Местная и общая патология ожогов

Состояние больных в периоде токсемии зависит от обширности, глубины и локализации ожога. У пострадавших с поверхностными и дермальными ожогами самочувствие обычно остается удовлетворительным. Проявления токсемии у таких пациентов отсутствуют или бывают стертыми. При глубоких, особенно распространенных, ожогах первым признаком острой ожоговой токсемии является лихорадка, температурная кривая ремиттирующая, в виде неправильных волн до 38-39⁰ С. Не всегда есть зависимость между тяжестью травмы и характером температурнои кривой.

Прогностически неблагоприятно повышение температуры тела выше 40⁰ С. Такая лихорадка наблюдается в период токсемии у 10-12% обожженных. В отдельных случаях возможно повышение температуры до 42⁰ С. В определенной мере эта гипертермия связана с тем, что продукция тепла превышает теплопотери. Кроме того, расстройства кровообращения, гипоксия и отек головного мозга вызывают нарушения терморегуляции. Бессознательное состояние таких пострадавших за несколько дней или часов до смерти, неврологическая симптоматика, обнаруживаемый при аутопсии отек головного мозга и его оболочек позволяют сделать вывод, что такая гипертермия имеет в основном центральное происхождение.

В периоде токсемии отмечаются различные функциональные нарушения центральной нервной системы. Их выраженность зависит от тяжести и локализации ожога. Характерны динамичность и обратимость этих нарушений. Изменения церебральной гемодинамики, определяемые при реоэнцефалографии, свидетельствуют о снижении тонуса мозговых сосудов и развитии венозного застоя с повышением внутричерепного давления.

Такие нарушения в наибольшей мере выражены у пострадавших с ожогами головы, лица и шеи. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушения сна, психотические состояния с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие нередко уже на 3-5 день заболевания, имеют интоксикационный характер и проявляются делирием. Возможны бред, галлюцинации. Частота и тяжесть психических нарушений находятся в прямой зависимости от площади и глубины ожоговой раны. При поверхностных ожогах расстройства психики наблюдаются лишь у 0,5 - 1,5% больных, а при глубоких поражениях психозы возникают у 1/3 пострадавших. Особенно тяжелые формы делирия с резким моторным и речевым возбуждением бывают у больных с глубокими ожогами более 20% поверхности тела. По мере снижения интоксикации, падения температуры тела психические нарушения постепенно уменьшаются и обычно к 12-15-му дню исчезают. Исключение составляют больные, страдающие алкоголизмом, и пациенты преклонного возраста с выраженным атеросклерозом. У таких пострадавших различные психические расстройства часто продолжаются несколько недель, а иногда и месяцев.

После ликвидации наблюдаемого в период шока сгущения крови при тяжелых поражениях закономерно развивается анемия. Ее выраженность возрастает с увеличением площади глубокого ожога. Одной из причин анемии является угнетение эритропоэза. Однако главная причина первичной анемии - это массивный гемолиз эритроцитов, наступающий вследствие прямого повреждающего действия тепла на кровеносные сосуды пораженных тканей. На 4-6-день после травмы наступает снижение содержания гемоглобина до 80-100 г/л и эритроцитов в 2 раза. Закономерны высокий леикоцитоз с нейтрофилезом и значительное увеличение СОЭ. Почти у всех пострадавших на фоне высокой лихорадки наблюдаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Выделительная функция почек обычно не страдает. Такая транзиторная симптоматическая альбуминурия является вариантом инфекционно-токсического некроза.

Посевы крови бывают положительными довольно редко. Это связано с массивной антибактериальной терапией, обычно начинаемой непосредственно после травмы. Гемокультуры чаще выделяют у больных с обширными ожогами, перенесших тяжелый или крайне тяжелый шок, особенно если ожоги сочетались с поражением органов дыхания. В большинстве случаев бактериемия во время токсемии имеет транзиторный характер. У 12 - 15% пострадавших, в основном имеющих обширные ожоги IIIБ - IV степени, возможно развитие сепсиса.

Довольно частым осложнением второго периода является пневмония, особенно у лиц, получивших ожоги верхних дыхательных путей.

Третий период ожоговой болезни - ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ

Данный период ожоговой болезни целесообразно разделить на две фазы:

I- от начала отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 недели).

