С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

Выполнение интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать. J. Vincent и соавт. [191] сочетали ТМЛР с АКШ в 48% случаев, A. Diegeler и соавт. [52] - у 42,8% пациентов. Согласно S. Burns и соавт. [39], представивших суммарный опыт проведения ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. T. Krabatsch и соавт. [110] также отдает предпочтение шунтированию всех шунтабельных коронарных артерий, сочетая АКШ с ТМЛР в зонах нешунтабельных коронарных артерий. Они выполнили 17 таких операций с нулевой летальностью.

Как показали результаты изучения факторов риска летальности по данным 132 изолированных операций ТМЛР, выполненных с помощью СО2 лазера, у больных с хорошим коронарным кровотоком хотя бы в зоне одной коронарной артерии или бассейне коронарной артерии с хотя бы одним проходимым шунтом после ранее выполненной АКШ, имеется значительно меньший риск интраоперационной и отдаленной летальности [38].

По данным ряда авторов [28, 88, 150] периоперационная летальность на ранних этапах использования ТМЛР составляла 10 - 20%, что было обусловлено не строгим отбором пациентов: не учитывалась возможность прямой реваскуляризации КА, не отсеивались больные с нестабильной стенокардией. Мы на первые 10 операций потеряли двух больных (20%).

Учитывая все вышесказанное, требуется строгий отбор больных на изолированную ТМЛР, необходимо учитывать возможность шунтирования КА, пригодных для этого.

Кроме того, как показали данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 201TL, выполненной в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР в зонах, не подвергшихся лазерному воздействию, и кровоснабжаемых сосудами со значительными диффузными изменениями, со временем перфузия миокарда ухудшается [5].

В связи с этим мы полагаем, что в случае присутствия шунтабельных сосудов задней стенки ЛЖ (тем более, если их несколько) и нешунтабельных сосудов передней стенки необходимо выполнять прямую реваскуляризацию сосудов задней стенки (АКШ или МИРМ) и ТМЛР передней стенки.

Таким образом, учитывая вышеперечисленные причины, показанием для сочетанных с методами прямой реваскуляризации (АКШ или МИРМ) операций ТМЛР, кроме вышеизложенных, является также:

4)Наличие хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда.

3.4 Методика оперативных вмешательств

Все операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В зависимости от вида операции использовались различные варианты укладки больного на столе и доступов к сердцу:

А)При проведении изолированной ТМЛР, в положении больного на спине с приподнятым на уровне угла лопатки валиком и поворотом плоскости операционного стола на 300 вправо, выполнялась стандартная передне-боковая торакотомия в V или VI межреберье слева. Длина разреза не превышала 10-12 см. После отведения легкого с помощью влажных марлевых салфеток перикард вскрывали кпереди, либо кзади от диафрагмального нерва в зависимости от локализации зоны ишемии. С целью улучшения экспозиции ЛЖ и его верхушки на рассеченные края перикарда накладывали П-образные швы-держалки. Следующим этапом обязательно проводили ревизию пораженных КА с целью принятия окончательного решения о целесообразности выполнения ТМЛР и зонах реваскуляризации миокарда. Интраоперационно ни в одном случае не было внесено изменений в первоначальный план операции.

Изолированные операции ТМЛР выполняли на работающем сердце, без использования аппарата ИК.

Должная энергия воздействия СО2 лазера регулировалась между 20 и 30 Дж, а оптимальная длительность импульса - от 30 до 40 мс. Контроль величины и глубины лазерного воздействия осуществлялся предварительной пробой на плексигласовой пластине (для СО2 лазеров).

После расположения рукоятки манипулятора над поверхностью сердца подавали импульс, синхронизированный с ЭКГ пациента относительно зубца R. Пенетрация всей толщи миокарда при помощи 500 Вт СО2 лазера происходила за один импульс, что подтверждалось появлением пульсирующей струи крови из трансмиокардиального канала, а так же данными ЧП ЭхоКГ в виде пузырьков газа в полости ЛЖ. При этом нарушений ритма не возникало, а кровотечение из канала останавливалось самостоятельно или прижатием марлевым тупфером или салфеткой в течение 2 минут. После окончания операции перикард ушивали редкими швами. В плевральную полость устанавливался активный дренаж, и грудную клетку ушивали по стандартной методике.

Особенности операции с XeCl лазером заключались в том, что в эксимерном лазере для проведения импульса используется гибкое фиброволокно. Это позволило выполнить перфорации не только передней и переднебоковой стенок ЛЖ, но и МЖП, а так же задней стенки ЛЖ. В остальном операция не отличается по технике выполнения от таковой с использованием СО2 лазера. Исключение составляет техника укладки больного. При работе с эксимерным лазером достаточно укладки на спине с приподнятым на валике углом левой лопатки.

Б)При выполнении операции совместно с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда, укладка больного на столе и доступ к сердцу определялся вариантом МИРМ (OPCAB либо MIDCAB), а процедуру ТМЛР выполняли после наложения маммаро- или аортокоронарных анастомозов. При этом техника лазерной реваскуляризации не отличалась от таковой при использовании лазера, как единственного метода реваскуляризации миокарда.

В)При выполнении ТМЛР в сочетании с АКШ с использованием ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, процедуру выполняли после согревания больного и восстановления сердечного ритма, до введения протамина. В случае использования СО2 лазера, применяли синхронизацию лазера с ЭКГ пациента, для чего предварительно навязывали ритм с помощью электрокардиостимулятора. При применении XeCl лазера перфорации выполняли без синхронизации с ЭКГ. За исключением первых операций, ни в одном случае кровотечения из перфорационных отверстий не наблюдалось и не требовалось наложения гемостатических швов.

При всех видах операций (изолированная ТМЛР, ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ) необходимо соблюдать ряд мер для избежания повреждения папиллярных мышц, створок митрального клапана и разрыва хорд, а также перфорации тонкостенного правого желудочка (рис. 5).

