Диагностика слуха

Все это стало возможным в течение последних лет благодаря выполнению проектов, поддержанных РФФИ. Наконец, впервые были получены данные о частотной разрешающей способности слуха. Если обратиться к результатам, их можно свести к нескольким простым графикам, но именно они характеризуют разрешающую способность нормального слуха. Один из них (рис.5) служит иллюстрацией того, как способность различать контраст между высотой пиков и глубиной провалов зависит от плотности пиков на частотной шкале, т.е. их числа в интервале частот 1 кГц. Если плотность спектральных пиков невелика, человек на слух способен различить спектральный рисунок с отклонениями по громкости от среднего уровня не менее 15-20%; менее контрастные спектральные рисунки слуху недоступны. Но и этот 15-20%-й порог доступен только при низкой плотности спектральной решетки - не более 10 пиков на 1 кГц интервала. По мере того как плотность решетки увеличивается, контрастный порог растет. Например, при плотности решетки 15 пиков на 1кГц спектральный рисунок будет различим только при контрасте перепадов высоты пиков не меньше 50%. А если плотность решетки увеличить до 20-25 пиков на 1кГц, то спектральный рисунок даже при 100%-м контрасте едва-едва различим. Дальше увеличивать контраст некуда; стало быть, 20-25 пиков на 1кГц - это предел частотной разрешающей способности слуха нормального человека. Более дробный спектральный рисунок не различается ни при каких иных параметрах сигнала: все сливается в сплошной, равномерный спектр.

Рис.5 Кривая контрастной чувствительности нормального слуха человека.

Все те сочетания плотности пиков и контраста, которые выше кривой (затененная область), доступны для различения; то, что ниже кривой, - за пределами возможностей слуха

Итак, первый шаг сделан, найдены "рамки", показывающие, в каких пределах слуховая система может различать спектральные рисунки: или контраст не менее 15-20% при низкой плотности спектральных пиков, или плотность не выше 20-25 пиков на 1кГц при 100%-м контрасте, или некоторые промежуточные сочетания того и другого.

Но сразу возникает новый вопрос: одинакова ли разрешающая способность для разных участков частотного диапазона слуха, т.е. для звуков более низкой и более высокой тональности? Предложенный метод вполне позволяет это выяснить. Просто надо использовать сигналы с относительно узкими спектрами, центрированными на разных частотах; тогда полученные с их помощью результаты можно отнести к определенным диапазонам звуковых частот. Например, спектры, показанные на рис.4, сосредоточены вокруг частоты 2 кГц; а можно ведь использовать сигналы с похожими спектрами, но с любой другой центральной частотой - и более низкой, и более высокой. Сделали и это.

Оказалось, что найденный предел различения спектральной плотности - 20-25 пиков на 1кГц - доступен лишь в низкочастотной области звуковых колебаний, примерно до 500 Гц. На более высоких частотах различаемая плотность пиков снижается, причем почти обратно пропорционально частоте (рис.6,а). Раз так, имеет смысл представить плотность спектральной "решетки" не в абсолютной мере (как число пиков на 1кГц частотного интервала), а в относительной - как отношение средней частоты к интервалу между пиками. В таком виде разрешающая способность оказывается почти постоянной в широком диапазоне частот (рис.6,б) и составляет 11-14 относительных единиц. Таким образом, нормальный слух различает спектральные рисунки, в которых интервал между соседними пиками не меньше 1/11-1/14 (7-9%) от средней частоты.

Рис.6 Кривые частотной разрешающей способности слуха, построенные в абсолютной шкале как число пиков на 1кГц частотного интервала (а) и в относительной мере - как отношение средней частоты к интервалу между пиками (б). Области под кривыми (затенены) отвечают различным рисункам спектра; выше - сливающимся в сплошной спектр.

Но измерить остроту слуха - это полдела. Нужно понять, что именно определяет и ограничивает остроту слуха. Многое проясняется, если сравнить частотную разрешающую способность с данными об остроте частотной настройки, которые были получены традиционными методами. Посчитать, как частотные фильтры с определенной настройкой пропускают спектры любой формы, - не слишком сложная математическая задача; острота частотной настройки тоже известна из опытов с маскировкой. Посчитали и получили очень и очень примечательный результат (рис.7): реальная разрешающая способность слуха, полученная в прямых экспериментах, оказалась примерно вдвое выше расчетной! Значит, не напрасны были сомнения, только ли острота частотной настройки отвечает за способность к различению сложных звуковых сигналов. Стало ясно, что важнейшую роль играют нейрофизиологические процессы, приводящие к обострению частотной избирательности. Впрочем, для нейрофизиологов это не слишком большая неожиданность: взаимодействия между нейронами, приводящие к подчеркиванию, выделению контрастов в сложных сигналах, хорошо известны в нервной системе. Но важно было узнать, в какой именно мере эти процессы ответственны за обеспечение остроты слуха. Что и сделано.

Рис.7 Частотная разрешающая способность слуха. Расчетная кривая (1) проходит примерно вдвое ниже кривой реальной разрешающей способности (2). Если же спектр сигнала имеет крутые края, то разрешающая способность - еще выше (3).

Но появляются все новые и новые вопросы. Например, одинакова ли разрешающая способность слуха при разных формах звукового сигнала? Тут тоже обнаружились любопытные детали. Если звуковой сигнал набран не из гладких пиков, а с резко очерченными краями, то разрешающая способность оказывается еще раза в полтора выше (эти результаты тоже показаны на рис.7). Соответственно разница между тем, что предсказывает острота частотной настройки, и тем, что есть на самом деле, оказывается уже почти трехкратной. Этот фактор тоже в существенной мере определяет остроту слуха. В целом нам понятно уже довольно многое, но не менее того предстоит еще выяснить.

