Реанимация и интенсивная терапия при шоках

§ Дофамин (400 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы) -- препарат первого ряда для поддержания деятельности сердца и почек. Скорость инфузии выбирают в зависимости от желаемого эффекта. 2-5 мкг/кг/мин: мощный инотропный эффект. 5-10 мкг/кг/мин: усиление инотропного эффекта, легкая вазодилатация вследствие стимуляции бета2-адренорецепторов, легкая тахикардия. 20 мкг/кг/мин: усиление инотропного эффекта, выраженная тахикардия.

§ Добутамин (400 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 2-20 мкг/кг/мин. Показан при нарушенной сократимости левого желудочка (низком сердечном выбросе при нормальных давлениях наполнения желудочков сердца). Сильный инотропный эффект, значительное расширение сосудов большого и малого круга, незначительная тахикардия. На почечный кровоток препарат непосредственно не влияет.

§ Адреналин (4-8 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,02-0,2 мкг/кг/мин. Используют при тяжелой сердечной недостаточности. Сильный инотропный эффект; сосудосуживающее действие слабее, чем у норадреналина; при введении в высоких дозах - выраженная тахикардия.

§ Норадреналин (8-16 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,02-0,5 мкг/кг/мин. Вызывает мощный инотропный эффект и незначительную тахикардию. Для уменьшения сосудосуживающего действия можно вводить препарат в сочетании с б-адреноблокаторами (например, 8 мг норадреналина и 10 мг фентоламина в 250 мл 5% водного раствора глюкозы; начинают с 0,17 мл/мин, увеличивая скорость инфузии до наступления эффекта).

§ Изопреналин (1 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,01--0,1 мкг/кг/мин. В лечении хирургических больных, не страдающих заболеваниями сердца, применяют редко. Выраженный инотропный эффект, умеренное расширение сосудов большого и малого круга, значительная тахикардия.

§ Амринон. Вводят 0,75 мг/кг в/в струйно в течение 2-3 мин, затем переходят на инфузию со скоростью 5-10 мкг/кг/мин. Ингибитор фосфодиэстеразы; повышает сердечный выброс без увеличения энергетических потребностей миокарда; снижает пред- и посленагрузку, непосредственно действуя на гладкую мускулатуру сосудов; не вызывает тахикардии.

§ Дигоксин. Сначала вводят 0,5 мг в/в, затем 0,25 мг в/в каждые 4-6 ч (общая доза 1-1,5 мг). Улучшает сократимость миокарда при дилатации желудочков; на нормальный миокард оказывает лишь незначительное инотропное действие. Замедляет проведение в АВ-узле и позволяет снизить желудочковый ритм при мерцательной аритмии. Через 6-8 ч (не раньше) после введения последней дозы нужно определить концентрацию препарата в крови. Терапевтическая концентрация равна 0,5-1,5 мг/мл. Следят за содержанием калия в сыворотке, поскольку гипокалиемия может спровоцировать гликозидную интоксикацию.

Напряжения в стенке желудочков во время систолы.

§ Нитроглицерин (50 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: сначала 5-10 мкг/мин, затем увеличивают до наступления эффекта. Можно использовать нитроглицериновую мазь (2,5 см мази каждые 6 ч). Расширение коронарных артерий улучшает снабжение миокарда кислородом. Назначают только после нормализации давления наполнения желудочков, в противном случае возможны снижение АД и сердечного выброса из-за депонирования крови в венах.

§ Нитропруссид натрия (50 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,5-6,0 мкг/кг/мин. Назначают больным с низким сердечным выбросом и удовлетворительным наполнением желудочков сердца; одновременно возмещают ОЦК. При длительной инфузии препарата, возможна интоксикация тиоцианатом (анорексия, тошнота, слабость, спутанность сознания, психоз). Концентрация тиоцианата в плазме не должна превышать 0,1 мг/мл.

Увеличение ЧСС. В лечении хирургических больных, не страдающих заболеваниями сердца, используется редко. При брадикардии, обусловленной сердечной патологией, применяют эндокардиальную ЭКС или инфузию изопреналина.

3.3. Методы лечения при различных видах шока.

