Оценка эффективности комплексной физической реабилитации женщин в период беременности

При патологическом течении беременности (поздние токсикозы) выделение жидкости замедляется, накопление хлоридов и воды нарастает, и возникают отеки [46, 62].

Витамины. В общем обмене веществ при беременности важнейшее значение имеют витамины. Потребность в них организма беременной возрастает в связи с необходимостью снабжения витаминами плода и поддержания собственного обмена веществ на физиологическом уровне. Повышена потребность в витаминах А, В₁, D, E, K, PP и особенно С. Суточная потребность в витамине С возрастает в 2-3 раза; он имеет большое значение, в частности, для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина А в процессе роста плода, витамина В₁ - в регулировании функций нервной, ферментной и других систем. Витамин D необходим для полноценного развития скелета плода, витамин Е способствует правильному развитию беременности (при его недостатке происходит выкидыш); его действие связано с гормонами передней доли гипофиза.

При нерациональном питании беременной легко возникает недостаток витаминов, который может привести к нарушению физиологических процессов, присущих правильно развивающейся беременности. При гиповитаминозе нарушается развитие плаценты.

Профилактическое применение витаминов (особенно зимой и весной) способствует нормальному течению беременности, правильному развитию плода.

Сердечнососудистая система. При беременности к сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения.

Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке; границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения функциональные и полностью исчезают после родов.

Во время беременности резко увеличивается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных органах, во влагалище и на нижних конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов.

Увеличивается проницаемость капилляров, что способствует переходу в ткани воды, солей, альбуминов и других веществ. Имеются наблюдения, свидетельствующие о расширении капилляров и некоторое замедление в них тока крови при беременности. Артериальное давление при физиологической беременности не изменяется или имеет место некоторое его понижение в первой половине. Во второй половине беременности отмечается склонность к гипертензии, что связано с повышением сосудистого тонуса.

Принято считать, что подъем артериального давления выше 120-130 мм рт.ст. и понижение до 100 мм рт.ст. и менее сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Важно иметь данные об исходном уровне артериального давления. Повышение этого показателя (особенно стабильное) учитывают как начало патологического процесса.

Частота сердечных сокращений во второй половине беременности умеренно возрастает (75-80).

Кровь. Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови.

Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается в первые месяцы беременности и продолжается до VII-VIII месяца; перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35-40%, а циркулирующих эритроцитов - на 15-20%. Увеличение объема плазмы превосходит процесс нарастания массы эритроцитов, поэтому при активном эритропоэзе и нарастании числа эритроцитов содержание их в 1 л крови у беременных может быть ниже, чем у небеременных. У большинства здоровых беременных нередко отмечается небольшой лейкоцитоз (за счет нейтрофилов), содержание моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов не изменяется. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности возрастает до 20-30 мм/ч.

Увеличение массы крови, количества эритроцитов и гемоглобина имеет важное значение в отношении доставки к плоду и тканям беременной питательных веществ и кислорода.

В свертывающей системе крови происходят изменения, имеющие приспособительный характер. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания, особенно в последние месяцы беременности. Начиная с IV-V месяца постепенно увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII, Х; содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности. Незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал снижается, фибринолиз тормозится. При этом внутрисосудистого свертывания не происходит. Эти изменения способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотери в родах (при отслойке плаценты) и в раннем послеродовом периоде [4, 6, 7].

Система органов дыхания. Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то, что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям.

Система органов пищеварения. У многих женщин в начале беременности отмечаются изменения вкусовых ощущений, появление прихотей (тяготение к кислому, соленому и др.), отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу, жирам и др.); у некоторых беременных значительно повышается аппетит, что связано с изменениями функций нервной (диэнцефальная область) и пищеварительной систем. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется, однако иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. Желудок смещается растущей маткой вверх и кзади. Кишечник оттесняется от передней брюшной стенки; у некоторых беременных возникает гипотония нижнего отдела кишечника.

Печень участвует в регулировании всех видов обмена веществ и обезвреживает токсические продукты обмена. В последние месяцы беременности печень смещается вверх и кзади, кровоснабжение ее усиливается, структура не меняется. В связи с изменениями обмена и необходимостью обезвреживания продуктов метаболизма не только матери, но и плода нагрузка на печень во время беременности возрастает. Некоторые исследователи отмечали понижение антитоксической и неустойчивость углеводной функций печени. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности печень справляется с повышенной нагрузкой и функции ее не нарушаются [69, 64].

Мочевыделительные органы. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена организма самой женщины и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникают ни морфологические, ни функциональные изменения. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения сербезного патологического состояния - токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеинурии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. Иногда у беременных возникает преходящая глюкозурия, особенно при избытке в пище углеводов. При появлении глюкозурии у беременной необходимо ее тщательно обследовать.

В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы на мочеиспускание в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание.

Система опорно-двигательных органов. Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени - в крестцово-подвздошном.

