Полиморфизм генов тромбофилии

Гены белков противосвертывающей системы крови

Ген PAI-1 (-675G)

Данный ген кодирует ингибитор тканевого активатора плазминогена (tPA) и урокиназы (uPA), вследствие его действия снижается активность фибринолиза [5]. Показано, что больные с различными тромботическими проявлениями имеют сниженную фибринолитическую активность крови, обусловленную, как правило, повышенной активностью PAI-1 [26]. Ген наиболее активно экспрессируется эндотелиальными клетками, меньшая активность экспрессии отмечена в других тканях, в частности, жировой, в ней белок производят адипоциты [24]. Схема участия белка PAI-1 в процессе фибринолиза представлена на рис. 1

Рис. 1. Роль белка PAI-1 в процессе фибринолиза

Для нашей работы представляет интерес инсерционно-делеционный 4G/5G полиморфизм (rs1799889 (-)): выпадение одного из пяти гуаниновых нуклеотидов в (-675) позиции промоторной области. Аллель 5G имеет меньшую транскрипционную активность, наличие мутантной аллели 4G приводит к повышению активности PAI-1 и склонности к тромбозам [55]. По результатам нескольких исследований показано, что пациенты с аллелью 4G имеют большие шансы тромботических осложнений, чем пациенты с генотипом 5G/5G [24] [26] [57]. Частоты генотипов для европейской популяции: NN - 0.261; NM - 0.391; MM - 0.348. Частоты аллелей для европейской популяции: N - 0.457; 0.618; M - 0.543; 0.382 [66]

Последние исследования показали, что данный полиморфизм ассоциирован с тяжелым течением нефрита у больных СКВ. У пациентов с генотипом MM уровень протеинурии был выше, чем у больных без мутации (NN) и носителей (NM). По результатам биопсии у пациентов с мутантным генотипом отмечались более тяжелые морфологические поражения почек. [64] Показано, что мутация в гене PAI-1 является дополнительным фактором риска развития ИМ и ИБС у больных СКВ [34]. Аллель 4G также повышает риск развития тромбозов глубоких вен голеней [15] [24], атеросклероза [5], ИМ [16] и асептического некроза головки бедренной кости [30].

Гены белков свертывающей системы крови

Ген фактора XIII свертывания крови (G485T)

Фибринстабилизирующий фактор, - профермент, активируемый последним в гемокоагуляционном каскаде. Принадлежит к семейству трансглутаминаз, которые катализируют образование специфических поперечных ковалентных связей между полимерными нитями фибрина, между фибрином и некоторыми плазменными белками, а также белками внеклеточного матрикса [59] (рис.2)

Рис. 2 Участие FXIII в процессе полимеризации фибрина

Из полиморфизмов, не приводящих к дефициту цепи А белка, стоит отметить однонуклеотидную замену G на Т во втором экзоне гена цепи А, которая приводит к замене валина на лейцин в 34 позиции аминокислотной последовательности активационного пептида белка (V34L), что приводит к более быстрой активации мутировавшей изоформы фактора XIII, а это, в свою очередь, приводит к образованию более прочного и стабильного тромба [31] [42].

Частота генотипов и аллелей в европейской популяции - NN - 45,2%; NM - 44,9%; MM - 9,9%; N - 67,2%; M - 32,8% [66]

Обнаружено, что у пациентов без ИМ аллель 34L встречается значительно чаще, чем у больных [63]. Также выяснено, что риск развития венозных тромбозов также снижается у пациентов с аллелем 34L [24]. Это указывает на то, что данный полиморфизм является протективным по отношению к развитию ИМ и возможно тромбозов. Механизмы связи полиморфизма гена и его протективного действия не ясны. Роль данного полиморфизма в развитии тромботических осложнений и атеросклероза остается дискутабельной [42].

Гены тромбоцитарных рецепторов

Ген гликопротеина Ia (GPIa) (C807T)

Гликопротеин Iа или б2в1 - интегрин, - основной рецептор коллагена на тромбоцитах. Состоит из гликопротеинов Ia (б2-субъединица) и IIа (в1-субъединица) Обеспечивает адгезию тромбоцитов как к фибриллярным так и к нефибриллярным типам коллагена. Этот гликопротеин экспрессируется в относительно небольших количествах (1000 - 3000 копий на тромбоцит), но по разным данным плотность рецепторов у разных людей может отличаться в 10-40 раз и пропорциональна степени адгезии тромбоцитов к коллагену [11] [65]. Уровень экспрессии данного белка связан с полиморфизмами гена б2 субъединицы. Однонуклеотидная замена цитозина на тимин в позиции 807 не приводит к изменению аминокислотной последовательности белка, но влияет на уровень экспрессии (т. н. silent polymorphism). Аллель M ассоциируется с повышенной плотностью рецепторов на тромбоцитах и повышенной адгезией тромбоцитов к коллагену 1 типа [14]. Частота генотипов и аллелей в европейской популяции - NN - 47%; NM - 49%; MM - 4%; N - 70%; M - 30% [66]

Повышенная плотность рецепторов на мембране тромбоцита увеличивает риск развития тромботических осложнений. По некоторым данным, риск развития тромбозов у молодых пациентов при наличии аллели Т возрастает в 2-3 раза, особенно в случаях с отягощенным развитием сахарного диабета [47]. Также показано, что у гомозигот по аллели Т в 7 раз увеличивается риск повторных приступов острого коронарного синдрома [5]. Изучаемый полиморфизм связан с повышенным числа проявлений артериальных и венозных тромбозов у больных с АФС [65].

