- упражнения для сохранных мышечных групп (с цель общего укрепления организма больного и неспецифическим повышением возбудимости на паретичную мускулатуру;

- пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;

- активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнение используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;

- элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;

- упражнения на развитие заместительных функций за счет характерно работающей мускулатуры или перевоспитания определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;

- активные упражнения в водной среде;

- активные упражнения со свободными маховыми движениями, без силового напряжения: а) содружественные (одновременно со здоровой конечностью); б) противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);

- упражнения с возрастающим напряжением мышц;

- упражнения на развитие координации движений и функции опоры.

Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношении обусловливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга (приложение 1).

В основу двигательного режима больных положено два основных принципа:

1) обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности больного;

2) максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов.

Приступая к решению специальных задач, необходимо правильно сочетать в занятиях охранительный и стимулирующий двигательные режимы больных с повреждением спинного мозга. Охранительный режим может выражаться в ограничении дополнительных движений, когда нежелательно вызывать выраженную иррадиацию возбуждения в нервных центрах (например, при спастических параличах). Вместе с тем, одновременно с охранением от ненужного раздражения при двигательной деятельности необходимо постепенно и последовательно добиваться стимуляции тех двигательных функций, которые необходимы для подготовки к овладению целостными движениями.

Если в начале лечения чаще всего превалирует охранительный режим, то в дальнейшем удельный вес стимуляции двигательных функций становится все больше. В полной мере возможно использование общего влияния физических упражнений на организм больного путем стимуляции двигательной деятельности упражнениями, например для туловища, что всегда совместимо с охранением - покоем паретичных конечностей.

Физические упражнения оказывают отчетливое влияние на застойные очаги торможения в двигательных центрах, уменьшая, а иногда полностью устраняя их. При сокращении мышц соответственно локализации поражения двигательного аппарата имеет место прямое возбудительное влияние на очаги торможения - это наиболее эффективное влияние. Деформация органа (например, стопы) и широкая иррадиация процесса торможения затрудняют осуществление нормализующего влияния физических упражнений на эти очаги. При упражнениях преимущественно общего влияния, в которых сокращению мышц мало мешают деформация и очаговое торможение центров, это затруднение почти не сказывается. Однако в подобных случаях влияние упражнений лимитировано меньшей возможностью иррадиации возбуждения на нервные клетки, соответствующие пораженной части тела. Чем ближе расположены нервные центры работающей мышцы к нервным центрам пораженной мышцы, тем лучше выражен специальный эффект уменьшения очагового торможения.

Устранение деформации (консервативное, хирургическое) облегчает положительное влияние специальных физических упражнений. Особенно отрицательное влияние на восстановление движения обнаружено при болевом раздражении. Поэтому возникновение боли при попытках к движениям является безусловным сигналом к прекращению упражнения.

Основным физиологическим механизмом восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений является создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт.

Основной особенностью овладения такими движениями должно быть систематическое затормаживание замещающих движений и, в соответствии с клиническими показаниями, побуждение больных к наиболее активному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпаны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения, вначале в простых, а затем и в сложных условиях занятий.

2.4 Методические приемы рефлекторной терапии

Цель ее заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов. Характеризуя методические приемы аналитической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента:

1) приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп;

2) приемы, улучшающие подвижность в суставах;

3) обучение активному напряжению определенных мышц;

4) формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.

Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением.

Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям) определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов).

Исходя из закономерности развития произвольных движений в нисходящем направлении, упражнения на воспитание координации движений начинают с проксимальных суставов. Воспитание изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и передвижения. Схема лечения больных по методу Кении представлена в приложении 2.

Успешность терапии во многом зависит от возможности найти такие стимулы мышечной активности, которые бы преодолели функциональные нарушения и компенсировали бы гибель части мотонейронов. С этой точки зрения, приобретает особое значение совершенствование упражнений, позволяющих максимально активизировать пораженные сегменты. К таким упражнениям относят упражнения реперкуссивного эффекта, познотонических рефлексов и движения комплексного типа, активирующие пораженные мышцы за счет рефлекторных связей.

Малая эффективность аналитической гимнастики в позднем восстановительном периоде заставила ряд исследователей отказаться от принципа посильной ступенчатой нагрузки в условиях облегченного выполнения движения. В лечебной гимнастике наметилось другое направление, которое использует для активизации пораженных мышц «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему лечебной гимнастики, известную как система Kabat (1950), или система «проприоцептивного облегчения», которая стала применяться для лечения различных заболеваний с грубыми расстройствами движений. Многочисленные приемы, предлагаемые системой Kabat, базируются на следующих принципах:

- ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;

- имеются смежные типы движения, где одни предрасполагают к другим определенным типам движения;

- моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.