Гиповолемический шок. Главнейшее звено, которое необходимо восстанавливать при гиповолемическом шоке в первую очередь - транспорт кислорода. Нарушения транспорта кислорода при гиповолемическом шоке зависят от: недостаточного венозного притока к сердцу, связанного с ним низкого сердечного выброса и гиподинамического состояния кровообращения; низкого содержания кислорода в артериальной крови в связи с потерей гемоглобина. Важную роль играет дефицит интерстициальной жидкости, нарушающий транскапиллярный обмен жидкости и кислорода. Программа интенсивного лечения гиповолемического шока: быстрое восстановление внутрисосудистого объёма; улучшение функции сердечнососудистой системы; восстановление объёма циркулирующих эритроцитов; коррекция дефицита жидкости; коррекция нарушенных систем гомеостаза. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объёма наиболее эффективными являются гетерогенные коллоидные растворы: декстран и крахмал, обладающие выраженным гемодинамическим противошоковым действием. Коллоидные растворы восстанавливают объём циркулирующей крови и таким образом обеспечивают достаточный приток крови к сердцу. По сравнению с цельной кровью и эритроцитарной массой в первичном возмещении объёма эти лекарственные препараты имеют несомненное преимущество. Электролитные растворы (раствор Рингера, 0,9% раствор NaCl) необходимы для коррекции интерстициального объёма. Показания к гемотрансфузии служит значительное уменьшение уровня гемоглобина. Кровопотеря, равная 50% объёма циркулирующей крови, требует обязательного возмещения части её препаратами крови - эритроцитарной массой или цельной кровью. При этом необходимо использовать плазму или растворы альбумина. При продолжающейся сердечной недостаточности, не связанной с дефицитом сосудистого объёма, показаны симпатомиметические лекарственные препараты - добутамин или допамин. При снижении давления наполнения левого желудочка, низком сердечном выбросе и дефиците объёма циркулирующей крови показана инфузия коллоидных соединений, восстанавливающая венозный приток к сердцу и сердечный выброс. При дефиците общей жидкости и интерстициального сектора показана инфузия кристаллоидных растворов. При значительной кровопотере необходимо прибегнуть к трансфузии крови, плазмы или альбумина. Почасовой диурез необходимо держать на уровне 40-50 мл/час. На фоне достаточного восполнения жидкости для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид (20-40 мг и более) или допамин в малых дозах (3-5 мкг/кг/мин), улучшающий ренальное кровообращение и способствующий профилактике почечной недостаточности. При массивной кровопотере, превышающей 50% объёма циркулирующей крови, лекарственными препаратами выбора являются человеческий альбумин и эритроцитарная масса. Из-за риска аллергических реакций лучше выбирать синтетические коллоиды с меньшим удельным весом. Кровопотеря, превышающая объём циркулирующей крови, сопровождается значительным снижением содержания тромбоцитов и факторов свёртывания. В связи с этим при массивной кровопотере необходимо использовать свежую тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму. Коррекцию систем гомеостаза необходимо проводить в зависимости от изменений коагулограммы. При продолжающемся дефиците объёма циркулирующей крови показаны инфузии плазмы, протеина и альбумина (необходимы контроль объёма циркулирующей плазмы и концентрации общего белка и альбумина). Под окончательным возмещением кровопотери подразумевается полная коррекция всех нарушений систем гомеостаза, концентрации гемоглобина и белков в плазме. Критерии возмещения кровопотери: объём внутрисосудистой жидкости (плазмы) - 42 мл/кг массы тела, концентрация общего белка - не ниже 60 г/л, уровень альбуминов в плазме - не ниже 37 г/л.

Кардиогенный шок.

Купирование болевого синдрома. Так как интенсивный болевой синдром, возникающий при инфаркте миокарда, является одной из причин снижения артериального давления, нужно принять все меры для его быстрого и полного купирования. Наиболее эффективно использование нейролептаналгезии.

Нормализация ритма сердца. Стабилизация гемодинамики невозможна без устранения нарушений ритма сердца, так как остро возникший приступ тахикардии или брадикардии в условиях ишемии миокарда приводит к резкому снижению ударного и минутного выброса. Наиболее эффективным и безопасным способом купирования тахикардии при низком артериальном давлении является электроимпульсная терапия. Если ситуация позволяет проводить медикаментозное лечение, выбор антиаритмического препарата зависит от вида аритмии. При брадикардии, которая, как правило, обусловлена остро возникшей атриовентрикулярной блокадой, практически единственным эффективным средством является эндокардиальная кардиостимуляция.

