Сестринский уход, направленный на профилактику послеоперационных осложнений

Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д.
Сестра должна очень тщательно следить за количеством вводимой жидкости и выделяемой мочи - так называемым диурезом. Измерение диуреза позволяет правильно оценить водный обмен в организме, а следовательно, и функцию ряда органов (сердца, печени, почек, кишечника и т. д.). 
Отсутствие мочи (анурия) необходимо отличать от задержки мочи. Как правило, при задержке мочи больной ощущает резкие позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Боли и чувство распирания внизу живота ухудшают состояние больного, могут приводить к рефлекторному ухудшению деятельности сердца и органов дыхания.

Однако при атониях мочевого пузыря, особенно у пожилых больных и больных с повреждениями спинного мозга, позывов к мочеиспусканию может не быть. Невнимательное отношение к таким больным, больным, находящимся в бессознательном состоянии или под наркозом, может привести к грозным осложнениям. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания необходимо осмотреть область пузыря; как правило, легко удается прощупать над лобком переполненный мочевой пузырь.

Вид мочи также может помочь в диагностике ряда осложнений в послеоперационном периоде, так как она является показателем функции ряда внутренних органов. Измененная моча, так же как рвотные и каловые массы, должна быть подвергнута исследованию. Поэтому все измененные выделения больного должны быть показаны врачу.

Не меньшее значение имеет наблюдение за кожными покровами. Цвет кожных покровов очень быстро изменяется при некоторых патологических состояниях и подчас является первым симптомом развивающегося осложнения. При появлении бледности, синюшности, желтушности кожных покровов требуется принятие срочных мер по борьбе с осложнением. Нередко кожные покровы первыми реагируют на непереносимость организмом тех или иных лекарств: появляются лекарственная сыпь, крапивница. Как уже указывалось выше, наблюдение за кожей дает возможность предотвратить образование пролежней.

Внимательное наблюдение за областью операционной раны позволяет предупредить развитие в ней гнойного воспалительного процесса. Сестра должна следить, чтобы повязка была сухой, чтобы на нее не попадали моча, рвотные и каловые массы, вода из пузыря со льдом и др. Кроме того, в первые сутки в ране возможно скопление крови и образование гематом. Симптомами этого являются вздутие области раны, появление кровоподтека, усиление болей, появление наружного кровотечения.

Внезапное повышение температуры, на 3-4-й день после операции, усиление боли в области операции, ухудшение общего самочувствия указывают на развитие нагноительного процесса в ране.

Недостаточное питание, развивающееся истощение и авитаминоз в результате нарушения обмена веществ в организме резко нарушают процессы срастания тканей, что может стать причиной расхождения краев раны. Расхождение раны брюшной полости с выпадением внутренностей называется эвентрацией. Эвентрация проявляется внезапным обильным промоканием повязки серозно-кровянистой жидкостью. Такое осложнение необходимо как можно раньше ликвидировать. Это достигается повторной операцией и наложением новых швов на рану. Некоторые операционные раны специально дренируются во время операции для выделения скапливающейся крови и жидкостей, поэтому умеренное промокание наложенной повязки в области дренажей не должно пугать больного и сестру. Следует иметь в виду, что иногда наложенная повязка может нарушать кровообращение в нижележащих отделах - побледнение, онемение, цианоз, в связи с чем, такую повязку следует немедленно исправить.

Выводы

Таким образом изучив специализированную медицинскую литературу и проанализировав основные послеоперационные осложнения и их профилактику можно сделать вывод:

Послеоперационный период-это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Основными задачами этого периода являются:

-предупреждение возможных осложнений;

-своевременное их распознавание и лечение;

-облегчение состояния больного;

-ускорение процессов регенерации в организме больного;

-восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии этого периода:

-ранняя реанимационная (3-5 дней);

-поздняя послеоперационная (2-3 недели);

-отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3-6 месяцев).

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:

-Остановка сердца, фибрилляция желудочков

-Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)

-Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

-Поздние осложнения:

-Нагноение раны, сепсис функции

-Нарушение анастомозов

-Спаечная непроходимость

-Хроническая почечно-печеночная недостаточность

-Хроническая сердечная недостаточность

-Абсцесс легкого, эпиема плевры

-Свищи полых органов

-Тромбозы и эмболии сосудов

-Воспаление легких

-Парез кишечника

-Сердечная недостаточность, аритмии

-Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация

-Острая почечная недостаточность

Основными видами послеоперационных осложнений являются:

-легочные осложнения;

-септические пневмонии ;

-инфаркт пневмонии;

-нарушение ЖКТ;

-гиповентиляция легких;

-гипертермия ;

-задержка мочеиспускания;

-гнойно - септическая инфекция;

-пролежни.

