Злоякісні новоутворення сечостатевої системи (рак нирки, сечового міхура, простати, яєчка, статевого члена). Клініка. Діагностика. Методи лікування

Більшість пухлин яєчка метастазують лімфогенно. Хоріонепітеліома метастазує як лімфогенно, так і гематогенно. Іноді гемато-генним шляхом метастазують семінома й ембріональний рак.

Регіонарними для пухлини яєчка є лімфатичні вузли в зоні ниркових судин, аорти й нижньої порожнистої вени на рівні II поперекового хребця справа і І--II зліва. У 17--20 % хворих метастази в запчепевинні лімфатичні вузли бувають двосторонніми. З віддалених найчастіше уражаються лімфатичні вузли середостіння, шиї і надключичної ділянки. Гематогенні метастази найчастіше спостерігаються в легенях, печінці, головному мозку, кістках.

Характерною особливістю герміногенних пухлин яєчка є комбінація двох і більше видів пухлин.

Діагностика. Розпізнавання пухлини нерідко утруднене в зв'язку з тривалим перебігом, подібністю клініки до такої при хронічних запаленнях і локалізації пухлини в неопущеному яєчку. Недостатня настороженість щодо онкологічних захворювань, неправильне трактування симптомів при орхіепідидиміті теж одна з причин несвоєчасної діагностики захворювання.

Під час огляду хворого звертають увагу на асиметрію мошонки за рахунок її збільшення на боці ураження. При пальпуванні відзначають, що яєчко збільшене, має щільну консистенцію, горбисту або рівну поверхню. Елементи сім'яного канатика не змінені. В ряді випадків ущільнення в яєчку супроводжується потовщенням сім'яного канатика і розширенням його вен.

Пальпацію яєчка при підозрі на пухлину треба проводити легенько, уникаючи травми, щоб запобігти викиданню пухлинних клітин у кров'яне русло. Слід уважно обстежити й контралатеральне яєчко. При просвічуванні ділянки ущільнення (діафоноскопії) звичайно відзначають негативний результат. Інколи пальпація збільшеного яєчка утруднена через наявність значної кількості серозної рідини в його оболонках. У таких випадках дослідження про-водять після видалення рідини шляхом пункції.

Великі метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах вдається виявити під час глибокої пальпації живота в положенні на спині і на боці при розслаблених м'язах. Метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах невеликі і при пальпуванні не визначаються.

Інформативним методом діагностики пухлини яєчка є термографія Загальноклінічне дослідження крові й сечі у хворих з пухлиною яєчка, як правило, не дає інформації, яка б свідчила про пухлинний процес. Важливе значення має визначення рівня хоріонічного гонадотропіну, особливо у хворих на хоріонкарциному. Його визначають за допомогою біологічної проби (реакції Ашгейма--Цондека).

Дослідження а-фетопротеїну з урахуванням його специфічності дає змогу діагностувати тератобластому, змішані пухлини і ембріональний рак яєчка. Цей метод використовують для контролю розвитку захворювання, оцінки ефективності лікування.

Рентгенологічне дослідження сечової системи і органів грудної клітки (рентгенографія легенів у двох проекціях чи томографія) спрямоване передусім на виявлення метастазів.

Для визначення стану заочеревинних лімфатичних вузлів застосовують пряму нижню рентгеноконтрастну лімфографію, нижню двохпроекційну кавографію, екскреторну урографію, ультразвукову і комп'ютерну томографію. При підозрі на метастази в печінку і кістки призначають сканування відповідних органів. У разі наявності мозкових симптомів проводять ехографію, комп'ютерну томографію головного мозку. Гістологічні дослідження видалених лімфатичних вузлів є найточнішим методом діагностики метастазування.

У сумнівних випадках на заключному етапі діагностики застосовують цитологічне дослідження первинної пухлини яєчка. Пункцію пухлини тонкою голкою виконують загалом у хворих з первинною пухлиною при відсутності метастазів.

