Множинні артеріальні аневризми головного мозку: діагностика та хірургічне лікування

Отримані результати роботи мають важливу практичну та наукову цінність для судинної нейрохірургії.

Ключові слова: множинні аневризми, судини головного мозку, діагностика, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Скорохода И.И. Множественные артериальные аневризмы головного мозга: диагностика и хирургическое лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины», г. Киев, 2008 г.

Диссертация посвящена оптимизации диагностики и улучшению результатов хирургического лечения больных с множественными артериальными аневризмами головного мозга.

Исследованный клинический материал представлен 291 наблюдением за больными с множественными АА головного мозга, обследованных и оперированных в клинике патологии сосудов головного мозга с 1996 по 2006 гг. (что составило 17,1% всех пациентов, госпитализированных с аневризмами сосудов головного мозга за этот период времени). Локализацию, размер, возможный источник внутримозгового кровоизлияния при наличии множественных АА головного мозга определяли при помощи КТ головного мозга, тотальной церебральной ангиографии, МРА, 3-D КТ, ТКУЗДГ, ЕЕГ, во время оперативного вмешательства и в случае смерти больного - патолого-анатомического обследования.

У 291 больного с множественными аневризмами внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва АА диагностированы у 277 (95,2%): субарахноидальное - у 168, субарахноидально-паренхиматозное - у 73, субарахноидально-вентрикулярное - у 15, субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное - у 21 пациента. Кровоизлияний не было в 14 (4,8%) случаях.

Состояние пациентов при оценке по шкале Hunt W., Hess R. (H-H) (1968) у большинства (66,9%) соответствовало II и III степени тяжести и зависело от массивности САК, наличия паренхиматозного компонента, прорыва крови в желудочковую систему головного мозга, наличия и выраженности ангиоспазма, вторичных ишемических изменений, наличия и степени гидроцефалии, соматической патологии.

Внутричерепные кровоизлияния вследствие одного разрыва АА диагностированы у 185 больных (66,8%), повторных разрывов: двух - у 67 (24,2%), трёх - у 25 (9,0%). При этом повторные разрывы одной и той же аневризмы произошли у 86 (93,5%) пациентов, а кровоизлияния вследствие разрыва аневризм разной локализации - в 6 (6,5%) случаях. Таким образом, среди множественных аневризм повторно разрывались, как правило, одни и те же аневризмы.

Проведен анализ размеров, локализации и комбинации АА с целью уточнения аневризмы, вызвавшей кровоизлияние, создана классификация множественных АА с целью выбора оптимальных хирургических доступов, которые позволяют выключить диагностированные аневризмы одномоментно (60,3%).

Хирургическое лечение проведено 282 (96,9%) больным, которым выполнено 334 операции. Из них 163 (57,8%) пациента с множественными АА были оперированы на протяжении первых двух недель после разрыва аневризмы. Всего из кровотока выключено 589 (91,3%) аневризм. Транскраниальным методом оперированы 252 (89,4%) пациента. Аневризмы из кровотока выключали при помощи клипсов. В первую очередь проводилось выделение и выключение из кровотока аневризмы, которая вызвала кровоизлияние, затем всех остальных аневризм. У 19 (6,7%) больных при сложных для клипирования аневризмах, труднодоступной их локализации, отсутствии ЦВС оперативные вмешательства проведены эндоваскулярным методом. Аневризмы выключали с помощью баллон-катетера и микроспиралей. В 11 (3,9%) случаях лечение проводилось с применением комбинированного (транскраниального и эндоваскулярного) хирургического лечения. Таким образом, при лечении аневризматической болезни головного мозга предпочтение отдавалось транскраниальному хирургическому методу и основным принципом являлось, по возможности, одноэтапное выключение всех аневризм.

Не оперированы 9 (3,1%) больных: 4 находились в очень тяжёлом состоянии (V степень по шкале Н-Н), у 5 пациентов родственники отказались от хирургического лечения. Результаты лечения оценивались по шкале Глазго (Kassell N. et al., 1991): хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные, смерть.

У 84,4% оперированных больных получены хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения. Снижение послеоперационной летальности с 21,4% в 1998 году до 6,5% у 2005-2006 годах достигнуто благодаря улучшению инструментального оснащения, усовершенствованию хирургических методик и приобретённому с годами опыту оперирования таких больных.

Полученные результаты имеют существенную практическую и научную ценность для сосудистой нейрохирургии.

Ключевые слова: множественные аневризмы, сосуды головного мозга, диагностика, хирургическое лечение.

SUMMARY

Skorokhoda I.I. Multiple cerebral arterial aneurysms: diagnostic and surgical treatment. - The manuscript.

Dissertation on scientific degree of candidate of medical sciencies obtaining on speciality 14.01.05 - neurosurgery. SI “Institute of neurosurgery named after academician A.P.Romodanov of Academy of medical sciencies of Ukraine”, Kyiv, 2008.

Dissertation is devoted to the problem of diagnostic and surgical treatment of multiple cerebral arterial aneurysms. In order to make decision about the origin of hemorrhage after aneurysm's rupture, we made the complex of clinical and instrumental investigations and planned the algorithm.

Clinical material is represented by 291 observations of patients with multiple cerebral arterial aneurysms, who have been treated in the clinic of cerebral arterial pathology of Institute of neurosurgery from 1997 till 2006. Surgical treatment was made for 282 patients (96.9%), among them 163 patients (57.8%) with multiple cerebral arterial aneurysms were operated during first two weeks. We observed the size, localization, and complex of arterial aneurysms for making decision about the origin of hemorrhage, made classification of multiple aneurysms that was important for the choice of surgical management for optimal simultaneous operative treatment (60.3%). Transcranial management was applied to 89.4%, endovascular - 6.7%, combined - 3.9% patients. In general from blood circulation were occlused 589 (91.3%) aneurysms. Good and satisfactory treatment results were obtained in 84.4 % patients. Decreasing of postoperative mortality (from 21.4% in 1998 year to 6.5% in 2005-2006 years) became possible due to the improvement of surgical methodics and acquired experience of surgical treatment of such patients. Results of surgical treatment patients with multiple aneurysms depend on severeness of condition, accompanied somatic diseases, terms of operative management after hemorrhages, their amount, complications after the rupture of the aneurysm. The results of scientific research were embodied in neurosurgery practice.

Key words: multiple cerebral arterial aneurysms, cerebral vessels, diagnostic, surgical treatment.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АА - артеріальна аневризма;

ВСА - внутрішня сонна артерія;

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу;

ЕЕГ - електроенцефалографія;

КТ - комп'ютерна томографія;

МРА - магнітно-резонансна ангіографія;

ПСА-ПМА - передня сполучна-передня мозкова артерія;

САК - субарахноїдальний крововилив;

СМА - середня мозкова артерія;

ТКУЗДГ - транскраніальна ультразвукова допплерографія;

Х-Х - шкала Hunt W., Hess R.;

ЦАГ - церебральна ангіографія;

ЦВС - церебральний вазоспазм.