Комбіноване лікування гліом лобово-кальозної локалізації

Далі вивчаючи таких хворих, врахувавши ступінь диференціації пухлин ми з'ясували наступне. Порівнюючи криві виживаності хворих з високодиференційованими ГЛКЛ, яким після оперативних втручань проводилося чи не проводилося антибластичне лікування, встановили, що при медіані виживаності 50% найдовше живуть хворі, де алгоритм післяопераційного лікування включав променеву терапію, хіміотерапію та/чи імунотерапію. Найкоротша тривалість життя була виявлена у випадках, де алгоритм післяопераційного лікування включав лише променеву терапію чи симптоматичне лікування.

Порівнюючи криві виживання хворих з низькодиференційованими ГЛКЛ, яким після оперативних втручань проводилось чи не проводилось антибластичне лікування, встановили, що при медіані виживаності 50% найдовше живуть хворі, де алгоритм післяопераційного лікування включав променеву терапію, хіміотерапію та/чи імунотерапію, гіперглікемію. Найкоротша тривалість життя була виявлена у випадках, де алгоритм післяопераційного лікування включав лише симптоматичне лікування.

Підсумовуючи вищеописані дані щодо показників виживання хворих з ГЛКЛ залежно від ступеня радикальності оперативних втручань, гістоструктури та використання методів антибластичної терапії в післяопераційному періоді достовірно встановлено, що ступінь радикальності оперативних втручань та поєднання методів антибластичної терапії в післяопераційному періоді були визначаючими і найбільш впливовими факторами у досліджуваної групи хворих, які знаходилися на лікуванні в ІНХ з 1986 по 2006 рік включно.

ВИСНОВКИ

1. В роботі представлено нове, теоретично обґрунтоване вирішення проблеми підвищення ефективності комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, яке полягає в розробці оптимального діагностичного алгоритму та диференційованого підходу до обрання методів їх лікування.

2. В останні десятиріччя (1986-2006 роки) достеменно статистично не виявлено тенденції до зростання захворюваності на гліоми лобово-кальозної локалізації. Переважна кількість хворих припадала на найбільш працездатний: молодий (29%) та зрілий вік (48%). Гліоми лобово-кальозної локалізації в рівній мірі виявлялися як у як осіб чоловічої, так і жіночої статі (1,2:1).

3. Серед гліом лобово-кальозної локалізації значно переважають пухлини високого ступеня злоякісності: низькодиференційовані гліоми становили 74% всіх спостережень, високодиференційовані - 26%. Серед злоякісних гліом у 39% хворих спостерігалися анапластичні астроцитоми; у 23% - гліобластоми та гліосаркоми; в 12% - анапластичні олігодендрогліоми та олігодендроастроцитоми.

4. Виділено основні топографо-анатомічні варіанти розташування гліом лобово-кальозної локалізації, які відрізняються між собою як клінічним перебігом так і тактикою хірургічного лікування: кальозно-латеральні гліоми (50,62%), кальозно-передньо-базальні гліоми (25,94%), кальозно-прецентральні (15,21%), кальозно-медіальні (8,23%). В 71,32% випадків пухлини проростали через мозолясте тіло в протилежну гемісферу головного мозку.

5. Клінічна картина захворювання найчастіше проявлялась гіпертензійним синдромом (93%). Виникнення застійних явищ (44,2%) на очному дні при гліомах лобово-кальозної локалізації було обумовлено не тільки варіантом розташування пухлини, а і ступенем її анаплазії.

6. Магнітно-резонансна та комп'ютерна томографія є найбільш інформативними діагностичними методами об'єктивізації пухлинного ураження. Магнітно-резонансна томографія, завдяки своїй поліпозиційності надає можливість деталізувати взаємовідношення пухлини з оточуючими парамедіанними та медіанними мозковими структурами, церебральними судинами, шлуночками мозку, оцінити інтенсивність перифокального набряку. Комп'ютерна томографія дозволяє не тільки встановити локалізацію, розміри, ступінь виразності гідроцефалії та перифокального набряку, дислокації серединних структур, а і передбачити у більшості випадків гістоструктурні властивості лобово-кальозних гліом.

7. Головним завданням хірургічного лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації незалежно від варіанту розташування пухлини є максимальна її резекція та виконання внутрішньої декомпресії з метою підготовки хворого до проведення адьювантних методів лікування.

8. Використання сучасних мікрохірургічних технологій сприяє підвищенню радикальності видалення гліом лобово-кальозної локалізації, мінімізації інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень, що дозволило знизити летальність за останні 20 років в середньому до 6,3% і практично нівелювати її в 2004-2006 роках.

