5 Поджелудочная железа:

-- усиление синтеза инсулина

Возросшие потребности в инсулине

Психологические задачи, стоящие перед матерью:

Перед будущей матерью стоят четыре основные задачи, решение которых жизненно важно для нее и ее семьи:

1. Нормальные роды.

2. Восприятие ребенка другими членами семьи.

3. Понимание материнских обязанностей и своей новой роли в семье.

4. Умение подчинять свои потребности потребностям ребенка.

3. Деятельность медицинской сестры при наблюдении за беременной в дородовый период

Безопасное материнство -- это не только поддержка государством матерей и детей, это новые возможности для семьи -- принимать непосредственное участие в подготовке к беременности и рождении ребенка, это новые гуманные технологии, которые используются в родильных домах. Обеспечение этих условий закреплено программой под руководством Президента Российской Федерации «Дети России». Согласно программе все медицинские работники должны способствовать созданию оптимальных условий для благоприятного течения беременности и родов. Основные вопросы, затрагиваемые медицинским персоналом при общении с беременной женщиной и ее семьей следующие:

-- предоставление права выбора учреждения для родов, создание в нем благоприятной дружественной обстановки;

-- вовлечение семьи (мужа и других родственников) в процесс подготовки к беременности, родам и уходу за новорожденным ребенком;

-- обеспечение доступа мужа и родственников в родильный дом;

-- создание условий для индивидуальных родов;

-- предоставление возможности свободного выбора женщиной позы во время родов;

-- создание условий для совместного пребывания матери с ребенком сразу после родов;

-- раннее прикладывание новорожденного к груди матери;

-- свободный режим вскармливания.

Общение с медсестрой очень важно для будущей мамы, особенно на ранних этапах беременности. Хорошие отношения между медсестрой и беременной создают обстановку комфорта и открытого общения (табл.4).

При первом визите будущей матери в клинику следует четко определить ее акушерский статус. Для этой цели используют следующие термины:

Сгаvidа - беременность (первая, вторая и т.д.) любого срока.

Para - роды по истечении 20 недель беременности, независимо от того, родился ребенок мертвым или живым.

Primigravida - женщина, имеющая первую беременность.

Muttigravida - женщина, имеющая вторую, третью и т.д. беременность.

