Экономика здравоохранения

? высокие темпы роста уровня затрат на здравоохранение, зачастую не соответствующие темпам роста и уровню качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что при самых больших в мире расходах на здравоохранение результирующие показатели здоровья населения США отстают от показателей других экономически развитых стран, что свидетельствует о низкой эффективности здравоохранения в США. Кроме того, в себестоимости медицинских услуг достаточно высока доля административных расходов (в ряде случаев до 20%).

? оплата труда медицинских работников осуществляется по принципу «гонорар за услугу», вследствие чего пациентам назначаются лишние медицинские процедуры и лекарственные средства.

? значительный разброс стоимости одних и тех же медицинских услуг в разных штатах, иногда эта стоимость отличается в 10-15 раз.

? сложная система медицинского страхования.

Перечисленные недостатки порождают неудовлетворенность населения США национальной системой организации здравоохранения и приводят к необходимости ее реорганизации. Основные направления намечаемой в США реформы здравоохранения сводятся к следующему:

? расширение сферы действия программы «Медикейд».

? введение национальной системы страхования, предусматривающей финансирование здравоохранения через налоговые поступления (в настоящее время реализуются лишь отдельные её элементы).

-Модель, используемая в странах с переходной экономикой (страны Восточной Европы, некоторые страны СНГ, включая Россию) - финансирование, сочетающее элементы государственной и страховой медицины; постепенное внедрение института оказания платных медицинских услуг.

История медицинского страхования в дореволюционной России ведет свой отсчет с 1861 года, когда был принят первый закон, вводивший элементы обязательного медицинского страхования. Законом предписывалось создание на казенных горных заводах товариществ и вспомогательных касс, для выдачи пособий по временной нетрудоспособности в размере от 1/6 до 3/4 заработка. Вспомогательные кассы формировались за счет взносов рабочих, составлявших 2-3% от заработной платы, а также ежегодных доплат нанимателя .

В 1866г. был принят Закон, обязывающий владельцев фабрик обеспечивать рабочих медицинской помощью, строить больницы из расчета 1 койка на 100 рабочих с бесплатным лечением.

При развитии железнодорожного транспорта в России была создана система медицинского обеспечения для железнодорожных рабочих и служащих. Из ежемесячных взносов в размере 6% от получаемого заработка формировались кассы. Из этой суммы выплачивалось содержание по болезни, пенсии или единовременные пособия по инвалидности и в случае смерти кормильца.

Во второй половине XIX века начинает развиваться общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих. Основным учреждением страхования становятся больничные кассы, первая подобная касса образовалась в 1859 году в Риге при фабрике «П.Х.Розенкранц».

В 1903г. принят закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По закону пособие составляло половину заработка и выплачивалось со дня несчастного случая по день восстановления трудоспособности. Данный закон заставил предпринимателей объединяться в страховые товарищества, в которые систематически отчислялись средства.

Законодательное закрепление системы выплат посредством специальных страховых организаций произошло в 1912г., когда III Государственная Дума приняла следующие законы: «Об учреждении Присутствий по делам страхования рабочих», «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих», «Об обеспечении рабочих на случай болезни», «О страховании рабочих от несчастных случаев». С данного момента в России формируется система социального страхования. Органом проведения страхования становится больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200. Средства больничных касс составляли взносы рабочих и предпринимателей, при этом взносы рабочих в 1,5 раза превышали взносы предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов, смерти.

После Октябрьской революции 1917г. система медицинского и социального страхования изменилась коренным образом. Была произведена жесткая централизация средств, направляемых на социальное обеспечение. Совнарком издал следующие декреты: «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений», «О страховании на случай болезни», «О страховании на случай безработицы». На основании данных декретов в России вводилось полное социальное страхование. В его основу были заложены следующие принципы: распространение страхования на всех наемных рабочих, охват страхованием всех видов потери трудоспособности. Все лечебные фабрично-заводские учреждения со всем имуществом передавались больничным кассам. Были отменены взносы рабочих, а взносы с предпринимателей повышены.

