Метод экстракорпоральной детоксикации – гемодиализ

Детектор протечки крови. Детектор предназначен для определения проникновения крови в диализную жидкость, что может произойти при разрыве мембраны диализатора. Это оптический датчик либо видимого, либо инфракрасного света. Луч, пересекающий поток диализата, при изменении цвета последнего теряет свою интенсивность и детектор регистрирует наличие крови. По такому принципу устроены датчики протечки крови большинства аппаратов для гемодиализа.

При длительной эксплуатации оптическая система, соприкасающаяся с диализной жидкостью, может загрязниться, что приведет к ложному срабатыванию тревоги. Метод контроля свободный от этого недостатка основан на двухлучевом принципе. Через поток диализата поочередно, с большой частотой, проходят два луча красного и зеленого цвета. При загрязнении оптической системы происходит ослабление обоих лучей. При наличии крови ослабляется только луч зеленого цвета.

Наличие крови в диализате (даже в небольших количествах) можно проверить с помощью бензидиновой пробы, что и делается в сомнительных случаях.

Дезинфекция контура приготовления диализной жидкости. Контур приготовления диализной жидкости требует периодической дезинфекции. Дело в том, что, несмотря на высокое качество обработки, вода подаваемая в гемодиализный аппарат для приготовления диализной жидкости, может содержать бактерии. Помимо этого, бикарбонатный концентрат является благоприятной средой для размножения микроорганизмов, а при температуре 37 Гр.Ц. этот процесс интенсифицируется.

Дезинфекция может быть осуществлена как подогревом до 85-90 Гр.Ц. (тепловая дезинфекция), так и с помощью химических реактивов, например, формалина, гипохлорита натрия или перуксусной кислоты.

Другая проблема существующая при бикарбонатном диализе - это отложение солей кальция на внутренних частях гидравлической системы аппарата. Для их растворения применяется лимонная или уксусная кислота.

Тепловая дезинфекция после использования диализата содержащего глюкозу может вызывать карамелизацию последней и, как следствие, закупорку гидравлических линий. Поэтому, до и после тепловой дезинфекции желательно осуществлять промывку холодной водой.

Аналогичное требование предъявляется для химической дезинфекции. В этом случае предварительная промывка нужна для предотвращения контакта остатков концентрата с дезинфектантом, а последующая - для предупреждения попадания химического реагента в диализную жидкость при последующем гемодиализе.

Важное требование к системе безопасности - это наличие оповещения (тревоги) персонала о непроведенной промывке после химической дезинфекции.

Система ввода и отображения информации. Развитие электронных средств отображения и обработки информации существенным образом повлияло на конструкцию гемодиализных аппаратов. Прогресс технологии производства позволил изменить способ представления информации.

Появление возможности «общения» с машиной, ответа на поставленные вопросы понизило вероятность неадекватных действий оператора.

Так, например, раньше наличие тревоги, как правило, выражалось только в звуковом и световом сигналах, а в современных аппаратах на дисплей выводится текстовое сообщение, позволяющее получить не только информацию о возможных причинах тревоги, но и о действиях которые нужно предпринять для ликвидации опасной ситуации. Это существенно повышает степень безопасности за счет сокращения времени ликвидации причины тревоги.

Текстовые сообщения дают наглядное представление о текущем состоянии аппаратуры и ее режиме работы в привычной для оператора форме.

Как следующий этап в развитии средств отображения информации, что несомненно найдет применение в гемодиализной технике, можно рассматривать совмещение текстовых сообщений с символами, пиктограммами, образно дающими оператору информацию о состоянии машины или о действиях которые нужно предпринять [6, с. 3-44].

1.8 Диализаторы и магистрали

Диализатор - устройство, в котором полупроницаемая мембрана отделяет очищаемую кровь пациента от очищающего (= «диализирующего») раствора. Для того чтобы стандартный диализ (= «очищение») проходил достаточно эффективно, необходимо соблюсти несколько условий:

- площадь мембраны диализатора должна составлять 1-2 м2;

- кровь должна протекать со скоростью не менее 250 мл/мин;

- диализирующий раствор должен протекать со скоростью не менее 500 мл/мин.