Рис. 5. Схема, поясняющая элементы техники операции по предотвращению повреждения створок и хорд митрального клапана

А. При наполненном ЛЖ и отсутствии внешнего давления вероятность травмы створок и хорд МК сводится к минимуму.

Б. Вдавление стенки левого желудочка со стороны эпикарда наконечником лазера сближает хордально-натягивающий аппарат МК и свободную стенку ЛЖ.

Таким образом, для предотвращения разрыва створок и хорд очень важно

- иметь хорошее наполнение желудочков;

- избегать сильного надавливания со стороны эпикарда и избыточных мощностей лазерного воздействия.

3.5 Ведение больных в раннем послеоперационном периоде

Все больные после операции были переведены в отделение реанимации, экстубированы в первые сутки, а затем переведены в профильное отделение. В отделении реанимации у больных проводили мониторинг АД и ЧСС, собирали анализы общей КФК и МВ фракции, сердечного тропонина Т (сТрТ), контролировали газовый состав крови, каждые 3 часа регистрировали ЭКГ, в первые сутки после операции обязательно выполняли ЭХО КГ. Больным, у которых было выполнено аутоартериальное шунтирование, в обязательном порядке проводили антиспастическую терапию по единому стандартному протоколу, разработанному в нашем Центре [3] (табл 12).

Таблица 12. Стандартный протокол антиспастической терапии

Операционный этап

До начала выделения кондуита: Дилтиазем в/в: ударная доза - 0,5 мг/кг, поддерживающаядоза - 0,15 мг/кг.

После выделения кондуита: внутрипросветное введение вазодилятаторов:

Папаверин - 60 мг в растворе Рингера или гепаринизированной крови.

Укутывание артериального трансплантата в салфетку, смоченную папаверином.

Послеоперационный этап

После завершения ИК: Дилтиазем в/в - 1 мг/кг/мин.

В реанимационном отделении - 1-е сутки: Дилтиазем - 4 мг/ч,

2-е сутки: дилтиазем per os, 60-240 мг.

В отделении - дилтиазем 60 мг, 2 раза в день per os.

При выписке и в течение 6-12 мес: дилтиазем 120/сут или

Адалат XL - 30 мг в сутки.

Кроме того, всем больным в обязательном порядке назначали кортикостероиды (дексазон 4 мг, каждые 8 часов, внутривенно) для профилактики отека миокарда, возникающего после применения лазеров любого типа [79].

Учитывая невозможность выполнения полной прямой реваскуляризации миокарда всем больным (и после изолированных, и после сочетанных с АКШ операций) назначали перлинганит и -блокаторы в дооперационных дозах, под контролем ЭКГ, АД, ЧСС.

Перед выпиской всем больным выполняли контрольную ЭКГ и ЭХО КГ.

3.6 Обсуждение материала исследования

Как уже отмечалось выше, одним из основных условий выполнения ТМЛР является наличие жизнеспособного миокарда в зоне вмешательства [113, 203]. Для изучения обратимости изменений в миокарде сегодня широко используется стресс-ЭХОКГ, перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Все они основаны на идентификации различных физиологических маркеров: ПЭТ определяет F-18-флюородеоксиглюкозу - маркер утилизации глюкозы и N-13-амоний - маркер перфузии; Tl-сцинтиграфия является маркером перфузии и целостности клеточных мембран; Стресс-ЭхоКГ оценивает резерв сократимости миокарда [33]. В настоящее время все указанные методы используются для оценки различных процедур реваскуляризации миокарда: АКШ, ангиопластики и тромболизиса.

Как известно, по данным добутаминовой стресс ЭХО КГ для признания сегмента жизнеспособным необходимо не менее 50% живых миоцитов [9]. При меньшем количестве живых миоцитов добутаминовая стресс ЭХО КГ менее информативна. Наоборот, изотопные методы выявляют больший процент жизнеспособного миокарда даже в состояниях, когда имеется менее 50 или 25% живых миоцитов. Это различие обусловлено тем, что изотопные методы способны идентифицировать уже то небольшое количество жизнеспособного миокарда, в котором есть перфузия и метаболизм, но которого недостаточно для поддержания сократительной активности. Поэтому, несмотря на то, что Tl-сцинтиграфия и ПЭТ способны идентифицировать даже небольшое количество жизнеспособных клеток в асинергичном миокарде, добутаминовая стресс ЭХО КГ более информативна в предсказательном плане - прогнозируемости функционального восстановления миокарда. Более важным, однако, на наш взгляд является сочетание этих методов, позволяющее произвести надежную оценку жизнеспособности миокарда.

В связи с этим нами для оценки жизнеспособности миокарда в преимущественном большинстве случаев использованы два метода: Tl-сцинтиграфия и добутаминовая стресс ЭХО КГ.

В нашем исследовании почти все больные (97.9%) с ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда имели стенокардию напряжения и покоя III и IV функционального класса (CCS), средний класс стенокардии составил 3.41, 58.6% больных имели IV ф.к. (CCS), 69.5% больных перенесли ИМ, 27.1% из них - более двух ИМ. 58% больных имели атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна.

Согласно данным S. Burns [39], который представил суммарный опыт операций ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, большинство пациентов (82%) перенесли в анамнезе от 1 до 7 ИМ, 70% больных в анамнезе была выполнена АКШ, 32% - ТЛБАП (из них 75% - ТЛБАП вместе с АКШ). Средний возраст больных составил 62 года, 18% больных имели сочетанные поражения сосудов нижних конечностей, 4% - сосудов мозга, 4% - признаки мультифокального атеросклероза. Для сравнения, приводим сопоставление данных, характеризующих исходное состояние больных в нашей серии и суммарные данные по S. Burns и соавт. [13] (табл. 13).

Как свидетельствуют представленные данные, по тяжести больных группы вполне сопоставимы. Следует отметить меньшую частоту нестабильной стенокардии у наших пациентов, что связано с отбором на операцию. Кроме того, в представленных данных отмечается более тяжелый класс стенокардии у больных, вошедших в наше исследование.

