Характеристика II этапа выхаживания недоношенного новорожденного ребенка на материалах ГБУЗ СК "Краевая детская клиническая больница"

Эти приспособления используются в различных больничных помещениях, таких как родовая палата, чтобы быстро согреть детей после рождения, и в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН).

Кардиореспираторный монитор для контроля дыхания и сердцебиения.

Кардиореспираторный монитор - это прибор, на которой высвечиваются показатели дыхания, ритм сердца и сердцебиение. Он подсоединен проводами к телу, датчик крепится на коже и держится с помощью маленьких круглых липучек.

Кардиореспираторный монитор подает звук, если сердцебиение или дыхание сильно падает или растет.

Пульсоксиметр для контроля уровня кислорода в крови.

Пульсоксиметр измеряет содержание кислорода в крови. Маленький зажим крепится к пальцу ноги, руки или мочке уха. Свет луча на зажиме измеряет кислород в красных кровяных тельцах, которые поступают через клетки в палец руки, ноги или мочку уха. Датчик передает эту информацию в прибор для снятия показаний. Пульсоксиметры оборудованы сигнальной системой, которая срабатывает, если уровень кислорода падает ниже допустимого.

В зависимости от уровня обеспечения больницы (в нашей стране, к сожалению, не все больницы имеют полный набор аппаратуры), для выхаживания Вашего ребеночка может использоваться различный набор мониторов - от минимального до максимального.

Если у ребенка есть дополнительные медицинские потребности, могут использоваться другие анализы и оборудование, такие как:

Монитор для контроля кислорода и/или углекислого газа.

Чрезкожный монитор кислорода и/или углекислого газа - это приспособление, которое измеряет уровень кислорода и углекислого газа в крови ребенка. Это не требует забора крови у ребенка врачом или медсестрой.

Монитор подсоединяется к ребенку с помощью провода, конец которого имеет маленький круг, который крепится в месте с помощью маленьких круглых липучек. Круг разогревает кожу, что позволяет измерить содержание кислорода и углекислого газа в крови. Датчик передает информацию в приспособление для считывания информации и подает сигнал, если уровень ниже или выше допустимого.

Сосудистые системы для введения медикаментов и забора крови на исследования.

Поскольку, недоношенный ребенок нуждается в интенсивном лечении и контроле множества показателей, одно из главных условий это наличие внутрисосудистых катетеров. Они бывают нескольких видов. Периферические венозные катетеры наиболее часто используемые. Маленькая мягкая короткая трубочка находится в подкожной вене руки или ножки. Стояние такого катетера по времени различное от нескольких часов до нескольких дней. Периферические артериальные катетеры имеют вид такой же как и венозные, только ставятся в лучевую артерию, используются у деток, которым нужно очень часто контролировать специальные анализы крови, через них осуществляется забор артериальной крови, это позволяет делать безболезненно.

Центральные венозные катетеры - это очень тоненькие трубочки, конец которых находится в крупных глубоких венах, они могут быть заведены через вены пуповины или подкожные вены, через них могут быть введены любые медикаменты и в больших количествах. Пупочные венозные катетеры функционируют не больше недели, а центральные венозные катетеры - до 30 дней.

Назальные канюли

Положительное непрерывное давление в воздухоносных путях (ПНДВП), помогает дышать ребеночку, облегчает работу дыхания (обычно используется при мягком и умеренном апноэ и незначительными проблемами с легкими или для перевода на самостоятельное дыхание после искусственной вентиляции легких).

Эндотрахеальная трубка - это введенная трубка из мягкого каучука или пластика (эндотрахеальной, или ЭТ, трубки) через нос или рот в трахею. Трубка вставляется для проведения искусственной вентиляции легких или введения анестетиков во время операции.

Аппарат искусственной вентиляции легких.

Может полностью выполнять функцию легких или значительно облегчать работу дыхания при наличии патологических состояний, при которых организм ребеночка самостоятельно не может обеспечить адекватную дыхательную функцию.

Основные исследования:

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонограмма), проводится регулярно, чтобы следить за развитием ЦНС и возникновением повреждений структуры головного мозга.

Рентген грудной клетки для исследования состояния легких и размещение эндотрахеальной трубки, центральных венозных линий.