Ген гликопротеина IIIa (GPIIIa) (T196C)

Гликопротеин IIIa (в3-интегрин) является субъединицей рецептора фибриногена - гликопротеина IIb/IIIa на поверхности мембраны тромбоцитов. Данный гликопротеин - наиболее распространённый трансмембранный рецептор тромбоцитов (60 000 - 100 000 копий на клетку и 1% -2% общего количества белков тромбоцита), его активация является ключевым, процессом запускающим агрегацию тромбоцитов [20]. Предполагается также, что в3-интегрины играют важную роль не только в тромбообразовании, но и в процессах миграции и пролиферации клеток [45]. В гене идентифицировано около 10 однонуклеотидных полиморфизмов, в т. ч. PLA1 и PLA2. Аллель PLA2 представляет собой результат замены тимидинового нуклеотида на цитозиновый в позиции 196 третьего экзона. В результате происходит замена лейцина (норма при PLA1) на пролин (изменение при PLA2) в 33 аминокислотном остатке, что производит к изменению комформации белка и пространственной ориентации лиганд-связывающего участка [11].

Частота генотипов и аллелей в европейской популяции - NN - 72%; NM - 26%; MM - 1,6%; N - 96%; M - 4% [66]

Носительство генотипа MM, по данным литературы, увеличивает риск развития ИБС и ИМ в 2-4 раза [23] [14] [2], а в сочетании с гиперхолестеринемией в 6 раз [8].

Гены белков, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции

Ген P22 phox субъединицы NADPH-оксидазы (C242T)

Основным источником радикалов кислорода в сосудистой стенке, как и в фагоцитах, является фермент NADPH-оксидаза, которая участвует в процессе катализации кислорода. При активации NADPH-оксидазы нарушается выработка NO, вазодилатирующая способность NO снижается, в эндотелии сосудов поддерживается оксидантный стресс, происходит структурная перестройка, как эндотелия, так и гладкомышечных клеток сосудов (рис. 3) [7] [62]. Кроме того, активация NADPH-оксидазы способствует стимуляции симпатической активности и повышению артериального тонуса [29]. Таким образом, активация NADPH-оксидазы и снижение продукции оксида азота способствует становлению АГ, и развитию осложнений, таких как хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз, нефропатия [38].

Рис. 3 Участие NAD (P) H оксидазы в патогенезе эндотелиальной дисфункции.

Ген CYBA, кодирующий p22 субъединицу, локализован на хромосоме 16q24 и существует в нескольких аллельных вариантах. Одним из таких полиморфизмов является однонуклеотидная замена цитозина на тимин (С242Т), приводящая к замене гистидина на тирозин в 72 позиции аминокислотной последовательности p22-phox, которая определяет активность NADPH-оксидазы [58]. Выло выявлено, что в клетках, экспрессирующих 242Т p22-phox, активность продукции кислородных радикалов NADPH-оксидазой значительно выше, чем в клетках не экспрессирующих 242Т p22-phox субъединицу [62].

Частота генотипов и аллелей в европейской популяции - NN - 38%; NM - 46%; MM - 15%; N - 61%; M - 39% [66]

У носителей генотипа MM шанс возникновения ИБС и атеротромботических осложнений повышается в 2-3 раза [39] [44].

Ген эндотелиальной NO синтазы (G894T)

Оксид азота синтезируется из L аргинина посредством ферментов семейства NO-синтаз. В настоящее время большой интерес представляет изучение генов, ответственных за уровень NO и их влияние на развитие нарушений функций эндотелия и опосредованных ими тромботических осложнений. Одним из таких генов является ген эндотелиальной NO-синтазы (eNOS)

Ген eNOS локализован в хромосоме 7q35-36 и кодирует белок, состоящий из 1203 аминокислот. Наиболее мощным регулятором экспрессии eNOS является напряжение сдвига, связанное с воздействием потока крови на поверхность эндотелиальных клеток [38].

Лучше всего изученным и прогностически значимым является структурный полиморфизм экзона 7 - замена гуанина тимином в 894-й позиции гена, что приводит к замене глутамина аспарагином в 298-й позиции фермента. Эта мутация, вероятно, вызывает конформационные изменения в кодируемом белке [33]. Частота генотипов и аллелей в европейской популяции - NN - 58%; NM - 35%; MM - 7%; N - 76%; M - 24% [66]

При исследовании нативных сосудов показано снижение каталитической активности у носителей eNOS 894T [7]. Показано, что эта мутация является фактором риска развития венозных тромбозов. Особый интерес к данному полиморфизму вызывает тот факт, что аКЛ дополнительно снижают активность eNOS [49].

Ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (С677Т)

За последние годы проведено множество исследований, указывающих на независимое участие гипергомоцистеинемии в развитии тромботических осложнений. Механизмы влияния гомоцистеина на процесс развития тромбозов в значительной степени связаны с эндотелиальной дисфункцией.

Показано, что гипергомоцистеинемия приводит к повреждению эндотелия различными способами. В эндотелии образуются повреждения, обнажающие субэндотелиальный матрикс и гладкомышечные клетки, изменяется направление их пролиферации, что способствует активации тромбоцитов и лейкоцитов и увеличению тромбоцитарной активности [22]. Известно также, что гомоцистеин меняет свойства эндотелия, активируя фактор XII и фактор V, а также экспрессию тканевого фактора, подавляя активность тромбомодулина и гепаринового сульфата. Все это способствует формированию тромбина [41]. Наряду с описанными эффектами гомоцистеин может компенсировать выделение эндотелиального оксида азота, который соединяется с гомоцистеином в присутствии кислорода. Гомоцистеин может также уменьшать синтез оксида азота благодаря эффекту инициации перекисного окисления липидов, которое уменьшает экспрессию синтазы оксида азота и тем самым непосредственно снижают синтез NO [7]. В 1995 г. Fross и соавт. описали частый полиморфизм, заключающийся в замене цитозина на тимин в 677-м положении гена (С677T), кодирующего MTHFR, фермент участвующий в метаболизме гомоцистеина [11] (рис.4).