Система Kabat предусматривает отказ от постепенного возрастания нагрузок. Максимальное сопротивление дается с самого начала терапии. Полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей. Вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы. Одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является ее предварительное растяжение. «Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи следующих приемов:

а) максимального сопротивления движению;

б) реверсии антагонистов;

в) предварительного растяжения пораженных мышц;

г) комплексных двигательных актов;

д) рефлексов.

Максимальное сопротивление движению используется в следующих приемах:

- сопротивление, оказываемое руками методиста. Со-1 противление непостоянно и меняется по всему объекту во время движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;

- чередование мышечной работы. Преодолевая «максимальное» сопротивление, упражняемый отдел конечности (например, предплечье, голень) движется до определенной точки движения. Затем методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Больного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц в изометрическом режиме работы; затем увеличивают сопротивление постепенно, чтобы не превысить удерживающих возможностей мышц (экспозиция 1-3 секунды). Уменьшая сопротивление, просят больного продолжать движение. Изометрическая работа переходит в изотоническую. С началом же активного движения методист доводит сопротивление до максимального;

- повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжается до наступления усталости.

Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводятся не только пассивные упражнения, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Шире используется коррекция положением и массаж. Широкими штрихами выполняется общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов.

В процессе проведения процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений ранее парализованных мышц. Учитывая легкую истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата, не следует прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода уже возникает необходимость в дифференцировке методики физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно преследовать цель повышения тонуса мышц, в то время как при спастических - его ослабления, т.е. понижения рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранения спазма мышц с развитием на этом фоне компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используются коррекция положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей.

Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также те приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры.

Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воздействия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами должны рассматриваться как биологический фактор стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. Воспитание двигательной функции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются различными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п.

В процедуру включаются пассивные упражнения, сопровождаемые посылкой импульсов к движению (идеомоторные упражнения), облегченные упражнения, с сопротивлением и дозированным отягощением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, выполняемые в исходных положениях лежа, сидя, стоя на четвереньках. Противопоказаны упражнения, связанные с растягиванием паретичных мышц.

Относительно сроков назначения физических упражнений и приемов массажа в комплексной терапии этих больных нет единства взглядов. Бытует мнение, что целесообразно назначать средства ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем, известно, что уже через две недели после травмы развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К шести месяцам они значительно углубляются, и это проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. Поэтому рекомендуется, при отсутствии абсолютных противопоказаний, назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее чем на второй неделе после травмы позвоночника и спинного мозга.

Двигательный режим периода - постельный. Коррекция положением туловища и паретичных конечностей, физические упражнения тонизирующего характера (упражнения, активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей) и массаж. Массаж направлен, прежде всего, на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов.

У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинно-мозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. Для больных 2-й группы используют вначале легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного.

Затем укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов. При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника.

Таким образом, в занятия должны включаться не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и; упражнения общего плана с целью реализации общих задач восстановительной терапии.

Средства лечебной физкультуры в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений с учетом тенденций к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшения (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим - свободный. Используются физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных; установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует обращать внимание прежде всего на укрепление непаретичной мускулатуры, ибо чем совершеннее и разносторона нее у больных будут осуществляться тренировки за счет мышечных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее для; них будет процесс выработки компенсаторных приспособлений. Исходное положение - лежа, сидя и стоя. Процесср обучения движениям должен происходить в условиях, максимально приближенных к естественному осуществлению двигательного акта. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным - спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения больного выполнять за счет этих мышц движения, необходимые для осуществления шага, удается в какой-то степени компенсировать имеющийся двигательный дефект. Наиболее эффективна следующая последовательность в обучении ходьбе:

а) занятия на специализированной кровати с переменным углом расположения ложа;

б) занятия на гимнастических матах в зале ЛФК;

в) использование укороченных костылей;

г) использование подвесных плоскостей и эластической тяги;

д) ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, бассейне;

е) ходьба при помощи «ходилок» различной степени опорности, строп, движущихся по монорельсу, козелков, костылей и палочек.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обучении ходьбе используются различные усложнения или препятствия:

- ходьба по лестнице вверх и вниз;

- ходьба с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты;

- ходьба с ношей;

- ходьба в темноте или с закрытыми глазами;

- падение и вставание.