Профилактика после операционных осложнений должна включать:

-подготовку палаты и постели;

-доставка больного из операционной;

-положение пациента на кровати;

-наблюдение за ним.

Основными принципами наблюдения за послеоперационными пациентами являетсявнимательное наблюдение за состоянием пациента, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать.

Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.

Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке.
Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком. 

Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение.

Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение.

Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д.



Глава 2. Изучение проблемы послеоперационных осложнений

2.1 Характеристика реанимационного отделения

Мы проводили исследование на базе БУЗ ВО «Череповецкая городская больница №2» в отделении интенсивной терапии (РАО).

Служба анестезиологии в больнице строителей была основана в 1962 году на базе хирургического отделения. В 1963 году введена должность врача-анестезиолога , им стал хирург Кайбанова Н.А. Впервые в области был проведен интубационный наркоз.

Официально отделение анестезиологии был открыт в 1968 году. Основное направление работы отделения - проведение анестезиологического пособия при операциях. На базе отделения реанимации был открыт кабинет АУФОК ,плазмофореза, гемосорбции.

К 2008 году отделение расширено до 12 коек , укомплектовано новым высокотехнологичным оборудованием. Увеличились объемы медицинской помощи, выросли требования к качеству оказываемых медицинских услуг .Персонал отделения постоянно совершенствуется в приобретении новых теоритических знаний и практической подготовке.

В настоящее время в отделении насчитывается 19 человек медперсонала из них:4 врача,1 старшая медсестра,6 медсестер, 6 младших медицинских сестер. На каждую медсестру приходится 3 пациента, которыми она занимается в течении суток.

2.2 Анализ анкетирования

Нами была разработана анкета, в которой участвовали 30 медсестер. По результатам анкеты стало известно, что большая часть медсестер в том числе и младшие медсестры на отлично разбираются в вопросах по послеоперационным осложнениям.

- На первый вопрос «Сколько стадий в послеоперационном периоде?» правильно ответили -27 медсестры; неправильно - 3.

-На второй вопрос «Какие осложнения относятся к ранним?» все ответили правильно.

- На третий вопрос «Какие осложнения относятся к поздним?» все ответили правильно.

- На четвертый вопрос «Перечислите факторы вызывающие операционный стресс?»25 -ответили правильно;5- неправильно.

- На пятый вопрос « Перечислите мероприятия направленные на профилактику пролежней?» все медсестры ответили правильно.

-На шестой вопрос « Перечислите положения соответствующие предъявляемым по перекладыванию и транспортировке больных из операционной?» все медсестры ответили правильно.

- На седьмой вопрос «Укажите причины послеоперационной рвоты?»

29 ответили правильно;1- неправильно.

-На восьмой вопрос «Перечислите необходимый объем манипуляций выполняемых медсестрой при уходе за мочевыделительной системой в первые часы после операции?» все 30 человек ответили правильно.

- На девятый вопрос «Перечислите действия медсестры при обнаружении у больного признаков желудочно кишечного кровотечения в первые часы после операции ?» все ответили правильно.

-На десятый вопрос «Перечислите требования к пище больных в первые дни после операции?» все ответили правильно. Анкета (см. приложение 9).

Таблица № 1 «Результаты анкетирования». (см. приложение 10)

Номер вопроса	«+»	«-»
№1	90%	10%
№2	100%	0%
№3	100%	0%
№4	83%	17%
№5	100%	0%
№6	100%	0%
№7	97%	3%
№8	100%	0%
№9	100%	0%
№10	100%	0%

2.3 Анализ статистических данных

Так же мы еще просмотрели и сравнили статистические данные, которые нам предоставили в больнице за 2012 год и 2013 год. По ним можно увидеть, что в 2012 году было проведено больше операций-1233,а в 2013 году на 15 операций меньше-1218,таким образом можно сказать, что с каждым годом число операций уменьшается в больнице. Операции различают на плановые, экстренные и торакальные. По ним можно сказать, что плановых операций в 2012 году было меньше -996,чем в 2013году - 1024,так же и экстренные операции увеличились в 2012 году их было 144,а в 2013 году 194, зато торакальных стало меньше в 2013 году 57,а в 2012 году было 93.Послеоепрационные осложнения с каждым годом стали увеличиваться ,так в 2012 году их было 13,а в 2013 г. -15.