В результате возникновения изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,5-0,6 см. Более значительное расхождение (1-2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений.

Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов (приспособительный фактор). Во время беременности грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается («гордая походка» беременной).

Кожа. Кожа при беременности подвергается своеобразным изменениям. довольно часто наблюдается отложение пигмента коричневого или кофейного цвета в определенных областях: по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках, а также на лице. Особенно часто пигментные пятна (chloasma uterinum) образуются на лбу, переносье, верхней губе. Пигментация сильнее выражена у брюнеток. Происхождение пигмента связано с изменением деятельности коры надпочечников, в частности с усилением образования в ретикулярной зоне коричневого пигмента.

Брюшная стенка в связи с увеличением беременной матки постепенно растягивается. Особенно значительно это выражено при крупном плоде, многоводии и многоплодной беременности. При значительном растяжении стенок живота у женщин с недостаточно эластичной кожей появляются рубцы беременности - striae gravidarum. Рубцы беременности образуются вследствие расхождения соединительнотканных и эластических элементов кожи.

Рубцы беременности имеют вид розовых, красноватых или синевато-багровых дугообразных полос. Располагаются они обычно на коже живота, реже на коже молочных желез и бедер. После родов рубцы беременности приобретают вид белых блестящих полосок.

При последующей беременности могут образоваться свежие красновато-синеватые рубцы беременности при наличии старых, поблекших рубцов. Во время беременности происходят изменения в области пупка. Во второй половине беременности он сглаживается, на Х месяце выпячивается. У многорожавших женщин, при многоплодной беременности и избыточном накоплении околоплодных вод нередко происходит расхождение прямых мышц живота.

У некоторых беременных появляется рост волос на лице, ногах, по боковой линии живота (гипертрихоз). Этот рост волос на необычных местах связан с изменением деятельности желез внутренней секреции и эндокринной функции плаценты. Гипертрихоз обычно исчезает через несколько месяцев после родов.

Масса тела. Увеличение массы тела во время беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, общей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной; некоторое значение имеет увеличение молочных желез [4, 6, 7].

В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает, особенно заметно это во второй половине беременности. Масса тела женщины во второй половине беременности возрастает в норме на 300-350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, что наблюдается при токсикозах. За время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10-12 кг.

Молочные железы. Во время беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их протоплазме образуются жировые капельки; в первые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива (colostrums), во второй половине беременности молозиво может выделяться самостоятельно. Кровоснабжение молочных желез усиливается, подкожные вены расширяются в объеме и становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком, рудиментарные железы околососкового кружка (Монтгомери) выступают резче. Усиливается возбудимость гладких мышц, заложенных в соске; при механическом раздражении соска мышцы сокращаются, околососковый кружок уменьшается, сосок выступает резче.

Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон); секреция активируется соматотропным гормоном плаценты (плацентарный лактоген).

Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительны они в матке. Во время беременности изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7-8 см, а к концу беременности - 37-38 см. Поперечник увеличивается с 4-5 до 25-26 см, переднезадний размер - до 24 см. Масса небеременной матки - 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беременности - 1000-1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз; одновременно происходят размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и агрофильного «каркаса» матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой.

Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18-20 недель). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3-4см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки. К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5-1 см.

Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) оболочку.

Сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются; особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях. Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения артерий и вен, но также путем образования новых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются.

Во время беременности кровоснабжение матки резко возрастает, во много раз увеличивается количество крови, протекающей через ее сосуды. В матке сохраняется относительно постоянное и оптимальное кровоснабжение, не подвергающееся особым изменениям при возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (шок, кровопотеря и др.). Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо крови. Эти изменения в сосудистой системе и кровоснабжении матки имеют важное значение в отношении доставки плоду питательных веществ и кислорода не только в миометрии, но и в материнской части плаценты (deciduas basalis). Нервные элементы матки гипертрофируются в числе, резко возрастает количество чувствительных рецепторов. Эти рецепторы имеют важное значение в передаче импульсов от плода в центральную систему матери [4, 6, 25, 42].

В стенке беременной матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятельности ее во время родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ - серотонина и катехоламинов.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле; процесс гипертрофии в них выражен незначительно, число эластических волокон увеличивается соединительная ткань разрыхляется, сосудистая сеть (главным образом венозная) развивается настолько сильно, что шейка матки напоминает кавернозную (губчатую) ткань. В шейке матки постепенно развиваются застойные явления, она становится синюшной, отечной, размягченной, шейный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца беременности нижний полюс растущего плодного яйца растягивает перешеек матки и помещается в нем. С этого момента перешеек входит в состав плодовместилища и превращается в нижний сегмент матки.

Во время родов перешеек вместе с шейкой матки превращается в выходную трубу. Шейка матки в конце беременности кажется укороченной в связи с тем, что головка плода опускается во вход малого таза (у первородящих) и укорачивает влагалищные своды. Длина канала шейки матки при этом не изменяется. Серозный покров матки растягивается, но в то же время не истончается.

