Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей

- поражение детородных органов и молочных желёз

- поражение эндокринной системы с нарушением детородной функции

- влияние беременности на течение саркоидоза

- влияние саркоидоза на течение беременности

- влияние факторов лечения саркоидоза на женщину и плод

- поражение саркоидозом других органов и систем, создающие угрозу здоровью женщины и плода

- понимание саркоидоза как генетически детермированного заболевания.

Плохими прогностическими факторами при этом сочетании ученые считают: чувствительность к уровню кортикостероидов чаще дают обострения; паренхиматозные изменения на рентгенограмме, рентгенологическую стадию III-IV, более старший возраст женщины, низкую активность воспаления, назначение препаратов помимо стероидов, наличие внелёгочного саркоидоза.

Тщательное обследование до решения вопроса о плановой беременности, измерение исходного функционального состояния лёгких, активности воспаления, рентгенологической стадии и оценки реакции на лечение.

План лечения больных с распространённым саркоидозом должен быть четко определён.

Как правило, женщины с тяжелыми рестриктивными заболеваниями лёгких (ЖЕЛ менее 1 литра) должны избегать беременности или делать аборт по медицинским показаниям. Если женщина решает сохранить беременность, то она должна находиться под постоянным медицинским наблюдением и быть готовой к кесареву сечению.

В большинстве случаев рестриктивные заболевания не нарушают фертильности, беременность вообще редко существенно сказывается на течении болезней соединительной ткани.

При сравнительном анализе влияния различных системных заболеваний на беременность саркоидоз можно отнести к наименее опасным. Беременность при СКВ может влиять на заболевание (60% обострений волчанки). Повреждение почек и гипертензия являются важными прогностическими факторами. С другой стороны, имеется 60% риск преждевременных родов. Риск волчанки у новорождённого прежде всего зависит от антител anti-Ro-SSA и anti-La-SSB и не может быть предвиден. Необходимо мультидисциплинарное наблюдение женщин, страдающих СКВ и желающих забеременеть. При склеродермии патология беременности редка, и беременность не влияет на течение заболевания, за исключением поражения почек. При дерматомиозите беременность является триггером или ухудшает течение заболевания. Порфирия может прекращаться или ухудшаться при беременности. Различные формы пемфигуса (пузырчатки) могут появляться или усиливаться при беременности. Влияние саркоидоза на беременность незначительно. Осложнения возможны у больных с типами I или IV синдрома Ehlers-Danlos. Беременность может усиливать сосудистые осложнения pseudoxanthoma elasticum. Обострение возможно в случае нейрофиброматоза I типа. Прогрессирование варьирует при псориазе, атипичном дерматите и болезни Бехчета. Генитальные инфекции часто встречаются при беременности и нередко создают риск для плода (вагинальный кандидоз, вирусная кондилома, гонококк, герпетическая инфекция). Риск развития тяжелой ветряной оспы у новорождённых высок, если заболевание возникает накануне или сразу после родоразрешения.

Влияние этих двух состояний на метаболизм кальция. Повышенный уровень кальцитриола был главным фактором нарушений обмена кальция. Повышенный уровень кальцитриола обеспечивали как саркоидные гранулёмы, так и почки, эстрадиол и пролактин потенцировали превращение 25(OH)D в 1,25(OH)(2)D. Может развиться гипопаратиреоидизм с нормальным уровнем кальция (вероятно, следствие прямой супрессии секреции паратиреоидного гормона кальцитриолом). Гиперкальцийурия является результатом комбинированного влияния гиперабсорбции кальция из кишечника (следствие повышенного уровня кальцитриола, приводящего к повышению фильтрации кальция) и снижения канальцевой кальция, как следствие супрессии секреции паратиреоидного гормона.

По данным американских учёных, изучавших влияние на течение и исходы беременности у женщин с муковисцидозом, первичной лёгочной гипертензией (ПЛГ) и саркоидозом, саркоидоз можно отнести к наиболее благополучным заболеваниям в отношении прогноза благополучного вынашивания плода и родов.

Саркоидоз нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести, как врачи женской консультации, так и специалисты по саркаидозу, естественно, в изоляции от больных туберкулёзом.

Саркоидоз и беременность. Саркоидоз не оказывает неблагоприятного влияния на беременность, но может давать обострение после родов, поэтому в течение 6 месяцев после родоразрешения необходимо провести контрольную рентгенограмму. Частота спонтанных абортов, невынашивания и врождённых аномалий плода у больных саркоидозом не отличается от таковых у женщин, не страдающих саркоидозом.

Описано много случаев рождения нормальных детей от лиц, получавших цитостатики, но риск развития фатальных пороков велик.

Диффузные заболевания соединительной ткани и беременность.

СКВ. Высокое стояние диафрагмы, также являющиеся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, так как наблюдается у всех женщин во второй половине беременности.

Ревматоидный артрит. Больные с суставно-висцеральной формой в стадии ремиссии и с сохранной функцией внутренних органов могут продолжать беременность. Если же выявлен амилоидоз внутренних органов, беременность противопоказана.

Вирусные инфекции у беременных.

Особенности иммунитета при вирусных инфекциях во время беременности.

Беременность вследствие своего иммуносупрессивного влияния (угнетение клеточного иммунитета, наличие супресивных факторов в плазме) может препятствовать естественной противовирусной резистентности и способствовать более сильному развитию вирусной инфекции. Доказательством тому является повышенная частота заболеваемости и различных осложнений вирусных инфекций у беременных по сравнению с небеременными женщинами или мужчинами.