Таблица №2 «Статистика операций» (см. приложение 11)

	За 2012 год	За 2013 год
Всего операций	1233	1218
Плановые	996	1024
Экстренные	144	194
Торакальные	93	57

Таблица №3 «Статистика послеоперационных осложнений»

(см. приложение 12)

	За 2012 год	За 2013 год
Всего ПОО	13	15
Легочные осложнения	0	1
Гипертермия	3	2
Парез ЖКТ	0	0
Задержка мочеиспускания	5	6
Гнойно септическая инфекция	2	2
Пролежни	3	4

Выводы

Таким образом можно сделать вывод что реанимационно - анестезиологическое отделение БУЗ ВО «ЧГБ № 2» соответствует требованиям предъявляемым подобным отделениям, укомплектовано новым высокотехнологичным оборудованием, увеличились
объемы медицинской помощи, выросли требования к качеству оказываемых
медицинских услуг .

По результатам анкетирования можно сказать, что медсестры и младшиемедсестры на отлично разбираются в вопросах по послеоперационнымосложнениям. Правильных ответов 97%,а неправильных всего 3%.

По статистическим данным можно сделать выводы ,что всего операций скаждым годом уменьшается. Плановых и экстренных операций к 2013 году
увеличилось, зато торакальных уменьшилось на 36 .

По статистическим данным послеоперационных осложнений видно, чтовсего осложнений к 2013 году увеличилось на 2 осложнения
Увеличились легочные осложнения, гипертермия уменьшилась, задержка
мочеиспускания увеличилась ,число пролежней увеличилось ,а гнойно-
септическая инфекция осталась прежней. 

Незначительные изменения в показателях говорят о том, что качество медицинских услуг находится на хорошем уровне, но так как проблема послеоперационных осложнений актуальна медицинскому персоналу необходимо постоянно совершенствовать теоритические знания и практические умения.

Заключение

Таким образом изучив специализированную медицинскую литературу и проанализировав основные послеоперационные осложнения и их профилактику можно сделать вывод:

Послеоперационный период-это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Основными задачами этого периода являются:

-предупреждение возможных осложнений;

-своевременное их распознавание и лечение;

-облегчение состояния больного;

-ускорение процессов регенерации в организме больного;

-восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии этого периода:

-ранняя реанимационная (3-5 дней);

-поздняя послеоперационная (2-3 недели);

-отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3-6 месяцев).

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:

-Остановка сердца, фибрилляция желудочков

-Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)

-Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

-Поздние осложнения:

-Нагноение раны, сепсис функции

-Нарушение анастомозов

-Спаечная непроходимость

-Хроническая почечно-печеночная недостаточность

-Хроническая сердечная недостаточность

-Абсцесс легкого, эпиема плевры

-Свищи полых органов

-Тромбозы и эмболии сосудов

-Воспаление легких

-Парез кишечника

-Сердечная недостаточность, аритмии

-Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация

-Острая почечная недостаточность

Основными видами послеоперационных осложнений являются:

-легочные осложнения;

-септические пневмонии ;

-инфаркт пневмонии;

-нарушение ЖКТ;

-гиповентиляция легких;

-гипертермия ;

-задержка мочеиспускания;

-гнойно - септическая инфекция;

-пролежни.

Профилактика после операционных осложнений должна включать:

-подготовку палаты и постели;

-доставка больного из операционной;

-положение пациента на кровати;

-наблюдение за ним.

Основными принципами наблюдения за послеоперационными пациентами является внимательное наблюдение за состоянием пациента, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать.

Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.

Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке.
Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком. 

Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение.

Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение.

Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д.

Таким образом можно сделать вывод что реанимационно - анестезиологическое отделение БУЗ ВО «ЧГБ № 2» соответствует требованиям предъявляемым подобным отделениям, укомплектовано новым высокотехнологичным оборудованием, увеличились
объемы медицинской помощи, выросли требования к качеству оказываемых
медицинских услуг .

По результатам анкетирования можно сказать, что медсестры и младшие медсестры на отлично разбираются в вопросах по послеоперационным осложнениям. Правильных ответов 97%,а неправильных всего 3%.