Важное значение для выработки способности самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, обеспечивающее увеличение двигательной активности больных. В период обучения передвижению наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. Предложены для пользования в период обучения ходьбе учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, которые удобны и легко могут подгоняться к нижним конечностям различного объема.

Опыт реабилитации больных с последствиями травм спинного мозга позволяет предложить ориентировочную схему показаний к назначению протезно-ортопедических изделий (приложение 3). В приложении 4 приведен комплекс упражнений в остром периоде травматической болезни спинного мозга.

2.5 Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

Особое значение приобретают проблемы медицинской и социальной реабилитации. Задача врача - научить больного максимально использовать сохранившиеся двигательные возможности для компенсации развившихся после травмы дефектов.

Как можно ранее начало реабилитации помогает предупредить более глубокую инвалидизацию и позволяет быстрее вернуть человека к нормальной жизни. Социальная реабилитация, адаптация и независимость пациента после травмы позвоночника и заключается она в следующем: обучение новым навыкам, переучивания навыков и способностей.

Процесс реабилитация должен обеспечить обретение пациентом независимости от помощников в разных областях. Основные навыки, которые предстоит восстановить во время реабилитации, это:

- навыки ухода за собой, такие как кормление, умывание, купание, одевание и др.;

- выполнение туалета, самостоятельный уход за мочевым пузырем;

- навыки движения, такие как, ходьба или управление самоходными колясками.

Массаж начинают с легкого растирания позвоночника. Массаж этих зон проводится из исходного положения больного лежа на животе, так как больным с переломом позвоночника не разрешается сидеть, а также лежать на боку, что может нарушить иммобилизацию.

Например, при переломах позвоночника, особенно грудных и поясничных позвонков, не рекомендуется больным сидеть в течение длительного времени (3-4 месяца), а также выполнять упражнения в этом положении.

Положение больного лежа на животе оказывает благоприятное воздействие, так как позвоночник находится в разогнутом положении. Под грудь и плечи подкладывают подушку. Следует отметить, что больной не должен ложиться на подушку животом, потому что в этом случае сгибается позвоночник.

При массаже сегментарно-рефлекторных зон проводятся следующие приемы: поглаживание (продольное попеременное, попеременное), разминание, растирание (пиление, лучевым краем кисти, подушечками четырех пальцев, подушечкой больного пальца, штрихование) и непрерывная вибрация вне очага поражения. После 1-2 сеансов сегментарно-рефлекторных воздействий, если не усиливаются боли и нет обострения процессов в области поражения, применяют массаж поврежденного места с использованием поверхностного поглаживания, неглубокого растирания и непрерывной вибрации ладонью или пальцами с малой амплитудой.

После массажа сегментарно-рефлекторных зон массируют парализованные конечности. Как уже было сказано выше, в зависимости от места повреждения параличи и парезы верхних и нижних конечностей могут носить спастический или вялый характер и сопровождаться расстройствами чувствительности и трофики. Известно, что спастические и вялые параличи и парезы, нарушения координации движений, выпадение большой рефлексогенной зоны моторной рецепции приводят к глубокой и стойкой инвалидизации больного на многие месяцы и годы.

Для спастически сокращенных мышц следует применять приемы, которые вызывают понижение мышечного тонуса. С этой целью применяют поверхностное поглаживание (продольное прямолинейное, прямолинейное), поверхностное и медленное разминание (ординарное, продольное), потряхивание, растирание (подушечками четырех пальцев, подушечкой большого пальца, «щипцами») и непрерывную вибрацию ладонью или пальцами.

На растянутых и ослабленных мышцах-антагонистах проводятся те же приемы, но более интенсивно. Однако, из приемов разминания помимо «ординарного» и «продольного», целесообразно включать «пощипывание», «щипцеобразное поперечное» и «двойное кольцевое» разминание.

Все приемы следует строго дозировать, чтобы не допустить возбуждения спастических мышц, утомления паретичных мышц и по­явления болезненности.

При вялых параличах, при массаже паретичных мышц, в отличие от спастических, приемы следует проводить более глубоко и энергично, чем при спастических параличах.

При массаже конечностей массаж применяют сначала на растянутых, ослабленных мышцах (мышцы-разгибатели), затем на спастических мышцах (мышцы-сгибатели).