Рис. 4 Участие MTHFR в метаболизме гомоцистеина

В результате замены происходит замена Glu на Ala в первичной структуре белка, что в свою очередь приводит к образованию термолабильного и менее активного варианта фермента. Это ведет к уменьшению образования 5-метилтетрогидрофолата и соответственно метионина из гомоцистеина и накоплению последнего [41]. Частота генотипов и аллелей в европейской популяции - NN - 56%; NM - 36%; MM - 9,9%; N - 74%; M - 26% [66]

Показано, что наличие мутации в гене MTHFR ассоциировано с развитием тромбозов и как следствие более тяжелого течения ИБС [5]. Носительство аллели Т не вызывает развитие тромботической и сердечно-сосудистой патологии само по себе, а только в сочетании с традиционными факторами риска, такими как АГ и ожирение [11]. У пациентов с венозными тромбозами мутация в данном гене ведет к повышению риска развития ТЭЛА [1]

Кардиоренальный синдром

Существуют разные определения кардиоренального синдрома: сочетание сердечной и почечной недостаточности [4,5], патофизиологическое состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа, повышая летальность при той и другой патологии [6,7], сердечная недостаточность, осложненная почечной дисфункцией [8]. Н.А. Мухин и соавт. [9] патологию сердца и почек при ишемической болезни почек (атеросклеротической реноваскулярной гипертонии) трактуют как кардиоренальный синдром.

С. Ronco и соавт. [1] предложили делить кардиоренальный синдром на типы. Тип 1 КРС - тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенный шок или декомпенсация хронической сердечной недостаточности) ведет к острому почечному повреждению. Тип 2 КРС - хроническая сердечная недостаточность приводит к ухудшению функции почек (хронической болезни почек). Тип 3 КРС - быстрое ухудшение функции почек (ишемия почек, гломерулонефрит) ведет к острой дисфункции сердца (аритмия, острая сердечная недостаточность). Тип 4 КРС - хроническая болезнь почек приводит к гипертрофии миокарда, снижению функции сердца и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений. (Шутов А.М., Серов В. А, 2009)

КРС 5 типа (вторичный КРС) - состояние, при котором системная патология приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункции. Спектр состояний, которые одновременно приводят острому/хроническому патологическому взаимодействию сердце-почки, чрезвычайно разнообразен: системные и инфекционные заболевания, опухоли, осложнения лекарственной терапии, амилоидоз, сахарный диабет и т.д. Точных данных об эпидемиологии данного варианта КРС нет. Механизмы его развития сложны и требуют уточнения. В связи с этим лечение на сегодняшний день заключается в воздействии на основную причину заболевания [6]. Изучение причин и механизмов формирования данного типа КРС, раннее выявление биомаркеров повреждения и факторов риска поможет определить оптимальные методы коррекции с целью улучшения выживаемости и повышения качества жизни пациентов.

Основные патофизиологические механизмы формирования кардиоренального синдрома

В настоящее время концепция кардиоренального синдрома основана на существовании взаимно влияющих патогенетических факторов, как оказывающих неблагоприятное влияние в отношении сократительной способности миокарда, так и определяющих прогредиентное снижение функциональной способности и выживаемости почки. Причем именно доказанная синергичность указанных взаимоотношений, опосредованная вовлечением в патологический процесс разнообразных генетических, гемодинамических, метаболических, структурно-функциональных факторов, нейрогуморальной и провоспалительной активацией, нарушениями липидного и минерального обмена, привела к появлению термина "кардиоренальный синдром" [9, 53, 57]. В качестве прекурсоров и предрасполагающих к появлению последнего факторов обычно рассматривают артериальную гипертензию (АГ), анемию, гипер - и дислипидемию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром/абдоминальное ожирение, ХБП, реноваскулярные заболевания [63, 64, 69].

При этом в качестве основных механизмов, способствующих формированию кардиоренального синдрома, рассматривают повышение центрального венозного давления, снижение перфузии почки, внутрипочечную гипертензию, недостаточность эндогенных механизмов, обеспечивающих эффективный салурез и натрийурез (система натрийуретических пептидов), эндотелиальную дисфункцию, системную провоспалительную и нейрогуморальную активацию, прооксидантный стресс и некоторые другие факторы (рис. 2).

Фактически критическое снижение тканевой перфузии органа-мишени с последующим возникновением ишемического (реперфузионного) воспалительного повреждения является морфологической основой кардиоренального синдрома.

На сегодняшний день большинство исследователей разделяют следующую точку зрения на патогенез острого повреждения почек при ишемических атаках в сердце. Основной особенностью ответной реакции почек на падение перфузионного давления является ауторегуляция - поддержание нормальных кровотока и скорости клубочковой фильтрации даже при среднем артериальном давлении равном 80 мм рт. ст. Ауторегуляторная реакция при гипоперфузии заключается в первую очередь в снижении сосудистого сопротивления афферентных артериол, медиаторами которого выступают простагландины. Помимо этого, давление в клубочковых капиллярах, а именно оно является движущей силой процесса фильтрации, поддерживается увеличением тонуса эфферентных артериол. За данную фазу ауторегуляции ответственны вазоконстрикторные субстанции, в частности ангиотензин II [5]. Приведенная схема касается случаев, когда процесс ауторегуляции не нарушен. Однако во многих случаях защитные механизмы не срабатывают, и гипоперфузия почек запускает каскад взаимосвязанных патологических реакций, что в конечном итоге приводит к острой почечной недостаточности, даже при нормальном уровне артериального давления [4].