Таблица 4. Основные рекомендации медицинской сестры на протяжении беременности

Симптомы	Рекомендации медсестры
I триместр беременности
1. Тошнота и рвота Согласно общим представлениям, тошнота связана с гормональными сдвигами, обусловленными высоким уровнем ХГ, и изменениями в углеводном обмене. Определенную роль могут играть эмоциональные факторы и повышенная утомляемость 2. Заложенность носа и носовые кровотечения (повышение уровня эстрогена ведет к отеку слизистой оболочки носовой полости) 3. Повышенная утомляемость (усугубляется необходимостью несколько раз просыпаться ночью в связи с участившимся мочеиспусканием) 4. Птиализм (повышенное слюноотделение, слюна горьковатого вкуса). 5. Частые позывы к мочеиспусканию возникают в начале беременности, их большие количества. 6. Болезненность и покалывание в молочных железах. Причиной является повышение уровней эстрогена и прогестерона 7. Вагинальные выделения (белесые выделения; снижение рН выделений способствует росту микрофлоры). Причина - усиление секреции слизи из цервикальных желез под действием повышенного уровня гормонов.	- избегать запаха пищевых продуктов и ситуаций, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту; - есть часто, небольшими порциями; резкого повышения уровня сахара в крови можно избежать, потребляя небольшие порции пищи с высоким содержанием белка и углеводов; - не есть жирную пищу и пищу, обильно политую майонезом, соусом и т.д.; - между приемами пищи потреблять больше жидкости; - при утренней тошноте съедать крекер или кусочек подсушенного хлеба перед тем, как встать с постели, вставать медленно; - пить газированные напитки; Если все эти меры оказываются неэффективными, назначают противорвотные средства. Как правило, тошнота и рвота проходят на 4-м месяце беременности. Ментоловые ингаляторы и закапывание физиологического раствора. Как правило, аэрозоли и противоотечные препараты создают дополнительные проблемы. По мере возможности избегать назначения лекарственных средств. Дневной сон. Раньше отходить ко сну вечером. Члены семьи должны оберегать будущую мать и позволять ей больше отдыхать. Полоскания полости рта вяжущими средствами, использование жевательной резинки или леденцов. Методы ослабления данного симптома не разработаны, рекомендации: - укрепление лобково-копчиковой мышцы, которая поддерживает органы таза и задействована в мочеиспускании, способствует поддержанию тонуса промежности; - не накапливать мочу, мочиться при первых позывах; - в дневное время потреблять больше жидкости; - снизить потребление жидкости только в вечернее время в связи с необходимостью снизить ночной диурез. Правильно подобранный бюстгальтер. - ежедневная ванна; - хлопчатобумажное нижнее белье; - применение тальков или присыпок.
II триместр беременности
1. Изжога: причины - усиление желудочной перистальтики, повышение уровня прогестерона и смещение желудка, обусловленное увеличением матки. 2. Отек области лодыжек: вызван задержкой жидкости и затрудненным венозным оттоком от нижних конечностей. 3. Варикозное расширение вен: затрудненный венозный отток из нижних конечностей и застой крови в них. 4. Застой крови в сосудах вульвы вызывает ощущение боли и тяжести	избегать переедания, жирной и жареной пищи; не лежать после еды; каждый день выпивать 6-8 стаканов жидкости; принимать удобное положение тела; можно рекомендовать гидроокись магния или алюминия (например, альмагель, маалокс). Не принимать питьевую соду (возможны нарушения водно-солевого обмена). - долго не стоять; - Если приходится долго стоять, чаще переступать с ноги на ногу; - не носить тугие пояса; - приподнимать ноги и бедра в положении лежа; - при длительном пребывании на ногах чаще совершать тыльное сгибание стоп. - регулярные упражнения (плавание, езда на велосипеде или ходьба) улучшают венозный отток; - чаще приподнимать ноги; - лежать на спине (на полу), уперев ноги в стенку под прямым углом; - не сидеть и не стоять подолгу, не сидеть со скрещенными ногами; - пользоваться эластичными гольфами или чулками; - хирургическое лечение варикозных вен во время беременности не рекомендуется; - отдыхать лежа на боку.
III триместр беременности
1. Геморрой: -- матка давит на вены, что нарушает венозный отток. Возникают ощущение зуда, боль и припухлость 2. Запор: обусловлен повышенным синтезом прогестерона, ослаблением перистальтики кишечника, гиподинамией, некоторыми пищевыми продуктами и обезвоживанием организма 3. Боли в спине появляются в результате: увеличения поясничного лордоза кривизны позвоночника по мере увеличения матки; повышения уровня гормонов, что ведет к размягчению хрящевых тканей в суставах: усталости и измененной биомеханики 4. Судороги икроножных мышц: предполагается, что определенную роль в данном случае играют кальций-фосфорный дисбаланс, усиление давления матки на тазовые нервы, за- стой крови в нижних конечностях и усталость 5. Слабость: снижение кровяного давления, обусловленное резкой сменой положения тела, пребывание в течение долгого времени в тепле 6. Одышка: увеличивающаяся матка поднимается в брюшную полость, при этом растет давление на диафрагму и уменьшается объем грудной полости 7. Плохой сон: психологические причины; возможно, что женщина не может принять удобное положение из-за увеличившегося живота 8. Боль в области круглой связки: увеличивающаяся матка растягивает данную связку, у женщины возникает ощущение «обхватывания» в нижней части живота 9. Метеоризм: причина -- снижение кишечной перистальтики; давление матки на толстый кишечник	- избегать запоров; - вправить геморроидальные узлы в положении лежа на боку; - прикладывание пузыря со льдом, нанесение геморроидальных мазей. - увеличить потребление жидкости по крайней мере до 2 л в день; - следить за регулярностью стула; - по рекомендации врача иногда можно принять слабительное или размягчающее средство; - адекватное потребление клетчатки с пищей; - физические упражнения. - следить за осанкой; - следить за углом наклона таза; - не поднимать тяжестей; - не носить обувь на высоком каблуке и не работать в неудобном положении. - растяжка мышц; - диетические рекомендации; - массаж и теплые компрессы; - тыльное сгибание стоп. - в положении сидя согнуться и положить голову на ноги, прилечь или подышать свежим воздухом; - медленно подниматься из положения сидя. - при стоянии занимать удобную позу; сидеть прямо, опершись на спинку стула; - класть несколько подушек под голову. - теплое питье на ночь (без кофеина); - успокаивающие поглаживания спины; - подушки для создания опоры спине; - упражнения на расслабление. Некоторое облегчение достигается при помощи согревающей подкладки на низ живота. - избегать потребления пищи, способствую щей образованию газов; - тщательно пережевывать пищу; - следить за регулярностью стула.

Задачи медицинской сестры:

1. Оценить и описать физиологические и психологические изменения, характерные для нормальной беременности.

2. Рассмотреть причины дискомфорта при беременности и способы его снижения.

3. Рассмотреть возможности обеспечения нормального качества жизни будущей матери и нормального развития плода.

4. Рассмотреть риск ранней беременности.

5. Определить потребности в питательных веществах и значение полноценного рациона питания для беременных.

6. Определить культурные ценности, которые влияют на отношение членов семьи к беременности.

7. Рассмотреть различия между дискомфортом, наблюдающимся при нормальном течении беременности, и признаками патологического течения беременности.