Известно, что при массаже паретичных разгибателей, стимулируется их функция и одновременно происходит расслабление антагонистов (сгибателей), находящихся в состоянии гипертонуса и рефлекторных контрактур.

При массаже сухожилий паретичных мышц используется поглаживание и растирание. При массаже суставов, пораженных сегментов конечностей - поглаживание и растирание. При массаже нервных стволов пораженных конечностей - поглаживание кончиками пальцев, продольное и поперечное растирание, непрерывистая вибрация кончиком пальца по ходу пораженного нерва.

Физиотерапевтические методы реабилитации. При исчезновении явлений спинального шока, заживлении раневой поверхности (после травмы или хирургического вмешательства), при отсутствии вторичной инфекции и выраженного гипертензивного синдрома с блоком субарахноидального пространства, а также при закрытых травмах (сотрясение или ушиб) через 1-1,5 месяца (при легких степенях повреждения - через 10-15 дней) рекомендуется назначать различные физические методы лечения, в том числе и лечебную грязь.

В эти сроки используют ЭМП УВЧ ежедневно или через день, УФ-облучение, электрофорез. В дальнейшем включается электростимуляция антагонистов спастически сокращенных мышц с помощью СМТ.

В лечебных целях используют также ЭМП ВЧ-индуктотермию по продольной или поперечной методике на позвоночник (очаг поражения), особенно при повышенном тонусе мышц.

Выбор грязелечения как одного из методов воздействия на течение репаративно-регенеративных процессов в спинном мозге обусловлен особенностями биологического влияния грязевых процедур на организм, проявляющегося, в частности, стимуляцией репаративно-регенеративных процессов в тканях и органах. Лечение осуществляется аппликационным способом при локальном расположении грязевой массы вдоль позвоночника с обязательным захватом зоны, соответствующей месту поражения спинного мозга. Курс лечения состоит из 20-30 процедур, отпускаемых ежедневно или через день; температура грязи в пределах 39-44°С.

Грязелечение назначают в различные периоды травм позвоночника и спинного мозга, но наиболее важное значение придается раннему применению грязи при консервативном ведении основного периода к концу первой недели, а при хирургическом вмешательстве - после снятия швов (10-15-й день).

Широкое распространение получили общие сероводородные ванны температурой 36°С, особенно при спастических парезах и наличии вегетативно-сосудистых расстройств. Действие общих сероводородных ванн направлено на сосудистые, обменные, эндокринные, трофические нарушения. Они, как массаж и физические упражнения, изменяют кровоснабжение в соответствующих отделах организма с влиянием на спинной мозг, различные зоны коры головного мозга по принципу системы обратной связи. Ценным их качеством является не только проникновение сероводорода через гематоэнцефалический барьер, но и способствование проникновению различных циркулирующих в крови или поступающих извне лекарственных или других веществ через гематоэнцефалический барьер, что обосновывает целесообразность применения в комплексе лечебных средств и некоторых медикаментов.

Социальная реабилитация предусматривает воздействие на больного со стороны общества и государственных институтов, с тем, чтобы помочь ему стать полноценным и активным членом общества. Здесь имеется в виду: а) создание благоприятных условий быта; б) организация средств и возможностей передвижения; в) обеспечение материальных условий жизни; г) обеспечение другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами.

Профессиональная реабилитация проводится в направлении: а) профессионального обучения; б) приспособления станков на производстве к возможностям инвалида; в) организации трудовых институтов в виде специальных коллективов; г) организации специальных трудовых институтов для тяжелых инвалидов, где они обеспечиваются жильем и могут работать по соседству на производстве.

Для оценки состояния инвалидности необходима детализация с точки зрения: а) общественной; б) психологической; в) морфологической; г) функциональной.

Анализ общественной жизни инвалида заключается в сборе данных об образовании, заинтересованности его в работе, месте работы, расстоянии от жилья, бытовых условиях и материальном положении.

Психологическое исследование проводится врачом-психиатром в процессе наблюдения за больным. Психологическое исследование позволяет: а) выяснить наличие и глубину инвалидности у лиц, находившихся длительное время в отрыве от общественной жизни; б) дать оценку готовности к профессиональному обучению; в) выбрать, в каком направлении можно вести обучение и каким условиям оно должно отвечать.

Трудотерапия - это активный метод восстановления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций. Трудотерапия - лечебный и профилактический фактор. С физической точки зрения она восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций. С психологической точки зрения, трудотерапия развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности. С социальной точки зрения, трудотерапия предоставляет больному возможность работать в коллективе.