В современных диализаторах мембрана представлена капиллярными волокнами диаметром примерно 200 микрометров (0,2 мм), внутри которых протекает кровь, а снаружи капилляры омывает диализирующий раствор. В результате 1-2 м мембраны «упакованы» в компактный цилиндр высотой в 30 см и диаметром в 5 см. Первыми в истории диализными мембранами были целлофановые «рукава», заимствованные у производителей сосисок. Позже производство диализных мембран из целлюлозы сменилось использованием полностью синтетических мембран или модифицированных целлюлозных (полусинтетических) мембран. Современные полусинтетические и синтетические мембраны по своим характеристикам отличаются незначительно, и каждая имеет широкий спектр вариантов. Современные мембраны разделяют на низкопоточные (low flux), средне-поточные (middle flux) и высокопоточные (high flux) в зависимости от их способности пропускать через себя средне- и высокомолекулярные соединения. Все мембраны обладают практически одинаковой возможностью удалять низкомолекулярные соединения, такие как мочевину, креатинин, мочевую кислоту, избыток калия, натрия, воды. Но в последние десятилетия выяснилось, что многие составляющие уремического синдрома обусловлены задержкой в организме не столько низкомолекулярных соединений, сколько средне- и высокомолекулярных веществ. Если сначала они обозначались общим термином «среднемолекулярные токсины», то за последнее десятилетие число установленных соединений, отвечающих за конкретные проявления уремии, перевалило за сто. Многие из них имеют достаточно высокий молекулярный вес и не выводятся даже высоко-поточными мембранами.

К сожалению, беспредельно увеличивать проницаемость диализной мембраны нельзя: все-таки диализатор моделирует только первую фазу работы почек - фильтрацию. Почки после того, как профиль-труют почти всю жидкую часть крови в первичную мочу, затем все нужное реабсорбируют (всасывают) обратно, выводя окончательно только ненужные и вредные продукты. В самых смелых современных проектах нет даже зачатков подобной функции для искусственных почек. Поэтому проницаемость диализной мембраны ограничивается некоторой разумной величиной, далеко отстоящей от проницаемости естественного почечного фильтра.

Для выбора высокопроницаемых мембран есть и еще одно ограничение. Дело в том, что проницаемость мембраны - двусторонняя. Если в диализирующем растворе содержится что-то, чего нет в крови, оно будет поступать в кровь, если сможет пройти мембрану. И на это мы рассчитываем в диализе, например, в отношении бикарбоната: его в крови диализного пациента мало, и этот недостаток компенсируется током бикарбоната из диализирующего раствора в кровь. Но таким же путем в кровь могут попасть и вредные вещества. Понятно, что никто специально в диализирующий раствор вредные вещества подмешивать не станет, но, к сожалению, вода, из которой готовится диализирующий раствор, может быть не свободна от химических примесей и бактерий, а также продуктов их жизнедеятельности.

Водопроводная вода проходит многоступенчатую очистку и освобождается от большинства химических загрязнителей до безопасного уровня, так же как и от бактерий; но одновременно из воды удаляется хлор, препятствующий размножению бактерий в воде, из-за чего при недостаточной обработке системы подачи воды и диализирующего раствора в некоторых застойных частях системы возможно размножение бактерий.

Бактериальная стенка содержит среди прочего крупные молекулы липополисахаридов, являющиеся эндотоксинами - то есть, веществами, провоцирующими воспалительные и другие неблагоприятные реакции в организме человека. Конечно, если сами бактерии попадут с током диализирующего раствора в диализатор, через мембрану в кровь они не проникнут. Но после распада бактериальной клетки эндотоксины из диализирующего раствора вполне могут попадать в кровь пациента. И чем выше проницаемость диализной мембраны, тем больше такая вероятность.

Обязательным условием использования высокопоточных диализаторов и гемодиафильтрации является регулярный контроль за содержанием эндотоксинов в диализирующем растворе. В случае если безопасный уровень эндотоксинов в диализирующем растворе не обеспечен, применение высокопоточных диализаторов (гемофильтров) может принести больше вреда, чем пользы.

Для снижения риска попадания бактериальных эндотоксинов в кровь при использовании высокопоточных методик (высокопоточный гемодиализ, гемодиафильтрация) в диализный аппарат устанавливаются дополнительные фильтры: один - для фильтрации диализирующего раствора, другой дополнительный - для фильтрации замещающего раствора, вводимого уже непосредственно внутривенно. То же самое относится и к другим возможным загрязнениям воды для диализа и гемодиализных концентратов. Очищающая способность (клиренсы) диализатора определяется не только материалом мембраны (и, соответственно, проницаемостью), но и площадью мембраны, которая в линейке однотипных диализаторов лежит в диапазоне от 1 до 2 м2 . По клиренсам диализаторов с учетом планируемой длительности проведения сеансов врач может подобрать для Вас оптимальный диализатор. Однако это лишь ориентировочный выбор. Убедиться в том, что проводимый диализ достаточен для Вас можно, проверив обеспеченную дозу диализа.