Рентген брюшной полости для исследования кишечника на предмет некротизируещего энтероколита и размещение пуповинного катетера.

Эхокардиоскопия для исследования сердца на предмет врожденных аномалий или открытого артериального протока.

Использование ЛФК и массажа недоношенным детям

Виды массажа и ЛФК:

1. Классический массаж общий и локальный (тактильный, расслабляющий, стимулирующий).

2. Точечный массаж (тормозной и возбуждающий).

3. Сегментарный массаж.

4. Физические упражнения:

- рефлекторные;

- пассивные;

- активные (в соответствии с уровнем психомоторного развития ребенка).

- Упражнения в воде, подводный массаж.

Особенности лечебной тактики у недоношенных детей

1. Строгое соблюдение дозировок, кратности и сроков введения антибиотиков.

2. Тщательный выбор лекарственных средств при терапии не-доношенных детей с желтухой.

3. Обеспечение оптимального питьевого режима.

4. Профилактика и лечение дисбактериоза.

5. Проведение заместительной иммунотерапии с учетом особенностей питания и иммунитета.

6. Медленное, очень осторожное внутривенное введение жидкостей (2--4 мл/час).

Роль родителей в уходе за недоношенным новорожденным ребенком.

Пока ребенок очень слабый и незрелый, в целях его безопасности, помните, что:

при незрелости всего организма иммунная система также очень незрела, очень многие иммунные компоненты еще не синтезируются в организме, а остальные находятся в недостаточном количестве.

Развитие инфекционного процесса во время выхаживания ребеночка в больнице может значительно повлиять на его уровень здоровья и сроки выписки. Поэтому соблюдение правил чистоты рук медицинским персоналом и родителями крайне важно. Приходя и покидая отделение интенсивной терапии новорожденных родители и медицинский персонал должны соблюдать следующие рекомендации :

· Обязательно мыть руки:

· Перед контактом с ребенком

· Перед сцеживанием молока

· Перед кормлением ребеночка

· После посещения туалета

· После смены подгузника

· После контакта с чужим ребенком

Антисептик и бактерицидное мыло разработаны для медицинского персонала, их использование имеет некоторые особенности, несоблюдение которых приводит к их неэффективности. Постоянное их использование может нанести значительное повреждение коже рук. Поэтому Вам достаточно мыть руки обычным жидким мылом во всех вышеперечисленных случаях и вытирать бумажным полотенцем.

Эволюционно, новорожденный неспособен полностью взаимодействовать с большим миром, пока не пройдет несколько недель после срока рождения. Родители могут заметить это по тому, сколько времени проводит малыш во сне и по ограниченному зрению, которое такие детки имеют с рождения. Со временем дети, родившиеся раньше срока, становятся физиологически зрелыми, чтобы лучше понимать окружающий физический мир, издавая звуки, видя и приобретая опыт.

Ранние дети нуждаются в еще большем количестве времени после рождения, чтобы перейти в физический мир. Не смотря на это, присутствие родителей важно для новорожденного ребенка.

Необходимо свести к минимуму воздействие внешних шумов и света.

Признаки перевозбуждения ребенка, родившегося раньше срока

Такие детки рождаются до того, как их нервная система достаточно сформировалась для того, чтобы справляться с внешними возбудителями, не будучи перевозбужденными. Такой новорожденный имеет незрелую нервную систему.

Он может более остро реагировать на обычные раздражители, Вы можете заметить физическую реакцию (дестабилизацию) на сильно громкие звуки, прикосновения, движения или свет, включая в себя:

· падение уровня кислорода в крови (кислородное голодание);

· падение сердцебиения (брадикардия);

· быстрое сердцебиение (тахикардия).

Отворачивание от Вас, когда Вы разговариваете или ищете контакт глазами - это более мягкий знак перевозбуждения.

Если родители видят такие знаки, то стоит оставить ребенка в покое на какое-то время. В следующий раз при общении с ребенком используйте лишь один стимул одновременно (например, прикосновение или голос, но не оба вместе). Более стойкие и зрелые детки будут буквально расцветать от объятий (уход кенгуру), общения и спокойной музыки.