Подобное развитие событий можно наблюдать у пациентов с распространенным атеросклерозом, артериальной гипертензией, когда гиалиноз и миоинтимальная гиперплазия вызывают структурное сужение артериол [20]. Некоторые специалисты связывают невозможность адекватного снижения сосудистого сопротивления с истощением эндогенных сосудорасширяющих веществ. Вазоконстрикторы, секретируемые в кровь при состояниях, сопровождающихся гипоперфузией почек, действуют практически без всякого ограничения, которое в норме обеспечивали бы эндогенные вазодилататоры, например, простагландины.

После завершения этапа первичного повреждающего действия гипоперфузии запускается активация различных гормональных систем, действие которых, направленное на компенсацию сниженного кровотока, еще больше усугубляет почечную недостаточность. Наиболее активным действующим агентом в данной ситуации, большинство исследователей считают ангиотензин II [23], реализующий свой основной эффект через повышение сосудистого сопротивления выносящих артериол. С увеличением тяжести и продолжительности ишемии увеличивается вероятность перехода процесса в следующую стадию - структурного повреждения канальцев, что еще больше усугубляет ухудшение функции почек. Поврежденные клетки эпителия, а также остатки апикальной мембраны скапливаются в просвете канальцев и формируют цилиндры, которые закупоривают просвет, вызывая феномен "обратного тока" клубочкового фильтрата через поврежденный эпителий в кровеносное русло. Нарушенная реабсорбция калия ведет к увеличению его концентрации внутри канальца, что запускает полимеризацию белка Тамма-Хорсфолла, который в норме секретируется в петле Генле, превращая его в гель и также способствуя обструкции просвета канальца [8]. Усугубляющаяся ишемия и истощение запасов кислорода приводят к полному израсходованию внутриклеточного АТФ, что способствует дальнейшим критическим изменениям метаболизма в клетках эпителия. Нарушения в энергетическом обмене выражаются в постепенной дислокации белков цитоскелета, разрушении межклеточных соединений, в результате чего остатки клеток эпителия в еще большем количестве устремляются в просвет канальца, загромождая его просвет. Огромное значение при ишемии имеет баланс между эндогенными вазодилатирующими веществами, к которым можно отнести оксид азота, с одной стороны и циркулирующими радикалами кислорода, с другой. Большим количеством работ подтверждено, что различные формы радикалов кислорода вызывают сосудосуживающий эффект, оказывают угнетающее действии на натрийурез и способствуют задержке жидкости [7]. При ишемических явлениях в любых тканях организма соотношение кислородных радикалов и эндогенных вазодилататоров резко смещается в сторону первых, вызывая так называемый оксидативный стресс [38]. Почечная ткань не является исключением из данного правила. Помимо оказываемого сосудосуживающего эффекта, активные формы кислорода активируют протеазы и фосфолипазы, вносящие огромный вклад в разрушение клеточных структур, молекул ДНК, белков, липидов и углеводов, которые в свою очередь, являются активными медиаторами воспаления, вызывая миграцию к месту повреждения лейкоцитов и макрофагов [8]. Важную роль в запуске воспалительной реакции играет ангиотензин II, реализующий свой провоспалительный эффект через сигнальную молекулу нуклеарный фактор Каппа B, которая запускает продукцию хемокинов и молекул адгезии. После завершения всех вышеописанных процессов наступает фаза репарации, которая чаще всего завершается очаговым гломерулосклерозом и компенсаторной гиперфункцией оставшейся почечной ткани [7].

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Для оценки скорости клубочковой фильтрации были разработаны два варианта формулы MDRD (Modification Diet in Renal Disease): полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей сыворотки крови: альбумин, азот мочевины и креатинин. Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень креатинина сыворотки. Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2) СКФ = 186 x (креатинин сыворотки, мг/дл) - 1,154 Ч (возраст, годы) - 0, 203 для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210.

Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы. Несмотря на некоторую неточность данной формулы при оценке функции почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, СКФ, рассчитанная данным методом, является независимым предиктором летального исхода у больных с дисфункцией левого желудочка [14]. При применении формулы MDRD значения СКФ ? 60 мл/мин/1,73 м2 считаются патологическими (уровень доказанности I, В) [26]. Для скрининга на наличие почечного повреждения рекомендуется использовать отношение Альбумин/Креатинин в моче, которое принято считать патологическим при превышении 30 мг/г (уровень доказанности IIа, В) [9,27].

Материалы и методы

В исследование отбирались больные обоего пола с установленным диагнозом СКВ, европеоидной расы, наблюдающиеся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.Е.М. Тареева. Длительность наблюдения составляла для 73 больных 5 и более лет, для 18 больных от 1 года до 5 лет и для 9 больных 1 год и менее. Диагноз СКВ ставился согласно критериям Американской коллегии ревматологов [4]. Основанием для диагноза АФС служили, разработанные и дополненные группой исследователей во главе с D. Alarcon-Segovia в 1999 году, клинико-лабораторные критерии [3] [60]. Диагноз считался подтвержденным при наличии одного клинического и одного лабораторного критерия. В работе АФС был выявлен у 49 (49%) пациентов.