Поступает в диализатор из сосудов и возвращается из диализатора в сосуды кровь по специальной системе магистралей. С её помощью решаются следующие задачи: поддерживается необходимая скорость кровотока (в поток крови вводится гепарин для предотвращения тромбирования контура крови); исключается риск попадания в кровоток пузырьков воздуха; контролируется давление в магистралях: артериальной (забора крови) и венозной (возврата крови). Как уже говорилось, для эффективного диализа скорость кровотока должна составлять не менее 250-300 мл/мин, а для гемодиафильтрации и высокопоточного гемодиализа - 350-400 мл/мин. Кровоток по магистрали обеспечивает так называемый перистальтический насос, который, прижимая двумя роликами специальный сегмент магистра- ли к треку, проталкивает очередные порции крови между роликами, вперед по магистрали. Следует учитывать, что гемодиализный аппарат в действительности определяет не скорость кровотока, а частоту вращения насоса крови, и лишь перемножением числа оборотов на диаметр насосного сегмента получается объемная скорость кровотока, выводимая на индикатор или дисплей. Из этого следует, что если сегмент не будет «полнокровным» (а будет выглядеть спавшимся), на индикаторе мы увидим явно завышенный кровоток, которого в действительности нет. Заметим, что иногда из-за технических проблем с забором крови или в рамках купирования нежелательных явлений во время сеанса скорость кровотока сознательно на время уменьшают, а вернуть исходную величину скорости после разрешения проблем забывают.

Современные диализаторы, магистрали и фистульные иглы производители стремятся сделать максимально биосовместимыми: такими, чтобы биологические системы распознавания «свой-чужой» минимально реагировали на чужеродную поверхность.

Однако биологические системы и созданы природой для того, чтобы распознавать любое отклонение от «родного» и бескомпромиссно атаковать его. Смысл этого - в защите от вторжения других организмов и от перерождения (например, опухолевого) своих клеток. Одной из таких систем является система свертывания крови, которая активируется при контакте с любой поверхностью, кроме внутренней поверхности сосудов, «полагая», что произошло нарушение целостности сосуда, и следует немедленно остановить кровотечение.

Поэтому при проведении любых процедур с циркуляцией крови по искусственным магистралям приходится применять препараты, тормозящие активность системы свертывания крови. Как правило, это - гепарины. Гепарин бывает обычным (нефракционированным). Тогда продолжительность его действия примерно соответствует длительности диализа, и он может применяться как непрерывной инфузией, заканчивающейся за час до окончания диализа, так и введением всей запланированной дозы за 1-2 раза в начале (и в середине) сеанса диализа. Часто для проведения диализа используются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин). Они вводятся однократно, несколько снижают риск кровотечений по сравнению со стандартным гепарином (например, при наличии язвенной болезни), поскольку действуют более прицельно именно на тот компонент системы свертывания крови, который активируется при контакте с чужеродной поверхностью. Однако они имеют большую продолжительность действия, из-за этого дольше может не наступать окончательная остановка кровотечения из места пункции фистулы (необходимо дольше держать повязку), возникать незначительная, но продолжительная кровоточивость (например, носовые кровотечения, при удалении зуба и т. д.). При очень высоком риск кровотечения (например, при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки, в раннем периоде после геморрагического инсульта и т.п.) диализ может проводиться без гепарина. При этом диализ проводят короткий, на кровотоке более 300 мл/мин, полностью освободив магистрали от воздуха (в том числе, и в воздушной ловушке), меняя диализатор и магистрали при любом подозрении на начавшееся тромбирование. Промывание контура физраствором каждые 30 минут, если и не препятствует тромбированию, позволяет, по крайней мере, выявить его начальные проявления [10 с. 34-38].

1.9 Осложнения у пациентов, получающих хронический гемодиализ

Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни диализного пациента. Коррекция основных уремических синдромов, хотя и основывается на очищении организма от вредных веществ, требует для каждого из синдромов специфического лечения, часто независимого от очищения. Одним только диализом нельзя компенсировать утрату многочисленных функций почки. К этим синдромам относятся:

- анемия;

- нарушения фосфорно-кальциевого обмена;

- сердечная недостаточность;

- гинекологические нарушения;

- неврологические нарушения.