Накопление нейтрофилов, клеток моноцитарно-макрофагального ряда в периферической крови беременных является, с одной стороны, фактором защитного потенциала материнского организма на фоне развивающейся иммуносупрессии, а с другой - представляет потенциальную опасность в случае их активации в кровотоке. В отсутствие внешних воздействий у беременной женщины не отмечается ни стимуляция метаболизма нейтрофилов, ни активация системы комплимента. Гестационная иммуносупрессия является приобретённым функциональным состоянием иммунной системы, при котором значительно ослабляется ответ на слабые раздражители, но сохраняется высокий уровень реактивности на сильные раздражители. Биологический смысл такой адаптации заключается в том, что снижение цитотоксической активности благоприятно сказывается на процессе вынашивания чужеродного плода.

Внедрение в организм матери инфекционных агентов в малых количествах не вызывает реакции лимфоцитов. Если же организм сталкивается с массивным вторжением микроорганизмов или длительным постоянным их воздействием (хронические инфекции), для противостояния которому необходима мобилизация всех его ресурсов, запускается механизм полноценной активации T-лимфоцитов и неспецифического (врождённого) иммунитета. Такое явление Clark называет феноменом «молчаливого наблюдателя» («innocent bystander»), когда иммунная система матери находится в состоянии постоянной готовности включения Th1-пути в ответ на инфекционное воздействие, в результате которой судьба беременности отходит на 2-ой план. Излишние цитотоксические T-лимфоциты повреждают трофобласт, приводя к прерыванию беременности.

Транспланцентарное инфицирование ЦМВ во II-III триместре беременности может приводить к внутриутробной пневмонии.

ВВЗ - инфекция

Вирус герпеса человека называется Varicella-Zoster (ВВЗ), т.к. он является возбудителем двух различных по клинике заболеваний - ветряной оспы и опоясывающего лишая. Первичная инфекция приводит к развитию ветряной оспы. После выздоровления вирус остаётся в организме в течение нескольких лет в сенсорных ганглиях. Активация латентного вируса, которая может происходить спустя десятилетия, приводит к развитию опоясывающего лишая. Беременные относятся к группе риска ввиду гестационного ослабления иммунитета. Серьёзное осложнение ветряночная пневмония. Опасность для беременной представляет не сама ВВЗ-инфекция, а вызванные ею осложнения: пневмония, внутриутробное инфицирование плода, синдром потери плода. ВВЗ-пневмонии чаще развиваются на поздних сроках беременности и быстро приводят к дыхательной недостаточности и вторичным бактериальным осложнениям у беременных. Смертность от ВВЗ-пневмонии в целом по популяции составляет 10-20%, но среди беременных достигает 45% без проведения специфической терапии. При лечении ацикловиром смертность снижается до 10-11% как у беременных, так и у небеременных пациентов. Для профилактики заболеваемости ВВЗ всем беременным, не болевшим ветряной оспой, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем (посещать детские учреждения, инфекционные отделения больниц и.т.д.). При контакте с такими больными у беременной, ранее не болевшей ветряной оспой, следует исследовать IgG к ВВЗ. Серонегативным беременным женщинам после контакта с больным ВВЗ рекомендуется введение специфического ВВЗ-иммуноглобулина (VZIG) в течение 72 - 96 часов после контакта в дозе 0,5 мл/кг в/м или 1 мл/кг в/в. И хотя такая пассивная иммунизация теоретически защищает плод от ВВЗ, нет никаких данных, что иммуноглобулин предотвращает внутриутробное инфицирование плода или развитие ветряночного синдрома плода. Таким образом, первичным показанием для введения VZIG является профилактика развития серьёзного заболевания у матери, в том числе ВВЗ-пневмонии.

Беременным, заболевшим ВВЗ-пневмонией, рекомендуется в/в введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 10 дней. При решении вопроса о назначении препарата в периоды беременности и лактации следует оценить соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода или младенца. Также для профилактики бактериальных осложнений назначается превентивный курс антибиотиков широкого спектра действия.

Профилактика. В настоящее время создана живая аттенуированная ВВЗ-вакцина (штамм Oka), которая применяется за рубежом. Она рекомендована для применения в детском возрасте, а также у серонегативных женщин, планирующих беременность. После вакцинации беременность разрешается спустя 3 месяца. Вакцинация запрещена у беременных женщин, однако при случайном её введении, это не является показанием для прерывания беременности.

ГРИПП

Беременные женщины весьма восприимчивы к вирусу гриппа, заболевание протекает у них тяжелее, возможно внутриутробное инфицирование плода и развитие тяжелых пневмоний у матери. Поэтому, представляется правильным обязательно прививать женщин накануне планируемой беременности. Грипп у беременных нередко протекает в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Чаще всего смерть при гриппе наступает от осложнений, в первую очередь от пневмонии. При гриппе характерно развитие трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10-12 дней. Самым частым осложнением, возникающим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют некоторые клинические различия. Отсутствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологически выявляется инфильтрация лёгкого, это указывает на присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Профилактическое лечение ремантадином беременным и лактирующим родильницам противопоказано. При этом тяжесть течения инфекции прямо пропорционально сроку беременности. Имеются данные о связи внутриутробного инфицирования вирусом гриппа и развитии шизофрении во взрослом возрасте. Одним из серьёзных осложнений гриппа у беременных является высокий процент грипп-ассоциированных пневмоний.

Ведение беременности. Лечение заключается в постельном режиме, обильном питье, назначение аспирина при фебрильной лихорадке (т.к. нарушение плацентарного кровотока вследствие выраженной интоксикации и гипертермии). При осложнённом течении показаны антибиотики, сердечные препараты. Также проводятся мероприятия по борьбе с преждевременным прерыванием беременности. В период реконвалесценции показано введение поливалентного в/в иммуноглобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации.

При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмоний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). Про госпитализации беременные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационного отделения для профилактики распространения инфекции.

ВИЧ-инфекция.