Наружный и внутренний зев матки у первобеременных остается закрытым дот родов; у повторнобеременных канал шейки матки в последние месяцы беременности расширяется и нередко пропускает палец.

Форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаровидной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ростом. В самом начале беременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исчезает, матка выпрямляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ребром кпереди, правым - кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IХ месяца оно достигает подреберья.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена; с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам. По данным некоторых авторов, увеличение возбудимости матки наблюдается в первые месяцы беременности и в конце ее. Во время беременности происходят нерегулярные слабые безболезненные сокращения матки, способствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. Эти сокращения женщины почти не ощущают. С VIII-IХ месяца беременности сократительная деятельность матки усиливается, а к концу беременности сокращения становятся чаще и сильнее [42, 56, 62].

Маточные трубы во время беременности утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере роста матки положение труб становится все более отвесным; к концу беременности они свисают вниз по ребрам матки.

Яичники несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости.

Связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей. По расположению круглых связок можно судить о месте прикрепления плаценты. Если плацента располагается на передней стенке, то круглые связки идут параллельно или расходятся книзу. Если плацента прикреплена к задней стенке матки, круглые связки идут вниз в сходящемся направлении.

Во время беременности клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легкорастяжимой.

Влагалище в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску.

Во время беременности происходят гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию. Поэтому во время беременности опасны спринцевания растворами токсических веществ (например, сулемы). Во время беременности содержимое влагалища увеличивается в связи с гиперемией и усилением транссудации. К транссудату примешиваются секрет желез шейки матки, отторгающиеся клетки покровного эпителия влагалища, лейкоциты и микроорганизмы.

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы, секреция сальных желез вульвы усиливается.

Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характер. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины. Все возникающие изменения имеют приспособительный характер, совокупность их определяет процесс продолжения рода.

Полагают, что в центральной нервной системе во время беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, гестационная доминанта), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода [62, 63, 64].

1.4 Диагностика беременности

На ранних сроках беременности диагноз устанавливают на сомнительных и вероятных признаках беременности.

К сомнительным (предположительным) признакам относятся:

1. Тошнота, рвота, слюнотечение, изменение аппетита, вкуса и обоняния.

2. Раздражительность, плаксивость, сонливость.

3. Пигментные пятна на лице, белой линии живота, сосках и околососковых кружках, и наружных половых органах.

4. Набухание молочных желез.

Вероятные признаки:

1. Прекращение менструации.

2. Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

3. Изменение величины, формы и консистенции матки.

4. При надавливании на соски появление молозива.

При влагалищном исследовании увеличение матки определяется с 5-6 недель беременности. В 8 недель матка определяется как гусиное яйцо, а к концу 12 недели матка пальпируется выше лона (симфиза).

В ранние сроки беременности подтверждается совокупностью нескольких признаков [2, 3], при сомнении повторяют осмотр женщины через 2 недели, при подозрении на внематочную беременность применяют ультразвуковое исследование, которое определяет беременность в 6 недель. Ультразвук может определить отсутствие эмбриона в плодном яйце (анэмбрионию).

Можно использовать биологические и иммунологические методы.

Из биологических методов диагностики используют реакцию, основанную на действие гонадотропина, который появляется при беременности и вызывает рост матки и созревание фолликулов яичника (кровоизлияние в полость фолликула).

Во второй половине беременности появляются достоверные признаки беременности:

1. Движение плода (у первородящих ? на 20 неделе, у повторнородящих ? на 18 неделе).

2. Прощупывание частей плода (головки, мелкие части).

3. Выслушивание сердечных тонов.

4. Ультразвуковое подтверждение и определение пола плода.

5. Рентгеновское подтверждение беременности (это делается редко, по показаниям) [23].

Самыми достоверными признаками беременности являются пальпация и аускультация. Женщина лежит на кушетке на спине, пальпацию живота производят с использованием четырех приемов.

Первый прием. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, определяют уровень стояния дна матки и части плода, находящегося на дне матки (чаще тазовый конец).

Второй прием. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию производят попеременно то левой, то правой рукой: левая лежит спокойно, правая скользит по матке и ощупывает обращенную к ней часть плода. Спинка пальпируется в виде площадки, мелкие части в виде небольших выступов. Вторым приемом определяют положение, позицию и вид позиции.

Третий прием. Одну руку исследующий кладет выше верхнего края лона так, чтобы первый палец находился с одной стороны, а четыре остальных - с другой стороны предлежащей части. Если подлежит головка, то она имеет вид плотного округлого тела с отчетливыми контурами. Если головка подвижна, она «баллотирует» при исследовании (короткими толчками передвигают головку слева направо и наоборот). При тазовом предлежании над лоном определяется объемистая, мягковатая часть, не имеющая округлой формы и способности к баллотированию. При поперечном и косом положении предлежащая часть не определяется.

