитонин - пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина - торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным аналгетическим эффектом, опосредованным через опиоидные системы головного мозга, способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена и увеличивая поступление кальция и фосфора в кость.

Образование кальцитонина в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

Кальцитонин назначают в случаях верифицированного остеопороза (постменопаузального, стероидного, сенильного, идиопатического), особенно в случаях выраженного болевого синдрома, а также при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.

В клинической практике широкое распространение получил кальцитонин лосося (миакальцик), который активнее кальцитонина человека примерно в 40-50 раз. Как правило, Кальцитонин применяется в виде подкожных или внутримышечных инъекций или в форме интраназального спрея, что более удобно для пациентов.

Рекомендуются прерывистые схемы лечения для предупреждения развития вторичной резистентности к действию препарата: 100 ЕД внутримышечно через день 2-3 мес, 2-3-месячный перерыв; при использовании спрея по 200 ЕД ежедневно 8 нед, 2-месячный перерыв.

При резко выраженных болях в костях лечение можно начинать со 100 ЕД ежедневно внутримышечно 7-10 дней, затем по 50-100 ЕД через день в указанном выше режиме.

Побочные эффекты при лечении кальцитонином наблюдаются в 10-20% случаев и выражаются в основном в покраснении лица и жжении в ушных раковинах в течение 1-2 ч после применения, иногда наблюдаются тошнота, снижение аппетита. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют отмены препарата.

Необходимо отметить, что при употреблении интраназального спрея побочное действие встречается в 1,5 раза реже, а аналгетический эффект проявляется раньше. Длительность терапии кальцитонином в прерывистом режиме может составлять 2-5 лет. В дополнение к приему кальцитонина больные должны ежедневно получать 600-1200 мг кальция и витамин Д.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

Несколько лет назад в странах Западной Европы и Северной Америки ЗГТ являлась "золотым стандартом" терапии ПМОП, так как многочисленными исследованиями было показано, что под влиянием этого лечения прекращается потеря массы кости, предотвращается развитие новых переломов костей, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерия, снижается уровень холестерина в крови и уменьшается риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Однако опубликованные в последние годы многоцентровые исследования ЕРАТ (2001 г.), PHOREA (2001 г.), WHI (2003 г) не подтвердили положительный эффект ЗГТ на сердечно-сосудистую систему в качестве как первичной, так и вторичной профилактики. Наиболее обширное исследование WHI показало для эстрогенгестагенной ветви этого исследования, что при достоверном снижении частоты переломов бедренной кости и рака толстого кишечника на фоне ЗГТ повышается частота рака молочной железы и коронарных инцидентов.

В литературе в настоящее время широко обсуждаются результаты проведенного исследования и их обоснованность. Противопоказаниями к назначению ЗГТ являются гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах, онкологические заболевания, нарушения функции печени, холестаз, наклонность к тромбообразованию и тромбофлебиты, тяжелые формы сахарного диабета, указания на рак гениталий или молочных желез у матери или бабушки пациентки.

Препараты ЗГТ, применяемые в менопаузе:

1 Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи жеребых кобыл (хормоплекс, премарин, пресомен), - эти медикаменты в настоящее время применяются в основном в странах Северной Америки, чаще у женщин с удаленной маткой или в сочетании с прогестагенами при интактной матке.

2 Эстрадиол валерат (прогинова, эстроферм) - монокомпонентный препарат, предпочтительнее у женщин с удаленной маткой.

3 Эстроген-гестагенные средства, в которые в качестве эстрогена входит эстрадиол валерат или 17 ?-эстрадиол, второй компонент - прогестагены, препятствующие гиперплазии эндометрия (фемостон, фемостон 1/5, дивина, индивина, дивисек, климонорм, циклопрогинова, климен, климодиен, гинодиан-депо, клиогест, трисеквенс, паузогест).

4 Эстрогены в виде накожных гелей или пластырей (эстрагель, эстрадерм, климара, дерместрил) имеют преимущество у больных с нарушениями функции печени, но должны применяться вместе с прогестинами у женщин с интактной маткой.

5 Вещества стероидной структуры, обладающие слабой эстрагенной, прогестагенной и андрогенной активностью (ливиал, тибoлон).

Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ГЗТ - 5-7 лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле.

Противопоказаниями к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе являются: опухоли матки, яичников и молочных желез, маточные кровотечения неясного генеза, острый тромбофлебит, острая тромбоэмболическая болезнь, тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов, тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности.