Таблица 13. Исходная клиническая характеристика больных

	НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева	TLR Int. Registry
Средний возраст	57.2	62
Поражение периферических артерий	37.9%	18%
Поражение сосудов головного мозга	9.5%	4%
ИМ	69.5%	82%
Нестабильная стенокардия	6.3%	52%
Функциональный класс стенокардии (CCS)
0 - II	2.1%	22%
III	54.7%	37%
IV	43.2%	41%
ФВ ЛЖ	52.1%	49%
Артериальная гипертония	72.1%	59%
Сахарный диабет	9.7%	14%

Важной особенностью нашего исследования является то, что нами применены два типа лазерных установок - высокоэнергетический СО2 лазер и низкоэнергетический эксимерный (XeCl) лазер, использующие разные способы аблации миокарда. С помощью отечественного 500 Вт СО2 лазера “Геном-4” ТМЛР выполнена 135 больным (81.8%), а с помощью XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture - 30 (18.2%).

Протоколы применения обоих типов лазеров не отличаются от протоколов, описанных другими авторами [64, 102, 179]. До настоящего времени опыт клинического использования двух типов лазеров (Ho:YAG и СО2) доложен только A. Lansing (США) [118, 120].

Поскольку, как известно [97], частота нарушений ритма при использовании Ho:YAG и эксимерных лазеров значительно (в 6-18 раз) превышает аналогичный показатель при выполнении ТМЛР с помощью СО2 лазера, первые два типа лазера редко применяются для реваскуляризации миокарда в качестве самостоятельной процедуры. Это связано с тем, что они производят перфорацию миокарда за несколько импульсов, не синхронизированных с ЭКГ пациента, сопровождающихся различными дизритмиями.

В нашей серии XeCl лазер был использован как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ или МИРМ. Мы также выявили более частое возникновение аритмий по сравнению с применением углекислотного лазера. Поэтому, применение эксимерного лазера для самостоятельной реваскуляризации достаточно спорно. По-видимому, приводимые здесь соображения, могут быть приняты в расчет только как предварительные. Окончательные суждения по данному вопросу требуют дальнейшего накопления материала и опыта.

Тем не менее, как свидетельствуют представленные данные, нами в большинстве случаев использован высокоэнергетический СО2 лазер. Высокоэнергетические СО2 лазерные установки - единственные на сегодняшний день системы, синхронизированные с ЭКГ и пенетрирующие миокард за один импульс в течение одного сердечного цикла.

Как свидетельствуют наши данные, СО2 лазеры - системы, доказавшие клиническую безопасность и эффективность. На сегодняшний день ТМЛР все чаще сочетают с АКШ. Поскольку ТМЛР улучшает состояние миокарда только в зонах непосредственного лазерного воздействия, либо в прилегающих зонах, очевидно, следует согласиться с мнением, что если имеется хотя бы одна КА, подлежащая шунтированию, ее необходимо реваскуляризировать. Так по J. G. Vincent и соавт. [191] ТМЛР сочеталось с АКШ в 48% случаев. N. Trehan и соавт. [187] сообщил о 77 операциях ТМЛР в сочетании с МИРМ. A. Diegeler и соавт. [52] сочетали ТМЛР с АКШ в 42,8% случаев. В то же время, в литературе есть сообщения о ТМЛР, как о единственном методе реваскуляризации миокарда. Согласно S. Burns и соавт. [39], представившим суммарный опыт выполнения ТМЛР в 21-ом центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. В нашей серии этот показатель составил 42%. Мы не выявили достоверной разницы в непосредственных результатах ТМЛР в группах с изолированной процедурой и в сочетании с АКШ. Как свидетельствует уже накопленный в Центре опыт, ТМЛР можно с успехом сочетать с АКШ, МИРМ или ТЛБАП.

Приводим краткую выписку из истории болезни больного К., 65 лет, которому была выполнена миниинвазивная реваскуляризация миокарда в сочетании с ТМЛР с помощью XeCl лазера.

Больной К., 65 лет, поступил в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева 20.08.98 с жалобами на типичные приступы стенокардии при незначительной физической нагрузке (ходьба до 100 м), иногда в покое, купирующиеся самостоятельно при прекращении физической нагрузки или приемом нитроглицерина (1 таб. на прием, в среднем 4-6 таб./сут.). Считает себя больным с 1982 года, когда впервые появились приступы стенокардии при физической нагрузке. В 1987 году перенес острый инфаркт миокарда. Ухудшение состояния последний год, когда приступы стенокардии участились, усилились.

При обследовании выявлено:

ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Данных за рубцовые изменения миокарда не получено. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

ВЭМ: ПТ-25 Вт. Проба положительная по приступу стенокардии и ST в V2-6 > 1.0 мм. Восстановление на 5.

ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты с включениями кальция. КСО-67, КДО-117, ОФВ-52-54%. Гипокинез по заднебоковым, переднебоковым сегментам ЛЖ и МЖП.

ЭхоКГ+добутамин: Исходно: Гипокинез по заднебоковым, переднебоковым сегментам ЛЖ и МЖП, ОФВ-52-54%. 5-15 мкг/кг/мин: нормокинез всех стенок, ОФВ-59%. 20 мкг/кг/мин: появление гипокинеза на грани акинеза задне-боковых сегментов, ОФВ-38%.

Сцинтиграфия миокарда с Tl-201: Проводилась в условиях нагрузки (25 Вт). Крупноочаговые рубцовые изменения верхушки и МЖП, мелкоочаговое поражение передней стенки ЛЖ. Зона рубцового поражения до 20%.

Коронарография: Ствол ЛКА - стеноз в д/3 75%. ОВ - слабо развита, стеноз в п/3 - 75%. ВТК - диффузно изменена, стенозы в п/3 и с/3 60-70%. ПМЖВ - диффузно изменена, стеноз в п/3 75%, на границе п/3 и с/3 - до 80%, стенозы д/3 и с/3. ПКА - окклюзирована в п/3, д/3 заполняется по перетокам из ОВ. Левая вентрикулография: Акинез 5 сегмента, ОФВ-55%. Аортография дуги аорты: Сонные артерии сужены, стеноз правой позвоночной артерии. Аортография брюшного отдела аорты: брюшная аорта диффузно изменена с множественными бляшками.