Во-первых, сложный звуковой сигнал - это не только определенный спектр, но и определенная динамика изменения этого спектра во времени, т.е. это спектрально- временной образ. Значит, на следующем этапе необходимо исследовать способность к различению меняющихся во времени спектров и установить, как взаимосвязаны способности различать спектральную и временную структуру сигналов.

Во-вторых, уже ясно: способность различать спектральный рисунок зависит еще от того, насколько он обогащен составляющими в соседних участках спектра. Фактически эта способность зависит от всей структуры сигнала целиком. Значит, надо исследовать разрешающую способность слуха при разных формах сложных сигналов и проследить воздействие соседних участков спектра на нейрофизиологический отклик.

В-третьих... В-четвертых... Нет смысла делать этот список слишком длинным: все равно на каждом этапе исследований появятся новые вопросы. Но если впереди столь широкое поле для фундаментальных исследований, значит ли это, что возможность практического применения метода маячит лишь далеко на горизонте? Вовсе нет. Уже сейчас можно заняться тем, чтобы применить полученные результаты в диагностических целях, чтобы знать, насколько у того или иного пациента нарушена способность к различению сложных звуковых сигналов, и придать исследованию потери слуха объективную оценку. Относительно самой процедуры измерения сомнений нет: она предельно проста, и не видно никаких препятствий для ее использования в практике. Другой вопрос - насколько показательны получаемые результаты для диагностики? Это предмет особого исследования с участием медиков, хотя некоторые шаги уже сделаны. В свое время нашими работами заинтересовалась авторитетный аудиолог и большой энтузиаст новых идей Л.А.Новикова. Она измерила разрешающую способность у нескольких пациентов с дефектами слуха и получила весьма впечатляющие результаты.

Они показаны на рис.8. Хотя полученные контрастные кривые основательно "разбредаются" (ведь у каждого пациента своя степень потери слуха), общее у них одно: все они проходят намного выше, чем кривая, соответствующая нормальному слуху. Это означает, что у всех пациентов пострадала не только чувствительность слуха (что подтверждали и данные традиционной аудиометрии), но и его разрешающая способность. Так что уже сейчас, когда исследования еще не закончены, есть предмет для разговора с аудиологами-практиками.

Рис.8 Кривые контрастной чувствительности слуха, полученные при обследовании нескольких пациентов с дефектами слуха. Цветом выделена кривая, соответствующая нормальному слуху.

Создается анализ для диагностики глухоты

В некоторых случаях потеря слуха развивается вследствие аутоиммунной агрессии организма в отношение структур, формирующих внутреннее ухо. В настоящее время начинается создание специального теста, способного определить, у кого из пациентов потеря слуха связана именно с этим механизмом. Именно таким пациентам на ранних этапах могут помочь стероидные гормоны.

Ученые из University of Michigan Medical School повели исследование с 63 пациентами, страдающими от быстрой потери слуха и 20 пациентами с нормальным слухом. У всех больных подозревали именно аутоиммунную причину потери слуха, все они получали стероидные гормоны в качестве лечения.

Более чем у половины глохнущих людей исследователи обнаружили специфические антитела к особому белку под названием IESCA (аббревиатура, означающая клеточный антиген тканей внутреннего уха). Наличие антител является достоверным признаком того, что иммунная система определяет этот белок как чужеродный.

В целом у 28 пациентов из 63 теряющих слух отмечалось выраженное улучшение этой функции в результате лечения стероидными гормонами. В то же время у оставшихся 35 пациентов, невзирая на проведенное лечение, улучшение не наступило. Также выяснилось, что у абсолютного большинства (89%) пациентов, чье состояние улучшилось после лечения стероидами, был положительный тест на антитела к антигену тканей внутреннего уха.

То есть полученные результаты указывают на то, что данный тест можно использовать, для того, чтобы определить, у кого будет эффективным лечение стероидными гормонами.

Однако для того чтобы разработать такую тест систему, создать ее производство и внедрить в клинику уйдет несколько лет.

Литература

1. www.reoton.com.ua

2. http://www.medlinks.ru/

3. http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=1332

4. http://rsmu.ru/deps/caf_lor_lf.htm

5. Пальчун В.Т., Левина Ю.В., Мельников О.А. Вестн оторинолар 1999; 1: 5-9.

6. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов А.В. Сенсорные системы. 1993; 7: 4: 85-98.

7. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов А.В., Артамасов С.В. Физиология человека. 1995; 21: 62-72.

8. Конигсмарк Б.В., Горлин Р.Д. Генетические и метаболические нарушения слуха. М: Медицина 1980.

9. Наседкин А.Н. Врожденные аномалии уха, горла, носа и шеи у детей. М 1975; 38-43.

10. Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П., Токарев О.П. Тугоухость у детей. М: Медицина 1984; 240.

11. Таварткиладзе Г.А., Васильева Л.Д. Раннее выявление нарушений слуха у детей первых лет жизни. Метод. реком. М 1988; 15.

12. Бондаренко Е.С., Гаврюшов В.В., Эдельштейн Э.А. и др. Перинатальные гипоксические энцефалопатии (клиника, диагностика, лечение). Метод. реком. М 1990; 33.

13. Эдельштейн Э.А., Бондаренко Е.С., Быкова Л.И. Перинатальные гипоксические неврологические синдромы. Метод. реком. М 1988; 38.