У детей инфицированных ВИЧ-инфекцией внутриутробно часто рецидивирующие пневмонии. Нередко новорождённые и дети младшего возраста переносят паротит, редко встречающийся в этом возрасте в норме, что является патогномоничным для ВИЧ-инфекции. В 64% наблюдений встречается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

Так как дети с ВИЧ-инфекцией тяжело болеют различными детскими инфекциями, им рекомендуется обязательная вакцинация от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, гепатита B и туберкулёза. Если ребёнок уже родился с признаками ВИЧ-инфекции, то БЦЖ не вводится из-за опасности побочного действия на ослабленный организм.

Корь.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек с последних дней инкубационного периода (длится 9 - 11 дней, однако может достигать 21 дня в результате наличия небольшого титра антител) и до 4-го дня после появления экзантемы. В случаях кори, осложнившихся пневмонией, инкубационный период может удлиняться до 10 дней от начала высыпаний.

Течение беременности. К счастью, вероятность возникновения кори во время беременности крайне мала. Однако в случае заражения во время беременности течение кори отличается более тяжелым течением с более частым возникновением различных осложнений. Летальность составляет около 15% и в основном обусловлена возникновением пневмонии и сердечной недостаточностью во время беременности и в послеродовом периоде.

При инфицировании корью накануне родов возможно рождение ребёнка с симптомами коревой инфекции. Так, появление экзантемы в первые 10 дней жизни указывает на внутриутробное инфицирование корью, а через 14 дней и позже после родов - на постнатальное инфицирование. При этом антенатальная корь отличается более тяжелым течением по сравнению с постнатально приобретённой инфекцией, что связано с присутствием или отсутствием защитного противовирусного иммунитета у плода от матери. Перинатальная смертность составляет 30 -33% и в основном является следствием коревой пневмонии.

Антибиотики широкого спектра действия показаны всем беременным с целью профилактики бактериальных осложнений кори (пневмонии, отитов). Максимальной эффективностью обладает амоксициллин (действует на S.pneumoniae, Haemophilus influenze, S.aureus, являющиеся возбудителями бактериальных осложнений кори).

TORCH - комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции:

T -Токсоплазмоз

O - Other (другие инфекции)

1.Абсолютно доказанные:

- сифилис

- туберкулёз

- хламидиоз

- энтеровирусные инфекции

- n. gonorrhoeae (гонорея)

- листероз

- уреа- и микоплазмоз

- группа B-стрептококков

2. Вероятные:

- корь

- эпидемический паротит

- ветряная оспа (ВВС - вирус варицелла зостер)

R - Rebulla (краснуха)

C - Цитомегаловирус

H₅:

- вирус герпеса

- гепатит B

- вирус иммунодефицита

- человеческий папилломавирус

- парвовирус (возбудитель 5 болезней)

TORCH - комплекс был расширен Dr. Gilles Monif до STORCH-комплекса, где S - сифилис. Dr. Maurice Druzin добавил H₅.

Туберкулёз и беременность

Высокая частота выявления туберкулёза у беременных и рожениц, особенно у многорожавших женщин Средней Азии и Казахстана. Среди беременных женщин преобладающей форма туберкулёза инфильтративная (53%) и фиброзно-кавернозная (13,2% случаев). Выявлено значительное снижение уровня активных и общих T-лимфоцитов, B-лимфоцитов, а также тенденция к изменению соотношения субпопуляций T-лимфоцитов. Исходя из этого рекомендуется включить в комплекс терапии иммуностимуляторы. Некоторые считают, что частота туберкулёза у беременных и родивших женщин в 1,5 - 2,5 превышает общую заболеваемость женщин туберкулёзом и имеет тенденцию к нарастанию. Причем у заболевших в период беременности и вскоре после родов выявляются острые, нередко осложнённые формы туберкулёза, близкие по генезу к первичным. Частоту заболевания туберкулёзом беременных, помимо особенности изменений в организме у женщин в период беременности, ещё можно объяснить неблагоприятной социально-экономической и эпидемической обстановкой. Способствующими факторами являются специфические неактивные изменения в легких, контакт с больным туберкулёзом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, злоупотребление алкоголем. Этих женщин рекомендуется отнести к группе риска по туберкулёзу. Сочетание туберкулёза с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулёзного процесса, с другой - влияние туберкулёза на течение беременности и родов, здоровье новорождённого и родильницы. Установлено, что беременность не является фактором развития туберкулёза, а туберкулёз, в свою очередь, не является прямым медицинским показанием для прерывания беременности. В настоящее время в связи с резким увеличением заболеваемости туберкулёзом особое значение приобретают диагностика, терапевтическая тактика и его профилактика во время беременности.

Туберкулёз у беременных возникает на фоне снижения специфического иммунитета, ввиду чего отмечается высокий удельный вес заболеваний в туберкулёзных очагах.

Сама беременность может способствовать активации туберкулёзного процесса. Обострение туберкулёза лёгких в период беременности, по данным литературы, возможно до 63,3% при диссеминированной форме; до 75% - после перенесённого экссудативного плеврита и до 60,8% - при неэффективности проводимой терапии. Обострение или рецидив процесса чаще отмечается в начале беременности; далее при сроках 16 - 18 недель, когда организм беременной включается плацента (как мощный эндокринный орган и создающая третий круг кровообращения); после родов, на 5 - 8-й день с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо иметь в виду, что даже небольшое обострение туберкулёзного процесса в период беременности протекает с выраженными общими симптомами: ухудшение общего состояния, повышение температуры, слабость, снижение массы тела и другими проявлениями интоксикации.