Уход кенгуру - это контакт кожа-к-коже, когда родители держат своего новорожденного на груди, под больничной одеждой или свободной футболкой. Если медицинские показатели ребенка стабильные, родители могут использовать метод ухода кенгуру, который известен своим позитивным влиянием на сердцебиение и дыхание ребенка, так же, как и полезен для развития контакта «родители-ребенок».

Во многих отделениях интенсивного ухода за новорожденными поощряют метод ухода кенгуру за малышами, родившимися раньше срока. Некоторые поддерживают применение этого метода при раннем уходе, за слабыми детьми, другие откладывают его применение до того времени, пока ребенок не разовьется и его состояние не станет стабильным.

В это время, когда у родителей ограниченные возможности держать или помогать своему ребенку, они могут дать ему иммунологическую поддержку, обеспечивая его грудным молоком. Невзирая на то, планирует ли родители грудное вскармливание позже, сцеженное грудное молоко для кормления через зонд уменьшит риск развития инфекции у ребенка.

Если ребенок слабый и очень незрелый, родители могут столкнуться с тем, что один день будет хороший, другой не такой хороший, по мере того, как новорожденный ребенок борется за выздоровление и одновременно растет. Обращая внимание на знаки ребенка, вместе с выполнением рекомендаций врача, родители смогут обеспечить ему тот контакт и дистанцию, которая необходима.

По мере подрастания ребенка, родителям будут давать более ответственные задания, начиная с держания и кормления, заканчивая заменой подгузников и купанием.

3.5 Клинический случай

Новорождённый ребенок Н. был доставлен в ГБУЗ КДКБ г. Ставрополя.

При поступлении состояние расценено как крайне тяжелое обусловленное гипотермией, температура тела, измеренная термодатчиком монитора в подмышечной впадине и на нижней конечности - 33.40 С, градиента температуры нет. Масса тела 1047 грамм, при оценке нейромышечной зрелости по Д. Боллард ориентировочный срок гестации 27-29 недель. При обследовании выявлены анемия - гемоглобин 130 г\л, метаболические нарушения, гипогликемия сахар крови 1,5 ммоль\л.

Клинически отмечалось тахипное до 80 в минуту, дыхание поверхностное, ритм неправильный, при аускультации, мозаично гиповентиляция по всем полям крепитирующие хрипы в нижних отделах, зависимость от кислорода умеренная, оценка по шкале Доунса 5-6 баллов. Ребенок был помещен в кувез, назначен кислород в концентрации 100% под колпак, скорость потока - 6 л/мин, SatO2 - 94-95%, антибактериальная терапия (цефалоспорины 1 поколения), гемостатическая терапия (этамзилат). Гипотермия купирована через 6 часов, после чего ребенок был перегоспитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При поступлении в отделение тахипное до 80 в минуту, аускультативно ослабление дыхания, периодически апноэ до 15-20 секунд с брадикардией до 60 - 78 уд/мин и десатурацией до 82-74%. Апноэ купировалось тактильной стимуляцией. При обследовании анемизация гемоглобин 138 г\л, рН 7.33, ВЕ - 4.4, рСО2 - 41 мм.рт.ст., рО2 - 33 мм.рт.ст., в капиллярной крови.

Рентгенологически диффузное снижение пневматизации с обеих сторон, НСГ - ВЖК 2 ст. Кувез, кислород 80 % под колпак, скорость потока 8 л/мин, SatO2 - 92-95%. В динамике нарастание частоты апноэ до 4-5 эпизодов в час, тактильная стимуляция и кофеинизация неэффективны. Встал вопрос об "ужесточении" респираторной терапии и возможной интубации. Было решено начальным этапом вентиляции лёгких выбрать неинвазивную респираторную поддержку. Так как в отделении на тот момент единственный аппарат NCPAP с переменным потоком "Infant Flow" был занят на другом ребёнке, было решено использовать более простой (альтернативный) вариант. Через 18 часов после поступления переведен на неинвазивную ИВЛ (NIV) в режиме SIMV. Использовался респиратор среднего класса с традиционной триггерной системой по давлению - Newport Breese 150E. NIV была реализована с помощью специальных силиконовых канюль - CPAP Nasal Cannula ("Sherwood/Argyle") и стандартного многоразового дыхательного контура. Аппаратная частота дыхания составила 12 в минуту, давление на вдохе 15 см.вд.ст., на выдохе 7 см.вд.ст., поток 12 литров в минуту, концентрация кислорода 60%. Апноэ купированы практически сразу, темп дыхания достаточно правильный (частота спонтанного дыхания - 34 - 58 в минуту), концентрация кислорода в течении часа снижена до 30 %, положительное давление конца выдоха в течении 4- х часов уменьшено до 5 см.вд.ст.

