4. Способы с перитонизацией стенки кишки

Способ Гочкисса (1909)

После вскрытия пахового канала и грыжевого мешка вытянутую толстую кишку поднимают кверху, мешок заворачивают на заднюю поверхность кишки, где она была лишена серозы, и после перитонизации вправляют в брюшную полость. Паховый канал зашивают но одному из принятых способов.

Способ Вальтона (1913).

Выделяют толстую кишку - слепую или сигмовидную и грыжевой мешок. При скользящих грыжах слепой кишки полностью ее вытягивают, мешок выделяют и рассекают продольно, оба лоскута заворачивают на заднюю поверхность слепой кишки так, чтобы они могли быть соединены и сшиты между собой, чем достигается перитонизация. Кишку вправляют, накладывают кисетный шов на брюшину.

При скользящих грыжах сигмовидной кишки после ее выделения, не вправляя кишку, выворачивают рассеченный продольно мешок и перитонизируют заднюю стенку сигмовидной кишки. Оба края мешка сшивают и после этого кишку вправляют поглубже без фиксации. Проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов. Мешок должен быть достаточных размеров, чтобы хватило брюшины для перитонизации. Способ этот легко выполним, более надежный, так как достигается хорошая перитонизация и кишка подтягивается кверху. Рассечения грыжевого мешка продольно при скользящих грыжах сигмовидной кишки иногда не требуется, что упрощает вмешательство. Идея этого-способа, по А. П. Крымову, принадлежит Tuffier; Walton разработал и описал его более подробно, и потому большинство авторов называет эту операцию его именем.

Способ Сосновского (1930)

Основан также на перитонизации задней стенки, но применим только для слепой и восходящей кишок. Делают большой обычный разрез, переходящий на мошонку. После частичного выделения грыжевого мешка его продольно вскрывают у шейки, раскрывают еще больше и выделяют на возможно большем протяжении. Разрезом у верхушки грыжевого мешка образуют два неравных лоскута - один большой (наружный), другой малый (внутренний). В верхнем отделе мешка с обоих лоскутов выкраивают две полоски из брюшины для образования «гамака» при зашивании брюшной полости. Заднюю стенку толстой кишки осторожно отделяют от забрюшинной клетчатки. По первому варианту сшиванием выкроенных лоскутов грыжевого мешка перитонизируют забрюшинную часть соскользнувшей кишки. По второму варианту малым медиальным лоскутом окутывают переднюю, покрытую висцеральной брюшиной поверхность толстой кишки и фиксируют швами к основанию большого лоскута, а заднюю поверхность толстой кишки, лишенную серозы, перитонизируют большим лоскутом и сшивают с основанием малого лоскута. Кишку вправляют в брюшную полость (см. приложение №14).

Выкроенные полоски брюшины сшивают у дна слепой кишки с серозой, которой была покрыта слепая, и, таким образом, вправленная кишка задерживается, как в гамаке. Брюшную полость зашивают наглухо. Проводят пластику пахового канала.

По Л.Г. Сосновскому и Л.В. Илъяшенко, этот способ выполним при больших скользящих грыжах слепой, а также восходящей и слепой кишок с большим грыжевым мешком. Авторы среди 21 больного, оперированного по этому способу, обнаружили рецидив в 1 случае (сроки наблюдения не указаны). В 53 случаях авторы применили способ Саварио и наблюдали рецидив в 3 случаях.

5. Способы с перитонизацией задней стенки кишки и заднего листка мезосигмы с фиксацией в брюшной полости или без нее.

Способ Морестена (1910)

В основном предложен для больших скользящих грыж сигмовидной кишки с грыжевым мешком значительных грыжах. Делают герниолапаротомию с дополнительным разрезом кверху сухожильной части боковых мышц живота по наружному краю прямой мышцы. Выделяют грыжевой мешок и отделяют заднюю стенку толстой кишки. Натягивая вверх соскользнувшую кишку, сближают сзади от нее вывернутый и рассеченный продольно к оси брыжейки грыжевой мешок, оба края которого сшивают между собой 10-12 швами с осторожностью, чтобы не поранить питающие сосуды. Таким образом, проводят перитонизацию задней стенки кишки и восстанавливают задний листок мезосигмы. После вправления восстановленную брыжейку и кишку в брюшной полости подтягивают кверху кзади и корень вновь образованной (см. приложение №15). Зашивают брюшную полость и проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов.