II- фаза существования гранулирующих ран до полного их заживления.

Клиническая симптоматика каждой из этих фаз связана с характером раневого процесса.

I- фаза септикотоксемии имеет много общего с периодом токсемии. Очищение раны от омертвевших тканей сопровождается воспалительной реакцией. Связь между погибшими и жизнеспособными тканями еще сохраняется. Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую симптоматику,является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов.

Состояние больных остается тяжелым. Температура тела держится на высоких цифрах. Как правило, лихорадка имеет неправильный, ремитирующий характер, без значительных перепадов в утреннее и вечернее время. Острые психические расстройства обычно отсутствуют, и больные адекватно оценивают свое состояние. Нередко возможны раздражительность, плаксивость, нарушения сна. Аппетит резко снижен. Тошнота, рвота наблюдаются в тех случаях, когда нарушается функция печени. У пострадавших с обширными глубокими ожогами часто развивается токсический гепатит, при отсутствии выраженных его клинических проявлении наблюдаются прямая реакция на билирубин, умеренное повышение содержания последнего в крови (25,6 - 34,2 ммоль/л), возрастает активность трансаминаз в 1,5 - 2 раза. Токсический гепатит возникает обычно без продромальных явлений. Появляется умеренная иктеричность кожных покровов и склер. Пальпируется несколько увеличенная печень. Реакция на билирубин прямая, с незначительным повышением его содержания. Резко возрастает уровень трансфераз - до 0,8 - 1,9 г/л. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в периоде септикотоксемии отмечается у 70% больных. В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют нарушения функции почек - альбуминурия, появление зернистых цилиндров, выщелоченных эритроцитов, что свидетельствует о развитии нефрита. Воспаление почек в период септикотоксемии чаще всего проявляется пиелонефритом и должно быть отнесено к числу инфекционных осложнений ожоговой болезни. Диффузные гломерулонефриты развиваются реже, в основном у пострадавших с признаками геморрагического васкулита. Обычно эти заболевания имеют доброкачественное течение, переход в хроническую форму или развитие острой почечной недостаточности наблюдается лишь в единичных случаях.

Течение и симптоматика II фазы септикотоксемии зависят в основном от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей терапии, направленной на борьбу с истощением. Однако при длительном существовании ожоговых ран, занимающих более 10% поверхности тела, истощение, в той или иной мере выраженное, все же возникает у большинства пострадавших. Особую опасность в этом периоде представляет сепсис.

Течение болезни чаще, чем в первом и втором периодах, осложняется разнообразной патологией со стороны внутренних органов (пневмония, пиелит, нефрит, стресс язвы желудка, гнойные артриты, тромбофлебит, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, задержка роста, остеопороз костей, амилоидоз и т.д.). Если оперативное восстановление кожного покрова в третьем периоде ожоговой болезни по тем или иным причинам не производится или не достигает желаемой цели, то неизбежен летальный исход. Причиной смерти могут быть как разнообразные осложнения со стороны органов и систем, так и сепсис. В последнем случае, как правило, наблюдается предсмертная бактериемия с микробным обсеменением внутренних органов. При своевременном закрытии ожоговых ран в течении ожоговой болезни наступает последний четвертый период.

Четвертый период ожоговой болезни - РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

Начало периода реконвалесценции связано с окончанием восстановления утраченной кожи, т.е. заживлением (закрытием) ожоговых ран. Состояние больных начинает улучшаться. Температура тела снижается. Высокая лихорадка возможна лишь при нагноении ран донорских участков или позднем лизисе приживших трансплантатов. Нормализуется и психика больных. Улучшается настроение, больные охотно вступают в контакт, становятся более активными и начинают интенсивно заниматься лечебной физкультурой. Однако на протяжении всего четвертого периода у 1/3 пациентов отмечаются плохой сон, раздражительность и быстрая физическая утомляемость. Степень и длительность нарушений функции внутренних органов зависят, в основном, от тяжести перенесенной термической травмы (Пелисов М. Г., 1975). Для большинства пациентов в этом периоде болезни характерна лабильность пульса и систолического давления. Даже при незначительной физической нагрузке отмечают выраженную тахикардию, возможно кратковременное повышение артериального давления или резкое его снижение.

