Діафізарні переломи довгих кісток, ще не зрослися (чинники ризику, діагностика, лікування)

На підставі рентгенологічних, морфологічних та біохімічних досліджень зон дисрегенерації встановлено наявність серед дослідженої групи різних видів дисрегенерації: перелом, що уповільнено зростається; гіпертрофічний, оліготрофічний та гіпотрофічний види дисрегенерації та дисрегенерація з дефектом кісткової тканини. Біохімічними дослідженнями сироватки крові підтверджено виділення гіпертрофічного та гіпотрофічного видів. Експериментальні дослідження показали, що нестабільна фіксація уламків та інфікування Staph. aureus призводять до формування тканини неостеогенного характеру та пролонгації остеорепарації.

Розроблено та обґрунтовано диференційований підхід до лікування хворих з різними видами дисрегенерації.

Ключові слова: наслідки переломів, репаративний остеогенез, дисрегенерація, великогомілкова кістка, плечова кістка

АННОТАЦИЯ

Романенко К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных костей (факторы риска, диагностика, лечение). - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины. Харьков, 2002.

Работа основана на анализе наблюдений над 86 больными (60 мужчин (69,8%) и 26 женщин (30,2%)) поступившими в сроки от 1,5 мес. до 5 лет после травмы с различными видами дисрегенерации. Выделено две подгруппы: I-я - 35 пациентов после диафизарных переломов плечевой кости, II-я - 51 пациент после диафизарных переломов костей голени. Лечение и динамическое наблюдение за пациентами данных подгрупп осуществлялось в условиях клиники неотложной травматологии и восстановительной хирургии ХНИИОТ им. проф. М.И.Ситенко (с 01.01.2001 переименованного в ИППС им проф. М.И.Ситенко) в период с 1991 по 2001 гг. включительно.

Комплексное клинико-лабораторное обследование, проведенное больным при поступлении в клинику, включало: оценку общего и локального статусов, анамнез заболевания с выявлением сопутствующей патологии, влиявшей на состояние костной ткани и течение репаративного остеоегенза, особенностей рентгенологической картины зоны дисрегенерации, состояние сегмента и конечности в целом. Было выявлено наличие возможных факторов риска (среди пациентов I и II подгрупп раздельно):

– негативно влиявших на состояние костной ткани до травмы (нарушение функции печени, патологии щитовидной железы, сахарного диабета 1-го типа): 8 больных (22,9% случаев) и 13 больных (25,5% случаев);

– связанных с травмой: травмы высокой интенсивности (54,3% и 66,8% случаев), оскольчатого характера перелома (57,2% и 45,1% случаев), открытого характера перелома (31,4% и 50,98% случаев).

– связанных с лечением: применение метода постоянного скелетного вытяжения при оскольчатом характере перелома (5,7% и 13,7% случаев); нарушение технологи накостного остеосинтеза, что привело к развитию нестабильности в системе “кость-имплантат” (11,4% и 7,8% случаев).

Статистическая обработка с применением непараметрических методов показала наличие статистически значимой зависимости вероятности развития дисрегенерации только от причины травмы (а именно травмы высокой интенсивности)(по критерию Крускала-Уоллиса - ч²=0,362, Н=0,651; ч²<H) и вида перелома. Определение доверительных интервалов видов дисрегенерации при различных видах травмы позволило утверждать, с достоверностью 95%, что при оскольчатом переломе может развиться гипертрофический вид дисрегенерации.

Проведенные рентгенологические, морфологические и биохимические исследования зон дисрегенерации у больных выделили различные виды дисрегенерации (замедленносрастающийся перелом, гипертрофический, олиготрофический и гипотрофический виды дисрегенерации, дисрегенерация с дефектом костной ткани) и установить частоту их встречаемости в подгруппах. Исследование показателей биохимической констелляцию (сиаловые кислоты, гликопротеиды, хондроитинсульфаты, активность щелочной фосфатазы), подтвердило обоснованность выделения гипер- и гипотрофического видов дисрегенерации.