Способ Лабади-Лагрев (1904)

Проводят также с герниолапаротомией, только после восстановления и перитонизации брыжейки и толстой кишки, последнюю фиксируют к передней стенке живота, что надо считать менее физиологичным.

Способ Ла Рока (193 7).

Проводят обычный разрез в левой паховой области, вскрывают паховый канал, высоко отделяют семенной канатик от мешка, высоко выделяют грыжевой мешок. Мобилизуют сигмовидную кишку. Максимально оттягивают верхний край кожного разреза. Выше, кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2-3 см (или, считая от лобкового бугорка - выше на 10 см), тупо разделяют, как при способе Мак Берии, внутреннюю косую и поперечную мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв, брюшину лучше вскрыть поперечно, вытягивают сигмовидную кишку из брюшной полости наружу через разрез. Грыжевой мешок разрезают продольно, выворачивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки и мезосигмы, после чего перитонизириванный грыжевой мешок очень большой, излишки надо удалил, зашивают брюшину и мышцы. Проводят пластику пахового канала как при прямых грыжах. Brown (1949) почти повторил предложение La Rocka с той разницей, что он фиксирует несколькими швами бессосудистый участок брыжейки к задней стенке брюшной стенки (см. приложение №16 и 17). Почти так же предлагают проводить операцию Uiusem (в редких случаях, но Baumgartner, при больших спайках и сращениях при повреждении сосудов соскользнувшей кишки некоторые хирурги, как, например, Juliard (1895) и др., были принуждены прибегнул к резекции толстой кишки).

Выбор способа операции при скользящих грыжах Вaumgarten ставил в зависимость от степени трудности освобождения толстых кишок и делил возможный ход операции на 3 вида. При легком освобождении толстой кишки и малых размерах скользящей грыжи слепой кишки рекомендовал способ Баркер - Гартмана, при больших грыжах, особенно сигмовидной кишки,- способ Морестена. При затрудненном выделении толстой кишки через паховый канал Baumgartner рекомендовал прибегать к герниоланаротомии с отделением задней стенки кишки от подвздошной фасции, т. е. к способу Морестена или к другим. В очень редких случаях, когда невозможно отделить кишку при больших спайках или ранении сосудов, показана резекция кишки. Резекция толстой кишки при скользящих грыжах требует очень тщательной техники, так как кишка лишена серозного покрова на большом протяжении. На 7 случаев описанных резекций, но Baumgartner, было 3 смертельных исхода, A. Ryan, как и Zimmerman, считает, что при скользящих грыжах толстых кишок можно не прибегать к перитонизации. Из 284 случаев скользящих грыж в 147 (52%) мешок не был удален, в 119 (41%) была удалена большая часть мешка, в 18 (7%) - удалена небольшая часть мешка. Операция проводилась почти как при способе Циммермана и Лауфмана; перитонизация не проводилась. Залог успеха при скользящих грыжах толстых кишок Е.A. Ryan видит в укреплении задней стенки канала с тщательным выделением и восстановлением поперечной фасции с наложением отдельного шва для сужения глубокого отверстия пахового канала и надежного закрытия грыжевых ворот. Однако следует отметить, что способ перитонизации толстой кишки несомненно является шагом вперед, так как этот метод приближает положение сигмовидной и слепой кишок к нормальным условиям.

В этом нам особенно пришлось убедиться в одном наблюдении скользящей грыжи сигмовидной кишки средних размеров, когда без перитонизации, несмотря на очень хорошее закрытие глубокого отверстия и задней стенки пахового канала, вскоре после операции мы получили рецидив. При второй операции мы произвели перитонизацию по Вальтону без фиксации кишки с таким же укреплением задней стенки канала по нашему способу. Наблюдение проводится 8 лет, рецидива нет. Такого мнения о необходимости перитонизации стенки кишки придерживается большинство хирургов, особенно при больших скользящих грыжах.