Облегчение дискомфорта при беременности

Обратить внимание на информацию об уменьшении дискомфорта беременной, обеспечении ее благополучия, отслеживании развития плода, уходе за молочными железами, одежде беременной, ее работе, купаниях, путешествиях, физических упражнениях, подготавливающих к родам, половой жизни, отдыхе. Особое внимание следует обратить на вещества, которые могут повредить здоровью матери и новорожденного, такие, как некоторые лекарства, алкоголь и табак.

Вот некоторые вопросы, которые должна затронуть медсестра при формулировании рекомендаций беременной:

1. Следует предупредить будущую мать, что можно продолжать работать до тех пор, пока работа не вызывает чрезмерной усталости и напряжения, а поездки и путешествия следует ограничить лишь перед самыми родами.

2. На вопрос о половой жизни следует ответить, что она не противопоказана и не нанесет вреда ни матери, ни ребенку, при отсутствие противопоказаний.

3. При наличии вагинальных выделений следует чаще подмываться, если врачом не назначено специальное лечение.

4. Следует воздержаться от принятия ванны (только душ).

5. Одежда будущей матери должна быть свободной и удобной.

6. Можно заниматься своими обычными делами, не переутомляясь.

Частые перемены в настроении беременной в некоторой степени обусловлены гормональными сдвигами. Отец ребенка должен понимать это и поддерживать будущую мать.

Глава 3. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным с физиологическим течением гестационного периода

Диспансерное наблюдение за беременной начинается с ее первого обращения к акушеру-гинекологу по поводу беременности. В РФ тактика врачей по диспансерному наблюдению за беременными регламентирована приказом № 50 (от 10 февраля 2003 г.) «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

При первом визите, кроме выяснения стандартных вопросов о течении беременности и о состоянии здоровья женщины, необходимо ознакомиться с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратить особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, много плодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Необходимо выяснить у женщины сведения о перенесенных ею ранее заболеваниях (краснуха; токсоплазмоз; генитальный герпес; цитомегаловирусная инфекция; хронический тонзиллит; болезни почек, легких, печени; сердечно-сосудистой, эндокринной и онкологической патологии), а также, уточнить у неё данные о наличии повышенной кровоточивости, операций, переливаний крови, аллергических реакциях, об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических веществ.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в семье инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита С и В), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа. Группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Целесообразно обратить внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более. В качестве стандарта используется индекс Брока (масса тела = длине тела - 100).

Таблица 5. Схема динамического наблюдения за беременными с физиологическим течением беременности.

Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом	Осмотр врачами других специальнос-тей	Лабораторные и другие исследования	Основные лечебно-оздоровитель-ные мероприятия
За время беременности 10 раз: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем - 1 раз в месяц до 28 нед.; 2 раза в месяц - после 28 нед. беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 нед., после 37 нед. - каждые 7-10 дней. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.	Терапевт - 2 раза; окулист, отоларинголог стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям; другие специалисты - по показаниям.	Клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); анализ мочи - при каждом посещении; микроскопическое исследование отделяемого влагалища - 2 раза (при первой явке и сроке 30 нед.); группа крови и резус-фактор: при Rh”-“ принадлежности - обследование мужа на групповую и резкс-принадлежность; анализ крови на RW - 3 раза (при первой явке, в 30 нед., за 2-3 недели до родов); анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первой явке, в 30 нед.); УЗИ плода - 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.). Исследование крови на АФП, ХГЧ в 16-20 нед. При первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на вирусы гепатита В и С повторяется в III триместре). Тест шевеления плода проводится с 28 нед.; оформление гравидограммы - при каждом посещении.	Гигиена беременной; режим труда и отдыха; диета; физиопрофилак-тическая подготовка к родам; ультрафиолето-вое облучение; витаминотера-пия; профилак-тика йод-дефицитных состояний; ношение бандажа.

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, региональные лимфоузлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, диагональная конъюгата, размеры пояснично-крестцового ромба, производится бимануальное исследование, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, осмотр промежности и ануса.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посещать врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключением врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 недель гестационного периода; после 28 недель беременности - 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 недель; 16 недель; 20 недель; 28 недель; 32-33 недели; 36-37 недель) при условии регулярного наблюдения за беременной специально подготовленной акушерки.

Перечень, необходимых обследований при физиологическом течении беременности, представлен в табл. 5.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера - гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанных при физиологической беременности.

В последующем, частота наблюдения врачом акушером - гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно - оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации проводятся в соответствии с диагнозом пациентки.

В обязательном порядке проводится определение группы риска по материнской смертности (прил.1) и определение степени перинатального риска (прил. 2).

1. Нормативные документы

При ведении беременных женщин на дородовом этапе в женских консультациях медицинские работники руководствуются постановлениями из Федерального закона РФ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» от 19.05. 95 № 81 - ФЗ в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 28.12.01. № 181 - ФЗ (статьи представлены в полном объеме).