С принятием Декрета 1918г. «О социальном обеспечении трудящихся» процесс централизации страховой медицины усилился, само медицинское страхование было заменено сугубо социальным, а затем понятие «страхование» заменили понятием «обеспечение».

После принятия постановления Совнаркома в 1919г. «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения», страховая медицина как таковая была фактически упразднена. Была попытка частично возродить её в период НЭПа. Постановлениями Совнаркома в 1921-1923 гг. для работодателей различных форм собственности были определены страховые взносы, за счет которых возмещались расходы по временной нетрудоспособности, инвалидности, безработице. В 1922г. размер страхового взноса составлял от 21 до 28,5% фонда оплаты труда. Целевой взнос на медицинское страхование исходя из условий труда находился в пределах 5,5-7% фонда оплаты труда. Для государственных учреждений общий социальный взнос устанавливался в размере 12% фонда оплаты труда, в том числе на медицинское страхование -3%. Из них 10% собираемых взносов направлялось Наркомздраву, а 90% губернским и местным органам здравоохранения. Однако ОМС служило только дополнением к государственному финансированию здравоохранения.

Существовавшая в советский период система бесплатной медицины, финансируемой непосредственно из бюджета, была недостаточно эффективной.

В России происходит переход от полностью государственной системы финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой модели, в которой медицинское страхование сочетается с бюджетным и платным здравоохранением, однако концепцией реформирования здравоохранения предусматривается переход к чисто страховой модели с расширением добровольного (частного) медицинского страхования. Данное решение весьма спорно, так как частная модель является наиболее затратной, не позволяющей эффективно использовать ресурсы здравоохранения. В США, стране с частной моделью здравоохранения, в связи с наличием ряда недостатков, (см. выше), в результате проводимых реформ, происходит усиление роли государства в финансировании отрасли путем перераспределения налоговых поступлений.

За достаточно короткий период совершен переход от централизованного планирования и бюджетного финансирования к планированию развития здравоохранения на региональном уровне, от системы финансирования конкретных объектов здравоохранения к принципам, предусмотренным системой ОМС. Существовавший в нашей стране бюджетный метод финансирования был ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

В настоящее время в России действуют как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Частное медицинское страхование в нашей стране реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Государственная система здравоохранения до настоящего времени была направлена на оказание медицинских услуг государственными (федеральными и муниципальными) лечебными учреждениями всем категориям граждан России - 41 статья Конституции России. Перечень бесплатных медицинских услуг ограничен. Финансирование услуг производится посредством обязательного страхования затрат на медицинскую помощь по узкому перечню услуг. Расходы по обязательному медицинскому страхованию включаются в общие расходы на социальное обеспечение граждан.

Дополнительные медицинские услуги население может оплачивать самостоятельно, а также покрывать расходы полисами добровольного медицинского страхования. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.

Таким образом, в России в настоящее время существует 3 финансовые модели здравоохранения:

1.Государственное здравоохранение (в виде формирований федерального и регионального фондов обязательного медицинского страхования).

2.Система добровольного медицинского страхования.

3.Оплата населением платных медицинских услуг.

Данная реформа была произведена в связи с невозможностью качественного медицинского обслуживания, рассчитывая только на ассигнования из государственного бюджета. Преобразование системы здравоохранения в РФ стало выражением стремления увеличить финансирование государственного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков.

Замена социалистической идеологии на рыночную определила ориентацию реформ в здравоохранении на заимствование моделей организации здравоохранения, используемых в странах с развитой рыночной экономикой.

Следует отметить, что данные модели только начинали применяться в странах, находящихся на принципиально ином уровне развития экономики и демократии, и были призваны решать качественно иные проблемы в иных институциональных условиях: в развитой рыночной экономике, при сформировавшихся механизмах ее государственного регулирования и при том состоянии гражданского общества, которое способно эффективно защищать интересы населения [Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения.- М.: Теис, 2000.-С.42].