Общее количество пациентов, задействованных в исследовании, составило 100 человек в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст - 37лет (СО: 14 лет), из них 80 женщин (80%) и 20 мужчин (20%).

Всем больным проводилось стандартное для больных СКВ обследование. Применялись комплексные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинические данные анализировались на основании историй болезней пациентов.

Пациенты были разделены по значению СКФ на 2 группы: 1-я группа - с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2; 2-я - с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Значения СКФ, оцененной по формуле MDRD, у обследованных пациентов распределены следующим образом: нормальное значение СКФ констатировано у 39 (39 %) обследованных; умеренное снижение СКФ наблюдалось также у 39 (39 %); ХБП 3-й стадии - у 18 (18 %); ХБП 4-й стадии - у 3 (0,29 %); ХБП 5-й стадии - у 2 (2%) пациентов. Таким образом, ориентируясь на показатель СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, ХБП была диагностирована у 22 (22 %) больных.

В работе больные сравнивались по наличию и отсутствию волчаночного нефрита. Волчаночный нефрит был выявлен у 74 (74%) пациентов.

Проводилась дифференцировка больных в зависимости от клинических форм ВН. Клинические формы ВН определяли по классификации И.Е. Тареевой (1976 г).

Всем больным определялись гены тромбофилии PAI-1, Nos, P22, MTHFR, Gp-Ia, Gp-IIIa, FXIII.

Анализ полиморфизмов генов проводился с помощью аллельспецифичной полимеразной цепной реакции и электрофореза в агарозном геле.

Определение полиморфизмов генов проводилось на базе лаборатории генных и клеточных технологий кафедры биохимии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова.

Методы статистической обработки

Обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10. При оценке и анализе полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики. Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение значений, вычислялось значение средней величины и ее стандартного отклонения. Для качественных признаков, значимых в сравнении групп, вычислялась относительная частота и стандартная ошибка доли.

Определение статистической значимости различий между группами пациентов проводили с использованием критерия ч2 (по методу Пирсона и методу максимального правдоподобия), Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. При значимых различиях, дополнительно проводилось вычисление отношения шансов.

Результаты исследования

Рис. 3. Распределение больных по стадиям ХБП

больные СКВ популяция

Рис. 4. Спектр ССО в разных возрастных группах у больных с СКВ и в популяции

Рис. 5. Спектр ССЗ у больных СКВ

Рис. 6. Спектр ССО у больных с кардиоренальным синдромом в зависимости от пола

Рис. 7. Сочетание КРС с АФС

Рис. 8. Варианты тромботических осложнений у больных с КРС

Рис. 9. Частота волчаночного нефрита у больных СКВ

Рис. 10. Частота волчаночного нефрита у больных СКВ

Рис. 11. Частота встречаемости форм волчаночного нефрита у больных СКВ

Рис. 12. Частота нарушения функции почек в зависимости от типа ВН

Рис. 13. Варианты ССО в зависимости от формы ВН у больных с нарушенной функцией почек

Обсуждение результатов исследования

В нашем исследовании количество больных, имеющих высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, в сумме составило 22 человека (22%). У данной группы пациентов нарушения функции почек варьировали от умеренного снижения СКФ до терминальной почечной недостаточности.

У пациентов с СКВ, при которой по разным данным в 50-70% развивается поражение почек, СС патология превалирует в молодом возрасте. Поражение сердца по нашим данным выявлено у трети больных моложе 40 лет. Более чем у половины пациентов в молодом и среднем возрасте от 40 до 59 лет встречаются различные варианты поражения ССС. Что значимо отличается от популяционных показателей в тех же возрастных группах. Поэтому важным представляется изучение структуры СС заболеваемости и типов поражения ССС в рамках СКВ, сочетанных с поражением почек (КРС).

У больных с кардиальной патологией были выявлены в основном поражения по типу АГ. При сравнении групп больных с выраженным нарушением функции почек и больных с ХБП 1-2 не выявлено статистически значимых различий в частоте проявлений различных вариантов поражения ССС.

У женщин чаще наблюдалась кардиопатия (что можно трактовать в рамках СКВ), в то же время сосудистая патология наблюдалась чаще у мужчин (мужской пол является независимым фактором риска развития сосудистых событий).

При сочетании АФС и КРС - количество пациентов с тяжелыми ССО (тромбозы, ОКС, АГ 3 ст 3степ, стенокардия 3-4ФК), было выше (5), чем при солидном течении КРС (тяжелые осложнения наблюдались лишь у одного пациента). Что позволяет считать АФС фактором риска тяжелого течения поражения сердца у больных СКВ, в сочетании с патологией почек.

В рамках АФС частота артериальных и венозных тромбозов значимо выше, чем у пациентов без данного синдрома. Тромботические осложнения очень часто приводят к серьезным поражениям ССС, ухудшают прогноз течения заболевания в целом и требуют более агрессивной тактики лечения.

У 74% пациентов по нашим наблюдениям развивались те или иные формы волчаночного нефрита.

Сочетание поражения ССС и почек наблюдалось у 38% больных. Доказанный КРС был выявлен лишь у 8 пациентов.

Наиболее прогностически опасной формой волчаночного нефрита является БПВН, у таких пациентов нарушение функции почек встречается в 38% случаев. Наиболее распространенный вариант поражения почек при СКВ МПВН - нарушение почечной функции отмечается у 27% пациентов. Наиболее "легкая" форма поражения почек при СКВ - неактивный ВН, при этом у незначительного числа пациентов наблюдается ухудшение функции почек, чаще всего связанное с дебютом заболевания с активного почечного процесса, но в дальнейшем в результате лечения у таких больных удалось добиться контроля над показателями креатинина (в нашей работе не более 2,2 мг/дл) и протеинурией (чаще всего следовые значения).