Анемия. Главная функция гемоглобина - переносить кислород из легких к тканям. Недостаток гемоглобина в крови при почечной недостаточности проявляется в нарушении работы многих систем и органов, поскольку они недополучают кислорода. Внешне это проявляется не очень специфическими симптомами, но определенно мешает жить человеку, особенно, если у него есть сопутствующая патология:

- быстрая утомляемость;

- физическая слабость;

- одышка при небольшой нагрузке;

- плохой сон (трудно заснуть, сложно проснуться, дневная сонливость);

- плохая переносимость диализа;

- трудности в коррекции артериального давления;

- ухудшение течения стенокардии;

- учащение инфекционных заболеваний [10 с. 80].

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Сначала из-за снижения функции почек начинает медленно увеличиваться уровень фосфатов в крови. Кальций и фосфор связаны между собой обратной связью: растет фосфор - падает кальций и наоборот. Поэтому, а также в связи с ухудшением питания пациентов уровень кальция в крови снижается. Паращитовидные железы сразу же реагируют на это повышением уровня паратгормона. Кроме того, с уменьшением массы нормальной почечной ткани снижается выработка активной формы витамина D3; дело в том, что для того, чтобы стать активным, витамин D3, поступающий с пищей или вырабатывающийся в коже под действием ультрафиолетовых лучей (солнца или искусственных) должен пройти обработку последовательно в печени и в почках. Активная форма витамина D3 противодействует активности паращитовидных желез, и ее дефицит при почечной недостаточности приводит еще большей их активации. Таким образом, задержка фосфатов, снижение уровня активной формы D3 и (не всегда) кальция - все ведет к повышению уровня паратгормона. Под его воздействием начинается ускоренное разрушение кости. Правда, на первых порах на месте разрушенного микроучастка быстро строится новый, но постепенно процесс созидания начинает отставать, да и кость в результате этой бурной деятельности получается уже не такого хорошего качества, как при спокойном обновлении. Страдает прочность кости. Одновременно при разрушении кости выделяется много кальция и фосфатов, которые поступают в кровь. В такой высокой концентрации удержаться в крови растворенными они уже не могут и - «выпадают в осадок». Этот химический термин не вполне отражает активный биологический процесс кальцификации тканей, но от этого мало что меняется: в норме кальцифицируются участки вновь созданной костной. Образование активной формы витамина D3 (гидроксилированием - присоединением ОН-групп) ткани, которые становятся полноценной костью, а при ХПН кальция и фосфатов на кальцификацию кости идет меньше, и весь избыток «выпадает в осадок»: в сосуды, в сердце, в ткани вокруг суставов, в кожу [10 с. 92-93].

Сердечная недостаточность. Часто сердечная недостаточность у диализных пациентов связана также с избытком жидкости в организме. Часть этой избыточной жидкости циркулирует в сосудистом русле, задавая дополнительную нагрузку сердцу - и его резервов может не хватить: появляются отеки, одышка - признаки сердечной недостаточности. Сердечную недостаточность может провоцировать анемия - сердечной мышце просто не хватает кислорода. Напомним, уровнем гемоглобина, к которому следует стремиться всем диализным пациентам, является величина, превышающая 110 г/л. Подавляющему большинству диализных пациентов для этого требуется заместительная терапия эритропоэтином (а также - поддержка запасов железа). В то же время, повышение гемоглобина существенно выше 120 г/л создает свои риски: кровь становится слишком густой для измененных кровеносных сосудов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В сосуд с атеросклеротической бляшкой на стенке такая кровь может просто не протекать в достаточном количестве - и участок ткани омертвевает: если это происходит в коронарных (сердечных) сосудах - развивается инфаркт миокарда или фатальное (смертельное) нарушение ритма сердца; если это сосуд в головном мозге - развивается нарушение мозгового кровообращения (инсульт) Поэтому у пациентов с известной сердечно-сосудистой патологией и у пациентов старшего возраста гемоглобин не должен превышать 120 г/л [10 с. 112-113].

Гинекологические нарушения. На этапе прогрессирования хронической почечной недостаточности из- за задержки выведения гормона пролактина, приводящего к избыточному уровню эстрогенов, и по другим причинам у женщин детородного возраста месячные могут стать нерегулярными, а затем и вовсе прекратиться. С началом диализа месячные могут возобновиться.

Следует помнить, что их возможная нерегулярность не исключает беременности. Умеренно выраженная кровопотеря с месячными не создает, как правило, проблем; требуется только регулярно (раз в три месяца) оценивать запасы железа в организме (уровень ферритина должен быть не ниже 100 мкг/мл) и при необходимости - восполнять их. У пациентов на гемодиализе, как правило, требуется внутривенное введение препаратов железа, поскольку всасывание из кишечника нарушено, а переносимость таблетированных препаратов может быть плохой из-за уремических изменений в слизистой оболочке желудка. Часть пациентов на перитонеальном диализе могут обойтись таблетированными препаратами железа.