Четвертый прием. Исследующий становится сбоку от беременной, справа, лицом к ее ногам. Ладони обеих рук располагают на предлежащей части справа и слева, концы пальцев доходят до лона. Осторожно вытянутыми пальцами исследующий проникает вглубь по направлению к полости таза и определяет высоту стояния предлежащей части, при этом можно нащупать затылок и подбородок. С помощью этого приема можно следить за постепенным опусканием предлежащей части во время родов [1, 2].

Аускультация. В начале второй половины беременности выслушивают сердечные тоны плода, удары частотой 130-140 в минуту. Кроме сердечных тонов плода можно прослушать неритмические его движения, маточные шумы [2, 3, 7].

1.5 Возможные патологические изменения женского организма во время беременности

Во время беременности могут встречаться патологические изменения, наиболее часто - токсикозы беременных [2, 3, 25]. Различают 3 группы токсикозов беременных:

1. Ранние токсикозы беременных (рвота, слюнотечение).

2. Поздние токсикозы (водянка, нефропатия).

3. Редкие формы токсикозов беременных (заболевание кожи, печени, костной системы).

Одной из теорий возникновения токсикозов является особенность функции нервной системы женщины, т.к. беременность предъявляет повышенные требования к организму. При беременности происходит изменение всех органов и систем, и значительные сдвиги в обмене веществ. Эти изменения приспособительные, они способствуют благоприятному течению беременности и развитию плода. Все эти изменения возникают и развиваются под контролем нервной системы. При этом развитие физиологических приспособительных реакций нарушается. Изменения, происходящие в органах и системах, приобретают патологический характер, нарушается обмен веществ, изменяются реакции организма беременной на раздражения, исходящие из внешней и внутренней среды. Все эти расстройства и ведут к возникновению токсикозов. Функциональная недостаточность эндокринной, иммунной и других систем, перенесенные заболевания, неправильное питание, нарушение режима, переутомление и другие факторы, ослабляющие устойчивость организма женщины, способствуют возникновению токсикозов.

Поздние токсикозы часто возникают и протекают тяжело у женщин, страдающих гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени и других органов и систем [1, 2]. Нередко наблюдаются осложнения в родах, связанных со слабостью родовых сил. Реже встречается чрезмерно сильная родовая деятельность. Различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил характеризуется тем, что схватки с самого начала слабые, короткие, неэффективные, паузы между схватками продолжительные.

Вторичная слабость родовых сил выражается в том, что схватки сильные с самого начала родов, затем ослабевают в результате утомления роженицы и истощения сократительной деятельности матки. Часто встречается состояние кислородной недостаточности, которое ведет к вышеупомянутым состояниям. Доказано, что при кислородном голодании возникают необратимые изменения в главных органах и системах его. Поэтому гипоксия рассматривается как патогенетическое звено в развитии ряда заболеваний.

Иногда у беременных наблюдается усиленное слюнотечение, суточная потеря слюны может составлять 1 л. При этом угнетается психика больной, нарушается сон, снижается аппетит и вес, возникают признаки обезвоживания. Лечение стационарное.

Во время беременности возникают заболевания кожи - особенно зуд беременных, чаще всего в области вульвы или по телу. Это может объясняться аллергией на лекарства, пищу, при сахарном диабете [25, 56, 62].

Симфизиопатия и сакроилеопатия - чрезмерная подвижность и расслабление сочленений таза как проявление токсикоза беременных. Симптомы: боль в ногах и костях таза, «утиная походка». Лечение медикаментозное.

При поздних токсикозах - может появиться водянка беременных, которая характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела - это зависит от нарушения водно-солевого обмена и повышения проницаемости капилляров.

Одно из тяжелых осложнений беременности - нефропатия беременных, которая состоит из трех симптомов: отеки, гипертония, протеинурия. Гипертония является наиболее постоянным симптомом, нередко наблюдается на фоне предшествующих заболеваний (гипертония, нефрит), чаще возникает у первобеременных. Лечение проводят только в стационаре [3, 7, 25, 42].

На фоне нефропатии появляются новые признаки, связанные с нарушением функции центральной нервной системы, расстройством нервной системы, расстройством мозгового кровообращения и отеком мозга. При этом характерны возбуждение больных, головная боль, тошнота, рвота. Иногда может быть преждевременная отслойка плаценты, гипоксия и внутриутробная гибель плода.

Высшая стадия развития позднего токсикоза - эклампсия - припадки судорог всей скелетной мускулатуры, потеря сознания, цианоз кожи и слизистой. Вслед за судорогами наступает бессознательное коматозное состояние. Плод может погибнуть от гипоксии.

Профилактика поздних токсикозов - выполнение комплекса гигиенических мероприятий во время беременности (рациональное питание, режим труда и отдыха и др.), тщательное обследование беременных, условия работы и быта [3, 7, 25].

