Формирование двигательной памяти у детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом

Нейропсихологический подход к изучению двигательной памяти человека. Особенности двигательной сферы у детей с церебральным параличом. Содержание и основные методики коррекционной работы по развитию двигательной памяти у детей с церебральным параличом.

Рубрика Педагогика
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 31.10.2014
Размер файла 108,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ѕ торзионный спазм (тоническое искривление позвоночника в поясничном и шейном отделах);
ѕ штопорообразные движения туловища;
ѕ спастическое кривошея (судорожное сокращение шейных мышц);
ѕ геммибализм (крупные размашистые движения конечностей);
ѕ лицевой гемиспазм (периодическое сокращение лицевых мышц).
В случае, когда гиперкинетическая форма осложняется мозжечковой недостаточностью, при произвольных движениях наблюдается тремор и дрожание вытянутых рук, туловища, головы), который усиливается по мере приближения конечности к цели (например: ложки ко рту, карандаша к бумаге и т.д.), нервные тики (однообразные насильственные движения). От гиперкинезов и тремора нужно отличать синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных действий. У детей с церебральным параличом чаще всего наблюдаются глобальные синкинезии, когда выполнение любого движения, сопровождается непроизвольными движениями в других частях тела. В первую очередь, в эти движения вовлекаются наиболее сильно пораженные конечности.
Значение гипер- и синкинезии играет большую роль для учета при развитии двигательной памяти. Они являются серьезной помехой становления произвольных движений, так как лишние движения существенно снижают контроль над выполнением двигательного акта, воздействую так же на психическую сторону развития ребенка. Их наличие и степень выраженности обязательно должны учитываться при обследовании и построении коррекционной работы, так как они представляют трудность при развитии двигательной памяти (трудности нахождения поз, качество выполнения движений, их последовательности, запоминание двигательной программы, темпа и переключаемости движений).
Основой развития двигательных функций является реакция равновесия в сочетании со статокинетическими рефлексами. Они развиваются в определенной последовательности, отражающих этапность созревания мозговых структур. У детей с церебральным параличом эти реакции формируются недостаточно и атипично.
Несформированность реакций равновесия и координации движений оказывает существенное влияние на развитие двигательной памяти у детей с церебральным параличом, затрудняя выполнения движения, нарушая их ритм, темп, переключаемость, точность и качество выполнения. Они так же способствуют возникновению чувства неуверенности в своих силах. Очень характерным при детском церебральном параличе, в плане воздействия на организацию двигательной памяти, является нарушение ощущения движений и положения в пространстве. Развитие двигательных функций тесно связано с представлением о схеме тела, которое формируется прежде всего на основе ощущений его положения и перемещения. Выполнение любого произвольного движения зависит от проприорецептивной регуляции (проприорецепторы - чувствительные клетки, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах; передают в ЦНС информацию о положении конечностей туловища в пространстве, о степени сокращения мышц. Эти ощущения называются мышечно-суставным чувством). Последнее исследуется и развивается с помощью пассивных движений в мелких и крупных суставах. Ребенок должен распознать направление и движение пальцев и других частей тела. Постепенно создается память на эти ощущения (двигательная память) - следовой образ движений. Это способствует автоматизации двигательных навыков.
При всех формах детского церебрального паралича нарушается проприорецептивная регуляция движений, что резко затрудняет выработку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых формируется чувство собственного тела, позы и развивается высшая форма мышечно-суставного чувства - кинестезия, следовой образ движения.
Поэтому у детей с церебральным параличом ослаблено чувство позы, у некоторых искажено восприятие движения (движение пальцами по прямой ощущается как движение по окружности), что влияет на двигательную память такого ребенка.
Нарушение ощущений движения еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует однообразию и стереотипности тех отдельных движений, которыми он овладел, задерживает формирование точных координированных движений. Это проявляется как в отношении движений конечности и туловища, так и в отношении мимической и артикуляционной мускулатуры. Нарушение последних объясняет речевые нарушения таких детей (в сочетании с органическими поражениями мозга и центральной нервной системы). Особенно выражены нарушения ощущения движений при гиперкинетической и атонически-астатической формах церебрального паралича.