Дозировка физической нагрузки определяется общим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения, а также видом трудотерапии. При строгой дозировке физической нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы и нервно-мышечный аппарат трудотерапия так же, как и ЛФК, может быть использована уже на ранних этапах лечения (например, в ближайшее время после травмы, хирургического вмешательства).

Трудотерапию назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания или повреждения и функциональными возможностями двигательного аппарата. Абсолютные противопоказания к трудотерапии: а) острые лихорадочные состояния; б) воспалительные заболевания в фазе обострения; в) наклонность к кровотечению; г) каузалгия; д) злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к трудотерапии: а) обострение основного заболевания; б) субфебрильная температура различного происхождения; в) гнойные раны.

2.6 Профилактика осложнений при повреждении позвоночника и спинного мозга

Нарушение функции газовых органов - одно из наиболее частых осложнений повреждения спинного мозга.

При полном поперечном поражении спинного мозга в остром периоде (в условиях развития спинального шока) отмечаются паралич детрузора, спазм сфинктера мочевого пузыря, отсутствие его рефлекторной деятельности. Следствием этого является задержка мочи (атония и перерастяжение мочевого пузыря).

Для профилактики нарушения функции тазовых органов с первых часов пребывания в стационаре не обходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватное выведение мочи. В первые недели после травмы необходимо введение постоянного катетера. В последующем проводится 4-х разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с одновременным его промыванием асептическими растворами. Манипуляции должны сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики.

Когда явления спинального шока проходят, восстанавливается рефлекторная деятельность мочевого пузыря: происходит его автоматическое опорожнение при определенном наполнении.

Более тяжелые нарушения мочеиспускания с отсутствием или угнетением его рефлекторной активности и недержанием мочи могут наблюдаться при повреждении спинальных центров тазовых органов (Тh12-L1) или при поражении корешков конского хвоста. В этих случаях при наличии большого количества остаточной мочи показана периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Одна из главных задач при лечении больных с повреждением спинного мозга - выработка рефлекторных механизмов, обеспечивающих автоматическое опорожнение мочевого пузыря при его наполнении. Достижению этой цели может способствовать использование электростимуляции мочевого пузыря.

Расстройство акта дефекации, которое развивается всегда при травме спинного мозга, может быть причиной субфебрильной температуры и интоксикации. Для восстановления функции прямой кишки рекомендуется назначение диеты, различных слабительных средств, свечей, в ряде случаев - очистительной клизмы.

Для своевременной и успешной реабилитации больных важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, пяток. Необходим выбор рационального положения больного с использованием положения на животе, боках. Непременными условиями являются гигиеническое содержание постели, щадящее поворачивание (каждые 2 часа), протирание кожи этиловым, камфорным или салициловым спиртом. Эффективны специальные матрасы, обеспечивающие автоматическое перераспределение давления на поверхность тела. Целесообразны различные прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в конкретном случае положение для туловища и конечностей.

Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеют правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика.

В остром и раннем периодах, особенно при поражениях шейного отдела спинного мозга, большое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений. Необходимо нормализовать функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое. Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. При отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение, электростимуляцию диафрагмы.

Для профилактики пролежней применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах. При наличии болевого синдрома применяют диадинамические токи (ДДТ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с электрофорезом аналгезирующих препаратов, ЛФК, массажем.

Выводы

На основании проведенных исследований мы пришли к следующим выводам:

1. Восстановление утраченных функций после сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга у детей - очень сложная задача. Трудность заключается, прежде всего, в том, что материальной основой восстановления должно быть соединение поврежденных проводников и формирование новых клеточных образований, то есть морфологическое построение ткани, обеспечивающее ее нормальную жизнедеятельность. Однако репаративно-регенеративной процесс затруднен в связи с разрастанием глиальной ткани (вспомогательной ткани нервной системы) в области разрыва спинного мозга и формированием полостей в поврежденной зоне. Одной из причин, препятствующих регенерации, является нарушение гемодинамики в области повреждения в результате обрывов, тромбозов и нарушений гемодинамики в капиллярной сети, что ведет к выключению части сосудистого коллектора, гипоксии, задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

2. Применение физической реабилитации после сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга у детей должно проводиться самым широким образом с целью общего воздействия на весь организм пострадавшего. Лечебная физкультура показана как при консервативном, так и при оперативном лечении начиная с второго-третьего дня, и, прежде всего, для профилактики возможных осложнений связанных с длительной иммобилизацией.