Кроме того, на течение туберкулёзного процесса после родов влияют сами роды. За счет увеличения размеров матки, высокого стояния её дна меняются соотношения в брюшной и грудной полостях. Резкое опускание диафрагмы после родов способствует аспирации при кавернозных формах туберкулёза казеозных масс в здоровые отделы лёгких. Сами роды вызывают соответствующую перестройку организма женщины, а кормление грудью ведёт расходу организмом женщины жиров, белка, углеводов и др. Отрицательное влияние на течение туберкулёза после родов имеют повторные и частые роды.

На течение туберкулёзного процесса оказывают большое влияние его формы. Ограниченный очаговый туберкулёз лёгких в фазе уплотнения, рассасывания, диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе уплотнения при отсутствии обострений в течение последних 2 - 3 лет протекают благополучно на фоне беременности. Эти больные весь период беременности должны наблюдаться акушерами и фтизиатрами, а при диссеминированном процессе им должна проводиться антибактериальная терапия в последние 2 месяца беременности и в период кормления грудью.

Острые и подострые формы диссеминированного туберкулёза лёгких бурно протекают после аборта, поэтому врачи бывают вынуждены рекомендовать сохранение беременности. Эти больные должны подвергаться активной антибактериальной терапии в период беременности до родов при тщательном наблюдении фтизиатрами. И только своевременная и правильная тактика лечения эти больных позволяет спасти мать и ребёнка от неблагоприятного исхода.

Эффективное лечение больных туберкулёзом беременных в большинстве случаев даёт возможность довести их до благополучных родов. Лечение избавляет многих женщин, больных туберкулёзом, от необходимости прерывать беременность. Это особенно важно во второй её половине, когда прерывание связано с серьёзными оперативными вмешательствами и осложнениями для больной.

Тактика ведения беременности и родов у больных туберкулёзом.

Своевременное выявление туберкулёза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровление женщины и рождения здорового ребёнка.

С этой целью в женской консультации необходимо проводить следующую работу. В случае подозрения на туберкулёз лёгких беременные подвергаются рентгенологическому методу исследования независимо от сроков беременности. Кроме того, рентгенологическому методу обследования лёгких могут быть подвергнуты женщины на любом сроке беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышения температуры и др. От результатов обследования зависит дальнейшая тактика ведения беременности. При наличии кашля с мокротой обязательно до рентгенологического обследования необходимо провести 3-кратное исследование мокроты, окрашенное по Циль-Нильсену, на микобактерии туберкулёза. Рентгенологическое обследования лёгких беременным необходимо проводить в прямой проекции, при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Кроме того, необходимо использовать прорезиненный фартук для защиты плода.

При выявлении туберкулёзного процесса лёгких или другой локализации они должны находиться под наблюдением врачей противотуберкулёзного диспансера и женской консультации. Осмотры фтизиатра должны проводиться не реже одного раза в 1,5 - 2 месяца.

В период беременности возможно обострение туберкулёзного процесса любой локализации. Обычно он наступает с 5-недельного срока беременности до 4 месяцев, либо в другие сроки беременности. При этом появляются температура, признаки туберкулёзной интоксикации (потливость, частый пульс, потеря аппетита и др.). Туберкулёзный менингит обычно вторичный.

Для родоразрешения в крупных городах беременные должны направляться в специализированные родильные дома за 1 - 2 недели до родов для подготовки к родам, составления плана родов совместно с фтизиатром. В малых городах родоразрешение проводится во втором акушерском отделении родильного дома.

Беременные за 2 недели до родов при любой форме туберкулёза лёгких и туберкулёзного процесса в других органах должны быть госпитализированы в палату беременных специализированного родильного дома или во 2-е отделение родильного дома общего профиля.

Показания для продолжения (прогрессирования) беременности.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности при наличии туберкулёза может быть правильно разрешен только с учетом всех возможностей лечения, а также с учетом условий труда и быта женщины; сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулёза у беременной женщины недостаточен для решения обсуждаемого вопроса. Врачебная мысль, прежде всего, должна быть направлена на излечение от туберкулёза беременной женщины и на предупреждение заболевания туберкулёзом ребёнка.

Решать вопрос о продолжении беременности необходимо прежде всего с учетом общего состояния беременной, желания иметь ребенка, клинической формы основного процесса, активности и эффективности проводимой терапии.

На основании вышеизложенного показанием для продолжения беременности являются следующие процессы:

1. Клиническое излечение туберкулёза без выраженных остаточных изменений.

2. Малые формы активного туберкулёза лёгких без деструкции на фоне противотуберкулёзного лечения.

3. Эффективность противотуберкулёзной терапии при очаговых, инфильтративных и диссеминированных формах туберкулёза.

4. Туберкулёз лёгких, выявленный во второй половине беременности, когда прерывание её чревато различными осложнениями.

5. Экссудативный плеврит. При проведении лечения во время беременности он обычно протекает благоприятно.

6. При диссеминированном туберкулёзе лёгких беременность можно сохранить, если процесс протекает с нерезко выраженными симптомами интоксикации и только в тех случаях, когда женщина настаивает на её сохранении. В этих случаях необходимо активное длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами в противотуберкулёзном стационаре.

7. Заболевание туберкулёзом почек. Беременность может быть продолжена при настойчивом желании женщины иметь ребёнка. При этом должны учитываться форма, фазы заболевания и функциональной способности почек.

8. Активный, далеко зашедший, распространённый туберкулёзе лёгких в сочетании с туберкулёзом гортани или другими внелёгочными формами туберкулёза, выявленными при больших сроках беременности, так как операция прерывания беременности может привести к тяжелым последствиям. В этих случаях необходимо проводить интенсивную АБ-терапию и довести беременность до конца.

9. Наличие в анамнезе беременной операции торакопластики со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.

10. Давно затихший ограниченный туберкулёзный процесс других локализаций.