Сравнительный анализ эффективности разных методов

оперативного лечения при паховых скользящих грыжах

паховый скользящий грыжа хирургический

На основании небольшого числа своих наблюдений - 12 случаев косых скользящих паховых грыж толстых кишок - мы можем подтвердить эти данные, причем иногда грыжи могут сопровождаться разрушением и всей задней стенки пахового промежутка и образованием косой паховой грыжи с прямым каналом. По Е.A. Ryan, анализ 22 случаев рецидивных скользящих грыж (из которых 21 была оперирована по Бассини, а одна - по Холстед показал, что предрасполагающим моментом является слабость внутренней косой мышцы, в результате чего выпячивание идет и в латеральную сторону поэтому такие грыжи наблюдаются у пожилых с ослаблением, истончением и атрофией мышц; ожирение также является предрасполагающим фактором вследствие дегенеративных изменений в мышцах, при выраженном ожирении жировые скопления даже расслаивают мышцы, ослабляя их тонус. Е.A. Ryan приводит 3 случая, когда приходилось иссекать жир вокруг глубокого отверстия, особенно с наружной стороны. Влияние на образование скользящих косых паховых грыж толстых кишок тяжелого труда и различных профессий со стоячим положением при работе, по данным Е.A. Ryan, не подмечено. С другой стороны, М.И. Потоцкий, находил скользящие грыжи толстой кишки преимущественно у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в возрасте 30-60 лет.

При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство.

При оперативном лечении скользящих паховых грыж восстановление положения соскользнувших толстых кишок проводится по следующим принципам:

1) вправление всего грыжевого выпячивания en bloc после обработки различным способом грыжевого мешка или частичной резекции или оставления ввиду его малых размеров;

2) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной серозы, путем выворачивания грыжевого мешка;

3) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации.

Можно отметить некоторые особенности предложенных вмешательств при скользящих грыжах толстых кишок:

1) при показаниях - несколько более широкие, чем обычно, разрезы;

2) при больших затруднениях во время выделения толстой кишки - герниолапаротомия путем продолжения разреза с медиальной стороны кверху и рассечения по наружному краю прямой мышцы живота сухожильного отдела боковых мышц живота со вскрытием брюшной полости, а в редких случаях и в латеральную сторону с частичным расслоением и, в крайнем случае, рассечением боковых мышц живота;

3) дополнительная отдельная лапаротомия;

4) осторожное освобождение толстой кишки и питающих сосудов из ретроперитонеальной клетчатки;

5) надежное закрытие грыжевых ворот и укрепление глубокого отверстия пахового канала окружающими фасциально-сухожильными образованиями и в первую очередь поперечной фасцией, с пластикой задней стенки пахового канала.

Можно привести также рекомендации некоторых авторов во избежание возможных осложнений. Если трудно отыскать грыжевой мешок скользящей грыжи толстой кишки, необходимо воспользоваться советом Cavaillon и Leriche - подтянуть толстую кишку больше с латеральной стороны и по образующейся складке грыжевого мешка осторожно вскрыть его возможно выше. Sprengel советует после освобождения грыжевого мешка от семенного канатика вскрывать мешок в более белесовато-прозрачном месте, ближе к шейке, чтобы не поранить кишку. По рекомендации Felten (1911), М.Н. Степанова, А.В. Ильяшенко, чтобы не принять стенку кишки за грыжевой мешок, можно прибегнуть к следующему методу: захватить между двумя пальцами складку и производить скольжение ее, брюшина всегда тоньше и скользит свободно; если же стенка более толстая и скольжение затруднено, то это толстая кишка, а если ощущается пастозность - это мочевой пузырь.

Большинство авторов (Baumgartner, А.П. Крымов, Erces) при выделении кишки из ретроперитонеальной клетчатки действует тупым путем, чтобы попасть в слой, разделяющий стенку кишки от остальной клетчатки, тогда и сосуды, которые идут из глубины, снаружи в медиальную сторону хорошо обнаруживаются. Если ранятся основные питающие сосуды, особенно при больших спайках, операция может очень усложниться, вплоть до необходимости резекции этого участка кишки.

Освобождение толстых кишок при трудно вправимых или невправимых грыжах приходится иногда производить чрезбрюшинно; разрез париетальной брюшины (Baumgartner, Lardennois и Okinczyc, А.П. Крымов) производят по наружному краю толстой кишки и осторожно ее отслаивают снаружи, книзу и к середине. В других случаях подходят внебрюшинно. Смотря по необходимости и при затруднениях, иногда приходится внебрюшинный способ сочетать со вскрытием брюшной полости. Способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа - Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки.

Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и Лотоцкого, а также способ Баркера - Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки.