К сожалению, у части женщин из-за нарушения гормонального фона месячные приобретают обильный характер, и кровопотери становятся неприемлемыми. Собственное кроветворение уже не справляется с восполнением потерь, даже если обеспечить достаток железа и полноценную терапию эритропоэтином. Причина - в избыточном росте эндометрия (слизистой оболочки матки), который и регулируется гормонами. Избыточный слой эндометрия не отторгается (как происходит в норме) с каждыми месячными, кровотечение становится длительным и обильным. Для принятия обоснованного плана действий необходимо ультразвуковое исследование. Оно подтверждает гиперплазию (избыточный рост) эндометрия. В зависимости от выраженности нарушений возможны несколько вариантов лечения [10 с. 114-115].

Неврологические нарушения. Неврологические нарушения у диализных пациентов несут в себе весьма заметную специфику, наблюдать и лечить их лучше у невролога, взаимодействующего с диализным отделением. Наиболее частыми жалобами, которые следует отнести к хронической почечной недостаточности, являются:

- Ухудшение памяти и внимания

- Нарушения сна (бессонница).

- Шаткость при ходьбе, слабость в ногах при ходьбе.

- Дискомфорт в ногах в покое (синдром беспокойных ног).

2. Практическое исследование

2.1 Динамика изменения количества больных, проходящих процедуры гемодиализа в Российской Федерации за 2015, 2016, 2017 года по данным статистического сборника «Здравоохранение в России 2017»

Проведённый анализ статистического сборника «Здравоохранение в России 2017» показал, что в период с 1 января 2015 по 1 января 2018 количество страдающих почечной недостаточностью пациентов, которым проводились процедуры гемодиализа, увеличилось на 63006 человек и составляет увеличение на 70% от числа пациентов с ХПН на конец 2014 года, которое составляло 44136 человек.

Анализ динамики заболеваемости хронической почечной недостаточностью в 2015 году показал, что среди пациентов:

- детей в возрасте от 0 до 14 лет - 1773 человек, что составляет 9% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2015 году;

- подростков в возрасте от 15 до 17 лет - 115 человек, что составляет 0,5% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2015 году;

- людей в возрасте от 18 и старше -12221 человек, что составляет 63% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2015 году;

- людей старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин 5204 - человека, что составляет 27% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2015 году.

Анализ динамики заболеваемости хронической почечной недостаточностью в 2016 году показал, что среди пациентов:

- детей в возрасте от 0 до 14 лет -1853 человек, что составляет 8% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2016 году;

- подростков в возрасте от 15 до 17 лет - 69 человек, что составляет 0,3% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2016 году;

- людей в возрасте от 18 и старше - 13983 человек, что составляет 64% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2016 году;

- людей старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин - 5925 человека, что составляет 27% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2016 году.

Анализ динамики заболеваемости хронической почечной недостаточностью в 2017 году показал, что среди пациентов:

- детей в возрасте от 0 до 14 лет - 1792 человек, что составляет 8 % от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2017 году;

- подростков в возрасте от 15 до 17 лет - 83 человек, что составляет 0,3% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2017 году;

- людей в возрасте от 18 и старше - 14021 человек, что составляет 64% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2017 году;

- людей старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин - 5967 человека, что составляет 27% от общего числа больных с ХПН, зарегистрированных в 2017 году.

Проведенный анализ показал, что количество больных с хронической почечной недостаточностью увеличивается ежегодно. Большую группу пациентов 64% от общего числа больных ХПН составили пациенты в возрасте от 18 и старше.

Таблица 1 Динамика заболеваемости хронической почечной недостаточностью за период 2015-2017 года в Российской Федерации

Год	Возрастные группы	Всего за год
	0 - 14	15 - 17	18 и старше	Старше 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин
2015	1773	115	12221	5204	19313
2016	1853	69	13983	5925	21830
2017	1792	83	14021	5967	21863
За 3 года	5418	267	40225	17096	63006

Рисунок - 1. Динамика заболеваемости хронической почечной недостаточностью за период 2015-2017 года в Российской Федерации

2.1.1 Обеспеченность субъектов РФ всеми видами заместительной почечной терапии на 31.12.2016 года

(Регистр ЗТ 2017. Обеспеченность населения Российской Федерации заместительной терапией)

По данным Российского диализного общества в настоящее время можно констатировать практически повсеместный рост и развитие заместительной почечной терапии, а также позитивную тенденцию к сглаживанию различий в обеспеченности ЗПТ между регионами внутри России. И все же во многих субъектах РФ показатели обеспеченности остаются низкими, а в ряде регионов они демонстрируют недостаточную динамику роста или даже стагнацию. Почти 54 миллиона человек, то есть 36% населения страны проживает на территориях с уровнем обеспеченности существенно ниже среднероссийского, не превышающем 250 больн./млн. При этом около половины из них (27,454 млн. человек) проживает в регионах с обеспеченностью ниже 200 больн./млн.