11. Туберкулёз костной системы, суставов. Как правило, эти процессы в период беременности не обостряются.

12. Клинически излеченный генитальный туберкулёз. Возникновение беременности при этой локализации туберкулёза даёт право думать об ограничении или ликвидации процесса в половой сфере.

Тактика ведения беременных при наличии в анамнезе туберкулёза заключается в следующем: минимальный промежуток между беременностями и родами у больных туберкулёзом должен быть не менее 2 - 3 лет.

Показания для прерывания беременности при туберкулёзе

Обычно при экстрагенитальных заболеваниях, особенно при туберкулёзных процессах с тяжелой хронической интоксикацией, адаптационно-защитные свойства организма ослабляются.

Вопрос о прерывании беременности должен решаться индивидуально: с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулёзного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличия детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь ребенка.

Рекомендуются следующие показания для прерывания беременности:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких и кавернозный туберкулёз лёгких - при любом сроке беременности. Необходимо помнить, что прерывание беременности на больших сроках обычно приводит к ухудшению основного заболевания и возможности бронхиального обсеменения. При отказе больной от прерывания беременности необходимо проводить АБ-терапию на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Необходимо рекомендовать аборт при этих процессах, если беременность не превышает 12 - 14 недель.

2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз. При таком процессе прерывание беременности при любом сроке беременности. Необходимо отметить, что в настоящее время такая форма туберкулёза встречается крайне редко.

3. Сочетание туберкулёза с лёгочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями.

4. Впервые выявленный очаговый, инфильтративный диссеминированный туберкулёз лёгких с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения.

5. Цирротический туберкулёз лёгких с явлениями лёгочно-сердечной недостаточности.

6. Туберкулёз мочевыделительной системы, протекающий на фоне хронической почечной недостаточности 1 - 3-й степени.

7. Предстоящее хирургическое лечение по поводу туберкулёза.

8. Тяжелый прогрессирующий костно-суставной туберкулёз в первые три месяца.

9. Неэффективность АБ-терапии и прогрессирующее течение туберкулёза лёгких и внелёгочных форм, в частности туберкулёза гортани, лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.

10. При активном распространении туберкулёз лёгких и гортани, а также при туберкулёзном менингите и милиарном туберкулёзе прерывание беременности показано на сроках только до 3 месяцев беременности на фоне интенсивной терапии АБ-терапии. Прерывание беременности при этих процессах во второй половине беременности может привести к тяжелым исходам для беременной.

Прерывание беременности должно проводиться под защитой не менее 3 АБ-препаратов.

Лечение туберкулёза во время беременности

В начале беременности применение рифампицина способствует угрозе выкидыша, а в последние месяцы беременности он токсичен для печени матери и плода.

Нелеченный туберкулёз у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулёзное лечение матери.

В период беременности и лактации в АБ-терапии нуждаются:

1. Беременные с активным туберкулёзом лёгких.

2. Беременные, у которых диагностирован активный туберкулёз в конце беременности или послеродовом периоде.

3. Беременные, у которых произошло обострение или рецидив туберкулёзного процесса в период беременности.

4. Беременные с наличием очаговых, инфильтративных и гематогенно- диссеминированных форм в фазе инфильтрации.

Для всех этих больных рекомендуется комбинированное назначение АБ-препаратов в течение всей беременности с продолжением во время родов и после родов. При острых и подострых распространённых процессах в фазе выраженной вспышки в первые 2 - 4 месяца рекомендуется назначать 3 АБ-препарата, а в период затихания - 2. Успех лечения наиболее эффективен, если оно проводится в условиях санатория или стационара.

Тактика ведения родов.

При отсутствии акушерской патологии роды ведутся консервативно через естественные родовые пути, с учетом возможных осложнений и под защитой антибактериальных препаратов. Исключением является лёгочно-сердечная недостаточность при тяжелых формах туберкулёза - в первом периоде родов решается вопрос в пользу кесарева сечения.

Дети от матерей с тяжелым туберкулёзным процессом рождаются с малой массой тела, ослабленными, в последующем часто болеют интеркуррентными заболеваниями; в остальных случаях, как правило, рождаются здоровыми.

Осложнения для плода при туберкулёзе матери.

В связи с туберкулёзной интоксикацией возможно антенатальная смерть плода или рождение ослабленных детей, которые вскоре при неблагоприятных условиях могут заболеть туберкулёзом. Кроме того, антенатальная смерть плода возможна при переходе туберкулёзных бацилл матери при активном туберкулёзе через плаценту. Бациллы попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и проникают в строму ворсин и в сосудистую сеть плода.

Ведение послеродового периода.

1. Продолжение комплексной АБ-терапии, назначенной фтизиатром. При отсутствии данного специалиста необходимо назначать 2 или 3 активных АБ-препарата и сокращающие матки средства.

2. Не допускать субинволюцию матки.

3. Общеукрепляющее лечение. Известно, что при туберкулёзном процессе в организме больных выявляются C-авитаминоз, белковая и тиаминная недостаточность. Поэтому необходимо дополнительно принимать продукты, содержащие липотропные вещества, нормализующие обменные процессы. Калорийность пищи должна составлять не менее 2000 - 3000 кал. Кроме того, особое внимание должно быть уделено роли белкового и витаминного фактора в пищевом рационе.

4. Комплекс витаминов группы B (B₁, B₆, B₁₂), аскорбиновая кислота.

5. При наличии в анамнезе генитального туберкулёза в раннем послеродовом периоде и в дальнейшем исключается назначение льда на нижний отдел живота с целью предотвращения рецидива заболевания.

В послеродовом периоде туберкулёзный процесс, протекающий до этого скрыто, нередко может резко ухудшиться, вплоть до развития милиарного туберкулёза. Источником этих изменений могут быть туберкулезные очаги в плацентарной ткани.

