Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов

Прогноз внутричерепных кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных аневризм, неблагоприятный. В большинстве случаев дело не ограничивается однократным кровоизлиянием. Повторные кровоизлияния иэ аневризм протекают особенно тяжело. При них чаще наблюдаются парезы, параличи, а смертность приблизительно вдвое больше, чем при первичных кровоизлияниях.

Наблюдение за больными, перенесшими субарахноидальное кровоизлияние, позволило установить, что основная часть рецидивов приходится на 2-4-ю неделю после первого кровоизлияния. Спустя 2 мес. после разрыва аневризмы повторные кровоизлияния возникают сравнительно редко. В течение первых 4-6 недель умирает до 60% больных с кровоизлияниями из артериальных аневризм.

2.5 Диагноз субарахноидальных кровоизлияний

Клиника субарахноидального кровоизлияния можно считать хорошо изучена, и в типичных случаях диагноз не вызывает серьезных затруднений. Однако в ряде случаев в начале заболевания, когда менингеальный симптомокомплекс еще не полностью развился и на первый план выступают такие симптомы, как рвота, головная боль, повышение температуры, ошибочно может быть поставлен диагноз острой интоксикации, пищевого отравления.

В других случаях при относительно мягком постепенном развитии синдрома субарахноидального кровоизлияния возникает подозрение на цереброспинальный менингит. Диагностические трудности в большинстве случаев могут быть легко устранены с помощью спинномозговой пункции. Диагноз субарахноидального кровоизлияния считается подтвержденным при наличии крови в спинномозговой жидкости. Исследовать жидкость нужно быстро, чтобы избежать (неправильных терапевтических мероприятий. В первые дни после субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость более или менее интенсивно окрашена кровью. Однако макроскопический анализ кровавой жидкости не является достаточным для подтверждения диагноза. Взятую жидкость рекомендуется центрифугировать. В полученной после центрифугирования жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии определяется ксантохромия. Кроме того, диагноз субарахноидального кровоизлияния в первые часы заболевания можно подтвердить наличием выщелоченных эритроцитов при микроскопическом исследовании спинномозговой жидкости. Через сутки и более после субарахноидального кровоизлияния в ней появляются макрофаги и лимфоцитарный цитоз.

Окончательный диагноз аневризмы артерий головного мозга, определение ее точной локализации, формы и размера возможны только с помощью ангиографии. Даже самое тщательное неврологическое обследование в большинстве случаев позволяет лишь с большей или меньшей вероятностью предполагать аневризму артерий мозга, а точная топическая диагностика аневризм, особенно множественных, практически невозможна.

Опасности, связанные с транспортировкой больного в специализированные нейрохирургические стационары, во многих случаях преувеличены. Часто трудности для дифференциального диагноза возникают при субарахноидальных кровоизлияниях из опухолей мозга, до этого протекающих бессимптомно. Однако нарастание очаговых симптомов поражения вещества мозга, а также нейтрофильный цитоз в спинномозговой жидкости, наблюдаемый в течение всего периода заболевания при опухолях мозга, позволяют поставить правильный диагноз.

2.6 Субдуральная гематома

Субдуральная гематома - это кровоизлияние в пространство между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Опасна такая гематома сдавлением головного мозга. Коварна субдуральная гематома временем своего развития. Возможно острое развитие: травма - гематома - клинические проявления. А возможно и наличие «светлого промежутка»: травма, потеря сознания - светлый промежуток практически без жалоб от нескольких часов до нескольких суток - резкое ухудшение, потеря сознания, нарастание неврологической симптоматики.

Поэтому важно всегда при травме головы обратиться к врачу - нейрохирургу. Лечение - оперативное - удаление гематомы.

Во всех случаях геморрагий применяют медикаментозную терапию для нормализации жизненных функций больного и сохранению непострадавших нейронов мозга. Лечение назначается только врачами, в специализированных отделениях.