При наличии противопоказаний к проведению терапии половыми стероидами необходимо обязательно проводит симптоматическое лечение другими препаратами, действующими на метаболизм костной ткани. К ним относятся бисфосфонаты, препараты витамина Д, синтетические кальцитонины. В широком ретроспективном, мультицентровом исследовании было показано, что относительный риск перелома бедра у женщин, получавших эстрогены, был значительно ниже по сравнению с женщинами, получавшими лечение другими лекарственными средствами. Тем не менее, у женщин с дефицитом эстрогенов без остеотропной терапии плотность костной ткани ниже, а риск переломов выше по сравнению с пациентками, получающими терапию бисфосфонатами, кальцитонинами или препаратами витамина Д. Соли кальция самостоятельною значения в терапии остеопороза не имеют, однако необходимы как один из компонентов комплексного лечения.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

В контексте поиска "идеального" эстрогена селективные модуляторы эстрогенных рецепторов были определены как вещества, являющиеся агонистами эстрогенных рецепторов в отношении таких мишеней, как костная ткань, уровень липидов (через стимуляцию печеночных рецепторов липидов низкой плотности эстрогенным рецептором) и антагонистами эстрогенных рецепторов (и/или минимальными, клинически незначимыми агонистами) по отношению к матке и молочным железам.

Одним из первых таких веществ был нестероидный "антиэстроген" - тамоксифен. Однако широкое применение тамоксифена ограничено его стимулирующим действием на эндометрий. В дальнейшем были разработаны селективные модуляторы эстрогенных рецепторов II поколения (ралоксифен, лазофоксифен, базедоксифен), основу химической структуры которых составляет бензотиафеновое ядро. Ралоксифен является уникальным антагонистом по отношению к рецепторам эстрогенов и в молочных железах, и в матке.

Результаты предварительных клинических исследований по применению ралоксифена у женщин в менопаузе в дозах от 30 до 600 мг в день показали, что этот препарат снижает биохимические показатели костного обмена, уровень холестерина в сыворотке и предотвращает дальнейшую потерю массы кости. К настоящему времени многочисленные исследования по изучению эффективности ралоксифена при ПМО показали, что ралоксифен в дозе 60 мг достоверно повышает МПКТ в позвоночнике и проксимальных отделах бедренной кости и снижает частоту возникновения новых переломов тел позвонков на 30-40%. На фоне лечения достоверно уменьшалась концентрация холестерина и липопротеидов низкой плотности в группах пациентов, получавших ралоксифен, в то время как триглицериды не изменялись. Динамика толщины эндометрия, измеренного интравагинальным датчиком, и данные маммографии за 24 мес были такими же, как и в группе плацебо, независимо от дозы ралоксифена. Однако в отличие от эстрогенов ралоксифен не устраняет вазомоторные симптомы климактерия и урогинетальные расстройства.

Таким образом, к настоящему времени имеются убедительные данные о том, что селективные модуляторы эстрогенных рецепторов являются эффективными и перспективными препаратами для профилактики и лечения как постменопаузального, так и сенильного ОП и, возможно, сердечно- сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе.

Паратгормон и его аналоги.

Из препаратов, стимулирующих костеобразование, в настоящее время наибольшего внимания заслуживает ПТГ и его аналоги. Наиболее убедительные результаты получены в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном R.Neer и соавт. В нем 1637 женщин с низкой МПКТ и переломами в течение 21 мес ежедневно подкожно получали 20 или 40 мкг 1-34 ПТГ или плацебо. В результате лечения у пациенток, получавших ПТГ, наблюдали увеличение МПКТ в позвонках на 12-15%, а в шейке бедра - на 3%. Впечатляющие данные получены в отношении переломов; относительный риск (ОР) для переломов тел позвонков при 20 мкг ПТГ - 0,35, при 40 мкг ПТГ - 0,31. ОР для внепозвоночных переломов составил для обеих доз 0,46. Важным моментом в эффекте терапии ПТГ у женщин с установленным остеопорозом оказалась достоверно меньшая частота возникновения боли в спине, при сравнении с группой плацебо; так, появление болей в спине или их усиление наблюдали у 25% пациенток в группе плацебо и у 16-17% в группах назначения ПТГ (р <0,01).

Препараты многопланового действия.

Остеогенон - производное из костей быков. Содержит как органические (коллаген и неколлагеновые пептиды), так и неорганические (гидроксиапатит) компоненты. Обладает как анаболическим (активация остеобластов), так и антикатаболическим (снижение активности остеокластов) эффектом. Лечебная доза составляет 2-4 капсулы 2 раза в день (капсула содержит 800 мг препарата).

Остеохин (иприфлавон) - производное флавоноидов, синтезирующихся в папоротниках и цветущих растениях. Подавляет активность и дифференцировку остеокластов, стимулирует пролиферацию остеобластов и секрецию кальцитонина, обладает ярко выраженным анальгезирующим эффектом. Назначается в дозе 600 мг/сут.

В течение последних 30 лет было проведено очень большое число разнообразных исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести детальный анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций "медицины доказательств" (evidence-based) (Таблица 7). Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению МПКТ различных участков скелета.

Однако, поскольку основная цель лечения остеопороза - снижение частоты остеопоретических переломов, то адекватными являются результаты только таких исследований, в которых в качестве конечного результата (end-point) оценивалась эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении снижения частоты переломов костей скелета (Таблица 8).

Таблица 7 - Рекомендации по профилактике и лечению

Это особенно важно, учитывая, что многие препараты, умеренно увеличивающие МПКТ, вызывают существенное снижение риска переломов и, напротив, другие, приводящие к выраженному увеличению МПКТ, не влияют на риск развития переломов. Очевидно, что такой подход требует длительных проспективных рандомизированных контролируемых исследований на больших группах пациентов. Поэтому в этом плане была оценена эффективность пока только небольшой группы антиостеопоретических препаратов.