На основании обследования больному установлен диагноз: Мультифокальный атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК. С-м Такаясу. Атероматоз брюшной аорты. Гемодинамически значимый стеноз ГБА слева. Хр. Пиелонефрит в ст. ремиссии. Нефрогенная артериальная гипертензия.

Учитывая плохое состояние дистального русла КА, больному была предложена операция ТМЛР.

01.09.98 больному была выполнена операция - миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МКШ-ПМЖВ) на работающем сердце и ТМЛР. С помощью XeCl лазера MAX-20 фирмы “AutoSuture” было выполнено 17 перфорационных отверстий по переднебоковой стенке ЛЖ и в области верхушки.

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан на 8-е сутки домой.

Через 6 месяцев после операции самочувствие больного удовлетворительное. Приступы стенокардии не беспокоят, нитроглицерином не пользуется. Находится в I ф.к. стенокардии.

По данным объективного обследования:

ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. В остальном без динамики по сравнению с дооперационными пленками.

ВЭМ: ПТ-75 Вт. Проба положительная по приступу стенокардии, ST в I, II, avF на 1.0 мм и инверсии зубца Т в V1. Исходно: чсс-84 в 1ґ, АД-170/90 мм Hg. Максимально: чсс-120 в 1ґ, АД-170/90 мм Hg.

Стресс-ЭхоКГ: При ЭхоКГ зон гипокинеза не зарегистрировано, ОФВ 67-69%. На высоте нагрузки (ПТ-75 Вт) на ЭхоКГ развивается гипокинез по нижней, заднебоковой, затем по передне-перегородочной, передней стенкам ЛЖ со снижением ОФВ до 47%.

ЭхоКГ+добутамин: Исходно: зон гипокинеза нет, ОФВ - 63%. На малых дозах (5-15 мкг/кг/мин) - гиперкинез сегментов ЛЖ и ПЖ, ОФВ-75%. Стресс-доза (20 мкг/кг/мин) - развитие гипокинеза по передне- и нижне-перегородочной стенкам ЛЖ, гипокинез выходного тракта ПЖ со снижением ОФВ до 52%. Зона риска ишемии - нижняя перегородка ЛЖ.

Таким образом, на ТМЛР была отобрана очень тяжелая группа больных с III-IV функциональным классом стенокардии, с низким порогом толерантности к нагрузкам.

У всех этих больных по данным коронарографии были выявлены изменения в дистальном русле коронарных артерий, диффузные изменения в КА, малый калибр КА, либо сочетание этих анатомических изменений.

Вторым этапом в отборе больных было подтверждение жизнеспособности миокарда с помощью стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда (планарной сцинтиграфии или ОФЭКТ).

Больные, у которых не подтверждено наличие жизнеспособного миокарда, отказано в операциях с ТМЛР.

В анализируемую в работе группу вошли только больные с серьезными изменениями в анатомии КА, у которых выявлен жизнеспособный миокарда. На сочетанные с методами прямой реваскуляризации операции отбирали только больных с наличием хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Непосредственные результаты операций

В исследование включены все больные, которым с апреля 1997 года по январь 2002 года была выполнена операция ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда. В общей сложности ТМЛР в сочетании с АКШ выполнено 76-ти больным, в сочетании с МИРМ - 19-ти больным. Изучение результатов этих операций (всего 95 операций) и составляет предмет настоящего исследования.

4.1.1 Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда

Все больные после операции изолированной ТМЛР или ТМЛР в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда, были переведены в палату реанимации в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ. В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей, включая ферменты-маркеры ишемии миокарда.

Учитывая воздействие лазера на миокард, особое внимание уделяли диагностике и профилактике возможного отека и повреждения миокарда. С этой целью каждые 3 часа регистрировали ЭКГ пациента по 6 стандартным и 6 грудным отведениям, осуществляли контроль общей КФК и МВ фракции, исследовали уровень сердечного тропонина Т, а так же выполняли ЭХО КГ с оценкой глобальной и региональной сократимости.

С учетом того, что лазерная перфорация миокарда во всех случаях сопровождается его травмой, первым этапом мы оценивали выраженность повреждения миокарда и влияние различных (не лазерных) факторов на травму миокарда.

У всех больных первой группы во всех случаях отмечалось повышение абсолютных показателей активности общей КФК и КФК МВ. Средние показатели общей КФК и КФК МВ больных данной группы представлены в таблице 14.

Таблица 14. Данные КФК и КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных с изолированной ТМЛР

Время после операции	Средняя КФК	Средняя КФК МВ
3 часа	915.6823.2	83.137.8
6 часов	882.5752.8	82.439.1
9 часов	884747.9	88.745.6
12 часов	755.2523.5	75.129.1
15 часов	823.4599.4	66.728.8
18 часов	586.4420.1	61.327.2

Как следует из таблицы, как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы раздельно рассчитали эти показатели в двух группах - с инфарктом миокарда и без него (табл. 15, 16).

Таблица 15. Данные КФК (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после изолированной ТМЛР

Группа	3 часа	6 часов	9 часов	12 часов	15 часов	18 часов
С ИМ	2375278	2174193	2064172	1402231	510122	430149
Без ИМ	189.737.6	197.120.1	178.229.5	130.229.2	110.432.1	111.825.5

Таблица 16. Данные КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после изолированной ТМЛР

Группа	3 часа	6 часов	9 часов	12 часов	15 часов	18 часов
С ИМ	342.5104.7	306104.7	268.598.3	245.5110.5	8049.3	7238.1
Без ИМ	31.19.6	33.613.9	36.412.7	29.79.2	25.39.0	26.37.9

В данной группе (изолированная ТМЛР) общая КФК и КФК МВ были значительно повышены у двух больных, у которых был диагностирован инфаркт миокарда. Частота ИМ в данной группе составила 2.9% (2/70).