2.7 Диагностика геморрагических инсультов

Осмотр окулиста - на глазном дне присутствует отек дисков зрительного нерва, мелкоточечные кровоизлияния, гипертоническая ангиопатия; компьютерная томография; люмбальная пункция; магнито - резонансная томография в режиме ангиографии, компьютерная томография. Внутримозговые гематомы - скопления жидкой крови или сгустков в тканях мозга. Чаще возникают при черепно - мозговых травмах и могут развиться в течение 12 - 36 часов.

Клиническая картина обусловлена первичным повреждением ткани мозга в зоне кровоизлияния и симптомов воздействия гематомы на окружающие структуры мозга - головная боль , потеря сознания вплоть до комы и очаговые неврологические знаки (гемипарез, афазия, судорожные приступы). Показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.

Все травмы головы требуют осмотра невролога и нейрохирурга, которые, при необходимости, назначат дополнительные обследования.

Для решения вопроса оперативного лечения делается компьютерная томография, магниторезонансная томография, ангиография.

КТ -- метод выбора

Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространненость поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. КТ -- лучший метод диагностики САК, в большинстве случаев выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови внутри которых выравнивалась с плотностью мозговой ткани. МРТ позволяет установить также доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления.

Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.

Рентгенография черепа выявляет кальцинированные мальформации и аневризмы. Ее, как правило, не проводят.

Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вагоспазма. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.

2.8 Дифференциальная диагностика

Кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы; заболевание начинается бурно, внезапно, чаще днем в связи с физическим напряжением или волнением. Характерны предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете); развиваются продолжительные коматозные состояния (иногда несколько дней); лицо бывает гиперемировано; повышается температура; дыхание клокочущее, хриплое; пульс напряженный, редкий; акцент второго тона на верхушке; артериальное давление повышено; миоз или мидриаз на стороне очага; выявляются очаговые симптомы в виде быстрого развития гемиплегии с понижением тонуса мышц, рефлексов, кожной температуры; иногда возникают эпилептиформные припадки или ранние контрактуры (тонические спазмы, защитная гиперрефлексия); выражены менингеальные явления, стволовые расстройства (нарушение дыхания, рвота, плавающие движения глазных яблок); псевдобульбарные рефлексы определяются редко, наблюдается задержка или недержание мочи; на глазном дне видны кровоизлияния в сетчатку; спинномозговая жидкость геморрагическая, ксантохромная, давление повышено; в крови лейкоцитоз, протромбин не повышен; в моче эритроциты, иногда сахар и белок.

Ишемическому тромботическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Заболевание развивается постепенно, чаще ночью, под утро или во время сна; бывают предвестники (головокружения, кратковременные расстройства сознания); характерна неполная или непродолжительная утрата сознания; лицо больного бледное, температура обычно не повышается; дыхание замедленное, пульс слабый; тоны сердца глухие; артериальное давление не повышено; величина зрачков чаще всего не меняется; очаговые симптомы появляются в виде гемиплегии или моноплегии с низким мышечным тонусом, односторонним рефлексом Бабинского; гемиплегия развивается постепенно и бывает нестойкой; эпилептиформные припадки не характерны; менингеальные явления отсутствуют; стволовые явления наблюдаются редко (при обширных очагах); при повторных инсультах возникают псевдобульбарные рефлексы; иногда бывает недержание мочи; на глазном дне видно сужение и неравномерность сосудов; спинномозговая жидкость прозрачная, давление нормальное; в крови выявляется гиперкоагуляция; удельный вес мочи низкий.