Таблица 8 - Эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении уменьшения риска переломов, по данным рандомизированных контролируемых исследований Насонов Е.Л., 1998

После начала терапии костные маркеры реагируют через 2-3 месяца, рентгеновская абсорбциометрия - через 9-12 месяцев.

Заключение

В ходе рассмотрения темы курсовой работы было отмечено, что Проблема остеопороза чрезвычайно актуальна и по значимости занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета. Остеопороз получил название "безмолвной эпидемии", так как заболевание протекает исподволь и нередко диагностируется уже при наличии осложнений - переломов.

В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз составляет 85%; частота вторичного остеопороза равна 15%. В высокоразвитых странах первичный остеопороз поражает 25-40% женщин в периоде постменопаузы.

Риск развития остеопороза определяется двумя важнейшими обстоятельствами: величиной массы костной ткани, накопленной к 30-40 годам, и скоростью ее последующего снижения.

В свою очередь, эти две важнейшие детерминанты находятся под воздействием большого количества факторов риска, которые можно разделить на следующие группы:

- Неуправляемые -- не зависят от самого человека.

- Управляемые - зависят от образа жизни и поведения и могут быть устранены.

Остеопороз -- полиэтиологическое заболевание. Поэтому, сегодня принято оценивать степень риска его возникновения, ориентируясь на ряд объективных данных анамнеза и результатов обследования.

Остеопороз долгое время протекает латентно. Физикальные признаки

- снижение роста (длина тела короче размаха рук на 3 см и более);

- болезненность при поколачивании и пальпации позвоночного столба, повышенный тонус мышц спины;

- сутулость, развитие грудного кифоза и усиление лордоза в поясничном отделе;

- уменьшение расстояния между гребнем крыла подвздошной кости и нижними ребрами вследствие уменьшения длины позвоночного столба;

- появление складок кожи по бокам живота.

Методы диагностики остеопороза: клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией); лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика; биохимические методы; исследование биоптата.

Различают три группы препаратов для терапии остеопороза:

- Средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани.

- Средства, угнетающие резорбцию кости.

- Средства, стимулирующие костеобразование.

Общепринятым немедикаментозным методом профилактики остеопороза является сотрудничество врача с пациентом для просветительной работы с целью модификации образа жизни (поддержание физической активности, достаточное пребывание на солнце особенно пожилых жителей северных стран, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и др.).

Медикаментозная профилактика остеопороза строго регламентирована наличием соответствующих факторов риска и уровнем риска согласно оценочной шкалы. В зависимости от преобладания тех или иных факторов риска средства медикаментозной профилактики остеопороза отличаются. В целом, для активной профилактики остеопороза используют те же лекарственные средства, что и для его лечения после врачебного назначения.

Список используемой литературы

1. Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения; Методическое пособие для врачей. М., 1999- 63 с.

2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей. Проблемы и решения: руководство для врачей. М.: 2005 -- 70 с.

3. Коротаев Н.В., Ершова О.Б. Этиология и патогенез снижения костной массы у женщин молодого возраста / Остеопороз и остеопатии, 2006 -- № 2. -- С. 19-25.

4. Подрушняк Е.П. Остеопороз -- проблема века, Симферополь: Одиссей, 1997. -- 216 с.

5. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и остеопороз, К.: Здоровье, 2004--356 с.

6. Поворознюк В. В., Григорьева Н.В. Питание и остеопороз // Женское здоровье, 2000, -- № 3, С. 36-39.

7. Поворознюк В. В. Бисфосфонаты: роль ибандроновой кислоты в лечении постменопаузального остеопороза/Здоров'я України. -- 2007. -- № 5(162) -- С. 57-58.

8. Ревматология: клин. рек. / под ред. Е. Л. Насонова ; Ассоциация ревматологов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 272 с.

9. Ревматология: нац. рук. / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой ; АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.

10. Родионова С.С. Фториды в лечении остеопороза / С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, М.А. Макаров // Третий Рос. симп. по сотеопорозу: Тез. лекций и докл.- СПб., 2000. -- С. 48-51.

11. Руденко Э.В., Буглова А.Е., Руденко Е.В., Самоховец О.Ю. Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых. Учебно-методическое пособие, Минск: БелМАПО, 2011 -- 22 с.

12. Руководство по остеопорозу. Под. ред. Л. И. Беневоленской. -- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. -- 524 с.

13. Скрипникова И.А. Современные подходы к профилактике остеопороза // Лечащий врач. - 2001. - № 2. - С. 15-19.

14. Сметник В.П. Гинекологическая эндокринология.// Руководство для врачей, 1997. - 460 с.

15. Яблучанский Н.И., Лысенко Н.В. Остеопороз. В помощь практическому врачу, Харьков: ХНУ, 2011. -- 172 с.

Размещено на Allbest.ru