В этом периоде происходит восстановление функции всех внутренних органов, за исключением почек. Нарушения функции почек могут сохраняться до 2 лет. У 10% обожженных выявляют заболевания почек - нефрит, амилоидоз или почечнокаменную болезнь.

Современный уровень развития хирургического лечения обожженных в большинстве случаев позволяет сократить период реконвалесценции до 3 - 4 месяцев. Реконвалесценты, перенесшие тяжелые ожоги, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

9. ОСОБЕННОСТИ НАПАЛМОВЫХ ОЖОГОВ

В качестве зажигательных средств применяются :

1. Зажигательные вещества на основе металлов (термит, электрон), имеющих высокую температуру горения до 1500⁰ С.

2. Белый фосфор.

3. Вязкие зажигательные вещества на основе нефтепродуктов (напалм, напалм "В", пирогель), имеющих температуру горения 800-1000⁰ С.

4. Жидкие зажигательные смеси для огнеметов.

Особенности ожогов от напалма можно разделить на две группы:

Многофакторность.

При этом на пострадавшего воздействуют как минимум три фактора:

а). термический;

б). химический;

в). психический.

II. Группа особенностей включает в себя:

1- преимущественно глубокие ожоги (7- 94%);

2- преобладает поражение открытых частей тела (80%): лицо, шея, кисти рук.

3- наличие жесточайших болей, вплоть до потери сознания, а, следовательно, пораженный,

упав, продолжает гореть, что приводит к возникновению глубоких ожогов, вплоть до

обугливания;

4- быстрое нарастание отека тканей, если ожог располагается на лице, возникает временная слепота;

5- тяжелое нервно-психическое воздействие, что способствует при меньшей площади пора-

жения развитию тяжелого шока;

6- большая частота ожогового шока;

7- гнойно-демаркационное воспаление подлежащих тканей;

8- крайне медленное заживление ран;

9- длительный зуд в области рубцов (до 2-3 лет);

10- глубокие повреждения глазных яблок, век;

Осложнение напалмовых ожогов можно классифицировать следующим образом:

А - ранние первичные осложнения: потеря сознания, асфиксия, шок, анемия и острая токсемия;

Б - вторичные ранние: нагноения, сепсис, пневмония, кишечные кровотечения и осложнения со стороны глаз;

В - вторичные поздние: рубцовые контрактуры, косметические дефекты, келоидоз, изъязвления рубцов, трофические язвы, дистрофия, амилоидоз внутренних органов.

10. ОЖОГИ ОТ СВЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Тяжесть ожогов зависит от расстояния до места взрыва и отсутствия экранирования, от калибра бомбы, вида взрыва, условий местности, погоды и защищенности человека.

Особенности ожогов от светового излучения:

1 - мгновенные ожоги (ожоги происходят за очень кроткий промежуток времени - 0,3 сек);

2 - профильные ожоги (преимущественная локализация на открытых частях тела, обращенных в сторону взрыва);

3 - большая частота поражения глаз, т.к. ядерные заряды чаще могут применяться в ночное время, а при передвижении войск в темноте зрачки у военнослужащих широкие и не успевают среагировать на возникшую вспышку;

4 - высока вероятность возникновения комбинированных поражений (сочетание ожогов с травмой, облучением и заражением РВ);

5 - массовость;

6 - как правило, ожоги от светового излучения носят поверхностный характер.

Характерной особенностью ожогов при ядерном взрыве является сочетание их с воздействием проникающей радиации и механическими травмами, т. е. комбинированные поражения:

1) ожоги + проникающая радиация,

2) ожоги + механическая травма + проникающая радиация,

3) ожоги + механическая травма + проникающая радиация + заражение ожоговой поверхности радиоактивными продуктами ядерного взрыва.

При комбинированных радиационных поражениях происходит одновременное развитие ожоговой и лучевой болезней. Это проявляется в клиническом синдроме "взаимного отягощения", в результате которого даже относительно небольшие, но глубокие ожоги, сочетающиеся с поражением проникающей радиацией, уже в дозе 100 р и выше представляют значительную опасность и дают более высокую летальность по сравнению с равными по площади и глубине "чистыми" термическими ожогами. Часто возникают тяжелые формы ожогового шока, который наблюдается у 20% пораженных.