По статистическим данным можно сделать выводы ,что всего операций с каждым годом уменьшается. Плановых и экстренных операций к 2013 году
увеличилось, зато торакальных уменьшилось на 36 .

По статистическим данным послеоперационных осложнений видно, что всего осложнений к 2013 году увеличилось на 2 осложнения
Увеличились легочные осложнения, гипертермия уменьшилась, задержка
мочеиспускания увеличилась ,число пролежней увеличилось ,а гнойно-
септическая инфекция осталась прежней. 

Незначительные изменения в показателях говорят о том, что качество медицинских услуг находится на хорошем уровне, но так как проблема послеоперационных осложнений актуальна медицинскому персоналу необходимо постоянно совершенствовать теоретические знания и практические умения.



Список использованных источников

«Инфекции в области хирургического вмешательства» журнал медицинская сестра № 8, 2008 г.

«Сестринский уход в хирургическом отделении» журнал медицинская сестра № 2,2010 г.

«Тромбоэмболия легочной артерии: профилактика» журнал медицинская сестра,2010 г.

«Применение операционных разрезаемых пленок» журнал медицинская сестра №2,2010 г.

«Разработка стандартов сестринского ухода за больными с трахеостомой» журнал медицинская сестра № 2,2010 г.

«Профилактика послеоперационной тошноты» журнал медицинская сестра №2 ,2012 г.

«Принципы профилактики ВБИ в отделении реанимации» журнал медицинская сестра №7 ,2012 г.

8) Евсеев М. А. «Уход за больными в хирургической клинике» Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

9) Двойников С.И. Основы сестринского дела. М.: Медицина, 2005.

10)Демидова Л.В. Лечебное питание. Сестринское дело. 2005. № 1.

11)Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету OСД. М.: Родник, 1998.

12)Oбуховец Т.П., Склярова Т.Л. Основы сестринского дела. Ростов н/Д: Феникс, 2000.

13) http://zakon.ru

14) http://www.wolfson-hospital.org.ru

15) http://med-books.info.ru

16)http://palliativ.ru



Приложение 1

Классификация шовных материалов  Рассасывающиеся 

Размещено на http://www.allbest.ru

Родовое название Сырье Тип нити Сохранение прочности (дней) Натуральный калоген Простой кетгут Подслизистая оболочка тонкой кишки овец Moнонить 5 - 7 Натуральный калоген Хромированный кетгут Кетгут импрегнированный солями хрома Хромированная 10 - 21 Синтетические Полигликолиевая кислота Гомополимергликолида Плетеная 24 - 30 Синтетические Полиглактин Кополимер молочной и гликолиевой кислот Плетеная и монофиламентная 24 - 30 Синтетические Полиглактин Кополимер молочной и гликолиевой кислот Плетеная 7 - 14 Синтетические Полидиоксанон Полиэстер- полимер Монофиламентная 60 - 70 Синтетические Полигликонат

Размещено на http://www.allbest.ru

Монофиламентная 40 - 50 Синтетические Полиглекапрон 25 Кликолид-капролактон Монофиламентная 21 - 28 Синтетические Синтетическая нить Кополимер молочной и гликолиевой кислот Плетеная 180

 

Нерассасывающиеся

Размещено на http://www.allbest.ru

Родовое название Сырье Тип нити Натуральные волокна Хирургический хлопок Скрученный натуральный хлопок Плетеная Натуральные волокна Хирургический шелк Плетеная натуральная нить (протеиновые волокна, свитые шелкопрядом) Плетеная Синтетические Нейлон Полиамидный полимер Плетеная Синтетические Нейлон Полиамидный полимер Монофиламентная Синтетические Нейлон Полиамидный полимер Мультифиламентная Синтетические Нейлон Покрытый силиконом Мультифиламентная Синтетические Полипропилен - Монофиламентная Синтетические Полибутэстер - Монофиламентная Синтетические Полиэтилен Термопластическая резина

Размещено на http://www.allbest.ru

Синтетические Полиэстер

Размещено на http://www.allbest.ru

Плетеная, зеленая Синтетические Полиэстер Покрытый силиконом Плетеная Синтетические Полиэстер Покрытый полибутилатом Плетеная Синтетические Полиэстер Покрытый PTFE (тефлон) Плетеная Синтетические Полиэстер Тяжелый тефлон Плетеная Синтетические Политетрафтор этилен

Размещено на http://www.allbest.ru

Монофиламентная Синтетические Полипропилен-VDF Гекса-фтор пропилен Монофиламентная Металл Нержавеющая сталь Сплав железа

Размещено на http://www.allbest.ru

Металл Нержавеющая сталь Витая мультифиламентая

Размещено на http://www.allbest.ru



Приложение 2

Карта ведения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации



Приложение 3

Алгоритм измерения артериального давления

I. Подготовка к процедуре

1. Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы.