В связи с этим следует отметить, что необходим комплексный подход к решению задачи лечения терминальной почечной недостаточности, включающий как гармоничное развитие всех видов ЗПТ, так и совершенствование нефрологической службы (в первую очередь -- ее амбулаторного звена) с организацией мероприятий по раннему выявлению начальных стадий хронической болезни почек и широкого внедрения в общеврачебную практику методов ее диагностики и торможения прогрессирования.

2.1.2 Кратность проведения сеансов гемодиализа по федеральным округам и в целом по России в 2015 году

Анализ данных показывает, что гемодиализ в режиме три раза в неделю в среднем по России применялся у 98% пациентов.

Более 3 раз в неделю ГД получали 0,6% пациентов (по 7-13 человек в отдельных центрах следующих регионов: республики Дагестан (13 больных), Чечня (7 пациентов), Новосибирская и Томская области (10 и 8 больных соответственно). В то же время в среднем по России 1,9% ГД-пациентов получали лечение гемодиализом всего два раза в неделю.

Обращает на себя внимания тот факт, что при достаточно высокой обеспеченности ГД число больных на двухразовом диализе остается весьма существенным. Серьезной причиной удлинения интервалов между сеансами ГД при этом является удаленность центра/отделения ГД от места жительства пациента. Части больных приходится преодолевать расстояния в более чем 100-150 км, что при реально существующих в ряде регионов транспортных проблемах делает для больных практически невозможным лечение в режиме трех сеансов в неделю. В то же время лечение в режиме 2 раза в неделю неизбежно сопряжено со снижением его эффективности, а, следовательно, отрицательно сказывается как на уровне реабилитации больных, так и риске развития серьезных осложнений ХБП.

2.2 Анализ динамики изменения количества больных, проходящих процедуры гемодиализа по материалам отчетов ГБУЗ «Районная больница Сатка» 2015, 2016, 2017 года

На конец 2014 года количество состоящих на диспансерном учёте лиц, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих диализную заместительную терапию составляло 15 человек. В период с 1 января 2015 по 1 января 2018 пацинтов страдающих хронической почечной недостаточностью пациентови нуждающихся в проведении процедур гемодиализа, увеличилось на 12 человек, что составляет 80% от общего числа пациентов с ХПН на конец 2014 года, таким образом, процедуры гемодиализа в 2017 году получали 27 пациентов.

При этом следует отметить, что в начале проведения процедур гемодиализ проводится в режиме три раза в неделю, а затем в зависимости от стадии ХПН заместительную терапию гемодиализом проводят всего два раза в неделю. Более 3 раз в неделю гемодиализ получали 2 пациента диализного отделения в 2015 году.

Таблица 2 Динамика заболеваемости хронической почечной недостаточностью за 2015-2017 года в Саткинском районе

Год	Возрастные группы	Всего за год
	0 - 14 лет	15 - 17 лет	18 лет и более	Старше 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин
2015	1	0	3	2	6
2016	0	0	1	0	1
2017	0	0	4	1	5
За 3 года	1	0	8	3	12

Рисунок- 2. Динамика количества пациентов диализного отделения за три года наблюдения

Проведенный анализ показал, что за период 2015-2017 годов в Межрайонном центре острого и хронического диализа ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» было поставлено на учет 12 человек, которые регулярно проходят сеансы заместительной почечной терапии. Из них 8 пациентов возрастной категории 18 лет и более, что составило 67%; старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин -3 пациента -25% и один больной возрастной категории от 0 до 14 лет, что составило 8%.

2.3 Особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом

Нами был проведен обзор материалов по проблеме особенностей качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом [12, с. 32].

По данным исследования И. А. Васильевой, которая изучала особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом, применение современных методов детоксикационной заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) позволило увеличить продолжительность жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в среднем на 10-12 лет даже без проведения трансплантации почки.

Однако, несмотря на совершенствование терапии, перспектива пожизненного диализного лечения по-прежнему сопровождается многочисленными страхами и опасениями со стороны пациентов, которым это лечение предстоит. Среди больных с диагнозом уремии нередко встречается представление о диализе как о конце жизни. И даже когда с медицинской точки зрения лечение идет успешно и жизнь обретает реальную перспективу, возвращение к нормальной, полноценной жизни может стать серьезной психологической проблемой для больного.