За время нахождения в отделении ребенку проводилась инфузионная терапия, включая частичное парентеральное питание, антибактериальная терапия (цефалоспорины 2 генерации), антигрибковые препараты, энтеральное кормление. В течении 8 суток пациент находился на неинвазивной вентиляции, уровень рСО2 - 42-54 мм.рт.ст., уровень рО2 - 49-54 мм.рт.ст. в капиллярной крови. Уровень SatO2 поддерживался в пределах 94-97%. Контрольная рентгенография на 5 и 10 сутки жизни - дополнительных теней не выявлено. При отсоединении ребёнка от канюль в первые 3,5 суток отмечались периодические апноэ с брадикардией. В дальнейшем - апноэ не было. На 9 сутки ребенок снят с назальной вентиляции и переведен на спонтанное дыхание, на 12 сутки ребенок переведен на дальнейший этап выхаживания.

К настоящему моменту ребенок находится в отделении патологии недоношенных детей по социальным показаниям. Возраст ребенка 2,5 месяца. Масса тела составляет 2370, питание через соску. Кислородной зависимости нет, на обзорной рентгенографии без патологии. Звуковой тест патологии не выявил. По НСГ последствия двустороннего ВЖК 2 степени. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений. Осмотр окулиста - ретинопатия 1 степени тяжести.

Представленный клинический случай показал, что своевременная диагностика пневмонии, анемии, гипоксии позволила начать своевременное лечение. Назначение антибиотиков, инфузионная терапия, оксигенация и перевод ребенка на ИВЛ позволило предотвратить осложнения и дальнейшее развитие пневмонии. После 2 недель интенсивной терапии, ребенок дышал сам, спустя еще 2 нед ребенок уже обходился без поддержки кислорода и восстановился сосательный рефлекс.

Таким образом, у данного ребёнка имелся чёткий положительный эффект при проведении респираторной поддержки через назальные канюли через аппарат ИВЛ. При сохранённом спонтанном дыхании, отсутствие органной дисфункции и тяжёлой неврологической симптоматики, использование неинвазивной вентиляция лёгких с помощью назальных канюль через стандартный неонатально-педиатрический респиратор позволило избежать интубации трахеи и возможных проблем при её проведении.

Заключение

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей.

Экстремально недоношенные дети в 86% случаев, несмотря на предпринятые меры, погибают в свои первые несколько недель жизни. Из 14% оставшихся только 6 из 100 имеют шансы на развитие без каких-либо отклонений, пороков в будущем. По данным ВОЗ в развитых странах недоношенные дети выхаживаются в 96% случаев, в России только в 28% случаях.

Группа обследуемых составила 20 новорожденных детей с клиническими проявлениями недоношенности 1 -2 степени и неонатальной патологией, находящихся на лечении в ГБУЗ КДКБ отделение Инфекционного отделения недоношенных новорожденных Детей на посту интенсивной терапии. Среди 20 исследуемых недоношенных детей возрастом 35-37 недель составило 60% новорожденных, 32-34 недели 40% новорожденных.

Помимо обследования детей, проводилось и обследование матерей, изучение их обменных карт и анамнеза. Данные анамнеза матери: возраст, акушерский анамнез, соматическая патология матери, особенности клинического течения беременности и родов, способы родоразрешення, применение акушерских пособий; и было выявлено, что здоровыми оказались 42 % матерей и 58% с патологией.

В ходе исследования были выявлены факторы риска рождения недоношенного ребенка, из которых самыми распространенными явились: отягощенный акушерский анамнез (90% случаев), гестозы (45%), неблагоприятные вредные привычки у матерей во время беременности. Наибольшую значимость имели такие факторы как: отягощенный акушерский анамнез, в половине случаев относились: прием лекарственных препаратов во время беременности 53%, вредные привычки 50%, гестозы 45%, ЭКО 43% .