1.6 Гигиена беременных и питание

При нормальной беременности в организме женщины происходят изменения, которые являются выражением приспособления материнского организма к новым условиям существования, связанным с развитием плода.

Во время беременности необходимо выполнять все правила гигиены, направленные на сохранение и укрепление здоровья женщины, правильное развитие плода, нормальное течение родов и послеродового периода. При нарушении режима работы и питания, переутомлении и других факторов внешней среды могут возникать различные осложнения.

В комплексе гигиенических мероприятий важное место имеют душ, обмывание, обтирания. Водные процедуры должны проводиться в сочетании с гигиенической гимнастикой, солнечными и воздушными ваннами.

Гигиенический уход за телом - необходимое условие для нормальной деятельности организма. Необходимо принимать душ 1 раз в неделю, обтирать тело полотенцем, смоченным в воде комнатной температуры. Особенно важно следить за чистотой полости рта и состоянием зубов, необходимо брить волосы в подмышечных впадинах и обмывать их водой. Наружные половые органы необходимо обмывать теплой водой 1-2 раза в день (от лона к области заднего прохода) [62, 63, 64].

Молочные железы обмывать теплой водой с мылом, затем обтирать их жестким полотенцем и смазывать их вазелином.

Во время беременности нужно соблюдать общий режим - чередовать работу с отдыхом; нельзя поднимать тяжести, делать резкие движения, работать в ночное время. Сон беременной должен быть не менее 8 часов, перед сном совершить прогулку и проветрить комнату. Хорошо беременным принимать воздушные и солнечные ванны, воздушные ванны по 5-10 минут, затем 15-20 минут при температуре воздуха 20-22?С. Ультрафиолетовое облучение проводится в осенне-зимний период. Необходимо остерегаться инфекционных заболеваний, простуды.

Одежда беременной должна быть свободной и не стеснять грудную клетку и живот. В первые 2-3 месяца необходимо ограничить половую жизнь.

Следует носить бандаж, чтобы не было растяжек, удобные лифчики для поддержки увеличивающихся молочных желез. Обувь должна быть удобной, на широком каблуке.

В организме беременной все процессы обмена веществ протекают иначе. Поэтому беременная должна полноценно питаться, четыре раза в день, а в первой половине беременности 5-6 раз в день.

Во второй половине беременности необходимо соблюдать молочно-растительную диету, в меню должны быть фрукты и овощи в сыром виде, мясо 2-3 раза в неделю. Соленая и острая пища не рекомендуется, жидкость ограничивается до 4-5 стаканов в день.

Организм беременной должен получать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов [62, 63, 64]. Средняя суточная норма белка в первой половине составляет 1,5г на 1кг веса, во второй - 2г на 1кг.

Жиров необходимо употреблять 100-110 г, углеводов не более 500 г в сутки, соли поваренной - не более 5 г, жидкости - до 2 л в сутки. Необходимо вводить в рацион кальций, магний, железо, кобальт. Для организма беременной необходим комплекс витаминов: витамин А, витамин В₁, В₂, В₆,В₁₂, витамин РР, витамин С, витамины Е, Д.

Наряду со всеми этими рекомендациями необходимы регулярные занятия лечебной физкультурой [33, 47].

Глава 2. Комплексная физическая реабилитация женщин во время беременности

2.1 Механизм лечебного действия лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии на организм беременной

Беременность является фактором для здоровой женщины, способствующим оздоровлению ее организма и обычно влечет за собой расцвет организма женщины.

Лечебная физическая культура оказывает благоприятное действие на функциональное состояние важнейших функциональных систем организма [18, 22, 23, 29, 37].

В основе применения лечебной физической культуры при беременности лежит использование основной биологической функции всякого живого организма - движения, которое играет важную роль в укреплении мышц тазового дна и брюшного пресса [5, 6] и в профилактике гипоксии.

Мышцы тазового дна укрепляются за счет сокращения мышц брюшного пресса и повышения внутриутробного давления. При занятиях лечебной физической культурой отмечается повышение общего тонуса организма, в том числе и нервно-психического тонуса.

Упражнения, вовлекающие в работу нижние конечности, мышцы спины, мышцы окружающие тазобедренные суставы, способствуют улучшению лимфо- и кровообращения в тазовой области. Укрепляются мышцы тазового дна и брюшного пресса, мышцы промежности становятся более эластичными, увеличивается подвижность крестцово-подвздошных сочленений.

Увеличивается жизненная емкость легких. Нормализуется работа сердца, что способствует правильному распределению крови и лимфы, препятствует застойным явлениям в нижних конечностях и геморроидальных венах. Все это препятствует образованию варикозного расширения вен ног, половых органов и прямой кишки. Нормализует все виды обмена, улучшает работу кишечника, способствует устранению запоров, является профилактикой избыточного веса, препятствует образованию растяжений кожи и способствует формированию правильного положения плода.