Нетромботическому ишемическому инсульту предшествуют кризы, стенокардии, инфаркт миокарда и т. п.; заболевание развивается внезапно днем, чаще после физической нагрузки; зачастую без предвестников; характерна кратковременная потеря сознания, сопор; лицо бывает бледное; температура повышена; дыхание ослабленное замедленное; пульс аритмичный, ослабленный; тоны сердца глухие, иногда мерцательная аритмия; артериальное давление понижено, зрачки сужены; развивается преходящая гемиплегия с нерезко повышенным тонусом мышц, односторонним рефлексом Бабинского; эпилептиформные припадки наблюдаются редко; менингеальные и стволовые явления выражены редко; часто определяются псевдобульбарные рефлексы; бывает недержание мочи; на глазном дне виден склероз и сужение сосудов сетчатки; спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее иногда повышено; в крови бывает повышен протромбин, в моче определяются следы белка.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Признак	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало болезни	Постепенное, может быть ночью под утро	Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения
Вид больного	Без особенностей	Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз
Очаговые симптомы	Выражены	Выражены при внутри мозговом кровоизлиянии, при САК-отсутствуют
Общемозговые симптомы	Нарушение сознания	Постепенное	Часто, быстро развивается до глубокой комы
	Головная боль, рвота	Редко	Часто, при САК-очень выраженная головная боль, по-типу «удара по голове»
Менингеальные знаки	Редко	Выражены, особенно при САК
Двигательное возбуждение	Редко	Часто
Судорожный припадок	Редко	Часто

3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследовательская часть проходила на базе ГБУЗ КО «Городская больница №2 «Сосновая Роща»» в неврологическом отделении.

На первом этапе было проведено исследование по количеству всех пациентов прошедших стационарное лечение.

Рис.1 Количество всех пациентов прошедших стационарное лечение

Количество пациентов снизилось за счет жесткого отбора на госпитализацию в результате того, что ФОМС стал оплачивать за лечение, которое утверждено в муниципальном плане заказа.

Рис.2 % соотношение пациентов за исследуемые года с ОНМК

За 2011 год отметилось увеличение госпитализаций мужчин (45,2%) и уменьшение женщин (54,8%) по сравнению с 2009 и 2010 годами.

Рис.3 Летальность

Летальность от инсультов по сравнению с общей смертностью уменьшилась, что связано с нейровизуляционными обследованиями.

Рис.4 Количество сосудистых заболеваний, в том числе инсульты

В 2011 году уменьшилось количество инсультов на 132 случая, т.к. всем больным с подозрением на инсульт проводилось СКТ головного мозга при поступлении, что помогло исключить гипердиагностику ОНМК.

Рис.5 % соотношение мужчин и женщин с инсультом

За 3 года сохраняется преобладание женщин с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Таблица 2 Структура сосудистых заболеваний

Инсульты	2011 г.	2010 г.	2009 г.
Ишемический	1117	1257	1317
Геморрагический	176	148	127
Субарахноидальное Кровоизлияние	22	31	20
Смешанный	21	34	34
Всего инсультов	1336	1470	1498

На данной таблице видно преобладание ишемического инсульта над другой сосудистой патологией (2009- 88%, 2010-85%, 2011-84%).



Рис.6 Соотношение острых нарушений мозгового кровообращения %

Ежегодно увеличивается количество пациентов с геморрагическим инсультом (2009 год 147-10%, 2010год 179-12%, 2011 год 198-15%).

Таблица 3 Половозрастной состав больных с инсультом

	2011г.	2010г.	2009г.
20-40	13	1%	27	2%	24	2%
41-60	337	25%	381	26%	358	23%
61 и старше	986	74%	1062	72%	1116	75%
Всего	1336	1470	1498
Количество М\Ж До 60 лет	380 249/131		408 256/152		382 227/155
Количество М\Ж Старше 60 лет	1029 433/596		1062 397/665		1116 408/708

За исследуемые годы отмечается высокий процент (74%, 72%, 75%) пациентов с инсультом старше 61 года, а в группе до 60 лет (практически работоспособное население) заболеваемость больше у мужчин.

Для исследовательской части дипломной работы «Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов» проанализировано 30 историй пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. При анализе историй болезни 83% составляли пациенты с ишемическим инсультом, 17% с геморрагическим, причем с ишемическим инсультом выявлено 16 женщин(53%), а с геморрагическим выявлено больше мужчин.

На данной таблице представлена патология следующих заболеваний, имеющие факторы риска: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ИБС и др., которые встречаются как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Наибольший риск имеют пациенты с гипертонической болезнью, при ишемическом инсульте-72%, при геморрагическом-100%.