Важное место занимают в формировании двигательной памяти ассоциированные и позитивно поддерживающие реакции. Ассоциированные реакции являются тоническими. Они действуют с одной группы мышц на другую (в норме эти реакции наблюдаются при выполнении сложных двигательных задач (подъем больших тяжестей). В этих случаях они имеют компенсаторный характер и проявляются не только в напряжении мышц рук, что необходимо в данном движении, но и мышц ног, шеи, спины. Общее напряжение мышц способствует увеличению мышечной силы и выполнению движения.
У детей с церебральным параличом такие реакции вызывают усиление общей спастичности, которая блокирует произвольные движения и усугубляет, в частности, речедвигательные нарушения. Следовательно, при детских церебральных параличах ассоциированные реакции патологические.
Позитивно поддерживающая реакция - тоническое видоизменение спинального рефлекса опоры, который проявляется с рождения и сохраняется в течение 2 месяцев. В норме поставленный и поддерживаемый за плечи и туловище ребенок при касании опоры выпрямляет ноги во всех суставах и стоит. У детей с церебральным параличом при касании подошвой опоры одновременное и чрезмерное сокращение мышц-агонистов и мышц-антагонистов придает опорной конечности состояние ригидной колонны, что блокирует всякие движения в суставах.
Отсюда следует невозможность (частичная) выполнения сложных двигательных актов и выполнения произвольных движений.
Наряду с вышеперечисленными моментами еще одной очень существенной патологической характеристикой является нарушение реципрокной иннервации, которая играет в процессе развития двигательной памяти ребенка важнейшую роль.
В произвольном двигательном акте наряду с возбуждением нервных центров, приводящим к сокращению мышц, большую роль играет торможение, которое возникает в результате индукции и уменьшает возбуждаемость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов. Реципрокная иннервация осуществляет роль ограничителя движения, делает движение не диффузным, а более экономичным и строго дифференцируемым. Значительную роль в осуществлении реципрокной иннервации играет проприорецептивный контроль.
При детском церебральном параличе недостаточность проприорецептивной регуляции движений определяет нарушения реципрокной иннервации. Это не только блокирует произвольные движения за счет общей спастичности, но и в ряде случаев постоянная спастичность мышц-антагонистов вызывает значительные тоническое реципрокное расслабление мышц-агонистов, слабость которых делает движение невозможным. Важно отметить, что в этих случаях слабость мышц-агонистов мнимая и применение различных приемов укрепляющего массажа желаемого результата не дает. Только использование приемов расслабления мышц антагонистов дает результат. (Расслабление пронаторов предплечий и сгибателей кисти укрепляет супинаторы тех же групп мышц.)
Нарушения реципрокной иннервации особенно выражены при спастической диплегии.
Таким образом, все перечисленные нарушения значительно затрудняют развитие спастических и локомоторных функций у детей с церебральным параличом, а также затрудняют и определяют специфику и особенности двигательной памяти таких детей, а также структуру ведущего дефекта -аномалию моторного развития. Следовательно, моторное развитие у детей с церебральным параличом не просто задержано в темпе, а качественно нарушено на каждом этапе. При проведении исследования необходимо уделять этому внимание.
Произвольные движения и действия относятся к числу психических функций человека и включают в свой афферентный аппарат различные виды афферентации, каждая из которых вносит в свой собственный багаж построение движений. Эти расстройства двигательных функций получили название «апраксий». Под последними понимается нарушение произвольных движений и действий, которые сопровождаются элементарными двигательными расстройствами (параличами и парезами).
А.Р. Лурия в 1978 году, на основании нейропсихологического анализа выделяет четыре основных условия, необходимых для успешного протекания произвольного движения.
Исходное условие для организации произвольного движения -аппараты лобных долей мозга. С их помощью осуществляется создание, сохранение, выполнение программы действий и постоянный контроль над его протеканием. При недоразвитии или поражении лобных долей мозга возникает регуляторная апраксия. В ее основе - нарушение контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательного акта. Регуляторная апраксия проявляется в виде нарушений программирования движений, отклонения сознательного контроля за выполнением движений, замен нужных движений моторными, стереотипными и шаблонными. (При выполнении задания на поднятие рук на счет (на 2 - правую, на 1 - левую) в начале задание делается верно, но при изменении условий выполняется по старому шаблону, не обращая внимания на изменения).