Кроме того, возможно обострение туберкулёзного процесса либо его диссеминация, так как марка после родов представляет сплошную раневую поверхность и крайне восприимчива к инфекции. Родильница нуждается в тщательном наблюдении не только акушера-гинеколога, но и фтизиатра.

Обострение туберкулёзного процесса наблюдается обычно на 2 - 4-й день после родов. Появляются температура, потливость и другие признаки туберкулёзной интоксикации; изменяется состояние патологического процесса, у отдельных больных возможно развитие милиарного туберкулёза и менингита. При последнем на 2-й или 5-й день после родов появляется высокая температура, сильная головная боль, тошнота, рвота, отмечаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов и другие жалобы. При этих процессах необходимо срочно купировать процесс проведением активной АБ-терапии вплоть до субарахноидального введения стрептомицина при обязательном участии в лечебном процессе фтизиатра.

Грудное вскармливание.

Инфицирование ребёнка возможно при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Вопрос о грудном вскармливание решается индивидуально. При компенсированном, ограниченном небациллярном и неактивном туберкулёзном процессе кормление грудью ребёнка разрешается.

Необходима изоляция новорождённых от матерей с активным туберкулёзом любой локализации при бацилловыделении также после первичной обработки (через 10 - 15 мин. после рождения) сроком на 6 - 8 недель. Все новорождённые от матерей, больных туберкулёзом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М (в зависимости от состояния новорождённого).

Новорождённые от матерей, больные активным туберкулёзом, в период выработки начального иммунитета должны находиться в родильном доме 42 дня от начала иммунизации (47 - 50 дней после родов). Родильница с активным туберкулёзом должна быть переведена для лечения в туберкулёзный стационар.

Не разрешается кормление грудью следующим родильницам: с наличием выделения бацилл; с активным туберкулёзом, выявленным в конце беременности или послеродовом периоде; с обострением или рецидивом туберкулёза во время беременности.

Группа повышенного риска по обострению туберкулёзного процесса во время беременности.

1. Беременных, которые недавно перенесли туберкулёзное заболевание (не менее одного года после окончания лечения).

2. Беременных после операций, произведенных по поводу туберкулёза (не менее одного года).

3. Беременных, имевших в анамнезе туберкулёзный процесс различной локализации в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.

4. Беременных, имевших в анамнезе распространённый туберкулёзный процесс независимо от его фазы.

5. Беременных молодого возраста, имеющих контакты с больными туберкулёзом.

Беременные, имеющие туберкулёзный процесс любой локализации, должны быть освобождены в самом начале беременности от физической работы, ночных смен, сверхурочных работ.

В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат: лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулёзом; лица, проживающие совместно с беременными и новорождёнными; граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые.

ТЭЛА

Факторы, предрасполагающие к ТЭЛА и тромбозу глубоких вен нижних конечностей

Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение; предшествующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Материнская смертность от тромбоэмболии лёгочной артерии составляет 0,1 на 10 000 родов. После кесарева сечения она усиливается до 1-1,6 на 10 000 родов.

Основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, были выявлены Вирховым ещё в 1856 г:

1. изменение кровотока (стаз крови),

2. повреждение эндотелия сосудов,

3. повышение свёртываемости крови.

Все эти факторы присущи беременности, послеродовому и послеоперационному периодам.

Риск материнской смертности от лёгочной тромбоэмболии повышается с увеличением числа родов (больше 4).

Основные факторы риска тромбоэмболии в акушерстве:

1. Оперативное вмешательство (кесарево сечение), операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов.

2. Синдром ДВС при следующих заболеваниях: а) гестоз, б) декомпенсированные ревматические пороки сердца, в) заболевания почек, г) артериальная гипертензия д) гнойно-септические заболевания, е) отслойка плаценты.

3. Возраст старше 35 лет.

4. Хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен, тромбозы и эмболии в анамнезе).

5. Ожирение.

6. Длительная иммобилизация.

7. Длительная госпитализация (постельный режим более 2 недель).

8. Подавление лактации (особенно с применением эстрогенов).

9. Беременность у женщин, ранее принимавших эстроген-гестагенные препараты.

10. Беременность у женщин с наследственным дефицитом антитромбина III и протеина C.

Клинически бессимптомное отложение фибрина в глубоких венах ног, являющееся основным источником тромбоэмболии лёгких, происходит при оперативном вмешательстве под общим наркозом и наблюдается у каждого второго больного в послеоперационном периоде.

ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии) - наиболее грозное осложнение тромбоза вен таза или ног. Она может возникнуть также при пороках сердца, наличии искусственных сердечных клапанов, после операции кесарево сечение, при гестозе, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, септических заболеваниях в послеродовом периоде. Чаще ТЭЛА возникает внезапно в послеродовом или послеоперационном периоде. Затем может развиться инфарктная пневмония. Наиболее надёжный метод диагностики ТЭЛА - ангиопульмонография, использование которой в родильных домах нереально. В 60-90% источником эмболии лёгочных артерий являются тромбы вен ног и малого таза. Рентгенологические признаки ТЭЛА могут появиться не сразу, а через несколько дней: расширение лёгочного корня и диффузное обеднение сосудистого рисунка (следствие рефлекторного спазма сосудов), высокое стояние купола диафрагмы с ограничением его экскурсий, ателектаз, плевральный выпот, расширение тени сердца.

Некоторые исследователи считают, что все послеоперационные и послеродовые бронхопневмонии являются инфарктными, т.е. развиваются вследствие тромбоэмболии. Это подтверждается тем, что у больных, получавших антикоагулянты до операции, пневмония возникает значительно реже. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются в 4 раза чаще у родильниц с осложнёнными беременностью и родами, чем при нормальным течении гестационного периода.