Случайные ранения толстой кишки во время операции наблюдаются и по сей день в значительном проценте случаев. По сборной статистике Baumgartner, на 159 случаев скользящих грыж толстая кишка была, вскрыта у 12 больных (7,5%), по Erces, на 241 случай у 14 больных (5,8%), из них слепая кишка была ранена у 8, восходящая - у одного, червеобразный отросток - у З, сигмовидная кишка - у 2. По П.С. Кахидзе, на 172 скользящие грыжи толстого кишечника повреждения были у 19 больных (11%), из них слепая кишка была повреждена у 14, сигмовидная - у 5 больных.

Смертность после операций по поводу скользящих паховых грыж, по Baumgartner (1905), составила 8,3%, no Erces (1921) -3%, по Е. Д. Дмитриевой (1929) - 2%, по П.С. Кахидзе (1956) - 0,6%; Е. A. Ryan (1956) не отмечал смертельных исходов.

По Baumgartner, на 108 случаев скользящих грыж толстых кишок без указания сроков наблюдения рецидивы были в 19 случаях (17%),. различные осложнения - в 18. По Е.Д. Дмитриевой, на 50 случаев без указания сроков наблюдений рецидивы наблюдались в 3.. По А.В. Ильяшенко, на 74 случая рецидивы наблюдались в 4 (5,4%). По Е.A. Ryan, на 313 скользящих косых паховых грыж наблюдалось 4 рецидива (1,3%), в одном случае в виде прямой паховой грыжи, в 3 - в виде бедренных.

Отдаленные результаты с большим сроком наблюдения (от нескольких лет и больше), до данным некоторых авторов, малоутешительны. По М. В. Дунье, рецидивы наблюдались в 23%. По П.С. Кахидзе, из 94 больных, им лично обследованных, рецидивы были обнаружены у 41 (43,6%). По сборной статистике Hagan и Roads (1953) (цит. по Е.A. Ryan), число рецидивов доходило до 55%. Е.А. Ryan, в связи с тем что при 21 из 22 оперированных в клинике рецидивных паховых скользящих грыж толстых кишок в первый раз (в других клиниках) был применен способ Бассини, причиной повторных рецидивов считает плохую возможность после этой операции освободить поперечную фасцию от выпавшей, кишки, грыжевого мешка и боковых мышц живота, чтобы переместить ее глубже при восстановлении. С этим надо согласиться, так как после способа Бассини восстановить отдельно поперечную фасцию очень трудно. Многие авторы довольствуются замечанием, что «паховый канал восстанавливается по тому или иному способу» даже без указания о необходимости тщательного восстановления поперечной фасции и сужения глубокого отверстия. Такая постановка вопроса и недооценка восстановления задней стенки пахового канала не могут считаться правильными. Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая операцию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. П.С. Кахидзе (1957) в своей диссертации правильно замечает, что решающее значение для профилактики рецидивов имеет также пластика пахового канала, которая должна обеспечить восстановление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового канала. Автор считает, что последняя лучше достигается способом Кукуджанова для прямых грыж. Конечно, могут быть применены и другие способы, при которых укрепляется задняя стенка канала.

Выводы

На основании проведенного анализа анатомического строения данной анатомической области, рассмотренных методов хирургического лечения и проведенного анализа их эффективности и безопасности, а также на основании рассмотренных возможных осложнений при том или ином методе сделаем выводы относительно более предпочтительным методик, которые будут сочетать в себе и достаточную эффективность и будут характеризоваться безрецидивным исходом.

Одно понятно и однозначно. При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство. И исход зависит еще и от сроков выполнения оперативного лечения.

Однозначно выбрать оптимальную методику не представляется возможным, т.к. во многом приходится руководствоваться сложившейся клинической и интраоперационной ситуацией. Так, например, способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа - Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки. Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и Лотоцкого, а также способ Баркера - Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки.

Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая операцию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. Т.к. прогноз относительно рецидива во многом зависит от способа пластики грыжевых ворот, то стоит остановиться на наиболее применимых и эффективных в данном случае методик пластики. Согласно статистике рецидивов (см. сравнение эффективности разных методов лечения скользящих паховых грыж) наиболее предпочтительными являются методы, которые направлены на максимальное укрепление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового канала. Здесь наиболее приемлемым является методика Кукуджанова для пластики прямых паховых грыж.