Статья 9. Право на единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

Право на единовременное пособие дополнительно к пособию по беременности и родам имеют женщины, вставшие на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до двенадцати недель).

Статья 10. Размер единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, выплачивается в размере пятидесяти процентов минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день предоставления отпуска по беременности и родам.

Статья 11. Право на единовременное пособие при рождении ребенка.

Право на единовременное пособие при рождении (усыновлении в возрасте до трех месяцев) ребенка имеет один из родителей либо лицо, его заменяющее. В случае рождения (усыновления) двух или более детей указанное пособие выплачивается на каждого ребенка. При рождении мертвого ребенка указанное пособие не выплачивается.

Статья 12. Размер единовременного пособия при рождении ребенка.

Единовременное пособие при рождении (усыновлении) ребенка выплачивается в размере пятнадцатикратного минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день рождения ребенка.

Статья 254. Перевод на другую работу беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет.

Беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением и по их заявлению снижаются нормы выработки, нормы обслуживания либо эти женщины переводятся на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе.

До решения вопроса о предоставлении беременной женщине другой работы, исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов, она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за в пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет средств работодателя. При прохождении обязательного диспансерного обследования в медицинских учреждениях за беременными женщинами сохраняется средний заработок по месту работы.

Женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, в случае невозможности выполнения прежней работы переводятся по их заявлению на другую (работу с сохранением среднего заработка по прежней работе) до достижения I ребенком возраста полутора лет.

Статья 255. Отпуска по беременности и родам.

Женщинам по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.

Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.

2. Способы определения предполагаемого срока родов

1. По дате последней менструации.

* При наличии у женщины регулярного менструального цикла, нормальной последней менструации и отсутствии приема контрацептивов в течение 2-х месяцев до нее применяют формулу Негеле: (дата первого дня последней менструации - 3 календарных месяца + 7 дней).

ПРИМЕР: Последняя менструация с 10 по 15 апреля. ПДР (предполагаемая дата родов) -17 января.

2. По первому шевелению плода.

* У первородящих женщин первое шевеление плода определяется в 20 недель беременности. Для определения предполагаемой даты родов (ПДР) к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель (что соответствует 4 гражданским месяцам и 18 дням).

ПРИМЕР: Первое шевеление плода было 7 января. ПДР - 25 мая.

* У повторнородящих женщин первое шевеление плода определяется в 18 недель беременности. Для определения предполагаемой даты родов к дате первого шевеления плода прибавляют 22 недели (что соответствует 5 гражданским месяцам и 1 дню).

ПРИМЕР: Первое шевеление плода было 18 июня. ПДР - 19 ноября.

3. По первой явке.

* Если женщина обратилась к врачу в женскую консультацию в первые 12 недель беременности, то ошибка будет минимальной. Определение ПДР производится путем подсчета с помощью календаря.

4. По дате выдачи дородового отпуска.

* Дата ухода в дородовый (декретный) отпуск начинается с 30-й недели беременности, поэтому к этой дате прибавляют 10 недель или 70 дней (дородовый отпуск в 28 недель беременности выдается только в случае многоплодной беременности). В общей сложности больничный лист выдается на 140 дней при физиологическом течении беременности и нормальных родах и на 156 дней (дополнительно 16 дней) при отягощенной беременности и/или патологических родах.

5. По данным УЗИ.

6. По объективным данным.

* В ранние сроки беременности (до 12 недель) связь между размером матки и предполагаемым сроком беременности определяется с помощью бимануального исследования.

* В поздние сроки беременности связь между размером матки * предполагаемым сроком беременности определяется по высоте стояния дна матки:

* 16 недель - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном;

* 20 недель - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (на 4 см ниже пупка);

* 24 недели - дно матки на уровне пупка (на 20-22 см выше лона);

* 28 недель - дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка (на 26 см выше лона);

* 32 недели - дно матки на середине расстояния между пупком в мечевидным отростком (на 30 см выше лона);

* 36 недель - дно матки находится у мечевидного отростка (на 36 см выше лона);

* 40 недель - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (на 34-35 см выше лона).

3. Способы определения предполагаемой массы плода (ПМП)

* По формуле И. Ф. Жорданиа:

ПМП = ВДМ (высота стояния дна матки) * ОЖ (окружность живота)

ПРИМЕР: ВДМ-40 см, ОЖ-90 см, тогда ПМП будет равна 40*90=3600г.

* По формуле Джонсона:

ПМП = (ВДМ - 11) * 155,

где 11 - условный коэффициент: при массе беременной женщины до 90 кг; если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент будет равен 12; 155 - специальный индекс.

ПРИМЕР: ВДМ - 39 см, масса женщины -78 кг.

ПМП будет равна (39 -11) * 155 = 4340 г.

* По формуле Добровольского:

ПМП = (R - 90) / 20,

где R - рост женщины в см; 20 и 90 - специальные коэффициенты.

