Особенности переломов у детей

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удается добиться сопоставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг устранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3 - 5-е сутки после травмы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставления костных отломков продолжают начатое лечение.

Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков, а также возраста и общего состояния ребенка к моменту повреждения. У детей моложе 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет - к концу 4-5-й недели и у детей старшей возрастной группы - к концу 6-й недели. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения вопроса необходима контрольная рентгенография.

При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной группы более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения костных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребенка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующей остеотомии. Наиболее типичной деформацией при неправильно сросшихся переломах является варусное искривление оси бедра.

Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдается при лечении осложненных открытых переломов.

После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2 - 3 нед. Применение лечебной физкультуры и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функции конечности.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

Открытую репозицию производят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.

Повреждения области коленного сустава у детей встречаются относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосуставных переломах, таких, как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз костей, образующих коленный сустав, повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Гемартроз является следствием повреждения внутренних структур коленного сустава и может быть проявлением травмы капсулы сустава, крестообразной связки, внутрисуставных переломов.

Клиника и диагностика. Картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника.

Производят обзорную рентгенографию в двух проекциях. Пневмоартроскопия недостаточно информативна. Наиболее целесообразна артроскопия с визуальным осмотром всех внутренних структур коленного сустава. Артроскопия позволяет поставить топический диагноз и определить объем консервативного или оперативного лечения.

Лечение. Производят пункцию коленного сустава под местной анестезией с эвакуацией излившейся крови и иммобилизацию гипсовой лонгетой с давящей "повязкой-баранкой". При неосложненных формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2 - 3 нед и приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются редко, в основном у детей старшей возрастной группы и связаны чаще всего со спортивной травмой, прыжками, быстрым поворотом бедра при прочно фиксированной голени, ударе по мячу и т. п.

Клиника и диагностика. Установить повреждение мениска непосредственно после травмы (без артроскопии) не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом, растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основными симптомами являются локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в полости сустава, боль при ходьбе, особенно при подъеме и спуске по лестнице.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношении наколенника, массаже мышц бедра и голени, лечебной физкультуре. Оперативное лечение показано во всех случаях посттравматического нарушения целостности мениска. В зависимости от характера повреждения выполняют пластику мениска или его частичную резекцию. Возможно проведение операции с применением артроскопической тактики.

Переломы костей голени составляют 8% от переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.

Переломы диафиза. В механизме их возникновения у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.

Клиника и диагностика. У детей моложе 5-6 лет наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются болезненность на уровне перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для диагностики перелома выполняют рентгенограмму.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять ее.

Лечение. При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее типичным смещением при винтообразных и косых переломах является прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым во внутрь. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, - умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7 - 9 дней после уменьшения отека и при удовлетворительном стоянии отломков гипсовая лонгета может быть укреплена циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации - до 1,5 мес.

При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отека целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость. Груз - от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2 - 3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков.

Переломы костей таза

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Все это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной стороне.

При повреждении костей таза различают:

изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;

переломы с нарушением целости тазового кольца, которые делятся на:

переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм;

перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

двойные переломы типа Мальгеня;

переломы вертлужной впадины;

переломовывихи - перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала наблюдается в основном у мальчиков; разрыв локализуется в перепончатой части в месте прохождения уретры под лонным сочленением, близ шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря.

Клиника и диагностика. При переломах костей таза у детей клиническая картина во многом зависит от степени и обширности повреждения, характера смещения костных отломков и сопутствующих повреждений внутренних органов.

При изолированных переломах костей таза (лобковой, седалищной или подвздошной) отмечаются боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на второй день после травмы; положительный симптом "прилипшей пятки", симптом Вернейля (сдавление костей таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома).

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребенок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается; пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов.

Лечение. Назначают постельный режим в "положении лягушки" на жесткой кровати сроком на 3-5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

В тяжелых случаях, кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание крови и кровезаменителей, глюкозоновокаиновой смеси, наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.), производят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селивановау. Обезболивание по Школьникову - Селиванову является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1-2 см внутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25 % раствором новокаина, продвигают на глубину 10-12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина; ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25 % раствора в зависимости от возраста.

При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.

Патологические переломы

Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболеваниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы. Такие переломы могут быть при несовершенном костеобразовании, фиброзной и хрящевой остеодисплазии, авитаминозах (рахит, цинга), воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулез), эндокринных нарушениях (юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) и др.

Несовершенное костеобразование - врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы могут возникать при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста при пеленании, перекладывании их, у более старших при попытке сесть, встать на ноги и т. п. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией; встречаются поднадкостничные переломы и с полным смещением отломков. Чаще ломаются кости нижних конечностей, затем верхних и ребра.

Описаны две формы несовершенного костеобразования: врожденная внутриутробная и поздняя. Различие этих форм состоит не в сущности патологического процесса, а в количестве переломов и сроков их появления.

Клиника и диагностика. Несовершенное костеобразование проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии, наличием голубых склер, и иногда "янтарных зубов", и пониженным слухом. При врожденной форме уже у новорожденного обращают на себя внимание искривленные конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. Число переломов у таких "стеклянных детей" бывает очень велико (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмотря на хрупкость костей, переломы быстро срастаются; однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации отломков, "эластичности" костной мозоли возникают деформации костей, уродующие ребенка. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что является причиной деформации головы у детей старшего возраста в основном в переднезаднем направлении.

При несовершенном костеобразовании на рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно бывают видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы.