В ходе исследования был определен характер патологии у недоношенных детей. у большинства детей патология имеет смешанный характер (то есть один ребенок как правило имеет несколько заболеваний или имеет осложнения от основного заболевания). Наиболее распространенная патология у недоношенных - это Torch-инфекция 62%.

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия наблюдалась у 50% детей, ретинопатия - у 37%, внутриутробные пневмонии - у 35% пороки развития -у 12%.

В результате исследования было выявлено, что пограничные состояния у недоношенных детей протекают более длительно и в тяжелой форме по сравнению с доношенными новорожденными. Так, у обследуемых недоношенных новорожденных убыль массы тела протекала более 10 дней в 95% случаев, восстановление оптимальной массы тела наблюдалось после 1 месяца оптимального режима недоношенного ребенка;

Физиологическая желтуха длилась более 14 дней в 80% случаев, и тяжелее протекало течение; физиологическая эритема в 90% случаях протекала тяжелее и длительнее, так как недоношенному ребенку труднее адаптироваться к внешним условиям среды; транзиторная лихорадка так же протекала длительнее в 80% случаев, так как у недоношенного ребенка не сформировалась подкожно жировая клетчатка, и его организм не в состоянии поддерживать постоянную оптимальную температуру, ребенок может, как перегреться, так и переохладиться. Гормональный криз наблюдался в 20% случаев, так как у недоношенного ребенка, он протекает редко, и в стертой форме. По частоте встречаемых физиологических состояний наиболее чаще встречалась физиологическая убыль массы тела в 100% случаях, желтуха в 35% случаях, эритема в 40% случаях, транзиторная лихорадка в 20% случаях, гормональный криз в 5% случаях. В некоторых случаях физиологические состояния имели сопутствующий характер.

В ходе проведенного исследования определились особенности выхаживания на 2 этапе: осуществляется в специализированных отделениях патологии новорожденных детей, где есть необходимое оборудование и специально подготовленный персонал.

Благодаря медицинским технологиям, у недоношенного ребенка намного больше шансов справиться с таким нелегким периодом. Как минимум, ребенок будет согреваться, за ним будут наблюдать с помощью современного оборудования ОИТН в отделении интенсивной терапии новорожденных детей. Благодаря медицинским технологиям, у недоношенного ребенка намного больше шансов справиться с таким нелегким периодом. Как минимум, ребенок будет согреваться, за ним будут наблюдать с помощью нижеперечисленного оборудования:

Открытая реанимационная система или инкубатор открытого типа

Датчик температуры, для контроля температуры тела

Кардиореспираторный монитор для контроля дыхания и сердцебиения - это прибор, на которой регистрируются показатели дыхания, ритм сердца и сердцебиение.

Кардиореспираторный монитор подает звук, если сердцебиение или дыхание сильно падает или растет

Монитор для контроля кислорода и/или углекислого газа

Пульсоксиметр для контроля уровня кислорода в крови

Черезкожные мониторы которые регистрируют уровень кислорода и/или углекислого газа - в крови ребенка. Пульсоксиметры оборудованы сигнальной системой, которая срабатывает, если уровень кислорода падает ниже допустимого

Сосудистые системы для введения медикаментов и забора крови на исследования:

Периферический венозный катетр, бабочка, винфлоны, линеомат- прибор для дозированного введения лекарственного средства

Аппарат искусственной вентиляции легких, который выполняет функцию легких или значительно облегчать работу дыхания при наличии патологических состояний, обеспечивает адекватную дыхательную функцию.

Особенности лечебной тактики у недоношенных новорожденных :

Строгое соблюдение дозировок, кратности и сроков введения антибиотиков.

Тщательный выбор лекарственных средств при терапии недоношенных детей с желтухой.

Обеспечение оптимального питьевого режима.

Профилактика и лечение дисбактериоза.

Проведение заместительной иммунотерапии с учетом особенностей питания и иммунитета.

Медленное, очень осторожное внутривенное введение жидкостей

Существуют определенные критерии выписки недоношенного новорожденного ребенка:

1. Вес при выписке должен быть не менее 2500-3000г.

