Минно-взрывная травма. Принципы оказания помощи на этапах медицинской эвакуации

Центральным вопросом лечебной тактики, требующим безотлагательного решения при оказании помощи раненым с МВТ на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, является определение оптимального уровня ампутации при отрывах, разрушениях конечностей и выработка лечебной программы в послеоперационный период.

От правильного решения этих вопросов зависит последующее течение раневой болезни, раневого процесса в ампутационной культе, возникновение местных и общих осложнений, их характер, а в конечном итоге - исход травмы.

Уровень ампутации во многом зависит от опыта хирурга, однако в любом случае ее следует выполнять как можно дистальнее, в пределах здоровых тканей.

Опыт Афганистана показал, что наиболее предпочтительным уровнем ампутации при МВТ является зона, в которой изменения тканей носят обратимый характер. Это III уровень - ушиба тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента, либо проксимальные отделы II уровня (отрыва, размозжения и распрепаровки тканей - неполного анатомического дефекта при дистальных отрывах голени. Клинически эти уровни дифференцируются способностью к сокращению мышечных волокон, умеренно выраженным травматическим отеком тканей, отсутствием кровоизлияний.

Чрезвычайная сложность топографо-анатомических взаимоотношений тканей взрывной раны диктует необходимость изыскания дополнительных диагностических методов и приемов. Важное место среди них принадлежит рентгенологическому исследованию. Установлено, что достоверные данные о степени и распространенности повреждений могут быть получены при комплексной оценки всего разнообразия рентгенологических проявлений.

Наиболее важные из них:

- дефекты мягких тканей - 75,1%;

- дефекты кости - 66,3%;

- отечность и потеря дифференцировки мягких тканей - 75,1%/

- многооскольчатый характер переломов и растрескивание костей;

- раздробление кости с крошковидными осколками 57,5%;

- выброс костных осколков за пределы мягкотканных лоскутов - 57,5%;

Сочетание 4-5 и более из названных рентгенологических признаков дает основание относить данный участок повреждений к I-II зонам МВТ. Что касается III зоны, то она условно может совпадать с верхней границей отека мягких тканей, который чаще охватывает весь периметр конечности, захватывает кожу, подкожную клетчатку, ведет к потери дифференцировки межмышечных пространств, сухожилий и фасций.

На этапе квалифицированной хирургической помощи с учетом складывающейся боевой и военно-медицинской обстановки усечение конечностей при их минно-взрывных травмах и отрывах целесообразно осуществлять наиболее щадящим способом.

Гильотинный метод ампутации, как полагают некоторые исследователи, должен быть оставлен, предпочтение отдается ампутациям с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны. При возможности рекомендуется сшивать мышцы над опилом кости. Единодушным является мнение о запрещении зашивания ран культей.

Для предотвращения ретракции кожных лоскутов целесообразно наложение сближающих швов над тампонами.

Восстановление целостности магистральных сосудов относится к мероприятиям неотложной хирургической помощи. Однако вместе с этим необходимо всегда осуществлять ревизию сосудисто - нервных пучков при прохождении раневого канала в зоне их проекции и ослабление пульсации на периферических артериях. В результате обнаружения повреждения интимы на значительном участке артерии выполняется резекция поврежденного участка и замещение дефекта аутовеной (Bavvos Dsa A.A. 1980 г.). При диагностировании ранения бедренных и подколенных сосудов восстанавливают проходимость артерий и одной из вен. Выполнение фасциотомии является обязательным элементом при проведении восстановительных операций на сосудах. Декомпрессия тканей в данном случае объясняется не только отеком тканей, связанным с венозной недостаточностью, но и парезом мышц в результате воздействия ранящего снаряда или ударной волны. Частота ампутаций при повреждении сосудов колеблется от 5,1 до 19,8 %, летальность - до 4,5 % (Chandler U.G., 1967 г.).

Активное применение у раненных с повреждением магистральных сосудов эпидуральных блокад и симпатэктомии в сочетании с лекарственной терапией является эффективным мероприятием по профилактике необратимых изменений в тканях, которые наблюдаются в 6 - 16 % случаев после закрытых переломов костей нижних конечностей, возникающих вследствие подрывов на минах (Bich N.K., 1973 г.).

На этапе специализированной хирургической помощи решаются следующие задачи:

лечение ран различной локализации;

лечение осложнений ранений;

восстановление структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем организма;

медицинская реабилитация.

Лечение раненых с МВТ осуществляется в тех специализированных госпиталях, профиль специализации которых соответствует локализации ранения.

На этапе специализированной хирургической помощи, в зависимости от характера течения раневого процесса, сроков поступления, состояния раненых, выполняются следующие оперативные вмешательства: операции, направленные на закрытие раны культи; отсроченный первичный или вторичный шов раны (при отсутствии участков некроза или нагноения); типичные реампутации с формированием кожно-фасциальных лоскутов, атипичные, щадящие реампутации по типу расширенных некрэктомий и вторичной хирургической обработки раны; дерматомная кожная пластика раневой поверхности торца культи.