Усиление функции миокарда. Если после устранения болевого синдрома и нормализации частоты сокращения желудочков артериальное давление не стабилизируется, то это свидетельствует о развитии истинного кардиогенного шока. В этой ситуации нужно повысить сократительную активность левого желудочка, стимулируя оставшийся жизнеспособным миокард. Для этого используют симпатомиметические амины: допамин (дофамин) и добутамин (добутрекс), избирательно действующие на бета-1-адренорецепторы сердца. Дофамин вводят внутривенно капельно. Для этого 200 мг (1 ампулу) препарата разводят в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы. Дозу в каждом конкретном случае подбирают опытным путем в зависимости от динамики артериального давления. Обычно начинают с 2-5 мкг/кг в 1 мин (5-10 капель в 1 мин), постепенно увеличивая скорость введения до стабилизации систолического артериального давления на уровне 100-110 мм рт.ст. Добутрекс выпускается во флаконах по 25 мл, содержащих 250 мг добутамина гидрохлорида в лиофилизированной форме. Перед употреблением сухое вещество во флаконе растворяют, добавляя 10 мл растворителя, а затем разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с дозы 5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее до появления клинического эффекта. Оптимальную скорость введения подбирают индивидуально. Она редко превышает 40 мкг/ кг в 1 мин, действие препарата начинается через 1-2 мин после введения и очень быстро прекращается после его окончания в связи с коротким (2 мин) периодом полураспада.

Неспецифические противошоковые мероприятия. Одновременно с введением симпатомиметических аминов с целью воздействия на различные звенья патогенеза шока применяют следующие препараты:

§ глюкокортикоиды: преднизолон - по 100-120 мг внутривенно струйно;

§ гепарин - по 10 000 ЕД внутривенно струйно;

§ противошоковые препараты;

§ натрия гидрокарбонат - по 100-120 мл 7,5% раствора;

§ реополиглюкин 200-400 мл, если введение больших количеств жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких); кроме того, проводят ингаляции кислорода.

Несмотря на разработку новых подходов к терапии кардиогенного шока, летальность при этом осложнении инфаркта миокарда составляет от 85 до 100%. Поэтому лучшим «лечением» шока является его профилактика, которая заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома, нарушений ритма сердца и ограничении зоны инфаркта.

Травматический шок.

Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом -- следует использовать их. Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать нож, осколок и т. п. -- манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями -- глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного. Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации (сухих губ и обложенности языка). При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (Регидрон или раствор Рингера). Можно поить сладким чаем, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой.

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание -- приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1--2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина, кеторолака (при условии, что у больного на них нет аллергии) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика. Предпочтительно давать ненаркотический анальгетик мощнее, например кеторолак.

Введение наркотических анальгетиков неспециалистом при шоке, помимо возможных юридических проблем, может быть просто опасным: вызовет угнетение дыхания, дальнейшее падение артериального давления или усиление вялости и заторможенности у больного. Вводить наркотические анальгетики можно, только если вы точно знаете, что делаете, и уверены, что не причините вреда. При этом не следует использовать морфин (он сильно снижает артериальное давление и сильно угнетает дыхание, сильнее других наркотиков вызывает сонливость и заторможенность). При шоке из наркотических анальгетиков оптимальны не снижающие и даже повышающие АД препараты типа буторфанола (морадол, стадол), нальбуфина (нубаин), трамадола (трамал). При сильной боли может быть использован промедол (есть в шприц-тюбиках «военных» походных аптечек).

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно--психического стресса: дачу 1-2 таблеток любого имеющегося бензодиазепинового транквилизатора или 40-50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка.

Анафилактический шок.

Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина -- 0.2-0.5 мл 0.1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0.1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз -- дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке -- это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше -- необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин -- он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2.4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания. В случае необходимости необходимо сделать искусственное дыхание "рот в рот".

Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Заключение

Шок влечет за собой серьезные, порой, необратимые последствия. Важна своевременная диагностика и оказание преемственной, квалифицированной помощи, во избежание необратимых процессов жизненно-важных органов и систем. Поэтому зная, вследствие чего развивается шок, необходимо всевозможными способами избегать этого состояния. Таким образом, вы уделите внимание профилактике шока, избегая психо-эмоциональных напряжений и стрессов. Ведите здоровый образ жизни, поддерживая рацион питания, занимаясь физическим здоровьем.

Литература

1. І.В. Роздольский "Невідкладні стани в хірургії" - Київ "Медицина" 2007 г.

2. В.И. Стручков "Общая хирургия" - М., «Медицина», 1978 г.

3. X.П. Шустер, X.С. Шенборн, Лауэр А.Т. "Шок: Возникновение. Распознавание. Контроль", М., 1981 г.

4. Fisher, J. F. (Ed.). Surgical Basic Science. Chicago: Mosby - Year Book, 1993.

5. Shires, G. T., Carrico, C. J., Canizaro, P. C. Shock. Philadelphia: Saunders, 1973.

Размещено на Allbest.ru