Среди всех типов нефрита кардиопатия наиболее часто встречается у пациентов с БПВН (18%) и нВН (20%) Аналогичное распределение наблюдается в отношении тромботических осложнений, при БПВН (36%), при НВН (40%). (в случае с БПВН такое сочетание обусловлено возможно общей остротой процесса, при нВН вероятно по причине хронизации поражения почек). Артериальная гипертензия, обусловленная поражением почек, чаще всего ассоциирована с МП формой ВН (63%).

У всех больных с доказанным кардиоренальным синдромом (8) были выявлены различные варианты полиморфизма генов тромбофилии.

• У двух пациентов присутствовали мутации в гене MTHFR

Клинически у этих пациентов в первом случае - наблюдалась неактивная форма ВН в сочетании с перикардитом, во втором - медленно прогрессирующая форма ВН и панкардит.

• По одному пациенту имели мутации в генах eNos и PAI-1

(полиморфизм eNOS был ассоциирован с быстропрогрессирующим ВН и эндокардитом;

полиморфизм PAI-1 - с медленно прогрессирующим ВН и миокардитом).

• Также стоит отметить, что у одного пациента выявлены полиморфизмы одновременно в двух генах (FXIII, p22). При этом клинически наблюдался медленно прогрессирующий ВН в сочетании с перикардитом.

Выводы

• У 38% пациентов с СКВ наблюдается сочетание поражения ССС и почек. У 8% удалось достоверно установить диагноз КРС (что связанно со сложностью точной интерпретации причинно-следственной связи между поражением почек и ССС).

• Среди всех типов нефрита кардиопатия наиболее часто встречается у пациентов с БПВН (18%) и нВН (20%). Аналогичное распределение наблюдается в отношении тромботических осложнений (при БПВН (36%), при НВН (40%). Артериальная гипертензия, обусловленная поражением почек, чаще всего ассоциирована с МП формой ВН (63%).

• АФС является фактором риска тяжелого течения ССЗ у больных СКВ в сочетании с почечным поражением.

• Наличие полиморфизма генов тромбофилии MTHFR, FXIII, p22, eNos и PAI-1 ухудшает прогноз в отношении течения КРС у больных СКВ.

Список литературы

1. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечная недостаточность 2003; 4: 1: 22.

2. Алекперов Р.Т., Тимченко А.В., Самсонов М.Ю. и др. Уровень растворимого рецептора 1 типа фактора некроза опухоли у больных системной склеродермией. Тер арх 2004; 5: 11-15.

3. Брундтланд Г.Х. Открытие заседаний Научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях. Научно-практ ревматол 2001; 1: 5-7.

4. Вдовченко Л.В., Марасаев В.В. Анализ причин смерти у больных ревматоидным артритом. Научн-практ ревматол 2001; 3: 22.

5. Демина А.Б., Раденска-Лоповок С.Г., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Анализ структуры летальных исходов и причин смерти при ревматических заболеваниях в Москве. Научно-практ ревматол 2004; 2: 25-31.

6. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения. Научно-практ ревматол 2004; 1: 8-13.

7. Комаров В.Т., Девина О.В., Воеводина Т.С. Характеристика причин смертности при ревматоидном артрите. Научно-практ ревматол 2003; 2: 46.

8. Крикунов В.П., Головизнин М.В. Прогрессирование ревматоидного артрита и клиническая оценка вариантов его течения. Рос ревматол 1999; 5: 8-14.

9. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний). Клин фармакол тер 2002; 11: 3: 16-18.

10. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник РАМН. 2003: 11; 50-55

11. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. - М.: Литтерра, 2004.

12. Насонов Е.Л. ред. Клинические рекомендации. Ревматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008

13. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Научно-практ ревматол 2003; 1: 6-10.

14. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов. Научно-практ ревматол 2003; 3: 28-31.

15. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа. Рус мед журн 2001; 9: 7-8: 280-284.

16. Насонов Е.Л. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа в ревматологии. Рус мед журн 2003; 11: 7: 390-394.

17. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема. Тер арх 2004; 5: 5-7.

18. Насонов Е.Л. Патогенетическое и клиническое обоснование применения статинов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Клин фармакол тер 2004; 13: 1: 82-89.

19. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии. Вестн РАМН 2003; 7: 6-10.

20. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых заболеваний в здоровье населения России. Сердце 2003; 2: 58-61.

21. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца. Клин мед 2004; 5: 4-7.

22. Ребров А.П., Инамова О.В. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите. Тер арх 2004; 5: 79-85.

23. Ситникова М.Ю., Максимова Т.А., Вахрамеева Н.В. и др. Состояние эндотелия и маркеры хронического воспаления у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность 2002; 3: 2: 80-82.

24. Сперанский А.И., Иванова С.М. Аутоиммунные болезни и синдромы. Научно-практ. ревматол 2002; 4: 127.

25. Старовойтова М.Н., Гусева Н.Г. Анализ причин смерти больных системной склеродермией. Научно-практ ревматол 2001; 3: 110.

26. Тарасова И.А., Иванова М.М., Жорняк А.П., Насонова В.А. Значение индекса повреждения в прогнозировании исхода системной красной волчанки. Тер арх 2003; 1: 59-62.

27. Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в 2001-2002 гг. Научно-практ ревматол 2004; 2: 4-7.

28. Чазов Е.И. К вопросу об атеротромботической болезни. Кардиология 2001; 4: 4-7.

29. Чазов Е.И. Взгляд из прошлого в будущее. Тер арх 2004; 6: 8-15.

30. Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Рико Пресс; 2001.

31. Aringer M., Smolen J.complex cytokine effect in a complex autoimmune disease, tumor necrosis factor in systemic lupus erythematosus. Arthr Res Ther 2003; 5: 172-177.

32. Aronov C., Ginzler E. Epidemiology of cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Lupus 2000; 9: 166-169.

33. Bastos C. J., Queiroz A. C., Martinelli R. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus: anatomo-pathological study. Rev Ass Med Bras 1993; 39: 3: 161-164.

34. Bruce I., Gladman D., Urowitz M. Premature atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 257-278.

35. Callahan L. F., Pincus T. Mortality in the rheumatic diseases. Arthr Care Res 1995; 8: 4: 229-241.

36. Cimaz R, Meroni PL, Shoenfeld Y. Epilepsy as part of systemic lupus erythematosus and systemic antiphospholipid syndrome (Hughes syndrome). Lupus. 2006; 15 (4): 191-7.

37. Cines D. B., Pollak E. S., Buck C. A. et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood 1998; 91: 10: 3527-3561.

38. Danowski A, de Azevedo MN, de Souza Papi JA, Petri M. Determinants of risk for venous and arterial thrombosis in primary antiphospholipid syndrome and in antiphospholipid syndrome with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2009 Jun; 36 (6): 1195-9.

39. Dayer J. - M., Fenner H. Cytokines and their inhibitors in arthritis. Bailliere Clin Rheum 1992; 6: 485-516.

40. De Inocencio J., Lovell D. J. Cardiac function in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1994; 21: 11: 2147-2156.

41. Feldmann M., Brennan F. M., Maini R. Cytokines in autoimmune disorders. Int Rev Immunol 1998; 17: 217-228.

42. Ha C, Magowan S, Accortt NA, Chen J, Stone CD. Risk of arterial thrombotic events in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2009 Jun; 104 (6): 1445-51.

43. Hahn B. Systemic lupus erythematosus and accelerated atherosclerosis. New Engl J Med 2003; 349: 2379-2380.

44. Hansen G. Immune mechanisms in atherosclerosis. Atrerioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 1876-1890.

45. Jimenez S., Ramos-Cassals M., Cevera К. et al. Atherosclerosis in systemic lupus erythematosus, clinical relevance. In: Atherosclerosis and autoimmunity. Eds. Y. Schoenfeld, D. Harats, G. Wick. Elsevier 2001; 255-265.

46. Manzi S. Systemic lupus erythematosus, a model for atherogenesis? Rheumatology 2000; 39: 353-359.

47. Manzi S., Meilachn E., Rairi J. et al. Age specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus, comparison with the Fremingham study. Am J Epidemiol 1997; 145: 408-415.

48. Mayet W. - J., Schwarting A., Orth Th., Meyer zum Buchenfelde K. - H. Cytotoxic effects of antibodies to proteinase 3 (c-ANCA) on human endothelial cells. Clin Exp Immunol 1994; 97: 458-465.

49. Miranda CH, Gali LG, Marin-Neto JA, Louzada-Jъnior P, Pazin-Filho A. Coronary thrombosis as the first complication of antiphospholipid syndrome. Arq Bras Cardiol. 2012 Apr; 98 (4): e66-9.

50. Moder K. G., Miller T. D., Tazelaar H. D. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc 1999; 74: 3: 275-284.

51. Roach RE, Lijfering WM, Flinterman LE, Rosendaal FR, Cannegieter SC. The increased risk of arterial cardiovascular disease after venous thrombosis is determined by common etiologic factors. Blood. 2013 May 3.

52. Robinson K. Risk factor modification for cardiac disease. Med Clin N Am 2000; 84: 1.

53. Salmon J., Rоman M. Accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus, implications for patients manageent. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344.

54. Schachimger V., Btitten M., Zeiher A. Prognostic impact of coronary vasadilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000; 101: 1899-1906.

55. Schwartz R. S., Datta S. K. Autoimmunity and autoimmune disease. In: Fundamental Immunology. Ed. W. E. Paul. New York: Raven Press 1989; 819-866.

56. Sharma AK, Baig MW, Heist EK. Intracardiac thrombosis and acute myocardial infarction as initial presentation of antiphospholipid syndrome. Am J Med Sci. 2011 Sep; 342 (3): 254-6.

57. Sondheimer H. M., Lorts A. Cardiac involvement in inflammatory disease: systemic lupus erythematosus, rheumatic fever and Kawasaki disease. Adolesc Med 2001; 12: 1: 69-78.

58. Trager J., Ward M. Mortality and cause of death in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 345-351.

59. Urowitz M., Gladman D., Bruce I. Atherosclerosis and systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2000; 2: 19-23.

60. Van Doornum S., McColl G., Wick I. P. Accelerated atherosclerosis. An Extraarticular feature of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2002; 46: 862-873.

61. Wajed J., Ahmad Y., Duttington P., Bruce L. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus - proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology 2004; 43: 7-12.

62. Atochin DN, Huang PL. Endothelial nitric oxide synthase transgenic models of endothelial dysfunction // Pflugers Arch. - 2010; Vol.460, №6. - P.965-74

63. Cervera R, et al. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (II): thrombocytopenia and skin manifestations. // Lupus. - 2011; Vol. 20, №2. - P.174-81.