ПРИМЕР: рост женщины - 170 см, тогда ПМП будет равна

ПМП = (170 - 90) / 20 = 4 кг

* По формуле Бубличенко:

ПМП = m / 20,

где m - масса женщины в граммах; 20 - стандартный коэффициент.

ПРИМЕР: масса женщины 70000 г, ПМП будет равна = 3500 г

Глава 4. Основы рационального питания при беременности

Сбалансированное и адекватное питание беременных женщин имеет большое значение для благоприятного течения и исхода беременности и родов. Поступающие с пищей в организм женщины незаменимые нутриенты (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины) используются для построения органов и структур плода.

Дефицит различных питательных веществ неизбежно приводит к нарушениям нормального внутриутробного развития плода, анемии, развитию гестоза, внутриутробной гипотрофии плода.

На сегодняшний день безусловно установлена роль 40 незаменимых для организма органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей. Среди органических соединений, необходимых плоду, 10 аминокислот (валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, таурин, треонин, триптофан, фенилаланин), 2 полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая), 13 витаминов (А, С, Д, Е, К, Bi, Вз, Be, Biz, РР, фолиевая и пантотеновая кислоты, биотин). Из неорганических минеральных веществ незаменимыми являются натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен (табл. 6).

Во время беременности возрастают потребности организма женщины в энергии, белках, витаминах, макро- и микроэлементах. Вместе с тем, эти потребности очень индивидуальны и зависят как от физиологических параметров женского организма (рост и масса тела, возраст, двигательный режим и др.), так и от патологических факторов (ранние и поздние токсикозы и другие осложнения беременности и родов, родоразрешающие операции, различные заболевания).

Поэтому к составлению индивидуального рациона питания беременной женщины нужно подходить с учетом всех вышеизложенных моментов.

Питание беременных должно быть разнообразным и полноценным. Ежедневно беременная должна получать:

мяса или рыбы -- 120--150 г;

молока или кефира -- 200 г;

творога -- 50 г;

яиц -- 1 шт.;

хлеба - 200 г;

круп и макарон -- 50--60 г;

картофеля и др. овощей -- 500 г;

фруктов и ягод -- 200--500 г.

При недостатке в дневном рационе свежих фруктов и ягод необходимо ежедневно принимать поливитаминные комплексы для беременных (1 драже «Гендевит», 1 таблетку «Матерна» или 30 г «Гравинова гранулят» и др.).

Во вторую половину беременности (с 6 по 9 месяц) в связи с увеличением размеров плода, началом функционирования его органов (печени, почек, кишечника, нервной системы) возрастают потребности беременной женщины в питательных веществах, поступающих с пищей.

В зависимости от роста и массы тела, трофологического статуса и двигательной активности беременная женщина вместе с диетой должна получать 80--110 г/сут белка, 50--70 г/сут жиров и 325--450 г/сут углеводов. Общая энергоценность суточного рациона составляет 2100--2300 ккал.

Таблица 6. Сравнительные данные потребностей организма женщины в питании.