Сопоставление показателей активности КФК и КФК МВ в группе с изолированной ТМЛР с количеством перфораций миокарда (рис. 6, 7), выявило корреляционную зависимость активности КФК МВ от числа перфораций миокарда. Коэффициент корреляции между указанными параметрами составил 0.47, свидетельствуя о повреждении миокарда по мере увеличения числа перфораций.

Рис. 6 Корреляционная зависимость между показателями КФК (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с изолированной ТМЛР. Коэффициент корреляции равен r=0.03



Рис. 7. Корреляционная зависимость между показателями КФК МВ (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с изолированной ТМЛР. Коэффициент корреляции r=0.47

При изучении активности тропонина Т в данной группе выявлено, что ИМ или малое повреждение миокарда (т.е. положительный результат тропонинового теста) диагностированы в 30% случаев (n=3). Среднее число перфораций у этих больных составило 33.33.1. В группе без повреждения миокарда по тропониновому тесту, это число составило 23.81.2, что свидетельствует о том, что по мере увеличения числа перфораций значительно и достоверно (p < 0.05) растет вероятность значимого повреждения миокарда. У больных, у которых число перфораций не превышает 30, вероятность повреждения миокарда минимальна и, наоборот, у больных с числом перфораций более 30, повреждение миокарда клинически значимо.

Итак, в данной группе повреждение миокарда диагностировано в 30% случаев, количество диагностированных ИМ составило 2.9%, минимальное повреждение миокарда выявлено в 27.1% случаев.

Во второй группе, как и в предыдущей, у всех больных показатели общей КФК и КФК МВ были повышены (табл. 17). Однако, повышение ферментов в этой группе, по сравнению с предыдущей, было более выражено.

Таблица 17. Данные КФК и КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных с ТМЛР в сочетании с АКШ

Время после операции	Средняя КФК	Средняя КФК МВ
3 часа	714323.8	63.511.5
6 часов	751.683.7	63.123.6
9 часов	879.2183.2	62.512.4
12 часов	822.3217.7	59.511.6
15 часов	792.8239.3	47.321.9
18 часов	729.8263.2	39.212.9

У всех больных данной группы активность КФК МВ после оперативного вмешательства в несколько раз превышала показатели в норме. ИМ в данной группе на основании данных КФК МВ был диагностирован у 8-ми больных. Общая частота ИМ в группе ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ составила 8.4% (8/95).

Как следует из таблицы 17, как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы также, как и в предыдущей группе раздельно рассчитали эти показатели в двух группах - с инфарктом миокарда и без него (табл. 18, 19).

Таблица 19. Данные КФК (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после сочетанной ТМЛР.

Группа	3 часа	6 часов	9 часов	12 часов	15 часов	18 часов
С ИМ	342.5104.7	306104.7	268.598.3	245.5110.5	8049.3	7238.1
Без ИМ	31.19.6	33.613.9	36.412.7	29.79.2	25.39.0	26.37.9

Таблица 20. Данные КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после сочетанной ТМЛР

Группа	3 часа	6 часов	9 часов	12 часов	15 часов	18 часов
С ИМ	118.652.3	15271.5	157.778.4	15697.9	12556.8	40.512.5
Без ИМ	49.412.9	41.819.8	39.816.7	36.614.0	32.513.6	29.511.8

При корреляционном анализе между активностью КФК, КФК МВ и длительностью ИК (рис. 8, 9), пережатием аорты (рис. 10, 11) и количеством перфораций (рис. 12, 13) значимой корреляционной зависимости нами не выявлено (во всех случаях коэффициент корреляции r был меньше 0.2).

Рис. 8. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и временем искусственного кровообращения (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17



Рис. 9. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, осьY) и временем искусственного кровообращения (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17

Рис. 10. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и временем пережатия аорты (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.13



Рис. 11. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, ось Y) и временем пережатия аорты (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.14

Рис. 12. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.15



Рис. 13. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17

Тем не менее, у больных, у которых развился ИМ после интегрированных вмешательств (ТМЛР+АКШ), длительность ИК была достоверно выше (р < 0.005), чем у больных без признаков повреждения миокарда (t=157.265.1 мин. у больных с ИМ, против 118.437.6 мин. у больных без ИМ). При анализе тропонинового теста повреждение миокарда выявлены в 50% случаев и он (тропониновый тест) прямо коррелировал с временем пережатия аорты (коэффициент корреляции - 0.48).

Таким образом, инфаркт миокарда в данной группе выявлен в 8.4%, а МПМ - в 41,6% случаев.

Сопоставление показателей общей КФК и ее МВ фракции в обеих группах приведено на рисунках 14 и 15.



Рис 14. Данные КФК (ЕД/л, ось Y) в послеоперационном периоде (3, 6, 9, 12, 15, 18 часов после операции, ось Х) у больных, которым выполнена операция ТМЛР в изолированном виде, в сочетании с МИРМ или АКШ

Рис 15. Данные КФК МВ (ЕД/л, ось Y) в послеоперационном периоде (3, 6, 9, 12, 15, 18, часов после операции, ось Х) у больных, которым выполнена операция ТМЛР в изолированном виде, в сочетании с МИРМ или АКШ

Как следует из рисунков 14, 15, значительное увеличение общей КФК и МВ фракции КФК более выражено в группе с изолированной ТМЛР. Однако, это увеличение недостоверно в связи с выраженной неоднородностью группы. Один больной, у которого был диагностирован ИМ имел уровень КФК более 4000 Ед/л и уровень КФК МВ более 300 Ед/л. В группе с сочетанными операциями таких значение КФК и КФК МВ не было.

Очевидно, в группе с сочетанными операциями повреждению миокарда способствуют такие факторы как манипуляции на миокарде при выделении коронарных артерий, длительность глобальной ишемии миокарда, вследствие пережатия аорты и феномен реперфузии. У больных 1-ой группы повреждение миокарда в основном было связано с собственно лазерным воздействием на миокард и частично с операционной травмой (рассечение тканей).

Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР, как единственного метода реваскуляризации миокарда, выявил один случай острого трансмурального передне-перегородочного ИМ с распространением на боковую стенку ЛЖ. У другого больного, которому по результатам анализа кардиоспецифичных ферментов поставили диагноз ИМ, изменений на ЭКГ, соответствующих ИМ, выявлено не было.

Анализ послеоперационных ЭКГ остальных пациентов первой и второй групп показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за сколько-нибудь значимое повреждение миокарда или его ишемию не выявлено. Начиная со 2-х суток (в среднем - через 2-6 дней после операции), на ЭКГ формируется отрицательный зубец Т в стандартных и левых грудных отведениях, соответствующих зонам лазерной реваскуляризации (А.А Хелимский, 2000). Учитывая отсутствие клиники стенокардии, изменений со стороны сегмента ST, либо появления Q зубца и не критическое повышение уровня КФК и КФК МВ, формирование отрицательного Т зубца расценивали как отражение последствий перенесенного миокардом лазерного воздействия («малое повреждение миокарда»): карбонизации, формировании тромба в канале, его организации и формирования рубца.

Таким образом, для диагностики интраоперационного ИМ неприемлемо использование данных только ЭКГ. Во всех наших случаях диагноз ИМ был выставлен на основании изучения уровня активности ферментов-маркеров ишемии миокарда. Электрокардиографически этот диагноз подтвержден только в одном случае, что составляет 10% от всех диагностированных ИМ (1/10).

Все больные 1-ой группы были экстубированы по показаниям, в первые сутки после операции, в среднем через 3,80,8 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика во всех случаях, включая случаи с интраоперационными ИМ, оставалась стабильной и не требовала назначения кардиотоников. Болевой синдром после операции умеренный, купировался стандартным назначением анальгетиков. Суточная кровопотеря по дренажам после операции составила в среднем 505,4 мл. Длительность времени пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,41,1 суток.

Терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных после сочетанных операций ТМЛР+АКШ и ТМЛР+МИРМ (группа 2) не отличалось от таковой у больных после АКШ и МИРМ, за исключением обязательного назначения кортикостероидов, а также неполной отменой антиангинальной терапии, получаемой больным до операции. Кроме того, больным, которым было выполнено аутоартериальное шунтирование, в обязательном порядке проводили антиспастическую терапию по протоколу, разработанному в нашем Центре [3].

Больные этой группы были экстубированы в среднем через 6,93,2 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика в большинстве случаев поддерживалась терапевтическими дозами кардиотоников (0,040,012 мкг/кг мин адреналина) в течение в среднем 12,83,4 часов после операции. Кровопотеря после операции в среднем составила 39279 мл. Длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,81.2 суток.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР, дополняющая АКШ, достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Некоторое повреждение миокарда после операций с применением ТМЛР выявляется во всех случаях, обусловлено оно собственно действием лазера и зависит в первую очередь от количества перфораций.

Срок пребывания больных в стационаре не анализировался, поскольку в определенной степени он был целенаправленно увеличен с целью более подробного обследования больных.

4.1.2 Анализ летальности и осложнений

Госпитальная летальность среди всех больных, которым была применена методика ТМЛР, составила 3.64% (n=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, четверо - в разные сроки после операции. Обоим погибшим на операционном столе пациентам была выполнена изолированная операция ТМЛР. Таким образом, интраоперационная летальность в первой группе составила 2.9% (2/70).

В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности.

Во втором случае причиной летального исхода было неадекватное анестезиологическое обеспечение операции - неадекватно корригированная во время операции гипер- и гипотония с последующей острой сердечной недостаточностью. Следует отметить, что оба летальных исхода имели место в период освоения методики, когда было сделано первые 10 операций. Таким образом, если принять во внимание так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), которая приходится на первые 10 операций, то летальность в последующем периоде, среди всех больных с ТМЛР, составила 2.58% (4/155) (рис. 16).

Рис. 16. Госпитальная летальность после ТМЛР на отдельных этапах освоения и выполнения операций

Всем пациентам, погибшим в раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде, были выполнены операции ТМЛР в сочетании с АКШ. Летальность во второй группе составила 4.2% (4/95).

Причина летального исхода в одном случае - сложные нарушения ритма сердца в виде трепетания предсердий с периодическим идиовентрикулярным ритмом. В анамнезе у этого больного полиморфная предсердная и желудочковая экстрасистолия IV градации по Lawn, пароксизмальная узловая re-entry тахикардия (наличие двойных путей внутриузлового проведения). Несмотря на выполненное перед операцией устранение методом РЧА медленных путей A-V проведения, дизритмии после операции возникли вновь и явились причиной смерти.

Другие две смерти наступили в результате полиорганной недостаточности на фоне гипоксического отека головного мозга, возникшего, в одном случае, в результате массивной кровопотери в постперфузионном периоде, обусловленной синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и, во втором случае, длительным параллельным искусственным кровообращением, обусловленным синдромом малого выброса сердца.

Четвертый пациент погиб в результате геморрагического шока, возникшего на 5 день после операции в результате массивного желудочно-кишечного кровотечения. В таблице 20 приведено распределение летальных исходов у больных с ТМЛР по группам.

Таблица 20. Летальность у больных после операций с использованием ТМЛР

Показатель	1-ая группа	2-ая группа
Интраоперационная	2/70 (2.9%)	-
Госпитальная	-	4/95 (4.2%)
Общая	2/70 (2.9%)	4/95 (4.2%)

При изучении сердец больных, умерших на операционном столе, лазерные каналы были обнаружены в области передней, передне-боковой, боковой стенок ЛЖ и верхушки сердца. Каналы начинались на эпикардиальной поверхности сердца и заканчивались на эндокардиальной поверхности миокарда. В просвете лазерных каналов обнаружена плазма крови, форменные элементы крови и фрагменты клеток миокарда. Миоциты, расположенные по периферии канала, были либо контрактурно повреждены, либо находились в состоянии некробиоза (рис. 17).