2. За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании.

3. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие.

4. Выбрать правильный размер манжеты.

5. Попросить пациента лечь или сесть.

 II. Выполнение процедуры

6. Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды.

7. На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 - 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец.

8. Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии).

9. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм.рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД).

10. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево.

11. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД.

12. Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

13. Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 - 2 минуты.

14. Сообщить пациенту результат измерения.

 III. Завершение процедуры

15. Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление (АД 120/80 мм.рт.ст.).

16. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

17. Вымыть руки.

18. Записать данные в принятую медицинскую документацию.



Приложение 4

Протокол ведения пациента с риском образования пролежней



Приложение 5

Пролежни ОСТ

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящему приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.

Министр

Ю.Л.Шевченко

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 17 апреля 2002 г. N 123

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Протокол ведения больных. Пролежни (L.89)"

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Протокол ведения больных. Пролежни" разработан под руководством первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И.Вялкова Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (П.А.Воробьев, З.В.Мухина), Медицинским колледжем N 1 Комитета здравоохранения г. Москвы (И.И.Тарновская), центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Н.А.Семина), Российской академией последипломного образования (Е.П.Селькова), Институтом хирургии им. А.В.Вишневского Российской академии медицинских наук (A.M.Светухин, В.А.Митиш).

1. Область применения

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д.Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. Общие вопросы

Патогенез

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней.

Факторы риска

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1-9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) показаны наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).

Общие подходы к профилактике

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

- своевременная диагностика риска развития пролежней,

- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

- регулярно изменять положение тела;

- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;

- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.



Приложение 6

Влажное заживление ран

Характеристика раны	Наименование повязки для первого этапа  лечения	Наименование повязки для второго этапа  лечения
Чистая послеоперационная рана
без экссудации	Инадин* + Биоклюзив* Смена повязок на 2-3 день	Тиелле* либо Биоклюзив*. Смена повязок на 5-7 сутки.
с незначительной экссудацией	Инадин* + Тиелле*  Смена повязок на 3-4 день.
с обильным отделяемым  (неинфицированным)	Инадин* + Тиелле* Плюс Смена повязки на 2-3 день Инадин* использовать до полного  очищения раны.
Чистая рана, заживающая  вторичным натяжением
с вяло текущей грануляцией.	1-ый способ: Повязка Тиелле* на раны со  слабой и средней экссудацией, на 5 суток;  повязка Тиелле* Плюс на раны с сильной  экссудацией, на 3-7 суток. 2-ой способ: повязка Промогран* с  фиксацией Тиелле* илиБиоклюзивом*, на  3 суток	Тиелле*/Тиелле* Плюс может находится  на ране до 7-ми дней в зависимости от  количества экссудата.
Инфицированная рана
с некротическими наложениями	Удаление некротической ткани с помощью Ну-геля*, фиксацияБиоклюзив*, или Тиелле*, илиАдаптик*, на 2-3 суток.  После очищения от некротической ткани Адаптик*(на рану) +Актисорб* Плюс +  Тиелле*Плюс, до 7-ми дней. Сигналом к смене повязки является ее  полное промокание экссудатом (набухание  Тиелле*)	Повязка Инадин*+ Тиелле*/Тиелле*Плюс на срок до 7 дней.  Либо Промогран* + Актисорб* +Тиелле*. На 72 часа до полной резорбции  Промограна*.
гнойная рана с сильной экссудацией	Сильверсель* гидроальгинат с серебром,  накладывается на раневую поверхность + Тиелле Плюс* для впитывания экссудата.  Смена повязок на 3-4 сутки.	Адаптик*(на рану) + Актисорб* Плюс +  Тиелле* Плюс, до 7-ми дней.
гнойная рана с фибринозными  наложениями	Адаптик* + Актисорб* Плюс +Тиелле  Плюс*, на 4-7 суток	Промогран*+Актисорб*+ Тиелле* или Инадин* + Тиелле*
поверхностная рана с необильным  отделяемым, без фибрина	Инадин* + Тиелле*. Смена повязки 2-3  суток; Инадин* использовать до полного  очищения раны.	Тиелле* - повязка может находится на ране  до 7 дней.