2. Не должно быть острых заболеваний.

3. Ребенок должен быть активным, хорошо сосать, прибавлять в весе, иметь нормальную температуру.

4. Основные клинические анализы должны быть без патологических отклонений.

5. Благоприятные социально-бытовые условия (желанный ребенок, хорошая семья, заботливая мать, нет вредных привычек, дома тепло, нет больных и т д.).

6. Благоприятная обстановка в плане туберкулеза

В ходе проведенного исследования определились особенности выхаживания на 2 этапе: осуществляется в специализированных отделениях патологии новорожденных детей, где есть необходимое оборудование и специально подготовленный персонал.

Особенности лечебной тактики у недоношенных новорожденных: строгое соблюдение дозировок, кратности и сроков введения антибиотиков, тщательный выбор лекарственных средств, при терапии недоношенных детей, обеспечение оптимального питьевого режима, профилактика и лечение дисбактериоза, проведение заместительной иммунотерапии с учетом особенностей питания и иммунитета, а так же применением современных медицинских технологий.

Выводы

1. Наиболее значимыми факторами риска рождения недоношенного ребенка со стороны матери являются: тяжелые соматические и инфекционные заболевания, генетическая предрасположенность, отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное воздействие окружающей среды, неблагоприятное воздействие образа жизни, низкий социальный статус.

2. Степень преобладания перинатальной заболеваемости (перинатальная энцефалопатия, кардиореспираторный дистресс-синдром, ВУИ) у пациентов со II степенью недоношенности значительно выше, чем у детей со I степенью недоношенности.

3. В результате исследования было выявлено, что пограничные состояния у недоношенных детей встречаются чаще, по сравнению с доношенными новорожденными: физиологическая убыль массы тела - 100%, эритема - 95%, гормональный криз - 70%, желтуха - 35%, транзиторная лихорадка - 20%.

4. Выхаживание недоношенного ребенка на втором этапе строится индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Специалист, осуществляющий выхаживание недоношенного ребенка должен обладать широким спектром знаний о физиологии, адаптации и патологии новорожденных, иметь навыки работы с современной аппаратурой.

Практические рекомендации

1. При рождении недоношенного новорожденного необходима своевременная диагностика, обследование и экстренная госпитализация в отделение ОРИТ, что позволит в максимально короткие сроки обеспечить оптимальный уход за ребенком и создать условия для его выхаживания, увеличит шансы на выживание

2. Для достижения оптимального эффекта в выхаживании недоношенных новорожденных детей обязательно сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии, поддержание оптимального температурного режима и использование высоких технологий в отделениях ОРИТ. Это позволяет достигнуть у детей наилучших клинических результатов.

3. Своевременно начатые восстановительные мероприятия у недоношенных новорожденных детей, даже с ЭНМТ, позволяют снизить риск возникновения у них последствий заболевания, что подтверждается более выраженными и устойчивыми положительными изменениями по параметрам физического и психомоторного развития.

Список использованной литературы

1. Анохин П.К. Системогенез как общая закономерность развития функций в эмбриогенезе. - М., 2001

2. Баранов В.С. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины / В.С. Баранов. - СПб.: Миклош, 2009. - 528 с.

3. Блохин Б.Н. Практическое руководство по детским болезням / Б.Н. Блохин. - М.: Медпрактика-М, 2007. - Т. 9. - 616 с.

4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. -М.: Медиа Сфера, 2001. - 329 с.

5. Гичев Ю.П. Загрязнение окружающей среды и здоровье человека (Печальный опыт России) / Ю.П. Гичев. - М.: Новосибирск: СО РАМН, 2002. - 230 с.

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

7. Избранные вопросы педиатрии. Пособие для практикующих врачей. МЗ РК, АГИУВ Кафедра педиатрии. - Алматы: 2011. - C. 70-96.

8. Коровина Н.А. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача педиатра. - 2005. -C. 5-5

9. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина, 1998.

10. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день справочник по лекарственной терапии. - М.: 2007. - C. 140-147.

11. Яцык Г.В., Студеникин В.М., Скворцова В.А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонтологии. М.: МИА, 1998. С. 205.

Размещено на Allbest.ru