Доказано улучшение функции основных систем организма беременной женщины под влиянием гимнастики [11, 13].

Упражнения необходимо выполнять ежедневно, систематически в течение беременности, дозировано, что обеспечивает интенсификацию функций основных систем обменных процессов, способствует формированию нового, более устойчивого и полноценного «динамического стереотипа», характеризующего более высоким уровнем функционирования и работоспособности всего организма.

Под влиянием занятий физическими упражнениями усиливаются окислительно-восстановительные процессы, особенно в работающей мышечной системе, активизируется роль ферментов (под влиянием кислорода), повышается использование кислорода тканями. В целом улучшается течение процессов обмена в организме беременной.

ЛФК при беременности положительно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, улучшается психофизический тонус, обмен веществ, кровообращения, дыхания. Физические упражнения уменьшают кислородную задолженность в организме беременной, тем самым предупреждая недонашиваемость, асфиксию плода и уродства, развивающиеся на почве гипоксии [29, 31, 44].

Лечебная гимнастика способствует большей иммобилизации поясничной части позвоночника, особенно в месте сочленения последнего поясничного позвонка с крестцом. За счет этого в родах происходит большее расширение тазового кольца. ЛФК обучает беременную правильному дыханию, его ритму, силы, что является большим преимуществом беременной женщины - оно сокращает периоды родов и облегчает роды. Число функционирующих капилляров увеличивается, усиливаются окислительно-восстановительные процессы.

Физические упражнения усиливают функцию внешнего дыхания, что является профилактической гипоксии. В организм беременной поступает больше кислорода и возрастает активность окислительно-восстановительных процессов. Все это приводит к лучшему приспособлению беременных к физическим нагрузкам. Занятия ЛФК положительно влияют на функцию кишечника, уменьшают запоры, которыми страдают беременные.

Исходя из вышеизложенного, лечебное действие физической дозированной тренировки на беременных определяется улучшением функции системы кровообращения и дыхания, что предупреждает развитие у матери гипоксии, а следовательно, асфиксию плода, снижает частоту слабости родовой деятельности, частоту оперативных вмешательств и способствует благоприятному течению родов и послеродового периода [22, 23, 31, 44].

Применение физических упражнений в период беременности противопоказано при [6, 7, 18]:

– острых лихорадящих состояниях;

– длительной субфебрильной температуре, гнойных процессах;

– при декомпенсированной и субкомпенсированной формах заболевания сердечно-сосудистой системы;

– при прогрессирующем туберкулезе, хроническом аппендиците, выраженном опущении внутренних органов;

– при расхождении лонного сочленения;

– при остаточных явлениях воспалительных процессов в полости малого таза;

– при резко выраженных токсикозах беременности;

– при эмфиземе легких, атеросклерозе, расширении аорты;

– органических заболеваниях нервной системы;

– при новообразованиях и воспалении почек;

– при ревматизме в стадии обострения, острых инфекциях;

– при многоводии, многоплодии, низком предлежании плаценты, привычных выкидышах [6, 7, 18].

Перенесенные в прошлом полостные операции (кесарево сечение, удаление аппендикса и т.д.), переношенная беременность, неврозы, начальные стадии гипертонии, ожирение не являются противопоказанием для занятий ЛФК.

2.2 Задачи, средства, форма и методика лечебной физической культуры при нормально протекающей беременности в различные периоды (триместры) беременности

Задачами лечебной гимнастики при беременности являются:

1. Повысить общий и эмоциональный тонус организма беременной, обмена веществ, кровообращения, дыхания.

2. Укрепить мышцы, участвующие в родовой деятельности, особенно мышцы промежности, тазового дна, брюшного пресса.

3. Обучение беременной правильному дыханию, его ритму и амплитуды.

4. Усилить снабжение организма кислородом.

5. Предупредить различные сосудистые нарушения (варикозное расширение вен, флебиты, тромбофлебиты).

Перед началом занятий лечебной физкультуры необходима консультация врача для выявления противопоказаний [7, 18, 22, 23].

Упражнения дифференцируются в зависимости от срока беременности [7, 18].

По результатам измерений матки беременность делится на пять периодов (или триместров):

I период - до 16 недель беременности

II период - от 17 недель до 24 недель беременности

III период - с 25-й до 32 недели беременности

IV период - с 33-й по 36 неделю беременности

V период - с 37-й недели до начала родов.

Каждый из этих периодов характеризуется определенными изменениями в организме беременной. В I периоде происходят приспособительные реакции, что обуславливает выбор упражнений и их выполнение. Самые большие изменения происходят в матке, нервной системе, железах внутренней секреции, увеличивается основной обмен, происходит торможение корковой активности, повышается возбудимость.

Задача, средства, формы и методика лечебной гимнастики в первом периоде беременности (до 16 недель)

Задачи лечебной физкультуры:

1. Обучить беременную правильному дыханию.