9. Для досягнення високої ефективності комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, при операціях візуально повного, субтотального їх видалення показано застосування адьювантної поліхіміотерапії, в той час як при операціях часткового видалення, біопсії - променевої терапії чи її поєднанням з монохіміотерапією.

10. Зміни імунологічних показників крові у хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації проявляються порушеннями в Т-клітинній ланці імунітету, на рівень яких впливає топографо-анатомічний варіант розташування пухлини. Найбільш виразні порушення функціонування Т-лімфоцитів було виявлено при кальозно-передньо-базальному топографо-анатомічному варіанті.

11. Прогностично значимими факторами, які статистично визначали виживаність хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації були: радикальність оперативних втручань, використання мікрохірургічних технологій і диференційоване застосування методів антибластичної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для поліпшення результатів комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації слід застосовувати сучасні методи діагностики та диференційовано використовувати хірургічні та нехірургічні методи лікування.

2. З метою уникнення дублювання вивчення одних і тих же параметрів при діагностиці хворих, які готуються до оперативного втручання з приводу ГЛКЛ слід використовувати встановлений діагностичний алгоритм, який враховує пріоритетність застосування методів діагностики та їх інформативність.

3. При визначенні тактики лікування хворого з ГЛКЛ необхідно використовувати систему показів та протипоказів до хірургічного лікування, а також планувати тактику хірургічного втручання на всіх етапах видалення пухлини залежно від топографо-анатомічних варіантів її розміщення, беручи до уваги основні критичні моменти, які можуть застерегти хірурга від інтраопераційних помилок.

4. Необхідно проводити імунологічні дослідження в доопераційному та післяопераційному періоді у всіх хворих на ГЛКЛ (особливо з кальозно-передньо-базальними гліомами). У випадках наявності ознак порушення Т-клітинної ланки імунітету здійснювати імунокорекцію.

5. Для оцінки ефективності лікування та прогнозування його наслідків потрібно опиратися на встановлені прогностичні показники: радикальність оперативних втручань, використання мікрохірургічних технологій, диференційоване застосування методів антибластичної терапії, які достеменно впливають на медіану виживаності хворих з ГЛКЛ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кулик О.В., Лісяний М.І., Главацький О.Я.,. Зміни імунологічних показників у хворих з лобово-кальозними гліомами//Імунологія та алергологія. - 2007. - №4. - С. 62-69.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки.)

2. Клініко-топографічна характеристика, діагностика гліом лобово-кальозної локалізації та їх хірургічне лікування/ О.Я. Главацький, О.В. Кулик, М.І. Шамаєв.- Львів: ЗУКЦ, 2008.-114 с.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, побудовано топографо-анатомічні моделі лобово-кальозних гліом, подано ілюстративні схеми, вивчено результати досліджень, зроблено висновки, сформульовано практичні рекомендації).

3. Главацкий А.Я., Гужовская Н.В., Лысенко С.Н., Кулик А.В. Методы статистического анализа в дифференциальной диагностике степени анаплазии глиомы головного мозга на дооперационном этапе//Врачебное дело.- 2005. - №8. - С. 53-56.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).

4. Главацький О.Я. Кулик О.В. Ефективність паліативних лікворошунтуючих операцій при комбінованому лікуванні хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації.//Одеський медичний журнал.-2008.-№2.-С. 31-34.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки.)

5. Главацький О., Хмельницький Г., Лисенко С., Кулик О., Данчук С. Локальна хіміотерапія в комбінованому лікуванні хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації // Укр. нейрохірург. журн. - 2006. -- №1. - С.28.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).

6. Главацький О.Я., Лисенко С.М., Кулик О.В. Методи профілактики післяопераційних інтракраніальних гематом при лікуванні хворих з гліомами супратенторіальної локалізації//(X Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Чернівці-Київ-Чікаго, 26-28 серпня 2004 р.), -С. 323.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).

7. Главацький О.Я., Хмельницький Г.В., Лисенко С.М., Кулик О.В. Комбіноване лікування нейроонкологічних хворих із застосуванням інтерстиціальної хіміотерапії. // Науково-практична конференція з міжнародною участю „Онкологія - XXI”. Тези доповідей. Київ, 9-10 жовтня 2003 року. С. 106-107.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).