3. Выбор метода лечебной физкультуры и режима движений строго индивидуализируется в зависимости от общего состояния пострадавшего, состояния его нервной и сердечно-сосудистой системы и стадии травматической болезни. Физические упражнения назначаются для того, чтобы добиться положительных сдвигов в состоянии здоровья, и, в частности, для улучшения и компенсации утраченных двигательных функций, предупреждения мышечной атрофии, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы, повышения устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.

Список использованной литературы

1. Епифанов В.А., Лечебная физическая культура: учебное пособие, - Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 568 с.

2. Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф., Краснов А.Ф. Травматология: учебник для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб.и дополненное, - Издательство: МИА, 2009.

3. Красноперова Н.А., Возрастная анатомия и физиология: учебник для высших учебных заведений, - М.: Владос, 2012. - 416 с.

4. Курепина М.М., Ожигова А.П., Никитина А.А., Анатомия человека: учебник для студентов высших учебных заведений, - М.: Владос, 2010. - 383 с.

5. Лечебная физическая культура: справочник под редакцией профессора В.А. Епифанова, - М.: Медицина, 1987. - 528 с.

6. Медицинская реабилитация: практическое пособие под редакцией академика В.М. Боголюбова, - М.: ИПК «Звезда», Том 2, 1998.- 648 с.

7. Павлова С.П. Герасимова Г.В. Курдыбайло С.Ф., Лечебная физическая культура в реабилитации детей с дефектами конечностей, Издательство: ИД СПбМАПО, 2007. - 312 с.

8. Петрухин А.С., Детская неврология: учебник в 2-х томах, Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 832 с.

9. Попов С. Н, Физическая реабилитация: учебник, М.: Феникс, 2008. - 603 с.

10. Семененко Л.А., Виды реабилитации - физиотерапия, лечебная физкультура, массаж: учебное пособие, М.: Феникс, 2010. - 557 с.

11. Солодков А.С., Сологуб Е.Б., Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная: учебник для вузов физической культуры, - М.: Терра-Спорт, Олимпия Пресс, 2001. - 520 с.

12. Теория и организация адаптивной физической культуры: учебник под редакцией проф. С.П. Евсеева,- М.: Советский спорт, 2003.- 448с.

13. Улащик В.С., Лукомский И.В., Общая физиотерапия: учебник для ВУЗов, - Издательство: Книжный дом, 2008, - 512 с.

14. Частные методики адаптивной физической культуры: учебное пособие под редакцией Л.В. Шапковой, - М.: Советский спорт, 2004. - 464 с.

15. Юмашев Г.С., Горшков С.3., Силин Л.Л. и др., Травматология и ортопедия: учебник, - М.: Медицина, 1990.

Приложение

Приложение 1

Физические упражнения при центральных и периферических параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга

(Мошков В.Н., 1972-1982; Коган О.Г., 1979).

Тип упражнения	При вялых формах	При спастических формах
Посылка двигательного импульса	абсолютное показание	абсолютное показание
Упражнения для «изолированных» паретичных мышц	относительное показание	абсолютное показание
Активное расслабление мышц	абсолютное показание	абсолютное показание
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	абсолютное показание	относительное показание
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц	относительное показание	абсолютное показание
Упражнения с выраженным усилием	абсолютное показание	относительное показание
Стимуляция мышц	абсолютное показание	Абсолютное противопоказание
Лечение положением	абсолютное показание	абсолютное показание
Упражнения с проприоцептивным облегчением по Кеботу	абсолютное показание	относительное показание
Движения в водной среде	абсолютное показание	абсолютное показание
Развитие опорной функции	абсолютное показание	относительное показание
Развитие моторных компенсаций с использованием спастичности мышц	абсолютное показание	относительное показание
Упражнения на фоне противоспастической терапии	абсолютное показание	относительное показание
Упражнения на фоне кофеиновой стимуляции	относительное показание	относительное показание

Приложение 2

Лечение больных при травме позвоночника и спинного мозга по методу Кении:

1. Горячие укутывания. Эти процедуры выполняются с помощью шерстяной ткани, нагретой на пару до 70-80°С, и направлены на улучшение кровообращения в пораженных тканях, эластичности в периартикулярных тканях.