2. Усилить снабжение организма кислородом и активизировать работу сердца и легких.

3. Обеспечить нормальную функциональную перестройку организма женщины, нормальную реакцию нервной системы на беременность.

4. Усилить тонус мышц живота.

5. Повысить эмоциональный тонус беременной и подготовить ее к следующему периоду.

Особо интенсивные физические усилия не рекомендуются в этот период, когда беременность еще не окрепла, т.е. до 16 недель. Во избежание осложнений необходимо исключить физические нагрузки в те дни, на которые приходятся три первые менструации. Физические упражнения выполняются свободно, длительностью 15-20 минут. Исключается бег, прыжки, силовые упражнения [22, 23].

Формы ЛФК:

1. Специальная гимнастика (утренняя домашняя и занятия в кабинетах под руководством инструктора).

2. Спортивные упражнения, допускаемые по состоянию здоровья и физического развития.

3. Пешеходные прогулки.

Существенно сочетание физических упражнений с использованием естественных факторов периоды (воздушные ванны) с общими ультрафиолетовыми облучениями, обтиранием, обливанием.

Направление на занятия ЛФК дает врач женской консультации после оценки общего состояния беременной и ее физической подготовки с включением специальных функциональных проб и характера ответных реакций организма на их выполнение [6, 7, 18].

Особенности методики ЛФК.

Лечебную физкультуру можно применять в виде групповых и индивидуальных занятий. Особую осторожность следует соблюдать в первые 2-3 месяца беременности и в дни, соответствующие дням последней менструации, чтобы не вызвать прерывание беременности.

Лечебная гимнастика ограничивается дыхательными упражнениями, упражнениями для рук, тренировкой дистальных отделов конечностей. Тренировка кистей рук и стоп вначале проходит в спокойном темпе, который постепенно увеличивается, а в конце занятий снова снижается. Дыхание спокойное, ритмичное.

Исходное положение лежа на спине, с головой, уложенной на подушке. Ноги опираются в свернутое одеяло [18, 23]. Можно выполнять упражнения сидя, с опущенными ногами за край кровати. Продолжительность занятий 25-45 мин.

Упражнения для брюшного пресса выполняются в исходном положении лежа на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении. В этот период не следует назначать упражнения, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления (поднятие прямых ног, переход из положения лежа в положение сидя, резкие наклоны и прогибание туловища).

В заключение используются общеукрепляющие упражнения без включения больших мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения по общему расслаблению (см. компл. 1).

Комплекс 1 Примерный комплекс физических упражнений для женщин в I периоде беременности (до 16 недель)

№	Исходное положение	Содержание упражнения	Кол-во повторений	Методические указания
1	2	3	4	5
	Основная стойка	Обычная ходьба на носках, пятках	2 мин.	Следить за осанкой
	Основная стойка	Поворот влево - руки в стороны - вдох И.п. - выдох	6 - 8 раз	Темп средний
	Стойка. Ноги вместе, руки на поясе	Отвести ногу в сторону - вдох И.п. - выдох	6 - 8 раз	Дыхание ритмическое
	Основная стойка. Ноги на ширине плеч	Наклониться вперед - вдох Вернуться в и.п. - выдох	4 - 6 раз	Темп средний
	Основная стойка	Поочередное отведение руки в сторону и ноги вперед - вдох И.п. - выдох	6 - 8 раз	Темп средний
	И.п. лежа на спине	Имитация ходьбы	30 сек.	Темп медленный
	Лежа на спине, ноги согнуты в коленях	Колени в стороны - вдох И.п. - выдох	6 - 8 раз	Дыхание произвольное
	Лежа на спине, руки на животе	Диафрагмальное дыхание	1 мин.	Контроль за выполнением
	Сидя на стуле	Привести ногу к животу - выдох И.п. - вдох	4 - 6 раз	Помогать руками
	Сидя на стуле	Руки развести в стороны - вдох И.п. - выдох	6 - 8 раз	Дыхание произвольное
	Основная стойка	Диафрагмальное дыхание	4 мин.	Темп медленный

Задачи, средства, формы и методика занятий лечебной физкультуры во втором периоде беременности (17-24 недели)

Во II периоде беременности организм беременной адаптируется к состоянию беременности, сформировалась плацента, плод растет быстро, его вес почти 200 г, укрепляются кости плода, пальцев рук и ног, движения плода становятся активнее. Развитие беременности сопровождается новыми изменениями главным образом в системе движения. Различаются связки, межпозвоночные хрящи поясничного отдела позвоночника - что создает благоприятные условия для родов. Центр тяжести перемещается вперед, это увеличивает поясничный лордоз и переднее наклонение таза. В такой позиции мышцы живота и спины несут большую нагрузку. Если не выполнять соответствующих упражнений и не корректировать осанку, беременная будет ощущать боли в спине.

Задачи ЛФК:

1. Укрепить мышцы, участвующие в родах.