Дневная норма	Здоровая женщина	Беременная женщина	Состояние ранней беременности	Функция организма	Источник
Белок	46г	60г	62г	Рост и развитие плода, увеличение массы некоторых органов в организме матери (молочные протоки грудных желез, растущая матка) Энергетический метаболизм	Молоко, сыр, йогурт, соевый сыр (тофу), яйца, бобовые, мясо, курятина, рыба, печень.
Жиры и углеводы				Углеводы - источник энергии и клетчатки. Жиры -источник энергии	Углеводы: молоко, фрукты, овощи, хлеб и крупы Жиры: сливочное масло, орехи, растительное масло, сливки
Кальций	800мг	1200мг	1200мг	Формирование костей и зубов, является компонентом системы свертывания крови, обеспечивает мышечный тонус и проницаемость мембран	Молоко и молочные продукты, красная рыба, бобовые, тофу, брокколи, капуста, яичный желток, орехи, сухофрукты, зелень с темными листьями
Фосфор	800мг	1200мг	1200мг	Энергия для мышечных сокращений, превращение гликогена в глюкозу, восстановление и формирование тканей	Миндаль, бобовые отруби, ячмень, сыр, какао, яйца, печень, молко, горох
Железо	18мг	30мг	30мг и более	Образование эритроцитов. Развитие плода, особенно после 20нед	Постное мясо, зелень, сливовый сок, крупы, яйца, определенные сорта хлеба, сухофрукты.
Йод		175мкг	175мкг	Обеспечивает нормальное развитие мозга ребенка	Йодированная соль
Натрий		2-3г	2-3г	Нормальный обмен веществ и водно-солевой баланс	Свежая пища, посоленная по вкусу при приготовлении
Магний		320г	320г	Необходим для нормального клеточного метаболизма и тканевого роста	Молоко, крупы, свекла, зелень, орехи
Фолиевая кислота	0,4мг	0,8мг (только для женщин, которые планируют беремен- ность после неудачной предидущей беремен- ности в связи с ненормальным развитием нервной трубки зародыша	0,8мг	Предотвращает анемию, вызванную недостатком фолиевой кислоты, образование ядерных белков, образование гемма (железосодержащий белок гемоглобина)	Зелень с темными листьями, печень, почки, дрожжи, арахис
Витамин А	800мкг	800мкг	800мкг	Рост эпителиальных клеток (кожа и ЖКТ). Углеводный и жировой обмен. Формирование глаз	Зеленые и желтые овощи, печень, почки, рыбий жир, молоко, яичный желток, сливки, сливочное масло, помидоры, апельсины.
Витамин В6	1,6 мг	2,2мг	2,2мг	Обеспечивают клеточное дыхание, окисление глюкозы и энергетический обмен	Дрожи, мясо, крупы, печень, рыба, картофель
Витамин В12	2,0мг	2,2мг	2,2мг
Витамин С	60мг	70мг	70-80мг	Формирование и развитие соединительной ткани и кровеносной системы, костей и зубов. Необходим для образования коллагена.	Цитрусовые, помидоры, картофель, дыня-канталупа, клубника, брокколи, зеленые овощи
Витамин Д	5-10мкг	10мкг	10мкг	Всасывание и использование кальция и фосфора для формирования костного скелета, зубов, крови и других тканей, поддержание мышечного тонуса	Молоко, обогащенное данным витамином, сливочное масло, маргарин, печень, яичный белок, рыбий жир, зерновой хлеб
Витамин Е	8 ИЕ	10 ИЕ	10 ИЕ	Антиоксидант, обеспечивает функции клеточных мембран	Овощи и растительные масла, цельные крупы, зелень, яйца
Жидкость	8-10 стаканов	Нормальное функционирование организма (переваривание пищи, усвоение питательных веществ, выведение не переваренных остатков пищи). Водный баланс организма.

Увеличение поступающего в организм белка может быть достигнуто за счет дополнительного включения в рацион 50--100 г питательной смеси «Берламин Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия), содержащей все необходимые для организма нутриенты, в том числе незаменимые и заменимые аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы. Для приготовления напитка «Берламин Модуляр» две полные столовые ложки (30 г) сухой смеси растворяют в одном стакане (200 мл) теплой (30--40 °С) кипяченой воды. Принимают по 2--3 стакана в день между основными приемами пищи.

При невозможности применения специальных питательных смесей диета беременной женщины должна быть расширена за счет увеличения:

мяса и рыбы -- до 180--220 г/ сут;

творога -- до 150 г/сут;

молока и кефира -- до 500 г/сут.

Определение динамики прибавки массы тела целесообразно проводить в соответствии со шкалой Школьника, определяющей еженедельный рассчет прибавки массы тела во второй половине беременности по формуле:

1) 22 г умножить на каждые 10 см роста женщины

ПРИМЕР: рост женщины 170 см, 22 х 17 = 374 г, что будет соответствовать оптимальной еженедельной прибавке массы тела для этой женщины.

2) 55 г умножить на каждые 10 кг веса женщины до беременности

ПРИМЕР: вес до беременности составлял 60 кг, 55 х 6 = 330 г, что будет соответствовать оптимальной еженедельной прибавке массы тела для этой женщины.

Определяя допустимый интервал прибавки веса при беременности, необходимо руководствоваться критерием индекса массы тела (ИМТ)

ИМТ =

Нормальный ИМТ равен 18,5 - 25,0

ИМТ	Рекомендуемая прибавка (кг)
< 19,8	12,5 - 18,0
19,9 - 26,0	11,5 - 16,0
26,1 - 29,0	7,0 - 11,5
> 29,0	< 6,0

Список литературы

Айламазян Э.К. и др. Акушерство: учебник для мед.вузов. - 2-е изд., испр. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 494 с.: ил.

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство: учебник для мед. вузов. - М.: Медицина, 1970. - 544 с.: ил.

Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. - М.: Медицина, 1987. - 256 с.: ил.

Линева О.И., Двойников С.И., Гаврилова Т.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии // Руководство для студентов. - Самара: Издательство ГП «Перспектива», 2000. - 416 с.

Пестрикова Т.Ю. Ведение беременности и родов высокого риска. Руководство для врачей. - М. «Сувенир», 1994. - 287 с.

Практический справочник акушера-гинеколога / Кира Е.Ф., Кархов В.В., Скворцов В.Г., Цвелев Ю В. - СПб.: «Стройлеспечать», 1995. - 384 с.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н, Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.: ил.

Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: Медицина, 1991. - 288 с.