Второе условие выполнения произвольного движения - сохранность его кинестетической афферентации. Корковыми аппаратами кинестетического анализа и синтеза являются постцентральные отделы мозга. При недоразвитии или поражении нижних отделов постцентральной области коры левого полушария наблюдается кинестетическая апраксия. При этом сила мышц достаточная, нет параличей и парезов. Страдает кинестетическая афферентация двигательного акта. Вследствие этого движения становятся не дифференцированными и практически неуправляемыми (А. Р. Лурия, Е. Н. Винарская, Л. С. Цветкова).
Кинестетическая апраксия проявляется в нарушении различных двигательных актов: организации движений руки, артикуляционного аппарата, мимической мускулатуры, символического праксиса и т. д. Рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить дифференцированные движения, что нередко проявляется при письме. Ребенок затрудняется показать без предмета, как совершается то или иное действие (как пилят дрова, как чистят зубы). Нарушение организации движений артикуляционного аппарата, лицевой мускулатуры, проявляется в невозможности найти положения языка и губ, необходимых для произнесения каких либо звуков. Вследствие этого в устной речи - замены на более простые по способу и месту образования («набака», «табака», «мабака» - вместо собака).
Третье условие успешного протекания произвольного движения -быстрое и плавное переключение с одной двигательной иннервации на другую. Корковыми аппаратами кинетического анализа являются нижние отделы премоторной области коры левого полушария. В норме они осуществляют превращение отдельных нервных импульсов в последовательные «кинетические мелодии». При недоразвитии или поражении премоторных областей коры больших полушарий страдает кинетическая организация движения, возникает кинетическая апраксия. В ее основе лежит расстройство динамического праксиса, нарушение последовательности, временной организации двигательных актов.
Кинетическая апраксия проявляется в инертности двигательных стереотипов, в двигательных персеверациях не только руки, но и артикуляционного аппарата, а также во всей речевой системе. Отчетливые нарушения наступают, когда больной переходит от одной артикуляционной позиции к другой. Нарушается слоговая структура слова, структура предложения. Как правило, выпадает или недоразвивается предикативная функция речи.
Четвертым условием для организации произвольного движения является сохранность теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. С помощью этих аппаратов осуществляется зрительно-пространственная афферентация движений. При недоразвитии или нарушении этих отделов возникает пространственная апраксия. В ее основе лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушения пространственных представлений.
Пространственная апраксия проявляется в оптико-пространственной дистрофии, в сложностях конструирования целого из отдельных элементов.
Таким образом, двигательная память детей с церебральным параличом имеет свои особенности и основываясь на вышеперечисленных утверждениях можно сделать вывод, что при составлении коррекционной программы по развитию двигательной памяти важно учитывать особенности двигательного развития у детей для более полного понимания того, что именно подлежит коррекции. Знание механизмов и причин нарушения способствует более глубокому понимаю данной проблемы и выработке собственного взгляда и разработке программы коррекции, опираясь на вышеизложенную теоретическую базу, включающую в себя положения о принципах двигательного развития детей, как в норме так и при патологии. При разработке коррекционной программы важно учитывать психологические и физиологические особенности данного возрастного периода, ведущий вид деятельности, двигательные возможности детей с церебральным параличом и в зависимости от этого строить свою педагогическую деятельность.
При рассмотрении онтогенеза двигательного развития очень важным является понимание механизма возникновения и развития движений на различных возрастных этапах. Это определяет схему построения коррекционного воздействия, учитывая уровень построения двигательного акта, а так же степень развития двигательных функций и произвольности движений. При исследовании движений важным является так же развитие и определение основных характеристик двигательного акта (темп, ритм, сила, координированность и т.д.). Наиболее важным является то, что посредством изучения теоретического материала можно наиболее четко подойти к проблеме освоения детьми двигательной программы, ее реализации и применению в своей практической деятельности.
Без знания теоретических основ невозможно построение дальнейшей практической и коррекционной работы, так как воздействие на каждом из этапов двигательного развития предполагает собой знание того каким именно образом развивается ребенок, для предъявления к нему адекватных его возрасту требований.
Учет нейропсихологического и нейрофизиологического аспектов изучения двигательной памяти дает наиболее полное представление о механизмах двигательного нарушения, а так же связи его с речевыми и психическими расстройствами и дает ключ к правильному построению процесса диагностики и развития двигательной памяти.
Важным является также комплексное изучение проблемы развития двигательной памяти и подключение данных из различных областей смежных наук, для определения более точного коррекционного воздействия.