При изучении сердец больных, умерших через 11-28 суток после операции, просвет лазерных каналов был полностью закрыт элементами рыхлой соединительной ткани, форменными элементами крови и фрагментами некротизированных миоцитов. По периферии канала наблюдалось 3-4 слоя миоцитов в состоянии некроза (рис. 18, 19).

Рис. 17. Срез миокарда. Окраска гематоксилин-эозином (увеличение: об.х10, ок.х10). Канал заполнен фибрином, пропитанным сегментоядерными лейкоцитами. Кардиомиоциты, расположенные по периферии канала, вакуолизированы, местами разрушены. Сразу за этой зоной обнаруживается выраженная лейкоцитарная инфильтрация

Рис. 18. Срез миокарда (11 дней после операции). Окраска гематоксилин-эозином (увеличение: об. х10, ок.х 10). Канал облитерирован рыхлой соединительной тканью, внутри которой видны остатки саркоплазмы погибших кардиомиоцитов. В клетчатке обнаруживается диффузная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами, а также большое количество активных фибробластов и макрофагов, нагруженных гемосидерином.



Рис. 19. Срез миокарда (28 дней после операции). Окраска гематоксилин-эозином (увеличение: об.х10, ок.х10).

Канал полностью облитерирован за счет разрастания рыхлой соединительной ткани с обилием сосудов типа синусоидов, капилляров и мелких артерий в зонах фиброза.

Таким образом, как свидетельствуют наши данные, независимо от типа используемого лазера, лазерные каналы были открыты только у больных, умерших на операционном столе. Во всех 3 сердцах больных, умерших после ТМЛР в сроки от 9 до 28 дней, выполненной с помощью СО2 и ХеСl лазера, лазерные каналы были закрыты. Просвет каналов был выстлан рыхлой соединительной тканью. По периферии каналов было обнаружено 3-4 слоя некротизированных миоцитов. Анализ этих данных в динамике свидетельствует о том, что независимо от типа использованного лазера, каналы проходимы только в течение одних (возможно, нескольких) суток после операции. Затем они окклюзируются тромбами, которые в течение 1-4 недель после операции замещаются фиброзным рубцом.

Во всех случаях не было выявлено технических погрешностей выполнения операций, все анастомозы были проходимы и имели достаточный диаметр.

В группе с изолированной ТМЛР общий процент послеоперационных осложнений составил 12.9% (n=9). В двух случаях, как уже указывалось выше, был выявлен ИМ в ближайшие часы после операции. В одном случае диагноз ИМ был поставлен на основании данных анализа кардиоспецифичных маркеров (КФК, КФК МВ, сТрТ), без каких-либо проявлений на ЭКГ. У другого больного развился передне-перегородочный с переходом на боковую стенку, Q-волновой ИМ, подтвержденный данными активности ферментов-маркеров. Гемодинамически этот больной протекал без каких-либо особенностей и, после надлежащей терапии был выписан на 21 сутки после операции.

В одном случае, в первые часы после операции, мы имели кровотечение из места лазерной перфорации, потребовавшее экстренной реторакотомии. Кровотечение было остановлено путем ушивания перфорационного отверстия. В дальнейшем этот больной протекал без особенностей и был выписан на 14-е сутки после операции.

У одного больного послеоперационный период осложнился развитием напряженного пневмоторакса на 2-е сутки после операции. После установки активного плеврального дренажа, мы добились его разрешения на 4-е сутки после операции. Больной был выписан на 14-е сутки.

Гнойно-септические осложнения мы имели у 2-х больных. В одном случае на 7-е сутки после операции был диагностирован левосторонний осумкованный плеврит, потребовавший ревизии и санации плевральной полости с установкой активных плевральных дренажей и промывной системы. Этот больной был выписан на 22-е сутки после операции. В другом случае мы наблюдали поверхностную раневую инфекцию. После усиленной антибактериальной терапии, рана зажила вторичным натяжением.

У трех пациентов нами была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации.

Таким образом, частота осложнений после изолированной ТМЛР составила 12.9%. Характер этих осложнений представлен в табл. 21.

Таблица 21. Осложнения после изолированной ТМЛР

Осложнение	Количество больных, (%)
ИМ	2 (2.9%)
Кровотечение	1 (1.4%)
Пневмотаракс	1 (1.4%)
Гнойно-септические	2 (2.9%)
Межреберная невралгия	3 (4.3%)
Всего:	9 (12.9%)

Общий процент осложнений после операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда составил 21.1% (n=20).

Как описывалось выше, в восьми случаях по данным активности ферментов-маркеров повреждения миокарда нами диагностирован ИМ. У всех этих больных ЭКГ - картина, кроме изменений свойственных последствиям лазерного воздействия, не имела каких-либо особенностей. Все эти больные в дальнейшем протекали без особенностей.

В трех случаях имело место диффузное кровотечение, потребовавшее с целью его остановки массивных переливаний компонентов крови. В дальнейшем, после коррекции уровня гемоглобина, больные были выписаны.

Дисфункция левого желудочка сердца в первые часы после операции, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов, зафиксирована в одном случае. После проведения антиспастической терапии нарушения сократительной способности ЛЖ были устранены.

У одного больного после операции АКШ 4-х артерий и ТМЛР на 3-е сутки после операции развилась нормоформа мерцательной аритмии, которая была купирована применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место желудочковая экстрасистолия IV а градации по Lawn.

У двух пациентов в ближайшем послеоперационном периоде был выявлен гидроторакс, потребовавший неоднократного пунктирования, а затем и дренирования плевральной полости. Эти больные были выписаны на 16-21-е сутки после операции.

В 4-х случаях имело место поверхностное нагноение послеоперационной раны (4.2%), еще в одном случае послеоперационный период осложнился межреберной невралгией.