Таблица 4 Сравнительная таблица ОНМК по возрасту и полу

30
Ишемический	Геморрагический
25	5
Жен.	Муж.	Жен.	Муж.
16	9	3	2
>60	<60	>60	<60	>60	<60	>60	<60
10	6	6	3	-	-	-	-
Сопутствующие заболевания
Ишемический	Геморрагический
Гипертоническая болезнь	18	Гипертоническая болезнь	5
Сахарный диабет	8	Сахарный диабет	2
Повышенный холестерин	7	Аневризма в анамнезе	1
ИБС	7	ИБС	2
Варикозная болезнь	4
Инфаркт миокарда	3
Развитие заболевания
Постепенно	21	Остро	5
Остро	4
Время возникновения ОНМК
Ночью или по утрам	25	Днём	5
Состояние сознания
Кома	3	Кома	3
Кратковременная потеря сознания	8	Оглушение	2
Сознание не нарушалось	14
Кожные покровы лица
Обычного цвета	Гиперемия
Плавающие движения глазных яблок
3	3
Эпиприпадки
0	1
Менингиальные знаки
0	2
Очаговые неврологические симптомы
Гемипарез	14	Гемипаралич	4
Парез в руке	6	Афазия	2
Гемипаралич	5	Гемипарез	1
Диплопия	5	Патологический рефлекс Бабинского	5
Нистагм	8	Нарушение глотания	1
Афазия	9
Патологический рефлекс Бабинского	17
Нарушение глотания	4
Артериальное давление
N	7	Повышенно	5
Повышенно	18
Температура тела
N	18	Повышена	5
Повышена	7
Цереброспинальная жидкость
Бесцветная	25	С примесью крови	5
СКТ
25	5

Развитие заболевания с ишемическим инсультом начинается постепенно 72%, а геморрагический остро- 100%, что соответствует типичному характеру развития.

При анализе истории болезни повышение артериального давления при ишемическом инсульте зафиксировано у 18 человек-72%, а при геморрагическом-100%. Температурная реакция отмечена в тех же процентах. Цереброспинальная жидкость при ишемическом инсульте бесцветная, а при геморрагическом с примесью крови. СКТ проведено 30 пациентам, что составляет 100%. Количество пациентов снизилось за счет жесткого отбора на госпитализацию в результате того, что ФОМС стал оплачивать за лечение, которое утверждено в муниципальном плане заказа.

За 2011 год отметилось увеличение госпитализаций мужчин (45,2%) и уменьшение женщин (54,8%) по сравнению с 2009 и 2010 годами.

Летальность от инсультов по сравнению с общей смертностью уменьшилась, что связано с нейровизуляционными обследованиями.

В 2011 году уменьшилось количество инсультов на 132 случая, т.к. всем больным с подозрением на инсульт проводилось СКТ головного мозга при поступлении, что помогло исключить гипердиагностику ОНМК.

Ежегодная смертность за 3 года увеличилась, а от инсультов отмечалось уменьшение летальности.

За 3 года сохраняется преобладание женщин с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

На данной таблице видно преобладание ишемического инсульта над другой сосудистой патологией (2009- 88%, 2010-85%, 2011-84%).

Ежегодно увеличивается количество пациентов с геморрагическим инсультом (2009 год 147-10%, 2010год 179-12%, 2011 год 198-15%).

За исследуемые годы отмечается высокий процент (74%, 72%, 75%) пациентов с инсультом старше 61 года, а в группе до 60 лет (практически работоспособное население) заболеваемость больше у мужчин. Для исследовательской части дипломной работы «Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов» проанализировано 30 историй пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

При анализе историй болезни 83% составляли пациенты с ишемическим инсультом, 17% с геморрагическим, причем с ишемическим инсультом выявлено 16 женщин(53%), а с геморрагическим выявлено больше мужчин.

На данной таблице представлена патология следующих заболеваний, имеющие факторы риска: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ИБС и др., которые встречаются как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Наибольший риск имеют пациенты с гипертонической болезнью, при ишемическом инсульте-72%, при геморрагическом-100%. Развитие заболевания с ишемическим инсультом начинается постепенно 72%, а геморрагический остро- 100%, что соответствует типичному характеру развития. Время возникновения ишемического инсульта, как правило ночью и под утро, а геморрагический развивается днем.