В своей работе Васильева И.А. провела сравнение показателей качества жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом, и здоровых лиц, а также сопоставила показатели качества жизни российских гемодиализных пациентов и больных из других стран с целью определить определить факторы, влияющие на качество жизни пациентов , находящихся на заместительной почечной терапии.

Удовлетворенность гемодиализных больных своими физическими возможностями существенно ниже, чем у здоровых лиц, в то время как по психологической и социальной составляющим качества жизни снижение менее выраженное, а по шкале психического здоровья имеется превышение над нормативными данными.

Проведенное сравнение со здоровой популяцией и пациентами из других стран позволило нарисовать портрет типичного российского больного на гемодиализе с точки зрения качества его жизни. У российского гемодиализного пациента отмечается более высокая удовлетворенность своим психическим здоровьем и социальной активностью, чем физическими возможностями.

Аналогичная тенденция характерна и для стран Европы, США и Японии. Различия между странами касаются того, насколько суммарный показатель психического здоровья превышает интегральный показатель физического здоровья.

2.4 Рекомендации для пациентов отделений гемодиализа

Пациентам, проходящим процедуры гемодиализа, рекомендуется:

– Соблюдать диету и водный режим. Диета должна быть высокобелковой с ограничением употребления соли, продуктов, содержащих калий и фосфор. Количество воды должно быть равно суточному диурезу + 500 мл.

– Выполнять все назначения врача.

– Отказаться от тяжёлых физических нагрузок.

– Беречь от травм руку с установленным протезом или сформированной фистулой. В частности, не рекомендуется подкладывать эту руку под голову во время сна.

Заключение

Проведенное исследование показало, что гемодиализ на сегодняшний день остается одним из важнейших методов заместительной почечной терапии.

Пациентами отделений гемодиализа являются люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость этой работы.

При обзоре материалов статистического сборника «Здравоохранение в России 2017 год» по проблеме хронической почечной недостаточности в Российской Федерации за 2015-2017 года было выяснено, что в последние годы в России, частота возникновения хронической почечной недостаточности только увеличивается. В период с 1 января 2015 по 1 января 2018 количество страдающих почечной недостаточностью пациентов, которым проводились процедуры гемодиализа, увеличилось на 63006 человек, что составляет 70% от числа пациентов с ХПН на конец 2014 года, которое составляло 44136 человек.

Анализ материалов отчетов ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» за три года наблюдения показал, что на конец 2014 года количество состоящих на диспансерном учёте лиц, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих диализную заместительную терапию в Межрайонном центре острого и хронического диализа ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» составляло 15 человек. За период с 1 января 2015 по 1 января 2018 пацинтов страдающих хронической почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении процедур гемодиализа, увеличилось на 12 человек, что составляет 80% от общего числа пациентов с ХПН на конец 2014 года, таким образом процедуры гемодиализа в 2017 году получали 27 пациентов.

При этом следует отметить, что в начале проведения процедур гемодиализ проводится в режиме три раза в неделю, а затем в зависимости от стадии ХПН заместительную терапию гемодиализом проводят всего два раза в неделю. Более 3 раз в неделю гемодиализ получали 2 пациента диализного отделения в 2015 году.

Анализ 2015-2017 годов показал, что за этот период в Межрайонном центре острого и хронического диализа ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» было поставлено на учет 12 человек, которые регулярно проходят сеансы заместительной почечной терапии. Из них 8 пациентов возрастной категории 18 лет и более, что составило 67%; старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин -3 пациента -25% и один больной возрастной категории от 0 до 14 лет, что составило 8%. Таким образом, можно отметить, что большую часть пациентов диализного отделения составляют пациенты трудоспособного возраста.

Примерно у 14 миллионов россиян сегодня можно диагностировать признаки хронической болезни почек (ХБП). Из-за нее 42 тысячи человек ежегодно становятся инвалидами. Но знают о своей болезни единицы - ведь нарушения в работе почек годами протекают незаметно. А появление симптомов часто говорит об уже крайне запущенной стадии болезни. Многие годами ходят с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом, даже не подозревая о том, что вообще-то нужно проверить почки. И очень часто пациенты узнают о диагнозе хронической болезни почек уже тогда, когда помочь им может только диализ или трансплантация.

