Стенокардия напряжения II функциональный класс. Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС -75 уд/мин; ЧД - 16 в'; t утро - 36,5?C; t вечер - 36,6?C.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль и головокружение меньше, слабость.

Объективно: Pulm - везикулярное дыхание, хрипы без изменений.

Cor - без изменений.

Abdomin - спокоен.

Лечение по листу назначений.

Назначены повторные анализы:

- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

Результаты:

- ОАК - изменение показателей от нормы не наблюдается.

- ОАМ - изменений нет.

- Биохимический анализ крови - выявлено, умеренное повышение холестерина в крови (6,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия.

На фоне лечения наблюдается понижение уровня холестерина в крови, отличается положительная динамика.

26.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС -75 уд/мин; ЧД - 16 в'; t утро - 36,7?C; t вечер - 36,6?C.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, головную боль уменьшились.

Объективно: Pulm - двухсторонние незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, дыхание везикулярное.

Cor - тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке.

Abdomin - без особенностей.

Лечение по листу назначения.

27.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС -75 уд/мин; ЧД - 16 в'; t утро - 36,6?C; t вечер - 36,6?C.

На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной. Самочувствие больной удовлетворительное. Лечение тоже.

На основании совокупности всех данных больная была выписана 27.04.06 г.

Эпикриз.

______________. поступила 16.04.06 по скорой помощи в больницу с жалобами на сильное головокружение, головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, боль в области сердца. Из анализа выявлено, что такие жалобы беспокоят больную уже длительное время. При обследовании было выявлено: АД 200/110 мм рт. ст., ЧД - 20 дыхательных движений в минуту, ЧСС - 96 уд./мин. Это дало предпосылки поставить предварительный диагноз: Артериальная гипертензия - III степень, группа очень высокого риска. ИБС - стенокардия напряжения II ФК. ХСН - II ФК. Проведя дополнительные методы исследования было выявлено: по ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, по ЭхоКГ - небольшое снижение сократимости левого желудочка, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц. Это подтверждает предварительный диагноз. Было назначено лечение по поводу заболевания: диета (стол №10), режим общий, лекарственная терапия - нифедипин (0,01) по одной таблетке 2 раза в день в течении 12 дней; ацетилсалициловая кислота (0,075) по ? таблетки 1 раз в день в течении 12 дней; гидрохлортиазид (0,025) по 1 таблетке в течение 12 дней; ловастатин (0,1) по 1 таблетке 1 раз в день в течение 12 дней, эналаприл (0,02) по 1 таблетке 2 раза в день в течении 5 дней, система - (эуфиллин 2,4% - 5,0) разводить 1 ампулу в 200,0 физ. раствора вводить в/в капельно 1 раз в день в течении 12 дней.

В связи с жалобами на тошноту, отрыжку, изжогу, возникающие при приеме тяжелой пищи и что такие жалобы беспокоят больную уже длительное время, а также на основании обследования - при глубокой пальпации локальное мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом Менделя - положительный, можно поставить предварительный диагноз: хронический гастрит. Было проведено ФГДС и биопсия слизистой оболочки желудка, подтверждение предварительного диагноза и был поставлен клинический диагноз на основании результатов ФГДС и биопсии, неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая, хронический. Helicobacter pylori+. В связи с этим больная принимала омепразол (0,02) по 1 капсуле 2 раза в день в течении 10 дней, панкреатин в течении 12 дней по 1 таблетке перед едой, рекомендована диета (стол №1).

На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной: АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС - 75 уд./мин., ЧД - 16 дыхательных движений в минуту, следовательно подобран рациональный план лечения больной. 25.04.06 г. - были проведены повторные анализы. ОМА, ОАК - все показатели в норме, изменений нет. По биохимическому анализу крови умеренное повышение ХС в крови, гиперхолестеринемия, т.к. этот показатель является фактором риска для возникновения ухудшения течения атеросклероза, необходимо продолжить курс лечения препаратами снижающими уровень ХС в крови.

На основании совокупности всех данных больная была выписана 27.04.06 г.

Рекомендации:

1. Диета - ограничение потребления соли и жидкости, и продуктов раздражающих слизистую желудка (жаренное, острое, алкоголь и др.), увеличение потребления молочных продуктов, круп, свежих овощей и фруктов.

2. Медикаментозное лечение для постоянного применения - по поводу АГ (нифедипин 0,01 по 1 таблетке 1 раз в день; ацетилсалициловую кислоту 0,075 по ? таблетки 1 раз в день; эналаприл 0,02 по таблетке 1 раз в день; ловастатин 0,1 по 1 таблетке 1 раз в день; гидрохлортиазид 0,025 по 1 таблетке 1 раз в день), по поводу - хронического неатрофического гастрита (омепразол 0,02 по 1 капсуле 2 раза в день, панкреатин по 1 таблетке перед едой).

Рекомендована консультация гастроэнтеролога по эрадикации Helicobacter pylori.

3. ЛФК (ходьба 1 раз в день под контролем ЧСС и АД).

При соблюдении рекомендаций прогноз для жизни и трудовой деятельности относительно благоприятный.

Литература

1. - «Внутренние болезни» учебник в 2_х томах Т.1. -600 с., Т. 2. - 648 с. (серия «XXI век»)

2. Авторы: Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002.

3. - «Кардиология» учебное пособие.

4. Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Молчанов А.В. - г. Барнаул: АГМУ, 1994.

5. - «Синдромы в кардиологии» учебное пособие

6. Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Кондакова Г.Б., Колесников И.В. - г. Барнаул: АГМУ, 2004.

7. - Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для третьего курса АГМУ.

8. - Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для четвертого курса АГМУ.

9. - «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» - справочное руководство для врачей. М.: Медицина, 1987 - 592 с. Автор - Виноградов А.В.