Неотложная помощь при гипертензии

Применение

Внутривенно вводится 5-миллиграммовый болюс, после чего осуществляется длительная инфузия раствора, содержащего 100 мг фентоламина в 1000 мл дистиллированной воды.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее серьезными побочными эффектами фентоламина являются тахикардия и ортостатическая гипотензия. Сообщалось также о возникновении импотенции, тошноты, рвоты, диареи и носового кровотечения.

Адренергические агонисты

Клонидин (катапресс)

Эффекты и фармакология

Клонидин в дозах, применяемых при гипертензии, обладает мощными центральными а₂-агонистическими эффектами. Стимуляция постсинаптических рецепторов в центральной нервной системе приводит к значительному снижению активности симпатической системы и уровня катехоламинов в плазме крови. Хотя клонидин снижает базальный симпатический тонус, вазомоторные рефлексы не изменяются, следовательно, при использовании терапевтических доз клонидина постуральная гипотензия отсутствует. Клонидин через центральные механизмы снижает секрецию ренина. В результате наблюдается падение артериального давления, а также брадикардия и седативный эффект. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации не изменяются. Минутный объем в покое уменьшается, но его реакция на физическую нагрузку остается нормальной.

При пероральном введении действие клонидина начинается через 30--60 минут, достигает максимума через 2--4 часа и продолжается 6--8 часов. Клонидин легко проходит через гематоэнцефа-лический барьер. Примерно 50 % экскретируется в неизмененном виде с мочой в первые сутки. При почечной недостаточности клонидин экскретируется с калом. При диализе выводится очень незначительное количество препарата.

Показания

Клонидин -- прекрасное средство лечения гипертонических кризов. Его можно применять у пожилых лиц, а также при почечной недостаточности.

Применение

Перорально вводят 0,2 мг, а затем каждый час по 0,1 мг до тех пор, пока диастолическое давление не упадет ниже 115 мм рт.ст. или не будет достигнута максимальная доза 0,7 мг. В типичных случаях для снижения давления необходима доза в 0,3--0,4 мг, а время, которое для этого требуется, составляет в среднем 24--45 минут. После применения клонидина нет необходимости в его выведении.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее часто отмечаются седативный эффект и сухость во рту. Иногда, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла, возникает брадикардия. Ортостатическая гипотензия при использовании терапевтических доз обычно не развивается, но при одновременном назначении диуретиков ее возникновение вполне возможно. При резкой отмене высоких доз клонидина могут наблюдаться гипертензия "отдачи" и "перехлест" давления.

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ

Каптоприл (капотен)

Эффекты и фармакология

Этот ингибитор ангиотензинпревращающего фермента при пероральном введении оказывает мощное антигипертензивное действие. Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, начиная действовать через 30 минут. Максимальный эффект развивается через 50--90 мин; продолжительность его действия составляет 4-- 6 часов. Каптоприл эффективен при застойной сердечной недостаточности. Он не влияет на минутный объем или частоту сердечных сокращений. У больных с низкой активностью ренина плазмы этот препарат ненадежен. Мозговой кровоток не изменяется. Каптоприл быстро метаболизируется и выводится из организма с мочой. При почечной недостаточности его содержание в плазме крови возрастает, поэтому при хроническом применении следует уменьшать дозировку. Барорецепторные рефлексы сохраняются; постуральная гипотензия наблюдается редко.

Показания

Показания ограничиваются теми ургентными состояниями, в основе которых лежит известная реноваскулярная гипертензия, например гипертензия, связанная со склеродермой.

Применение

Каптоприл назначается перорально по 25 мг 3 раза в день.

Побочные эффекты и противопоказания

При хроническом применении каптоприла могут возникнуть лейкопения и протеинурия. Нередко отмечаются также кожные высыпания, кашель и потеря вкусовой чувствительности (агевзия). Каптоприл нельзя применять вместе с калийсберегаюшими диуретиками или с калиевыми добавками, так как при этом может развиться гиперкалиемия.

11. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс) и буметанид (бумекс)

Эффекты и фармакология

Гипотензивные эффекты обусловливаются увеличением венозной емкости и уменьшением объема плазмы. Диуретический эффект начинается в течение 5 минут, достигает максимума через 30 минут и продолжается 2 часов. Эти препараты могут снижать минутный объем, но расширяют почечные артерии. Они выводятся из организма в неизмененном виде почками, но при ухудшении почечной экскреции они появляются в желчи. При нарушении почечной и печеночной функции фуросемид следует применять с осторожностью.

Показания

Фуросемид и буметанид применяются главным образом в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, вызывающими задержку натрия и воды в организме. Их не следует использовать в качестве основных средств лечения при срочных или неотложных гипертензивных состояниях, поскольку сокращение объема плазмы стимулирует секрецию ренина и увеличивает сужение сосудов.

Применение

Начальная доза фуросемида составляет 40 мг (внутривенно). Через 30--60 минут можно повторно ввести удвоенную дозу. Первоначальная доза буметанида составляет 1--2 мг.

Побочные эффекты и противопоказания

Острыми побочными эффектами наиболее часто являются ги-покалиемия, гиповолемия и ортостатическая гипотензия. При очень высоких дозах и при быстром внутривенном введении фуросемида возможны явления ототоксичности. При беременности эти препараты противопоказаны.