Тяжесть нарушения сознания при геморрагическом инсульте выше (3 человека- 60%), а при ишемическом- составляет (11 человек -44%). Кожные покровы при ишемическом инсульте в историях болезни отмечены, как бледные или обычного цвета, гиперемированные -с геморрагическим ОНМК.

Плавающие движения глазных яблок при геморрагическом ОНМК наблюдались у 3 пациентов, эпиприпадки у одного, менингиальные знаки зафиксированы у двоих пациентов.

При анализе истории болезни очаговые неврологические симптомы выявлены при ишемическом инсульте: гемипарез- 56%, диплопия и парез в руке ? 20%, афазия- 36%, патологический рефлекс Бабинского- 68%. А при геморрагическом: гемипаралич- 80%, афазия- 40%, патологический рефлекс Бабинского- 100%. При анализе истории болезни повышение артериального давления при ишемическом инсульте зафиксировано у 18 человек-72%, а при геморрагическом-100%. Температурная реакция отмечена в тех же процентах. Цереброспинальная жидкость при ишемическом инсульте бесцветная, а при геморрагическом с примесью крови. СКТ проведено 30 пациентам, что составляет 100%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) становятся в последние годы одной из важнейших медико-социальных проблем, поскольку наносит обществу огромный экономический ущерб, являются частой причиной экстренной госпитализации и длительной стойкой утратой трудоспособности.

Так же СЗГМ вышил в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимаю доминирующее положение.

Приблизительно каждый третий больной в неврологическом стационаре страдает именно этой патологией, требующей неотложного лечения. Ни при каком другом заболевании спустя год после его возникновения не умирает 48-50% больных, а среди выживших до 80% остаются до конца жизни инвалидами.

Развитие наших знаний позволяет сейчас выявлять ранние доклинические стадии патологических процессов. У многих больных атеросклеротический процесс, патология каронарных и магистральных артерий головы могут быть обнаружены значительно раньше даже у сравнительно молодых людей. Тщательный расспрос и обследование « практически здоровых» и анализ факторов риска часто позволяют установить доклинические проявления, т.е. не редко выраженные функциональные изменения нервно-психической сферы и сердечнососудистой системы.

К настоящему времени стали очевидными преимущества профилактических мер. Профилактика инсульта представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение инсульта за счёт идентификации и коррекции возможных факторов риска, его развития. Медицинское направление профилактики в целом предусматривает наличие двух основных принципов:

1) Первичная профилактика включает систему воспитательных, гигиенических и социальных мер

2) Вторичная профилактика нацелена на раннее выявление заболеваний предупреждение рецидивов, прогрессирование заболевания и возможных его осложнений.

Наконец, следует иметь в виду, что добиться значительно снижения частоты инсультов только усилиями, направленными на выявления и лечения группы высокого риска, невозможно. Необходима целенаправленная пропаганда здорового образа жизни и рационального питания, улучшение экологической обстановки и т.д. Лишь сочетание профилактики в группе высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволит уменьшить заболеваемость и смертность от цереброваскулярных болезней.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина Л.А. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. М., 2002

2. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ведение больных с нарушениями мозгового кровообращения. М., 2003

3. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. М., 1998

4. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. М., 2001

5. Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н. Терапия ишемического инсульта. М., 2004

6. Ярош А.А. , Криворучко И.Ф. Нервные болезни. «Высшая школа», 1999

7. Кистлер Дж. Ф., Роппер А. Х., Мартин Дж. Б. "Сосудистые заболевания головного мозга. Внутренние болезни", т. 10: 44-107. М., Медицина, 1997

8. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Чекнева Н. С. и др. "Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы)". Учебно-методическая литература. М., 1997.

9. Горбачева Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. В кн.: Болезни нервной системы. М.: "Медицина".1995

10. Ласков В.Б., Сумин С.А. Неотложная неврология (догоспитальный этап): Учебное пособие - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство» 2010.

Размещено на Allbest.ru