64. Charakida M, Tousoulis D, Stefanadis C, Toutouzas P. The impact of platelet glycoprotein IIIa and Ia polymorphisms in cardiovascular thrombotic disease. // - 2003; Vol.4, №1. - P.17-22.

65. Chen YL et al. Association of 4G/5G polymorphism in PAI1 promoter with PAI1 level in deep vein thrombosis. // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. - 2005; Vol.22, №6. - P.624-7.

66. Devreese K, Hoylaerts MF. Challenges in the diagnosis of the antiphospholipid syndrome. // Clin Chem. - 2010; Vol.50, №6. - P.503-9.

67. Furie B. Pathogenesis of thrombosis. // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - 2009, P.255-8

68. Gigante A et al. Antiphospholipid antibodies and renal involvement. // Am J Nephrol. - 2009. - Vol.37, №11. - P.141-6

69. Hahn B. H., McMahon M. A., Wilkinson A. [et al.] /American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment,and Management of Lupus Nephritis // Arthritis care&Research. - 2012. - Vol.64. - N.6. - P.797-808

70. Hunt BJ, Wu XX, de Laat B, Arslan AA, Stuart-Smith S, Rand JH. Resistance to annexin A5 anticoagulant activity in women with histories for obstetric antiphospholipid syndrome. // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - Vol.24, №7. - P.56-61

71. Kim H, Cho C, Cho Y, Cho S, Yoon K, Kim K. Significant associations of PAI-1 genetic polymorphisms with osteonecrosis of the femoral head. BMC // Musculoskelet Disord. - 2011. - Vol.14, №12. - P.160-7

72. Komбromi I, Bagoly Z, Muszbek L. Factor XIII: novel structural and functional aspects. // J Thromb Haemost. - 2011. - Vol.9, №1. - P.9-20

73. Krone KA, Allen KL, McCrae KR. Impaired fibrinolysis in the antiphospholipid syndrome. // Curr Rheumatol Rep. - 2010. - Vol.2, №1. - P.53-7

74. Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, Tedesco F. Pathogenesis of antiphospholipid syndrome: understanding the antibodies. // Nat Rev Rheumatol. - 2011. - Vol.7, №6. - P.330-8

75. Moore C, Tymvios C, Emerson M. Functional regulation of vascular and platelet activity during thrombosis by nitric oxide and endothelial nitric oxide synthase. // Thromb Haemost. - 2010. - Vol.41, №3. - P.141-6

76. Moreno MU, Zalba G. CYBA gene variants as biomarkers for coronary artery disease. // Drug News Perspect. - 2010. - Vol.23, №5. - P.316-24

77. Moulis G, Delavigne K, Huguet F, Fortenfant F, Beyne-Rauzy O, Adoue D. Antiphospholipid antibodies and the risk of thrombosis: A comparative survey between chronic immune thrombocytopenia and primary antiphospholipid syndrome. // Rev Med Interne. - 2011. - Vol.16, №10. - P.41-5

78. Nalli C et al. Fine specificity of anti-в2glycoprotein I antibodies in systemic autoimmune diseases is mostly directed against domain 1 // Reumatismo. - 2011. - Vol.63, №2. - P.91-6

79. Passam FH, Giannakopoulos B, Mirarabshahi P, Krilis SA. Molecular pathophysiology of the antiphospholipid syndrome: the role of oxidative post-translational modification of beta 2 glycoprotein I. // J Thromb Haemost. - 2011. - Vol.9, №1. - P.242-7

80. Pastinen T et al. Array-based multiplex analysis of candidate genes reveals two independent and additive genetic risk factors for myocardial infarction in the Finnish population. // Hum Mol Genet. - 1998. - Vol.7, №9. - P.1453-9

81. Plowman EK, Okun MS. Antiphospholipid syndrome and other lupus-related movement disorders. // Handb Clin Neurol. - 2011. - Vol.4, №11. - P.414-25

82. Ramesh S et al. Antiphospholipid antibodies promote leukocyte-endothelial cell adhesion and thrombosisin mice by antagonizing eNOS via в2GPI and apoER2. // J Clin Invest. - 2011. - Vol.121, №1. - P.120-5.

83. Rebrov A. P., Oxenchuk A. N., Karpova O. G. / OCCURRENCE AND STRUCTURE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS // УДК 616.5-002.525.2-06: 616.61-036.12-039.4/.5 (045), 2013

84. Rodriguez-Garcia JL, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Sanna G, Ateka-Barrutia O, Khamashta MA. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome (APS) with and without antiphospholipid antibodies (the so-called 'seronegative APS'). // Ann Rheum Dis. - 2011. - Vol.105, №5. - P.431-9

85. Ronco C., Haapio M., House A. et al. Cardiorenal syndrome // JACC. 2008: 52 (19); 1527-1539;

86. Sangle NA, Smock KJ. Antiphospholipid antibody syndrome. // Arch Pathol Lab Med. - 2011. - Vol.135, №9. - P.1092-9.

87. Tincani A, Casu C, Cartella S, Ziglioli T, Cattaneo R. Antiphospholipid antibody: laboratory, pathogenesis and clinical manifestations // Reumatismo. - 2010. - Vol.62, №1. - P.65-71

88. Tripodi A, de Groot PG, Pengo V. Antiphospholipid syndrome: laboratory detection, mechanisms of action and treatment. // J Intern Med. - 2011. - Vol.270, №2. - P.678-72

Размещено на Allbest.ru