Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни

Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка:

А. Паллиативные операции:

1. Ушивание перфоративной язвы (в том числе с тампонадой сальником);

2. Иссечение перфоративной язвы с пилоро- или дуоденопластикой;

3. Иссечение перфоративной язвы желудка с биопсией и ушиванием;

4. Прикрытие (обшивание без тампонады) прободного отверстия прядью сальника, свободной петлей тонкой кишки, пломбировочным материалом (тахокомб);

В. Первично-радикальные операции:

I. Ваготомия (селективная проксимальная, комбинированная, стволовая) с ушиванием (иссечением) язвы и пилоро- или дуоденопластикой, показания -

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

II. Резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), показания -

1. Язвенная болезнь желудка (по онкологическим соображениям);

2. Сочетанная форма язвенной болезни (II тип по Johnson);

3. Сочетание перфорации и декомпенсированного инфильтративного дуоденального стеноза;

4. Перфорация гигантской циркулярной язвы 12-пк

Противопоказания для первично радикальных операций:

Распространенный фибринозно-гнойный перитонит

Перфорация явно симптоматической (острой) язвы

Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, сопутствующая патология)

Отсутствие опыта оперирующей бригады или технических условий.

10. Примечания

Рецидив язвы в течение года после ушивания - около 70% больных. Количество эндоскопических и клинических рецидивов отличается в 3-4 раза.

В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией) 50-70% больных.

Реактивная и токсическая фазы распространенного перитонита не являются противопоказанием к первично-радикальным вмешательствам.

Общая летальность при прободных дуоденальных язвах 3-8%, при язвах желудка - в 2-3 раза выше. Госпитализация после 24 часов повышает летальность в 2-4 раза. В Западных странах, России, на Украине летальность за последние 15-20 лет не изменилась.

11. Ведение послеоперационного периода и реабилитация больных

На долю простого ушивания прободной язвы приходится более 90% всех вмешательств, производимых при перфорациях в Беларуси. Ранний послеоперационный период ведется по общим принципам лечения больных с перитонитом. Первые 1-2 суток необходима постоянная или фракционная декомпрессия желудка. Дренажи удаляются на 3-4 сутки. Пить небольшими порциями больные начинают со 2-3 суток, после восстановления перистальтики начинается прием жидкой пищи. Отсутствие влияния операции на ульцерогенез подразумевает назначение противоязвенного лечения с раннего послеоперационного периода. До восстановления естественного питания и возможности приема таблетированных препаратов необходимо назначить парэнтеральные блокаторы желудочной секреции. Наиболее широкое распространение в стационарах Беларуси получила инъекционная форма фамотидина - квамател. Препарат назначается внутривенно болюсно 2 раза в сутки в течение 3-5 дней, после чего заменяется на таблетированную форму. Прием последней продолжается после выписки на амбулаторное долечивание еще не менее 3-4 недель. Для этих же целей возможно применение других блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов или ингибиторов протоновой помпы, однако с позиции цены и качества квамател является препаратом выбора. Вопрос о возможности и целесообразности антихеликобактерного лечения следует решать индивидуально в амбулаторных условиях не ранее месяца после выписки из стационара. При более раннем назначении такая терапия сопровождается повышенным риском дисбактериоза, так как в послеоперационном периоде пациенты обязательно получают антибиотики широкого спектра для лечения перитонита. Эрадикационная терапия должна назначаться при условии достаточного уровня медицинской активности (комплайенса) больного, в противном случае назначение будет проигнорировано.

Если больной перенес первично радикальную операцию (селективная проксимальная или стволовая ваготомия с пилоро- или дуоденопластикой), назначать блокаторы желудочной секреции не целесообразно. При клинике раннего гастростаза дополнительно могут применяться ганглиоблокаторы в половинной дозе (бензогексоний 2,5% по 0,5 мл 2 раза в сутки или аналоги), с профилактической целью - прокинетики (церукал, мотилиум, цизаприд или аналоги). Назначать антихолинэстеразные препараты (прозерин или аналоги) не следует. Период декомпрессии желудка и пищевой депривации может быть увеличен. После технически адекватной селективной проксимальной ваготомии ведение больных принципиально мало отличается от такового после ушивания. После первичной резекции желудка пациент ведется по принципам операций большого объема на верхнем отделе пищеварительного тракта.

Отдаленные результаты органосохраняющих операций обеспечивают стойкую ремиссию подавляющему большинству больных (в течение 10 лет риск рецидива язвы в среднем 10-20%) при высоком качестве жизни. Редкие рецидивы хорошо поддаются консервативной терапии. Такой эффективности не может обеспечить даже самая современная терапия. После резекций желудка рецидивов (пептических язв анастомоза) в 2-4 раза меньше, чем после СПВ, но они чреваты осложнениями, плохо поддаются консервативной терапии, как правило, требуют повторной операции. Не менее 30% больных имеют клинически значимые пострезекционные расстройства. Даже при субъективном отсутствии жалоб у больных имеются прогрессирующие со временем обменные нарушения. Спустя 20 и более лет после резекции существенно возрастает риск рака культи желудка.

Заключение