Таким образом, частота осложнений после операций ТМЛР, сочетанных с методами прямой реваскуляризации миокарда составила 21.1%. Характер этих осложнений представлен в табл. 22.

Таблица 22. Осложнения после сочетанных операций.

Осложнение	Количество больных, (%)
ИМ	8 (8.4%)
Кровотечение	3 (3.2%)
Дисфункция ЛЖ	1 (1.1%)
Нарушения ритма	2 (2.1%)
Гидроторакс	2 (2.1%)
Гнойно-септические	4 (4.2%)
Всего:	20 (21.1%)

После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:

во время операции обязательна электрическая стабилизация миокарда с целью предотвращения возможных аритмий, для чего применяется в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);

при выполнении сочетанных с АКШ операций перфорации следует выполнять перед самым окончанием ИК, с немедленным после этого введением сульфата протамина во избежание большой кровопотери из перфорационных отверстий;

при выполнении сочетанных с МИРМ операций, перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭХО КГ;

количество перфораций при выполнении изолированных вмешательств не должно превышать 30, а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда (МИРМ или АКШ) - 20.

больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.

Таким образом, ТМЛР, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда, достаточно безопасная процедура. С накоплением опыта и соблюдением должных мер безопасности она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

4.2 Обсуждение непосредственных результатов операций

Операцию ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда выполняли больным в следующих случаях: 1) у больных имелась выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) диффузное поражение КА, поражение дистального русла или наличием мелких КА; 3) в области предполагаемой операции имелся жизнеспособный гибернированный миокард; 4) имелся хотя бы один шунтабельный сосуд.

Последний пункт явился для нас основополагающим, поскольку наличие нешунтабельных сегментов КА - наиболее значимый прогностический признак отдаленных осложнений и случаев смерти от заболеваний сердца. Согласно A. Lansing, располагающему самым большим опытом операций ТМЛР в мире [120], в основе реваскуляризации миокарда должен лежать принцип: реваскуляризации должны подлежать все отделы сердца со сниженным миокардиальным кровотоком. Иными словами, если имеется хотя бы одна КА подлежащая шунтированию, ее необходимо реваскуляризировать. Для нас это и явилось основной предпосылкой к переходу к сочетанным операциям.

По данным литературы, наиболее частой причиной смерти после операции ТМЛР является периоперационный инфаркт миокарда, либо различные виды дизритмий [39, 52, 174]. Диагностике ИМ во время операции уделяется большое внимание, однако, она до сих пор остается несовершенной.

В клинической практике наибольшее распространение получил распространение метод биохимической экспресс - диагностики ИМ, позволяющий на основании серийных определений активности изофермента МВ фракции креатиназы в сыворотке крови судить об острых повреждениях миокарда.

По мнению большинства авторов наиболее специфичным и чувствительным в диагностике ИМ является определение активности сывороточной КФК и ее изофермента МВ, которая начала применяться еще с 1966 года.

КФК содержится в цитоплазме миокарда клеток в свободном состоянии и в значительно более высокой концентрации, чем в сыворотке крови. При нарушении клеточных мембран вследствие повреждения внутриклеточных структур фермент попадает в кровоток ведя к нарастанию активности КФК в сыворотке крови, с одновременным резким падением ее концентрации в пораженном участке сердечной мышцы [23].

Как известно, что активность КФК зависит не только от скорости поступления изофермента в кровоток, но и от периода полувыведения циркулирующего изофермента МВ, который длится от 6 до 8 часов. Учитывая высокую скорость выведения изофермента из кровотока, абсолютно неприемлемо определение активности его 1-2 раза в сутки. Чувствительность ферментативного теста значительно увеличивается при регулярном его определении в течении 16-18 часов с интервалом примерно через 3 часа.

Для правильной оценки повышения активности изофермента МВ КФК многие авторы считают, что следует учитывать и процент повышения МВ фракции от общей активности КФК и абсолютные значения в ЕД/л, поскольку первое указывает на начало выведения, а второе - на количество выведенного изофермента. Мы изучали все 3 показателя, а диагноз ИМ выставлялся на основании общепринятых критериев, разработанных ВОЗ с учетом последних поправок.

В 1971г ВОЗ разработал диагностические критерии острого инфаркта миокарда:

-типичные или атипичные боли в грудной клетке не менее 30 мин.

изменения на ЭКГ (монофазный подъем ST и последующий патологический зубец Q)

повышение активности МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК МВ) в ранние сроки и первой фракции ЛДГ в более поздние сроки. Причем, ни один из этих критериев не может быть достоверным при отсутствии других.

По данным A. Diegeler и соавт. [52] диагноз ИМ выставляется, если: 1) появляются новые Q зубцы, отсутствующие на дооперационных ЭКГ (Minnesota Code for pathologic Q waves); 2) соотношение КФК и КФК МВ превышает 10% в 3-х последующих пробах. Согласно R. Svedjeholm и соавт. [183] для диагностики периоперационного ИМ или ИМ в ближайшем послеоперационном периоде необходима идентификация нового Q зубца (>0,40 мм) или уменьшение зубца R (более чем на 25%) по крайней мере, в 2-х отведениях. Однако, при всей специфичности, данный метод не очень чувствителен в случаях с интраоперационным ИМ [92], т.к. исключает случаи ИМ без появления Q зубца. Наиболее достоверным критерием развития ОИМ, как известно, является высокий уровень фермента КФК (>1600 ед.) и его МВ фракции [28].

Долгие годы своеобразным “золотым стандартом” в диагностике ИМ служила МВ фракция креатиназы: порогового значения в крови достигает через 12 ч и ее чувствительность в это время составляет 100%. Нормализация уровня активности фермента происходит в среднем через 72ч.

В качестве позднего маркера используется определение активности первой фракции ЛДГ. Ее пороговое значение фиксируется через 12ч, достигает максимума через 30-72ч и нормализуется ЛДГ через 7-20 дней.

Наибольшую диагностическую ценность на сегодняшний день имеет разработанный в 1991 г тест на тропонин Т, белок тропонинового комплекса миокарда.