Приложение 7

Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск	Факторы риска, связанные с:
	операцией	состоянием больного
1	2	3
Низкий (IA)	I. Неосложнённые вмешательства продолжительностью до  45 мин (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды,  аборт, трансуретральнаяаденомэктомия и др.)	А. Отсутствуют
Умеренный (IB, IC, HA, ИВ)	II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия,  резекция желудка или  кишечника, осложнённая аппендэктомия, кесарево сечение,  ампутация матки, артериальная  реконструкция, чреспузырная  аденомэктомия, остеосинтез  костей голени и др.)	В. Возраст >40 Варикозные вены Приём эстрогенов  Недостаточность  кровообращения  Постельный режим  более 4 дней  Инфекция  Ожирение  Послеродовый  период (6 нед)
Высокий (ПС, IIIА, IIIB, IIIC)	III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия,  панкреатэктомия, колэктомия,  экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра,  протезирование суставов и др.)	С. Онкологические заболевания  Тромбоз глубоких вен  и ТЭЛА в анамнезе  Паралич нижних  конечностей  Тромбофилии



Приложение 8

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Риск	Способы профилактики
Низкий	Ранняя активизация больных*  Эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренный	Низкомолекулярные гепарины; эноксапарин-натрий 20 мг либо далтепарин натрий 2500 ME, либо надропарин кальций 0,3 мл 1 раз в день подкожно, или  Нефракционированный гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в день подкожно или  длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокий	Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 40 мг либо далтепарин натрий 5000 ME, либо надропарин кальций 0,4--0,6 мл 1 раз в день подкожно или  Нефракционированный гепарин 5000--7500 ЕД 3-4 раза в день подкожно  + Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина  + Парциальная окклюзия нижней полой вены  (имплантация фильтра, пликация нижней полой вены)



Приложение 9

Анкета

Уважаемые медсестры!!! Просим Вас принять участие в исследовании и ответить на следующие вопросы, сделав пометку знаком «+» в нужной Вам графе. Благодарим Вас за активное участие!!!

1)Сколько стадий в ПОП?

А) 3

Б) 4

В) 5

2)Какие осложнения относятся к ранним ?

А) Лигатурный свищ

Б) Фантомные боли

В) Нагноение раны

Г) Кровотечение

3)Какие осложнения относятся к поздним ?

А) Спаечная болезнь

Б) Лигатурный свищ

В) Коллоидный рубец

Г) Парез кишечника

4)Перечислите факторы вызывающие операционный стресс?

А) Боль

Б) Страх

В) Наркоз

5)Перечислите мероприятия направленные на профилактику пролежней?

А) Ранняя активизация больных

Б) Смена постельного белья

Г) Ликвидация складок постельного белья

В) Подкладка резиновых кругов

6)Перечислите положения соответствующие предъявляемым по перекладыванию и транспортировке больных из операционной?

А) Больного при транспортировке не укладывают

Б) Транспортировка больного в палату осуществляется под контролем врача-анестезиолога.

В) Больной приходит в палату самостоятельно

7)Укажите причины послеоперационной рвоты?

А) Повышение активности вагуса

Б) Раздражающее действие наркотических средств на слизистую оболочку желудка

В) Уменьшение тормозного влияния ЦНС на желудок

8)Перечислите необходимый объем манипуляций выполняемых медсестрой при уходе за мочевыделительной системой в первые часы после операции?

А) Установить катетер

Б) Обеспечить больных емкостями для сбора мочи

В) Назначение диуретиков

9)Перечислите действия медсестры при обнаружении у больного признаков ЖКК в первые часы после операции?

А) Подготовка к гемостатической терапии

Б) Вызов врача

В)Промывание назогастрального зонда

10)Перечислите требования к пище больных в первые дни после операции ?

А)Легкоусвояемая

Б) Обильная

В)Высококалорийная



Приложение 10

Результаты анкетирования в «%»



Приложение 11

Статистика операций за 2012 и 2013 года



Приложение 12

Статистика ПОО

Размещено на Allbest.ru