8. Шамаєв М.І., Главацький О.Я., Малишева Т.А., Хмельницький Г.В., Кулик О.В., Бутрим О.І. Гістобіологічні та клінічні особливості олігодендрогліом//Матеріали ІІІ з`їзду нейрохірургів України. Алушта, Крим, 23-25 вересня 2003 року. С.131-132.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень).

9. Главацький О.Я., Лісяний М.І., Кулик О.В. Особливості клітинного та гуморального імунітету у хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації в доопераційному періоді//Імунологія та алергологія. - 2006. -- №2. - С. 60.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки).

10. Главацький А., Ромоданов С., Хмельницький Г., Кулик А., Бутрим А. Результаты лечения олигодендроглиом лобно-калёзной локализации//Сборник тезисов IV съезда нейрохирургов России. - Москва. - 2006.- С. 159.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки).

11. Главацький О.Я., Семенова В.М., Кулик О.В., Бутрім О.І. Вивчення лікувального патоморфозу гліом лобово-кальозної локалізації в комплексі комбінованого їх лікування темозоломідом на фоні радіотерапії//IX З'їзд Всеукраїнського Лікарського Товариства.-Вінниця, 10-12 ківтня 2007, С 187-188.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати).

12. A.Y. Glavatsky, G.V. Khmelnitsky, S.N. Lysenko, A.V. Kulik. Local chemotherapy to patients with malignant brain gliomas//Fourth Black Sea Neurosurgical congress. Chisinau. Republic of Moldova, 11-14 June, 2003 P. 72-73.

(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).

АНОТАЦІЯ

Кулик О.В. Комбіноване лікування гліом лобово-кальозної локалізації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05.- нейрохірургія. Державна установа «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2008 рік.

Дисертація присвячена проблемі комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації (ГЛКЛ). Вивчена можливість покращення результатів комбінованого лікування хворих з гліомами-лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.

Вивчено 401 випадок захворювання на ГЛКЛ, які знаходилися на лікуванні в Інституті нейрохірургії з 1986 по 2006 р. включно. й вік.

Вивчена хірургічна анатомія лобово-кальозної ділянки, на основі якої представлені трьохвимірні моделі її зон (секторів). Розглядається топографо-анатомічне моделювання за допомогою методів просторової геометрії (побудова площин, трикутників). Подана топографо-анатомічна характеристика кожного з варіантів лобово-кальозних гліом (структури мозку, прилеглі артерії, вени, головні провідні шляхи, які уражаються пухлиною).

Виділено 4 основні топографо-анатомічних варіанти ГЛКЛ, які різняться клінічним перебігом і тактикою хірургічного лікування: кальозно-латеральний (51%), кальозно-передньо-базальний (26%), кальозно-прецентральний (15%), кальозно-медіальний (8%).

Запропоновано тактику хірургічного лікування хворих з різними топографо-анатомічними варіантами лобово-кальозних гліом. Описані спільні риси та особливості всіх основних етапів оперативного втручання при видаленні таких пухлин. Детально розглядаються доступи, зазначаються критичні моменти, на які слід звертати особливу увагу в ході операції при кожному топографо-анатомічному варіанті гліальних пухлин.

Проаналізовано післяопераційну летальність хворих з різними топографо-анатомічними варіантами лобово-кальозних гліом.

Вивчені показники виживання хворих з ГЛКЛ, на основі яких встановлено основні прогностичні фактори.

Ключові слова: гліоми лобово-кальозної локалізації, комбіноване лікування гліом, топографо-анатомічні варіанти.

АННОТАЦИЯ

Кулик А.В. Комбинированное лечение глиом лобно-каллезной локализации. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05.- нейрохирургия. Государственное учреждение «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2008 год.

Диссертация посвящена проблеме комбинированного лечения глиом лобно-каллезной локализации (ГЛКЛ). Изучена возможность улучшения результатов комбинированного лечения больных с глиомами лобно-каллёзной локализации, путем применения современных методов диагностики и дифференцированного использования хирургических и нехирургических методов лечения, основываясь на данных клинико-статистического прогнозирования.

Изучено 401 случай заболеваемости на ГЛКЛ, которые находились на лечении в Институте нейрохирургии с 1986 по 2006 год включительно.