В общем, тема достаточно сложна. И в большей мере от практического опыта хирурга зависит исход операции, чем от знания теоретических основ. При выборе методики операции нужно учитывать все подробности жалоб, анамнеза, данных осмотра и клинического исследования, а порой производить выбор метода лечения уже интраоперационно. Хирург, который начинает лечить таких больных должен быть готов к тому, что выбор хирургической тактики может измениться в ходе операции, что придется применить сочетание методов пластики грыжевых ворот и столкнуться с большим количеством трудностей как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

Литература

1. Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. - М. «Медицина», 1997 г.

2. И.Т. Литман. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1988 г.

3. Г.Е. Островерхов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М. «Медицина». 1972 г.

4. В.Л. Шевченко. Частная хирургия. - С.-Петербург. «Питер». 2000 г.

5. Р.Д. Синельников. Атлас анатомии человека. - М. «Медицина». 1973 г.

6. И.П. Томащук, И.И. Томащук. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов. - Киев. 2001 г.

7. В.Н. Кованов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М. «Медицина». 1995 г.

8. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. Атлас операций на брюшной стенке и брюшной полости. - М. «Медицина». 2002 г.

Приложение 1

Приложение 3

Рис. 3. Топография пахово-подвздошной области (по В.Н. Войленко,

А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 4

Рис. 4. Интраперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки при

косой паховой грыже (вид сбоку):

1 - толстая кишка; 2 - питающие сосуды; 3 - брюшина; 4 -грыжевой мешок (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 5 и 6

Рис. 5 и 6. Параперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки при

паховых грыжах (вид сбоку):

А - с большим грыжевым мешком; Б - с небольшим грыжевым мешком (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 7

Рисунок 7:

1) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется полный мешок, спускающийся в мошонку нище соскользнувшей кишки, серозный покров ее, участвующий в образовании грыжевого мешка, меньших размеров А);

2) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется сравнительно небольшой, неполный мешок; спускающаяся в мошонку кишка больших размеров и расположена ниже мешка. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 8 и 9

Рис. 8 и 9. Способ Бивена: Инвагинация кисетными швами при

невскрытом грыжевом мешке при прямых грыжах мочевого пузыря и

при скользящих грыжах толстой кишки:

А - грыжевой мешок с наложенными кисетными швами; Б - инвагинация грыжевого мешка, начиная со дна; В - полная инвагинация грыжевого мешка. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 10

Рис. 10. Способ Бивена. Метод инвагинации при вскрытом большом

грыжевом мешке:

А - наложено три кисетных шва на вскрытый мешок, слепая кишка вправлена; Б - грыжевой мешок зашит; В, Г - поэтапная инвагинация грыжевого мешка с затягиванием кисетного шва, сначала наложенного дистально, затем второго и третьего (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 11

Рис. 11. Оперативная методика по Ценкеру и Потоцкому

(по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 12

Рис. 12. Способ Ценкера (по Kirschner) (по В.Н. Войленко,

А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 13

Рис. 13. Схема операции Жабуле - Пателя при грыжесечениях (по М.И.

Потоцкому) (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 14

Рис. 14. Способ Вальтона. Перитонизация при скользящих грыжах

слепой кишки:

1 - рассеченный грыжевой мешок вывернут, наложены швы, перитонизирующие слепую кишку; 2 - ретроцекальная клетчатка (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 15

Рис. 15. Способ Сосновского. Перитонизация при скользящих грыжах

слепой кишки. Подготовка двух лоскутов мешка для перитонизации

слепой кишки с выкраиванием двух полосок брюшины в верхней

глубокой части (показано пунктиром):

J - апоневроз наружной косой мышцы; г - внутренняя косая мышца; 3 - большой (наружный) лоскут грыжевого мешка; 4 - малый (внутренний) лоскут; 5 - слепая и восходящая кишки; 6 - подвздошная кишка. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 16

Рис. 16. Способ Ла Рока (по Williams):

1 - грыжевой мешок, 2 - сигмовидная кишка, 3 - дополнительный разрез брюшной стенки, 4 - внутренняя косая и поперечная мышца (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 17

Рис. 17. Способ Ла Рока (по Williams):

А - задняя стенка сигмовидной кишки с продольно рассеченным грыжевым мешком (i); 4 - внутренняя косая и поперечная мышцы; В - законченная перитонизация сигмовидной кишки и шезосигмы (г) (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Размещено на Allbest.ru