Введение стрептокиназы в послеродовом периоде (в течение 1-ой недели после родов) может быть причиной профузного маточного кровотечения. Из-за угрозы аборта и перипартального кровотечения стрептокиназу не следует вводить в первые 14 недель и в последние 3 недели беременности. Вместо стрептокиназы можно применять урокиназу. Выбирая дозы тромболитических препаратов, следует помнить, что у беременных объём плазмы увеличен. При передозировке этих препаратов можно вводить фибриноген и плазму крови, но не аминокапроновую кислоту, которая проходит через плаценту.

При успешном лечении тромбоэмболии прерывание беременности не требуется. При рецидивирующих тромбоэмболиях показано прекращение беременности.

Фармакотерапия при беременности

Риск для плода при применении лекарственных средств беременными условно разделяют на 5 уровней (категории Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам, FDA).

A - риск для плода в I триместре беременности в контролируемых клинических испытаниях не выявлен, какие-либо свидетельства о риске в более поздние сроки беременности отсутствуют;

B - риск для плода в экспериментах на животных не выявлен, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились;

C - выявлено отрицательное влияние на плод в экспериментах на животных, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились, но потенциальная польза может оправдывать применение лекарственного средства у беременных женщин несмотря на возможный риск;

D - имеются свидетельства риска для плода, которые основаны на сведениях о побочных реакциях, полученных в клинических испытаниях и начальном периоде широкого использования, но потенциальная польза может оправдывать назначение лекарственного средства беременным женщинам несмотря на возможный риск (при угрозе для жизни или для лечения серьезного заболевания, когда безопасные лекарства не могут быть использованы или неэффективны);

X - выявлены аномалии плода в исследованиях на животных и у человека; риск, связанный с использованием лекарства у беременных женщин, превышает потенциальную пользу.

Классификация лекарственных средств, применяемых при беременности ( по Food and Drug Administration, США).

Препарат	Группа
Адренагонисты
Адреналин Эфедрин Изопреналин Орципреналин Тербуталин Сальбутамол Сальметерол Формотерол	C C C C B C C C
Метилксантины
Теофиллин Аминофиллин Дипрофиллин	C NC C
Антихолинергические средства
Ипратропия бромид	B
Кромогликаты
Кромолин Недокромил	B B
Ингаляционные кортикостероиды
Беклометазон Будесонид Триамцинолон Флунизолид	NC NC C C
Системные ГКС
Преднизолон Метилпреднизолон	NC NC
Антилейкотриеновые препараты
Зафирлукаст Монтелукаст	B B
Антигистаминные препараты
Астемизол Лоратадин Фексофенадин	C B C

Примечание:

Класс B - экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых в I триместре беременности принимали лекарственные средства, входящие в эту группу.

Класс C - тератогенное действие препарата выявлено у животных, контролируемых клинических испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено.

Класс NC - препараты, не отнесённые к определённой категории, не противопоказанные беременным, однако перед их назначением необходимо сопоставить риск побочного действия и пользу от их применения.

На период беременности исключаются для приёма внутрь препараты йода. Желательно не использовать аспирин, альфа-адреномиметики, адреналин; бромфенирамин, фенилэфрин (входят в состав некоторых популярных жаропонижающих препаратов - фервекс, колдрекс хотрем и.т.д.) и большинство других антигистаминных средств (разрешенные хлортриметон и хлорфенирамин в РФ не зарегистрированы). Не назначаются антибактериальные препараты из групп тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов. Пенициллины противопоказаны при атопической БА, при других формах возможно назначение полусинтетических пенициллинов. Следует иметь ввиду, что вообще назначать антибиотики при беременности следует лишь по строгим показаниям в связи с увеличением вероятности возникновения свистящего дыхания и БА в течение первых 5 лет жизни ребёнка.

Никаких побочных эффектов на плод не описано у кромонов (кромогликат и недокромил). Ингаляционные ГКС (из расчета 250-500 мкг/сут беклометазона) рекомендуются, если кратность использование купирующих бета-2-агонистов начнёт превышать 4 раза/сутки или актуализации ночных приступов. При недостаточном контроле БА возможно увеличение дозы ИГКС до 1000-2000 мкг/сут или назначение системных ГКС (из расчета до 40 мг/сут преднизолона) на неделю с последующей отменой в течение следующей недели (не рекомендованы триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон). Из бета-2-агонистов наиболее безопасен ингаляционный тербуталин. Системные (парентеральные и пероральные) бета-2-агонисты или теофиллины можно использовать лишь при недостаточной эффективности ингаляционных способов доставки.

Ингаляции (или парентеральное введение) тербуталина предпочтительны и при астматических атаках во время родов (возможно использование через небулайзер с кислородом и раствором сальбутамола). При бесконтрольном применении бета-2-агонистов возможно удлинение продолжительности родов, поэтому при сохранении симптоматики рекомендована в/в инфузия метилпреднизолона. Если пациентка страдает гормонозависимой БА (на протяжении последних 6 месяцев), рекомендовано введение 100 мг гидрокортизона каждые 8 часов в течение родов и в течение 24 часов после рождения ребёнка. Для стимуляции родовой деятельности применение препаратов простагландина F_2б и эргометрина противопоказано (допустим окситоцин). При родоразрешении кесаревым сечением в качестве средств анестезии исключается использование морфина (угнетает дыхательный центр) и теопентала (обладает гистаминовысвобождающим действием), оправдано использование средств перидуральной анестезии, в качестве анальгетика - фентанила.