Важное значение при оказании хирургической помощи придается проведению тщательной первичной хирургической обработки ран и огнестрельных переломов костей. Поскольку при отрывах конечностей часто повреждается и противоположная конечность, активная хирургическая тактика сокращает период реабилитации, что облегчает протезирование и способствует успешному возвращению пострадавших к социально активной жизни.

С этой целью при наличии огнестрельных переломов на стороне отрыва или на противоположной конечности, хирургическую обработку рекомендуют завершать применением одноплоскостных фиксаторов.

Принципы проведения первичной хирургической обработки заключаются в следующем: осуществляется широкое рассечение ран входных и выходных отверстий, экономное иссечение краев поврежденной кожи, декомпрессия тканей путем фасциотомии при открытых переломах костей. В случаях подрыва бронированной техники и после наложения швов на подкожную артерию при ее повреждениях рекомендуется проводить фасциотомию всех мышечных футляров. Удаляются нежизнеспособные ткани (особенно мышечные), инородные тела, сгустки крови и мелкие костные отломки. Крупные отломки, связанные и не связанные с надкостницей, обрабатывают и оставляют на месте, проводится обильное механическое промывание ран струей жидкости под давлением.

Следует отказаться от погружного остеосинтеза в зоне повреждения от первичного шва периферических нервов и самой раны. На раны рекомендуется накладывать отсроченные первичные или ранние вторичные швы, иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, рассеченной вдоль.

Хирургическую обработку при открытых переломах костей, особенно при взрывных повреждениях кисти, целесообразно проводить в два этапа. На первом этапе экономично иссекают нежизнеспособные ткани, рыхло тампонируют раны и иммобилизируют поврежденную конечность. Спустя 4-5 дней (после уменьшения отека) удаляют участки некроза, фиксируют костные отломки; на кисти считается возможным восстановление сухожилий и нервов с полным закрытием ран кожей. Такая тактика при лечении ран кистей применялась во Вьетнаме, Афганистане и полностью себя оправдала.

Отдельные авторы считают целесообразным закрывать отломки костей жизнеспособными мышцами после обработки ран.

Приводятся положительные результаты лечения раздробленных переломов костей, достигнутые в отдельных случаях первичной резекцией отломков и применением аппаратов внешней фиксации с укорочением сегмента конечности. Что касается восстановления периферических нервов, то большинство авторов предлагает откладывать вмешательство с маркированием области повреждения при проведении первичной хирургической обработки. Лечение при взрывных травмах помимо средств, улучшающих состояние микроциркуляции, должно включать массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со средствами, подавляющими граммотрицательную флору (метронидазол), переливание крови и кровезаменителей, гипербарическую оксигенацию.

Рассматривая указанную проблему с позиций требований военно-полевой хирургии, приходится признать, что в последние годы МВТ становится одной из основных и наиболее сложных задач. В ее решении отдельного внимания заслуживают как организационные вопросы, так и медицинские.

В условиях современной войны принципиальное значение приобретают следующие направления дальнейшего совершенствования организации оказания помощи на этапах медицинской эвакуации:

1. Медицинская сортировка.

2. Транспортная иммобилизация и транспортировка пострадавших.

3. Расширение диагностических возможностей ряда этапов медицинской эвакуации в целях выявления ведущего повреждения.

4. Возрастание практической значимости в диагностике и лечении МВТ таких специалистов, как анестезиологи, терапевты, невропатологи.

5. Критический анализ предусмотренного списка имущества, в том числе медикаментозных средств, пересмотр и оптимизация его перечня.

Литература

Неотложная хирургия: руководство. Под ред. А. С. Ермолова. - М.: издательство Панфилова, 2010.

Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб. для вузов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.

Общехирургические навыки: Учеб. пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. И.Оскреткова. - М.; Нижний Новгород: Медицинская книга-Изд-во НГМА, 2002.

Практическое руководство по анестезиологии. - М.: МИА, 2011.

Привалов В. А., Яйцев С. В. Клиническая трансфузиология. Челябинск 1999.

Редькин Ю. В. Иммунопатогенез травматической болезни. - Омск: Омский гос. ун-т, 1993. -689 с.

Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: учеб. пособие. - М.: МИА, 2008.

Руководство по общей и клинической трансфузиологии: Учеб. пособие/ Ю. Л.Шевченко, В. Н.Шабалин, М. Ф. Заривчацкий и др.. - СПб.: Фолиант, 2003. -608 c.

Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2 т. Т. 1 - М., 2001-2007.

Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2 т. Т. 2 - М., 2002, 2007.

Размещено на Allbest.ru