Приложение 1. Определение группы риска по материнской смертности

Степень риска	Группа риска
I (наименьшая)	Практически здоровые повторнородящие женщины (2-3 роды), у которых было не более одного аборта, а при данной беременности отсутствовали акушерские осложнения; Практически здоровые первородящие
II (средняя)	Беременные с возможными патологическими изменениями, наблюдаемыми во время беременности и родов, а также с осложнениями в послеродовом периоде: предлежание плаценты; ПОНРП; кровотечения в третьем и послеродовом периодах; длительный и тяжелый гестоз; беременные с мертвым плодом и неразвивающейся беременностью; беременные с поражением печени (бывший ранее или текущий в настоящее время вирусный гепатит); беременные с гломерулонефритом, нередко сопровождающимся хроническим ДВС-синдромом; беременные с наличием хронических инфекционных заболеваний (пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь, патология ЖКТ); беременные с анатомически узким тазом; беременные, которым показано плановое кесарево сечение; после оперативных вмешательствах на матке.
III (тяжелая)	женщины, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения; женщины, которым в связи с тяжестью экстрагенитального заболевания беременность противопоказана, но которые не согласны с мнением врачей и настаивают насохранении беременности: пороки сердца с сердечной слабостью; гипертоническая болезнь 2-3 стадии; болезни почек с гипертензией и почечной недостаточностью; системные заболевания соединительной ткани; болезни крови, легких и другие заболевания в состоянии декомпенсации и обострения.

Приложение 2. Факторы риска во время беременности и родов

Факторы	Оценка в баллах
1. Социально-биологические
Возраст матери: до 20 лет; 30-34 года; 35-39 лет; 40 лет и старше.	2 2 3 4
Возраст отца: 40 лет и старше	2
Вредные привычки: мать - злоупотребление алкоголем	2
Показатели массы тела и роста матери: масса тела на 25 % выше нормы	2
2. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Паритет (8 и более родов)	2
2. Аборты перед первыми родами	2 - 4
3. Преждевременные роды: 1; 2; 3.	2 3 4
Мертворождение: 1; 2.	3 8
Смерть в неонатальном периоде: 1; 2.	2 7
7. Неврологические нарушения у детей	2
Масса тела детей: 4000 г и более	2
Бесплодие: свыше 5 лет	2 - 4
10. Рубец на матке после операций	4
11. Опухоли матки и яичников	2 - 4
12. Истмико-цервикальная недостаточность	2
13. Пороки развития матки	3
А. Факторы риска во время беременности
Экстрагенитальные заболевания матери
Сердечно-сосудистые заболевания: Пороки сердца без нарушения кровообращения; Пороки сердца с нарушением кровообращения; Гипертоническая болезнь 1-2-3 стадии; Артериальная гипотония; Заболевания почек до беременности; Обострение при беременности.	3 10 2 - 8 - 10 2 3 4
Эндокринопатии: Предиабет; Диабет; Заболевания щитовидной железы; Заболевания надпочечников.	5 10 5 - 10 5 - 10
Анемия: Hb менее 90 - 100 г/л	4 - 2
4. Острые инфекции при беременности	2 - 7
5. Хронические специфические инфекции	2 - 6
4. Осложнения беременности
1. Выраженный ранний токсикоз	2
2. Кровотечения в первой и второй половине беременности	3 - 5
3. Поздний токсикоз	2 - 12
4. Сочетанный токсикоз	9
5. Rh- и АВО- изосенсибилизация	5 - 10
6. Многоводие	3
7. Маловодие	4
8. Тазовое предлежание плода	3
9. Многоплодие	3
10. Переношенная беременность	3
5. Оценка состояния плода
1. Гипотрофия плода	10 - 20
2. Гипоксия плода	3 - 8
3. Содержание эстрадиола в суточной моче: 4,9 мг в 30 недель 12,0 мг в 40 недель	34 15
Б. Факторы риска в родах
Со стороны матери
1. Нефропатия	5
2. Преэклампсия	8 - 10
3. Эклампсия	12
4. Несвоевременное излитие околоплодных вод(12 часов и более)	2
5.Слабость родовой деятельности	4
6. Быстрые роды	3
7. Родовозбуждение, стимуляция родовой деятельности	2
8. Клинически узкий таз	4
9. Угрожающий разрыв матки	18
2. Со стороны плаценты
Предлежание плаценты: частичное; полное.	3 12
2. ПОНРП	26
3. Со стороны плода
Преждевременные роды: на 28 - 30 неделе беременности; на 31 - 35 неделе беременности; на 36 - 37 неделе беременности.	16 8 3
2. Нарушение сердечного ритма (в течение 30 минут и более)	3
3. Патология пуповины: выпадение; обвитие.	9 2
Тазовые предлежания: пособия; экстракции плода.	3 15
Оперативные вмешательства: кесарево сечение; щипцы: полостные; выходные; * вакуум-экстракция; * затрудненное выведение плечиков	5 4 3 3 2
6. Общая анестезия в родах	1

Примечание: сумма баллов от 1 до 4 соответствует легкой (“тихой”) степени перинатального риска;

5 - 9 баллов - средней степени перинатального риска;

10 баллов и более - высокой степени перинатального риска.