В послеродовом периоде необходимо решать вопрос о грудном вскармливании, предупреждающем, предупреждающем возможность ранней сенсибилизации и развития аллергических реакций у новорождённого. Некоторые препараты, используемые в лечении БА, могут проникать в грудное молоко и оказывать отрицательное воздействие на ребёнка (системные ГКС, теофиллины, антигистаминные). При этом преднизолон (принимать не позднее, чем за 4 часа до кормления), бета-2-агонисты и теофиллины не являются абсолютно противопоказанными. Совершенно противопоказаны макролидные антибиотики (кумулируют в грудном молоке), тетрациклины, фторхинолоны, нитрофурантоин, метронидазол, левомицетин.

Основные муколитики , применяемые у беременных.

Название препарата	Форма выпуска	Разовая доза	Суточная доза
Мукалтин Бромгексин Амброксол Химотрипсин	50 мг в таблетке 8 мг в таблетке 30 мг в таблетке раствор для ингаляций	50 мг 16 мг 30 мг 10 мг	200 мг 64 мг 90 мг 20 мг

Недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект. Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркивающие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблюдается и без лечения, хотя и менее выраженно.

Рекомендации относительно назначения антибактериальных препаратов при беременности и грудном вскармливании.

Антимикробные препараты	Категория FDA	Комментарии при беременности	Комментарии при грудном вскармливании
Пенициллины	В	С осторожностью.	С осторожностью. Проникают в молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, кандидоз, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь.
Цефалоспорины	В	С осторожностью.	С осторожностью. Проникают в молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, кандидоз, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь. Не изучена безопасность цефиксима
Имипенем	С	В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском (есть данные о тератогенном эффекте у животных).	Не рекомендуется.
Меропенем	В	В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском.	В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском.
Макролиды: Азитромицин Спирамицин Эритромицин	В В В	Возможно применение при хламидиозной этиологии пневмонии. С осторожностью. С осторожностью.	С осторожностью (не уточнены данные о проникновении в молоко) Не рекомендуется (проникает в молоко в высоких концентрациях). С осторожностью (проникает в молоко в низких концентрациях).
Использование остальных макролидов при беременности и грудном вскармливании не рекомендуется
Аминогликозиды: Амикацин Нетилмицин Гентамицин	D D С	Только по жизненным показаниям (отонефротоксическое действие на плод).	С осторожностью (проникает в молоко в низких концентрациях).
Линкозамиды	С	Не рекомендуются (возможна кумуляция в печени плода).	Не рекомендуются. Проникают в молоко, возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка.
Фторхинолоны	С	Не рекомендуются (высокий риск артротоксичности).	Не рекомендуются. Проникают в молоко, высокий риск артротоксичности.
Тетрациклины (доксициллин)	D	Не рекомендуются (несовершенный остеогенез, желтые зубы, ядерная желтуха в послеродовом периоде).	Не рекомендуются. Проникают в молоко, возможно нарушение развития зубов и костей, изменение кишечной микрофлоры, кандидоз, фотосенсибилизация.
Метронидазол	В	Не рекомендуется в 1-м триместре из-за угрозы тератогенного эффекта.	Не рекомендуется (проникает в молоко в высоких концентрациях, придает ему горький вкус, возможны анорексия, рвота, диарея у ребенка).
Ко-тримоксазол	С	Не рекомендуется (гипербилирубинемия, анемия, желтуха в послеродовом периоде, задержка роста плода, возможность аномалий сердечно-сосудистой системы и ЦНС).	Не рекомендуется. Проникает в молоко, возможна ядерная желтуха у грудных детей.
Амфотерицин В	В	С осторожностью	С осторожностью (не уточнены данные о проникновении в молоко)
Итраконазол	С	Не рекомендуется (эмбриотоксическое и тератогенное действие у животных).	Не рекомендуется. Проникает в молоко.
Флуконазол	С	Не рекомендуется (эмбриотоксическое и тератогенное действие у животных, возможно нарушение синтеза эстрогенов).	С осторожностью (проникает в молоко в высоких концентрациях, возможно влияние на кишечную микрофлору ребенка).

А - Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют об отсутствии риска неблагоприятного действия ЛС на плод в 1-м триместре беременности, и отсутствуют данные о подобном риске в последующих триместрах.

В - Изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия ЛС на плод, но контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось.

С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие ЛС на плод, но контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Однако потенциальная польза применения ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск.

D - Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике. Однако потенциальная польза применения ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск.

Необходимо отметить, что успешное излечение пневмонии наряду с адекватной антибактериальной терапией может по показаниям также включать мероприятия по дезинтоксикации, в ряде случаев коррекции нарушений бронхиальной проходимости, диспротеинемических нарушений, а также физиотерапии и грамотной реабилитации пациентов.

Фенотерол (партусистеин; беротек; фтагирол). Адреномиметик с избирательным действием на в₂-адренорецепторы. Препарат оказывает ярко выраженное релаксирующее действие на матку. Угрожающие преждевременные роды, а также угрожающий выкидыш, начиная со срока беременности 16 недель, а также для снятия повышенного тонуса матки после операции на матке при беременности, при ФПН. Препарат противопоказан при тиреотоксикозах, при различных сердечных заболеваниях, особенно при нарушениях ритма сердца, тахикардии, при стенозе аорты, внутриматочной ифекции. В/в кап 1-3 мкг/мин. Для приготовления в/в инфузии рекомендуется 1 ампулу (10 мл) развести в 250 мл стерильного физиологического раствора или лавелузы. 20 капель соответствует 1 мл = 2 мкг, 10 капель содержит 1 мкг препарата. 1 таблетка (5 мг) через каждые 3-4 часа. Может повышать сахар. Расширяет коронарные артерии, а также периферические артериальные сосуды тела. Поэтому при применении препарата может быть снижение АД, в особенности диастолического. При наличии побочных явлений со стороны ССС можно применять - изоптин (40-120 мг).