Лечение. При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции, надежной фиксации (гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением) до полной консолидации. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются; несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, она еще длительное время остается "эластичной". В результате возникает возможность деформации конечности при "консолидировавшемся" переломе. Кроме локального лечения перелома, ребенку проводят общеукрепляющее лечение: ультрафиолетовые облучения, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, хлористоводородная кислота с пепсином. Целесообразно применение анаболического гормона метандростенолона (неробол) ежедневно перорально в течение 4 нед (детям от 2 до 5 лет по 0,002 г, от 6 до 14 лет - по 0,005 г), гормона щитовидной железы - тиреокальцитонина внутримышечно в суточной дозе детям до 10 лет 20 ЕД, старше 10 лет - 30 ЕД по 2 раза в день в течение 4 нед с одновременным введением больших доз глюконата кальция (до 2 г в сутки).

При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуется оперативное лечение. С целью исправления деформации конечности и устранения перелома Ф. Р. Богданов (1945) предложил поднадкостничную сегментарную остеотомию с фиксацией остеотомированных сегментов интрамедуллярно стержнем из нержавеющей стали. Множественные остеотомии необходимы не только для исправления деформации конечности, но и для образования обширной костной мозоли, стимулирующей процесс остеогенеза. М. В. Волков применяет гомокость для интрамедуллярной фиксации после остеотомии и создания "костного депо", необходимого для ускорения остеогенеза при переломах на почве несовершенного костеобразования.

Кроме несовершенного костеобразования, патологические переломы наблюдаются при заболеваниях, нарушающих нормальную анатомическую структуру кости.

Лечение патологических переломов на почве солитарных аневризмальных костных кист небольших размеров без смещения проводят в амбулаторных условиях. Фиксацию травмированной конечности осуществляют гипсовой лонгетой. Сроки иммобилизации превышают сроки лечения обычных переломов на 2-3 нед. При динамическом наблюдении и рентгенологическом контроле процесса в ряде случаев отмечается заполнение полости костной тканью, что свидетельствует о самоизлечении.

При патологических переломах на почве солитарных и аневризмальных костных кист у детей рекомендуют вводить в очаг поражения аминокапроновую кислоту. После 3-4 инъекций у ряда больных в динамике отмечаются заполнение полости костной тканью, сращение перелома и выздоровление. При неудаче консервативного лечения, обширных поражениях костной ткани и при остеобластокластомах показано оперативное вмешательство. Выбор метода операции определяется формой костной кисты и опухоли, ее величиной, локализацией и возрастом ребенка.

При кистозных формах остеобластокластомы у детей применяют поднадкостничную резекцию опухоли в пределах здоровой кости с заполнением образовавшегося дефекта кости ауто- или гомокостью либо костными гомотрансплантатами в виде "вязанки хвороста" по Волкову. При литических формах остеобластокластомы у детей эффективна только обширная резекция кости с пораженной надкостницей, так как этот вид опухоли наиболее склонен к рецидивам и озлокачествлению. После операции необходима иммобилизация гипсовой повязкой в течение 5-7 мес. Полное восстановление кости происходит в течение 8 -12 мес.

При различных других опухолях и остеодисплазиях патологические переломы наблюдаются значительно реже по сравнению с костными кистами и остеобластокластомами, а тактика при них зависит от основного заболевания и локализации перелома.

Недостаточность витаминов D и С иногда сопровождается патологической хрупкостью костей. При рахите и цинге у маленьких детей наблюдаются переломы. Даже незначительная травма или неловкое движение у ребенка, болеющего рахитом, вызывает перелом. Такие переломы, как правило, наблюдаются в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боль незначительные, и перелом нередко просматривается. Только при развитии костной мозоли и искривлении конечности выявляется бывший перелом, что подтверждается рентгенограммой.

Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наряду с надежной иммобилизацией энергичного общего противорахитического лечения.

Реже встречаются изменения в костях при цинге, болезни Меллера - Барлоу. При недостатке витамина С во второй половине первого года жизни ребенка (редко после года) могут возникать кровоизлияния в области эпифизарной зоны, которые распространяются под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в области верхнего и нижнего концов бедренной кости, верхнего конца большеберцовой кости, в ребрах и плечевой кости. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются и нарушается целость кости (отделение эпифизов от метафизов трубчатых костей, переломы ребер).

Клиника и диагностика. У ребенка отмечаются припухлость в области конечности, резкая болезненность при движениях и ощупывании конечности (по-видимому, за счет перелома и массивного поднадкостничного кровоизлияния), утолщение. Иногда удается пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наиболее болезненной припухлости напряжена и блестяща. Конечность ребенка находится в вынужденном положении. На коже появляются мелкие петехиальные кровоизлияния, десны опухают и приобретают синеватый цвет, при наличии зубов бывает и гингивит. Типичные костные изменения с патологическим переломом чаще появляются при сопутствующем заболевании: гриппе, диспепсии, особенно пневмонии.

На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от диафиза. Отделение эпифиза, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению положения ядра его окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а смещается в ту или иную сторону от оси конечности.

Болезнь Меллера-Барлоу наблюдается редко, но в условиях неправильного или неполноценного питания, при неправильном искусственном вскармливании эта форма поражения костей встречается чаще. Необходимо отметить, что иногда дети при костных поражениях на почве авитаминоза С имеют "упитанный" вид; признаки истощения отсутствуют, так как дети сохраняют свою массу тела, хотя и получают однообразное, неполноценное питание.

Диагностика затруднена вначале, когда еще нет большой гематомы и жалобы ребенка неопределенны. В этот период лица, ухаживающие за больным ребенком, отмечают, что при прикосновении к нему и перекладывании он плачет. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повышении температуры возникает подозрение на воспалительный процесс - эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после вмешательства выясняется истинный характер заболевания.

Лечение. При общем лечении авитаминоза С, правильном питании, создании покоя для пораженной конечности (лейкопластырное вытяжение, гипсовая лонгета) состояние больного быстро улучшается.

Список используемой литературы

«Детская хирургия» под редакцией Ю.Д.Исаева

Лекции

Размещено на Allbest.ru