Диференціальну діагностику проводять із запальними процесами в яєчку (орхіт, орхоепідидиміт, туберкульоз яєчка і придатка), сифілісом, бруцельозом яєчка, пухлинами черевної порожнини. У сумнівних випадках доцільне проведення відкритої біопсії. При цьому розкривають пахвинний канал, м'яким затискачем перетискають сім'яний канатик і після цього виводять у рану яєчко. Виконують субопераційну експресбіопсію пухлинного вузла в яєчку. Затискач знімають із сім'яного канатика лише у разі одержання негативної відповіді експрес-біопсії. Якщо пухлина існує, видаляють яєчко і сім'яний канатик до поверхневого кільця (зовнішнього отвору) пахвинного каналу.

Мошонковий розріз при цій операції не рекомендується, оскільки таїть у собі небезпеку швидкого метастазування.

При відсутності ефекту від медикаментозного лікування хворих на орхоепідидиміт протягом місяця теж призначають операцію -- ревізію органів мошонки пахвинним розрізом і експрес-біопсію.

Лікування. При пухлинах яєчка найефективніше комбіноване лікування. На першому етапі видаляють первинний осередок.

Первинну пухлину видаляють за допомогою високої гемікастрації до глибокого пахвинного кільця. План подальшого лікування залежить від результатів гістологічного дослідження новоутворення і стадії процесу.

Видаляти заочеревинні лімфатичні вузли треба обов'язково при всіх злоякісних пухлинах яєчка (операція Шевассю), крім типової семиноми, яка дуже чутлива до променевої терапії та дії алкалюючих хіміопрепаратів, зокрема сарколізину. При негерміногенних пухлинах із заочеревинними метастазами лікування багатоетапне. На першому етапі видаляють заочеревинні лімфатичні вузли. У тих випадках, коли метастатичні пухлини великі, тісно зв'язані з судинами заочеревинного простору, тобто їх не можна радикально видалити, проводять хіміотерапію. Призначають комбінацію цисплатину, блеоміцину та вінбластину (після орхіфунікулектомії), внаслідок чого зменшуються заочеревинні метастази, що дозволяє вдатись до радикальної операції -- заочеревинної лімфаденектомії.

При пухлинах яєчка в черевній порожнині застосовують лапаротомію. Нерухому пухлину спочатку опромінюють, а потім видаляють.

При типовій семіномі І і II стадії, коли пухлина обмежується ураженням яєчка, застосовують телегамматерапію на заочеревинні, пахвинні й клубові лімфатичні вузли на боці ураженого яєчка. Сумарна осередкова доза становить 30 Гр. При наявності регіонарних та віддалених метастазів (III і IV стадія) лікування розпочинають із поліхіміотерапії (циклофосфан або сарколізин із вінбластином; вінбластин з блеоміцином і платидіамом).

Через місяць після хіміотерапії застосовують променеву терапію на заочеревинні й середостінні лімфатичні вузли. Сумарна осередкова доза -- 40 Гр.

При анапластичній семіномі, для якої характерна висока мітотична активність, у початковій стадії застосовують черезочеревинну лімфаденектомію, а потім проводять променеву і (або) поліхіміотерапію. В стадії дисемінації призначають лікарські засоби.

Хворим на спермацитарну семіному в початковій стадії виконують орхіектомію. Такі хворі потребують диспансерного нагляду.

При гермінативних пухлинах яєчка несеміномної будови, крім хоріонкарциноми, в І, II і III стадії застосовують черезочеревинну лімфаденектомію з наступною допоміжною поліхіміотерапією. Препарати поєднують таким чином: вінбластин+ блеоміцин; вінбластин + блеоміцин + дактиноміцин; вінбластин + блеоміцин + платидіам. При дисемінації процесу (IV стадія) застосовують поліхіміо-і променеву терапію.

Профілактика. Одним із реальних засобів профілактики новоутворень яєчка є своєчасна оперативна корекція крипторхізму. При недорозвитку яєчка, а також травмі в анамнезі необхідне диспансерне спостереження.

Прогноз залежить від стадії захворювання і гістологічної будови пухлини. Найсприятливіший прогноз при однорідній семіномі яєчка. При ембріональному раку, тератобластомі, хоріонепітеліомі він несприятливий.

Після комбінованого лікування хворі потребують диспансерного спостереження до кінця життя. У разі відсутності метастазів і при задовільному загальному стані питання про працездатність вирішують індивідуально з урахуванням віку і професії хворого. При наявності метастазів хворим призначають І чи II групу інвалідності.