Тесты для самоконтроля

Парные связкой, обеспечивающие стабильное центральное положение матки

воронкотазовые

яичниковые

широкая

круглые

Трансплацентарный переход возможен только для иммуноглобулинов класса

А

М

G

А и М

Млечный проток каждой дольки молочной железы выстлан эпителием

многослойным плоским

цилиндрическим

ороговевающим

простым плоским

4. Кровоснабжение матки помимо маточной артерии обеспечивается артериями

почечными

яичниковыми

срамными

ректальными

Объем межворсинчатого пространства в среднем составляет

100 - 150 мл

150 - 200 мл

200 - 250 мл

250 - 350 мл

6. Поперечный размер узкой части полости малого таза равен

9,5 см

11,5 см

13 см

10,5 см

Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей называется

Distantia cristarum

Conjugata externa

Distantia spinarum

Distantia trochanterica

В пуповине в норме проходят

две артерии и одна вена

две вены и одна артерия

две артерии и две вены

одна артерия и одна вена

Гормон, сигнализирующий о произошедшей имплантации

плацентарный лактоген

хорионический гонадотропин

прогестерон

б - фетопротеин

Учащенное мочеиспускание при беременности является признаком

достоверным

вероятным

предположительным

обязательным

Определенный уровень КПИ при беременности обусловлен действием

плацентарного лактогена

ХГ

б - фетопротеина

прогестерона

Повышенная васкуляризация и гиперплазия тканей щитовидной железы при беременности обусловлена действием

пролактина

прогестерона

эстрогена

тиролиберина

Ранней считается явка на учет в женскую консультацию в сроке беременности до

30 недель

22 недель

16 недель

12 недель

Дородовый отпуск беременной с двойней выдается в сроке беременности

24 недели

28 недель

30 недель

32 недели

3 -й скрининг УЗ-исследования обычно проводится в сроке беременности

15-16 недель

12-14 недель

38-40 недель

32-34 недели

Для определения предполагаемой массы плода необходимо воспользоваться формулой

Жорданиа

Негеля

Апгар

Школьника

Первородящая женщина ощущает шевеление плода начиная с

28 недель

12 недель

20 недель

24 недель

18. Согласно приказу № 50, обследование на ВИЧ при беременности проводят

1 раз

2 раза

3 раза

4 раза

19. Срок беременности, при котором дно матки определяется на середине между пупком и лоном

38 недель

32 недели

20 недель

16 недель

Антиоксидант, обеспечивает функции клеточных мембран

витамин А

витамин Е

витамин С

витамин Д

В обязательном порядке в течение беременности женщина проходит УЗ-обследование

1 раз

6 раз

3 раза

4 раза

Частота сердечных сокращений в минуту увеличивается при беременности на

1-2 удара

10-15 ударов

20-25 ударов

30 ударов

Для определения биофизического профиля плода (определение в динамике окружности живота и высоту стояния дна матки) измерения проводят

при первой явке

накануне родов

при каждой явке только первобеременным

при каждой явке всем беременным

Флюорография легких у беременных

проводится только беременным из группы высокого риска

назначается однократно при постановке на учет

не проводится при желанной беременности

рекомендуется всем беременным

На каждом приеме в женской консультации после 30 недель беременности необходимо проводить

определение сердцебиения плода

тазоизмерение

влагалищное исследование

осмотр шейки матки в зеркалах

Послеродовый декретный отпуск при отсутствии патологии при беременности и/или в родах выдается на

70 дней

56 дней

86 дней

145 дней

Толщина плаценты в норме при беременности

1-2 см

2-5 см

5-8 см

2-3 см

Метод психопрофилактической подготовки к родам

проводится только для женщин из группы высокого риска

позволяет полностью избежать болевых ощущений в родах

рекомендуется всем беременным для уменьшения болевых ощущений в родах

признан неэффективным

При изжоге в 16 недель беременности акушерка может рекомендовать

отвар дуба

железосодержащие препараты (ферроплекс)

альмагель

внутривенное введение 5% раствора глюкозы

Поливитаминные препараты во время беременности

можно применять без консультации врача

не могут причинить вред плоду в период эмбриогенеза

как любые лекарственные препараты должны назначаться акушером

не следует назначать

Эталоны ответов:

1 - 4; 2 - 3; 3 - 1; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 4; 7 - 1; 8 - 1; 9 - 2; 10 - 3; 11 - 4; 12 - 3; 13 - 4; 14 - 2; 15 - 4; 16 - 1; 17 - 3; 18 - 2; 19 - 4; 20 - 2;

21 - 3; 22 - 2; 23 - 4; 24 - 3; 25 - 1; 26 - 1; 27 - 2; 28 - 3; 29 - 3;

30 - 3.