В результате проведенных экспериментальных исследований установлено, что нестабильная фиксация фрагментов обусловливала формирование тканей неостеогенного характера, а инфицирование - высокое содержание углевод-белковых компонентов в регенерате, выраженный временной сдвиг процессов остеорепарации и незавершенность процесса костеобразования.

Для лечения выделенных видов дисрегенерации, характеризующихся различным потенциалом к сращению нами разработан комплексный подход, включающий консервативные мероприятия при всех видах дисрегенерации (медикаментозная и физиофункциональная терапия) и оперативное лечение. При замедленносрастающихся переломах с сохраненной стабильностью - лечение продолжается без смены метода фиксации (при допустимых осевых взаимоотношениях и достаточном контакте фрагментов), с нестабильностью в системах “кость-кость” и “кость-имплантат” - смена метода фиксации, вид вмешательства определяется выраженностью мозолеобразования и состоянием костной ткани отломков. Лечение гипертрофического вида дисрегенерации, при отсутствии неработающих металлофиксаторов, фиксированной деформации и остеомиелита, проводится без вмешательства в зоне дисрегенерации со стабилизацией фрагментов управляемыми аппаратами внеочагового остеосинтеза или ортезами (плечо). Лечение олиготрофического вида дисрегенерации: костно-надкостничная декортикация фрагментов и стабилизация фрагментов методом накостного остеосинтеза для плечевой кости и внеочагового - для большеберцовой кости. Лечение гипотрофического вида дисрегенерации: экономная резекция концов фрагментов; костная пластика кортикально-губчатым аутотрансплантатом, накостный остеосинтез для плечевой кости и внеочаговый - для большеберцовой кости. Лечение дисрегенерации с дефектом костной ткани: костная пластики кортикально-губчатым трансплантатом, восстановление длины сегмента и остеосинтез. При сочетании дисрегенерации с остеомиелитом лечение является многоэтапным и подразумевает выполнение фистулсексестрнекрэктомии, закрытие дефекта покровных тканей и достижение сращения в условиях стабилизации фрагментов управляемым аппаратом внеочаговой фиксации.

Результаты лечения оценены с использованием бальной системы Маттиса. Ближайшие результаты (86 больных, срок от 6 мес. до 1,0 года) были положительными у 77 больных (89,5%), отрицательными - у 5 больных (5,8%), продолжали лечиться 4 больных (4,7%). Отдаленные результаты (45 больных, срок 1,0-2,5 года), были положительными у 39 пациентов (93,3%), отрицательными - у 3 пациентов (6,7%).

Ключевые слова: последствия переломов, репаративный остеогенез, дисрегенерация, плечевая кость, большеберцовая кость.

SUMMARY

Romanenko K.K. Ununited diaphyseal fractures of long bones (risk factors, diagnostics, treatment)

The thesis for the scientific degree of the candidate of Medical Sciences in the speciality 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics. -Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology Ukrainian Academy of Medical Sciences. Kharkov, 2002.

Analyze of the possible risk factors of the development of disregeneration after humerus and tibia fractures was performed using methods of nonparametric statistics. It was found out that high energy trauma and comminuted fractures are statistically significant.

The presence of various types of disregeneration was determined on the base of radiological, morphological and biochemical investigation of the zones of disregeneration among the patients of examined group. These types are: delayed union; hypertrophic, oligotrophic and hypotrophic types and disregeneration with bone defect. Biochemical investigation of blood serum confirmed the apportionment of hypertrophic and hypotrophic types. Experimental investigation revealed that unstable fixation and Staph. aureus infecting had led to the forming of nonosteogenic tissues and prolongation of osteoreparation.

The differential approach to the treatment of patients with various types of disregeneration has been worked out and based.

Key-words: fractures consequences, reparative osteogenesis, disregeneration, tibia, humerus.