2. Повысить адаптацию беременной к физической нагрузке.

3. Привитие навыков глубокого и полноценного дыхания, обеспечивая этим полноценное кровообращение плода и оксигенацию его.

4. Повышение тонуса сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

5. Сохранение полного объема движений в суставах, особенно позвоночника.

6. Предупреждение возможного расширения вен нижних конечностей.

7. Увеличение эластичности мышц и обучение умению напрягать их и расслаблять.

Лечебная физкультура проводится в виде индивидуальных и групповых занятий. Применяют упражнения для всех групп мышц, особенно необходимы упражнения, улучшающие кровообращение в малом тазу и брюшной полости, укрепляющие мышцы тазового дна, увеличивающие гибкость позвоночника и подвижность тазобедренных суставов. Следует избегать статических упражнений и задержки дыхания.

Занятия проводятся в палатах, кабинетах ЛФК, на воздухе, веранде и т.д. [18, 23, 29].

Половину упражнений рекомендуется выполнять сидя, лежа и в коленно-локтевом исходном положении. Продолжительность занятий 25-45 минут. Отдыхать с поднятыми ногами для улучшения оттока крови и уменьшения застойных явлений в нижних конечностях.

Необходимо обращать особое внимание на координацию выполняемых движений с дыханием. В первой фазе каждого движения - вдох, во второй - выдох. Важно диафрагмальное дыхание, сопровождающееся интенсивной работой мышц передней брюшной стенки живота. При таком типе дыхания доставляется больше кислорода во время одного вдоха, чем при дыхании грудного типа. Диафрагмальное дыхание поддерживает активное состояние дыхательных мышц, диафрагмы и брюшной стенки и благоприятно действует на работу почек. Необходимо обратить внимание на умение напрягать и активно расслаблять мышцы, что важно при родах [18, 23, 31].

В начальной фазе обучения можно проделывать упражнения напряжения и расслабления мышц промежности в положении сидя на стуле, вовлекая в работу расположенные поблизости мощные мышечные группы для управления движением.

Во втором триместре беременности начинает функционировать новая железа внутренней секреции - плацента. Нарастающая потребность в кислороде требует максимальной слаженности функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В связи с увеличением матки центр тяжести тела беременной отклоняется кпереди, увеличивается поясничный лордоз и угол наклона таза. Длинные мышцы спины в связи с этим начинают испытывать в положении стоя значительное статическое напряжение (см. компл. 2).

Комплекс 2 Примерный комплекс физических упражнений для женщин во II периоде беременности (17-24 недели)

№	Исходное положение	Содержание упражнения	Кол-во повторений	Методические указания
1	2	3	4	5
	Основная стойка - стоя	Обычная ходьба, на носках с движениями в кистях, со сгибанием и разгибанием в локтевых суставах	2 мин.	Дыхание не задерживать
	Основная стойка - стоя	Диафрагмальное дыхание	3 мин.
	Основная стойка - ноги на ширине плеч	Повороты туловища вправо и влево с отведением руки	По 4 раза	Дыхание свободное
	То же	Круговые движения тазом в обе стороны	По 4 раза	Дыхание свободное
	Стоя, руки в кистях согнуты к плечам	Круговые движения рук в плечевых суставах	По 8 раза	Дыхание произвольное
	Стоя, ноги на ширине плеч, руки на бедрах	Поочередное отведение ног в сторону	По 4 раза
	То же	Поочередное отведение ног вперед, в сторону и назад	По 4 раза	Дыхание произвольное
	Стоя, ноги вместе, руки на бедрах	Свободные полуприседания	По 4 раза
	Лежа на спине	Сжать мышцы правой ноги; расслабить левую ногу	6 - 8 раз	То же другой ногой
	То же	Руки через стороны на затылок - вдох И.п. - выдох	4 - 6 раз	Грудная клетка вперед, лопатки свести
	Сидя на стуле, ладони на бедрах	1. Поворот вправо с одновременным махом правой руки назад 2. И.п.	6 - 8 раз	То же в другую сторону
	Лежа на спине	Попеременное сгибание ног	6 - 8 раз	Максимальная амплитуда
1	2	3	4	5
	То же	Попеременное выпрямление ног вверх	6 - 8 раз	Темп медленный
	Сидя на полу	Передвижение вперед-назад	4 - 5 раз	Следить за осанкой
	Сидя на стуле	Диафрагмальное дыхание	1 мин.	Темп медленный

Задачи, средства, формы и методика занятий лечебной гимнастикой в третьем периоде беременности (25-32 недели)

Ребенок растет и достигает 40 см, вес около 1,5 кг, у него появились фазы сна и бодрствования, реагирует на внешние раздражения. Плод много двигается, положение его может быть неустойчивым, но к 30-32 неделям он должен занять правильное положение, т.е. головное. Если плод находится в тазовом предлежании, то назначается корригирующая гимнастика.