Повышению эффективности функционирования здравоохранения и внедрению механизмов рационального использования ограниченных финансовых ресурсов отрасли будут способствовать:

-разработка плана приватизации части медицинских учреждений;

-формирование единой системы оплаты медицинских услуг, что будет способствовать достижению социальных целей и повышению эффективности использования имеющихся ресурсов, которые обеспечивают возможность экономической жизнеспособности медицинских учреждений;

-совершенствование системы контрактов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями;

-требуется, по-видимому возврат к определенной централизации финансирования медицинских учреждений. В настоящее время более половины общего объема бюджетного финансирования приходится на местные бюджеты;

-создание системы сбора и распространения информации, способствующей свободному выбору пациентами медицинских учреждений;

-принятие мер по созданию условий, препятствующих развитию неформального рынка медицинских услуг.

В связи с этим значительный интерес представляет опыт стран, как со смешанной системой финансирования, так и стран с преимущественно частной медициной. К настоящему времени многие страны пытались ввести системы по моделям Западной Европы и Северной Америки. Эти страны обычно сталкивались с отсутствием опытного административного аппарата, способного заставить функционировать эти системы эффективно. Кроме того, системы здравоохранения, основанные на моделях Бисмарка и Бевериджа, оказались плохо приспособленными к гибкому, неформальному рынку труда, который в данное время широко распространен.

Следует указать на недопустимость упрощенного толкования моделей здравоохранения исходя лишь из классического их описания. Нельзя рассматривать проблему классификации как классификацию по одному единственному, хотя и важнейшему признаку. Любая совокупность характеризуется не только разнообразием по какому-либо признаку, но и разнообразием самих признаков. Это полностью относится и к моделям здравоохранения.

Многообразие возможных моделей здравоохранения делает проблему выбора конкретной её разновидности достаточно сложной.

Идеальной модели здравоохранения не существует, да и существовать в действительности не может. Любую систему здравоохранения необходимо рассматривать в непосредственной связи с особенностями развития и функционирования определенной страны. Достоинства и недостатки каждой конкретной модели определяются комбинацией различных факторов. В зависимости от конкретных условий каждая из моделей имеет свои преимущества перед другими по определенным показателям.

По сути, выбор модели здравоохранения не является однажды решенной проблемой. В современных системах здравоохранения всего мира постоянно идут процессы реформирования, заключающиеся в многовариантном сочетании различных вышеописанных моделей здравоохранения.

В идеальном варианте система, построенная на принципе универсализма, предполагает предоставление каждому основных форм социальной защиты. Это означает, что определенный уровень льгот по пользованию услугами здравоохранения должен бесплатно предоставляться государством. Характерной чертой экономической политики в странах с переходной экономикой была минимизация роли государства. Теперь уже ясно, что в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна, скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения ресурсов или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям жизни людей является несправедливым.

Таким образом, опыт стран с переходной экономикой демонстрирует важность поддержания дееспособности государства, которая была ослаблена в процессе реформ. В рыночных экономиках государство играет центральную роль в сохранении экономической стабильности, регулировании рынка, обеспечении необходимых социальных услуг.

Используемая литература

1.Герасименко Н.И. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы//Экономика здравоохранения.-1997.-№1.с.250

2.Кадыров Ф.Н. Экономические методы управления научно-техническим прогрессом в здравоохранении. Дисс. д.э.н. 1997. с. 249

3.Шолпо Н.Л. Стимулирование развития частного (негосударственного) сектора здравоохранения в России. Доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605, -М. 2000. С.14

4.Румянцев Ю. Финансирование здравоохранения в развитых странах.//Врач.-1999,№1.-С.42.

5.Кузьменко М.М.,Баранов В.В Финансовый менеджмент в здравоохранении России.-М.:Медицина, 1995, С.66

6.Малишевский Б.Ф. Теория и практика пенсионных касс. С.-П, 1889, т.2, гл.IX