Пропранолол (индерал)

Эффекты и фармакология

Пропранолол является неизбирательным р-блокатором; предполагаемый механизм его гипотензивного действия включает следующее: уменьшение минутного объема, адаптацию кровотока, перенастройку барорецепторов, изменение сердечных рефлексов при высоком давлении, снижение активности ренина плазмы, нарушение синтеза катехоламинов, угнетение пре-синаптических р-рецепторов и центральные эффекты активного метаболита этого препарата.

Показания

Пропранолол используется главным образом в качестве дополнительного средства при лечении другими препаратами. При состояниях, характеризующихся избыточной секрецией катехоламинов (феохромоцитома, отмена клонидина, реакции на ингибиторы моноаминоксидазы), пропранолол может применяться в сочетании с фентоламином или нитропруссидом. Назначение пропранолола в сочетании с нитропруссидом является лечением выбора при наличии расслаиваюшей аневризмы грудной аорты. Пропранолол может потребоваться для противодействия рефлекторной тахикардии, индуцируемой многими вазо-дилататорами.

Применение

Пропранолол вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 1 мг/мин, в общей дозе 0,1--0,2 мг/кг. При использовании пропранолола вместе с сильными сосудорасширяющими средствами необходима особая осторожность ввиду возможной аддитивности эффектов.

Побочные эффекты и противопоказания

Неизбирательная блокада (3-реиепторов у предрасположенных лиц может вызвать бронхоспазм. Может наблюдаться декомпенсация функции левого желудочка, а также сердечные блоки и брадикардия. Резкая отмена р-блокаторов иногда сопровождается стенокардией или инфарктом. Ввиду ослабления адренергического ответа, наблюдаемого при гипогликемии, пропранолол при инсулинзависимом диабете следует применять с осторожностью. Его нельзя вводить вместе с клонидином, так как одновременная отмена обоих препаратов может спровоцировать неотложное гипертензивное состояние. Если пропранолол вводится одновременно (или в пределах 1 часа) с верапамилом или дилтиаземом, то может развиться выраженная брадикардия или блокада сердца.

12. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Характерные осложнения антигипертензивной терапии сводятся к симптомам резкой отмены или передозировки соответствующих медикаментозных препаратов.

Быстрая отмена

Отмена гипертензивных препаратов, влияющих на адренергическую систему, может обусловить одну из пяти реакций: 1) у небольшого процента больных сохраняется нормальное артериальное давление, возможно, в связи с адаптацией их барорецепторов; 2) у части больных артериальное давление возвращается к исходному (до лечения) уровню в течение нескольких недель; 3) у большинства больных возврат давления к исходному уровню не сопровождается возобновлением симптомов гипертензии; 4) давление очень быстро возвращается к исходному уровню, при этом могут появиться признаки симпатической сверхактивности; 5) АД с избытком перекрывает уровень, существовавший до начала лечения, что сопровождается признаками чрезмерной симптоматической активности и дисфункции органов. Именно чрезмерное превышение давления может обусловить критическое гипертензивное состояние. С риском подобных осложнений сопряжено применение таких препаратов, как клонидин, р-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Действие механизма перехлеста давления при отмене клонидина включает усиление симпатической импульсации, увеличение активности ренина плазмы и повышение чувствительности адренергических рецепторов к норадреналину. Это действие усиливается, если одновременно с клонидином отменяется р-блокатор, а также при высоких суточных дозах клонидина. Хроническое применение р-блокаторов приводит к сенситизации р-рецепторов, что наряду с усилением симпатической импульсации, наблюдаемой при отмене клонидина, может обусловить критическое гипертензивное состояние.

Лечение синдрома отмены зависит от клинических проявлений. Если у больного наблюдаются признаки симпатической гиперактивности, то первым препаратом выбора должен быть лабеталол. При использовании лабеталола необходима особая осторожность, так как в низких дозах он может способствовать дальнейшему повышению давления в связи с преобладанием р-блокирующего эффекта. Во вторую очередь следует использовать сочетание фентоламина с пропранололом. Симптомы стенокардии или инфаркта миокарда снимают лабеталолом, пропранололом или внутривенным введением нитроглицерина.

По имеющимся данным, быстрая отмена р-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов провоцирует аритмии, стенокардию и инфаркт миокарда.

Передозировка антигипертензивных препаратов

При передозировке клонидина наблюдаются брадикардия, сонливость, сужение зрачков, гиповентиляция и гипертензия. Последняя обусловливается стимуляцией периферических постси-наптических а₂-рецепторов, что сопровождается сужением сосудов. Эти симптомы могут быть устранены налоксоном. Эффекты, вызванные введением 0,6 мг клонидина, снимаются 10 мг толазолина.

Передозировка лабеталола может привести к тяжелой гипотензии, требующей активного лечения адренергическими препаратами и вливанием жидкостей.

Передозировка нифедипина приводит к гипотензии, которая лечится с помощью жидкостей и адреномиметиков. При передозировке верапамила назначается хлорид кальция.

Передозировка пропранолола может вызвать брадикардию и снизить сердечный выброс. Для ликвидации отрицательного инотропного действия пропранолола вводится глюкагон.

Нарушения электролитного обмена

При хроническом применении диуретиков могут развиться выраженная гипокалиемия и гипомагниемия, которые способны вызвать тяжелую желудочковую аритмию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.

2. Клиническая диагностика заболеваний сердца - Кардиолог у постели больного - Констант, 2004

3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год