Взаимоотягощающее влияние ожога и лучевой болезни наиболее выражено в периоде разгара лучевой болезни и периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии. Главное место в клинике синдрома взаимного отягощения занимает более тяжелое течение острой лучевой болезни, сокращается скрытый период, утяжеляется период разгара лучевой болезни (более глубокая лейкопения, ранняя анемия, выраженный геморрагический синдром).

В ожоговой ране замедляется демаркация некротизированных тканей и их отторжение, а также образование грануляций. Угнетение раневого процесса, достигающее максимума в периоде разгара лучевой болезни, сказывается и на последующем заживлении ожоговой раны: рост грануляций и эпителизация замедляются. Это способствует более раннему и выраженному развитию ожогового истощения, усугублению дистрофических процессов, развивающихся как от воздействия проникающей радиации, так и от ожоговой травмы. Постепенная активизация регенеративных процессов в ожоговой ране наступает лишь в периоде разрешения лучевой болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая летальность, массовость и тяжесть ожоговых поражений во время войны требует от врачей не только высоких теоретических знаний, но и умения организовать оказание своевременной медицинской помощи значительному числу пострадавших. Лечение обожженных представляет сложную и трудную задачу, требующую специальной подготовки военных врачей и создания необходимых условий для лечения обожженных.

В последнее время в диагностике глубины поражения кожи чаще используется тепловидение, а для ранней некрэктомии - лазерные установки. Однако необходимы дальнейшие исследования по разработке специальных критериев эффективности медицинской сортировки обожженных, показаний к ранней некрэктомии, уточнению оптимальных сроков и совершенствованию способов эвакуации тяжелобольных, в том числе и в состоянии шока, надежных методов для вычисления площади и глубины поражения в ранние сроки, прогнозирования приживаемости кожных лоскутов на ожоговой поверхности. Все эти проблемы ждут своего решения.

ожог травматический излучение напалм

ЛИТЕРАТУРА

1. Абаев Ю.К. Раневая инфекция в хирургии: Учеб. пособие для слушателей последипломного мед. образования. - Минск.: Беларусь, 2003.

2. Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей. Челябинск, 1996.

3. Андрейцев А.Н. Случаи группового поражения атмосферным электричеством. // Клиническая медицина, 1990г., Т68, №5.

4. Анжигитов Г.Н. Остеомиелит. М., Медицина, 1998г - 228 с.

5. Андриевских И.А. Наследственные корни хирургии: учебное пособие. - Челябинск: ЧклГМА, 2010.

6. Антология истории русской хирургии/ Науч. центр хирургии Рос. акад. мед. наук; Фонд развития новых мед. технологий. Т.II. - М.: Весть, 2002. -206 c.

7. Барская М.А. Диагностика и лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита у детей. Методические рекомендации для студентов вузов. Самара, 2000.

8. Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис в хирургии6 Учебное пособие - Челябинск, 2011.

9. Буланов Г.Л. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной хирургии. - Н. Новгород, 2003.

10. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. 5-е изд., М-СПб., ЗАО «Издательство Бином», 2000.

11. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учеб. для вузов. - М.: МИА, 2004. -516 c.

12. Горюнов С.В. Гнойная хирургия: Атлас под ред. И. С.Абрамова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004 г. -558 c.

13. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство. - М.: ГЭОТАР, 2007.

14. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Рук. для врачей/ В.К. Гостищев. - М.: Медицина, 1996.

15. Грейс П. Наглядная хирургия. - М.: ГЭОТАР, 2008.

16. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. В 2 т. - М.: МИА, 2008.

17. Жизнь, отданная людям: Воспоминания родственников, друзей, коллег, учеников и пациентов о Владимере Антоновиче Крижановском. - Челябинск, 2004. -128 с.

18. Журавлев А.Г. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 2003.

19. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск, 1999.

20. Игнатов В.Ю. Сердечно-легочная реанимация: учебн. Пособие для вузов. - Челябинск, 2008.

21. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: учебное пособие. - М.: Миклош, 2007.

22. Клиническая хирургия. В 3 т. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР, 2008, 2009.

Размещено на Allbest.ru