Изучена хирургическая анатомия лобно-каллезной области, на основании которой представлены трехмерные модели её зон (секторов). Рассматривается топографо-анатомическое моделирование с помощью методов пространственной геометрии (построение плоскостей, треугольников). Предложена топографо-анатомическая характеристика каждого из вариантов лобно-каллёзных глиом (структуры мозга, близлежащие артерии, вены, важные проводящие пути, которые повреждается опухолью). Представленный иллюстративный материал: комбинированные рисунки: фото макропрепарата, 3D-схема, МР-томограмма

Выделено четыре основные топографо-анатомические варианты ГЛКЛ, которые различные по клиническому протеканию болезни, тактике хирургического лечения: каллёзно-латеральный (51%), каллёзно-передне-базальный (26%), каллёзно-прецентральный (15%), каллёзно-медиальный (8%).

Исследованы ГЛКЛ, которые раньше считались иноперабельными опухолями из-за локализации и распространенности, как группу глиом, которая может подлежать условно радикальному удалению с сохранностью как высоких показателей послеоперационного качества жизни, так низких показателей послеоперационного неврологического дефицита, инфекционно-воспалительных осложнений, и поэтому, низкими показателями послеоперационной летальности.

В работе представлены результаты изучения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с глиомами лобно-каллёзной локализации в дооперационном периоде. Выявлена зависимость этих изменений от топографо-анатомического варианта лобно-каллёзных глиом, а также от их гистоструктуры и степени анаплазии. Статистически достоверно определено, что чем ближе глиома располагается к диэнцефальным структурам головного мозга, тем выразительные нарушения Т-клеточного иммунитета независимо от степени анаплазии этих опухолей. В тоже время, только у больных с ІІІ-IV ст. ан. выразительность цитокиновых реакций зависит от топографо-анатомического варианта расположения глиомы.

Предложена тактика хирургического лечения больных с различными топографо-анатомическими вариантами лобно-каллезных глиом. Представлено общие черты и особенности всех главных этапов оперативного вмешательства при удалении таких глиом.

Рассмотрены доступы, обозначены критические моменты, требующие особого внимания в ходе операции при каждом из топографо-анатомических вариантов глиальных опухолей. Представлены иллюстративные схемы каждого из топографо-анатомических вариантов глиом лобно-каллезной области. Изучена послеоперационная летальность больных с различными топографо-анатомическими вариантами лобно-каллезных глиом.

Проанализировав показатели выживаемости больных с ГЛКЛ с помощью метода Каплан-Мэйера, достоверно выявлено, что степень радикальности оперативных вмешательств и использование методов антибластической терапии в послеоперационном периоде были определяющими и наиболее влияющими факторами на длительность жизни исследуемых больных с ГЛКЛ.

Ключевые слова: глиомы лобно-каллезной области, комбинированное лечение глиом, топографо-анатомические варианты.

THE SUMMARY

Kulik A.V. Combined treatment gliomas frontal - callous localization.

The Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.05. - Neurosurgery. Official body «Institute of neurosurgery of a name of academician A.P. Romodanova АМН of Ukraine», Kiev, 2008.

The dissertation is devoted a problem combined treatments gliomas frontal - callous localisation. Possibility of improvement of results of the combined treatment of patients with gliomas frontal - callous localization, by application of modern methods of diagnostics and differentiated use of surgical and not surgical methods of treatment is studied, being based on data of kliniko-statistical forecasting.

It is studied 401 case of disease on gliomas frontal - callous localization which were on treatment in Institute of neurosurgery with 1986 for 2006 inclusive.

The surgical anatomy frontal-callous areas on which basis three-dimensional models of its zones (sectors) are presented is studied. Top topographical modelling by means of methods of spatial geometry (construction of planes, triangles) is considered. The topographical and anatomic characteristic of each of variants gliomas frontal - callous localization (brain structures, nearby arteries, veins, the important spending ways which it is damaged by a tumour) is offered.

By us it is allocated four the basic topographical and anatomic variants gliomas frontal - callous localization, which various illnesses on clinical course, tactics of surgical treatment: сallous-lateral (51 %), callous-basal (26 %), callous-precentral (15 %), callous-medial (8 %).

Tactics of surgical treatment of patients with various topographical and anatomic variants gliomas frontal - callous localization is offered. It is presented the general lines and features of all main stages of operative intervention at removal such gliomas.

Accesses are carefully considered, the critical moments to which it is necessary to pay especial attention during operation at each of topographical and anatomic variants gliomas are designated.

It is studied postoperative lethality patients with various topographical and anatomic variants gliomas frontal - callous localization.

The survival rate of patients with gliomas frontal - callous localization is studied, on the basis which are revealed main prognostic factors.

Keywords: gliomas frontal - callous localization, combined treatment of gliomas, topographical and anatomic characteristic of variants gliomas.