Из интервью министра здравоохранения Челябинской области Сергея Кремлёва - «Пациенты не платят за медицинскую помощь, которую оказывают центры диализа. Оплата лечения происходит за счет средств ОМС. Сегодня в Челябинской области функционируют 15 отделений диализа. Девять их них - бюджетные, шесть - частные (в Магнитогорске, Миассе, Златоусте и два центра в Челябинске). Они позволяют обеспечивать заместительной почечной терапией жителей 41 района области. Сегодня в Челябинской области 978 человек проходят диализ. Пациенты довольны и условиями, и, главное, качеством оказания услуг. К тому же, для пациентов помощь бесплатна. Но главное, к сожалению, не это, а то, что количество таких больных растет. Они готовятся к пересадке почки и требуют особого внимания. И если раньше удавалось продлить им жизнь на год - два, то сейчас эти сроки выросли до 20 лет за счет оказания более качественной медицинской помощи».

По данным исследования И. А. Васильевой, которая изучала особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом применение современных методов детоксикационной заместительной почечной терапии (гемодиализ,

перитонеальный диализ) позволило увеличить продолжительность жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в среднем на 10-12 лет даже без проведения трансплантации почки.

У российского гемодиализного пациента отмечается более высокая удовлетворенность своим психическим здоровьем и социальной активностью, чем физическими возможностями.

Поставленная в начале исследования гипотеза: применение гемодиализа является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации почечных больных и способствует улучшению общего состояние и качества жизни пациентов доказана.

Список использованных источников

1 Васильева И. А., Петрова Н. Н. Современные подходы к психологической реабилитации больных с хронической почечной недостаточностью: Пособие для врачей. - Санкт-Петербург: «Просвещение», 2015. - 159 с.

2 Ермоленко, В. М. Хронический гемодиализ: учебник/ В. М. Ермоленко - Москва: «Медицина», 2014. - 280 с.

3 Козинец, Г. И. Практическая трансфузиология: справочник/ Г. И. Козинец - Москва: «Практическая медицина», 2015. - 544 с.

4 Костюченко, А. Л. Эфферентная терапия: учебник/ А. Л. Костюченко -- Санкт-Петербург: ООО «Издательство Фолиант», 2015. -- 432 с.

5 Лашутин, С.В. История гемодиализа в России/ Лашутин С.В.// Альманах клинической медицины, 2014. -- №20. - 85 с.

6 Пасов, С.А. Временный и постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: учебное пособие/ С.А. Пасов, А.В. Ватазин, Е.И. Прокопенко, А.Я. Цалман, А.Б. Зулькарнаев - Москва: «Моника», 2015. - 24 с.

7 Сапожников, Д. Б. Аппаратура для гемодиализа: описание основных узлов: справочник/ Д. Б. Сапожников, А. В. Смирнов - Москва: «Феникс», 2014. - 47 с.

8 Синило С. Б. Методы детоксикации в хирургии: учебно-методическое пособие: С. Б. Синило - Минск: «БГМУ», 2016. - 30 с.

9 Строков, А. Г. Клинические рекомендации по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методом гемодиализа (гемодиафильтрации): справочник/ А. Г. Строков, К. Я. Гуревич, А. П. Ильин, А.Ю.Денисов - Москва: Научное общество нефрологов России, 2015. - 38 с.

10 «Диализ без анемии. Часть 1. Гемодиализ»: справочник/ Москва: «Библиотека AWG», 2016. - 8 с.

11 «Жизнь с хроническим заболеванием почек»: справочник/ Санкт-Петербург: «Нефро-Лига», 2015. - 68 с.

12 Васильева И. А., Бабарыкина Е. В., Добронравов В. А. Возрастные аспекты качества жизни у пациентов на хроническом гемодиализе// Нефрология. - 2014. - Т. 8. - № 3. - С. 32-36.

13 «Гемодиализ. Что такое гемодиализ, показания, противопоказания, виды процедур» - https://www.polismed.com/articles-gemodializ-chto-takoe-gemodializ-pokazanija.html#anchor_5 (4.03.2018 года.)

14 «Наложение артерио-венозной фистулы» - http://angiodoctor.ru/metodiki-i-protsedury/metodiki-lecheniya/nalozhenie-arterio-venoznoj-fistuly.html (13.01.2018 года).

15 «Российское диализное общество» - http://nephro.ru/index.php?r=site/main

Приложения

Приложение 1

Первая отечественная искусственная почка - модель НИИ ЭХАИ

Приложение 2

Кровать-весы лаборатории НИИ ЭХАИ

Приложение 3

Структурные схемы контуров гемодиализной установки

Приложение 4

Структурные элементы аппарата «искусственная почка»

Размещено на Allbest.ru