2. Стимуляция мышц. Этот прием осуществляется вибрацией пораженного сегмента при одновременном пас-1 сивном движении в суставе в направлении функции пораженной мышцы. Возникающие при этом кинестетические раздражения способствуют восстановлению спинальных рефлексов.

3. Реедукция. Данная процедура способствует усилению произвольного мышечного сокращения. Она производится штриховым движением по коже в области сухожилия стимулируемой мышцы (индикация) и сопровождается словесным побуждением больного к сокращению этой мышцы. По мере обучения больного используется постепенно возрастающее сопротивление.

4. Восстановление подвижности и эластичности кожи, растяжение фасций и сухожилий. Это выполняется специальными приемами с учетом анатомо-физиологических особенностей пораженной области.

5. Обучение передвижению. Разработаны специальные упражнения с использованием палочек и протезно-ортопедических изделий.

Приложение 3

Показания к назначению протезно-ортопедических изделий (Коган О.Г., 1979).

Характер двигательных нарушений	Вид протезно-ортопедического изделия
Вялые параличи мышц с уровня L3-4 сегмента (нефиксированные паралитические стопы)	Ортопедическая обувь
Вялые и спастические парапарезы при мышечной силе 3-4 балла	Ортопедическая обувь
Вялые парапарезы при мышечной силе 3 балла	Беззамковые фиксирующие аппараты
Вялые парапарезы при мышечной силе 1-2 балла	Фиксирующие аппараты с замками в коленных шарнирах
Спастические параплегии мышц с уровня Th6-11 сегмента и спастические парапарезы при мышечной силе 1-2 балла	Фиксирующие аппараты с замками в коленных шарнирах
Спастические параплегии мышц с уровня Th1-5 сегмента (реже - С6-7)	Фиксирующие аппараты с замками в коленных и тазобедренных шарнирах с корсетом (реже - без, корсета)

Приложение 4

Комплекс упражнений в остром периоде травматической болезни спинного мозга (по Найдину В.Л. с изменениями)

№ п/п	Исходное положение	Характер упражнения	Методические приемы
1.	Лежа на спине	Пассивное	Методист стоит сбоку от пациента, руки на грудной клетке, пассивно следуют за экскурсией грудной клетки в ритме дыхания больного. Во время выдоха методист производит вибрирующее сдавление грудной клетки с постепенным увеличением усилия. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширению грудной клетки. Место приложения рук изменяют через 2-3 дыхательных цикла (участки грудной клетки, область реберного угла, живота). Форсированное дыхание (6-7 циклов) чередуют с обычным (4-5 циклов), затем упражнение повторяют
2.	То же	Пассивно-активное	То же упражнение, с активной помощью пациента: форсирование выдоха «втягиванием» мышц живота, вдоха - выпячиванием брюшных мышц
3.	Лежа на спине, наклон туловища влево либо на левом боку, под нижней частью грудной клетки - валик	Активно-пассивное. Преимущественная вентиляция нижней доли правого легкого	Методист рукой фиксирует верхнюю часть правой половины грудной клетки, оказывая на вдохе сопротивление расширению грудной клетки, на вдохе - вибрирующим движением увеличивая его амплитуду. Пациент на вдохе «выпячивает» мышцы живота (диафрагма опускается) и одновременно расширяет грудную клетку, преодолевая сопротивление руки методиста, на выдохе «втягивает» мышцы живота (диафрагма поднимается). После 7-8 упражнений - 1,5 минуты произвольного дыхания, затем упражнение повторяют
4.	Лежа на спине, наклон туловища вправо либо на правом боку, под нижней частью грудной клетки - валик	Активно-пассивное. Преимущественная вентиляция нижней доли левого легкого	Методист рукой фиксирует верхнюю часть правой половины грудной клетки, в остальном методика та же, что в предыдущем упражнении
5.	Лежа на левом боку, под нижней частью грудной клетки - валик	Активно-пассивное. Преимущественная вентиляция верхней доли правого легкого	Методист одной рукой сверху фиксирует средненижнюю область половины грудной клетки, в другой рукой оказывает дозированное сопротивление верхней области грудной клетки с этой же стороны во время вдоха
6.	Лежа на правом боку, под нижней частью грудной клетки - валик	Активно-пассивное. Преимущественная вентиляция верхней доли левого легкого	Та же, что в предыдущем упражнении
7.	Лежа на спине, кисти рук сцеплены «в замок» на животе	Активное	На вдохе пациент поднимает над головой сцепленные «в замок» руки, на выдохе опускает в исходное положение

Размещено на Allbest.ru