Глава II. Экспериментальное изучение двигательной памяти у дошкольников с детским церебральным параличом
2.1 Методики исследования изучения двигательной памяти у дошкольников с детским церебральным параличом
Для исследования двигательной памяти детей можно использовать методики А. Р. Лурия, направленные на изучение произвольных движений и действий. В них на основе исследования различных групп движений дается представление о двигательной памяти детей при выполнении различных заданий. Это дает более полное представление об особенностях изучаемого явления, нежели рассмотрение на каком-либо одном виде движений. Составными элементами методики являются исследования координации движений, изолированных движений, темпа ритма и т.д.
Для исследования использовались несколько методик и шкала оценок по ним.
Методика № 1
Изучение состояния общей моторики:
а) Состояние статических изолированных движений. Предлагаются игры-задания:
Попрыгать на правой ноге.
Попрыгать на левой ноге.
Попрыгать на двух ногах, как «зайчик».
Попрыгать на двух ногах, как «мячик», под текст:
Мой веселый звонкий мяч,
Ты куда пустился в скач?
Красный, желтый, голубой,
Не угнаться за тобой.
Завести «мотор» правой рукой.
Завести «мотор» левой рукой.
Поиграть в «классики».
б) Исследование координации движений:
Попрыгать через скакалку.
Поочередно поднимать правую и левую ноги, согнутые в коленях
опуская их, как «лошадки».
Завести «мотор» обеими руками.
Поймать мяч, брошенный экспериментатором.
Бросить мяч на пол и поймать его двумя руками.
Поднять руки вверх, потянуться (стали большими); присесть, руками обхватить колени, спрятать голову (маленькие).
Размахивать руками вперед-назад как «маятник»
в) Исследование двигательной памяти
Вытянуть руки вперед, сделать хлопок перед собой, опустить в низ.
Поднять флажок вверх, помазать им, посмотреть на него, опустить в низ.
Взять флажок в другую руку повторить то же самое.
Присесть на корточки (стали маленькими), встать, выпрямиться (стали большими).
Повторить то же самое в обратном порядке.
Система оценки методики (в балах):
I. Трудность нахождения отдельных поз:
невозможность принятия правильной позы - 0 баллов;
принятие позы с большими трудностями - 1 балл;
незначительные затруднения и персеверации - 2 балла;
правильное выполнение позы с первого раза - 3 балла;
II. Качество выполнения движения:
невозможность выполнения - 0 баллов;
не точное, «грязное», «рваное» движение - 1 балл;
движение недостаточно точное с прерывистым выполнением, но достаточно плавное - 2 балла;
точное движение, правильное, плавное его исполнение - 3 балла;
III. Последовательность выполнения движения, память на двигательную программу:
нарушение последовательности и плохая память - 0 баллов;
сохранена последовательность элементов, но память на двигательную программу сужена в объеме (страдает количество воспроизводимых элементов движения и их порядок), скорости запоминания - 1 балл;
элементы в программе последовательны, память незначительно сужена, в некоторой степени страдает качество исполнения - 2 балла;
хороша двигательная память, правильная последовательность запоминания и воспроизведения - 3 балла;
IV. Умение координировать движения при их воспроизведении, особенности переключения с одного движения на другое:
не координированные, грубые и размашистые движения, низкая переключаемость - 0 баллов;
плохо координированные движения, большая амплитуда, сниженный контроль, переключаемость ниже среднего уровня - 1 балл;
движение в общем координировано, но носит неточный характер, содержит персеверации, переключение с одного движения на другое недостаточно плавное - 2 балла;
движение точное координированное, хорошая переключаемость движения и его запоминание - 3 балла;
V. Темп выполнения движений:
отсутствие четкого темпа, его частая переключаемость (темп то быстрый, то медленный) - 0 баллов;
замедленный или ускоренный темп - 1 балл;
стремление к поддержанию нормального темпа, наличие персеверации - 2 балла;
- нормальный средний темп - 3 балла.
Методика № 2
Исследование праксиса лицевой мускулатуры.
Задания даются по образцу, затем по словесной инструкции:
Поднять брови.
Нахмурить брови.
Сморщить нос.
Надуть щеки.
Поочередно надуть щеки.
Поднять брови, а затем сморщить нос.
Система оценки методики (в балах):
I. Трудность нахождения отдельных поз:
невозможность принятия правильной позы - 0 баллов;
частичное принятие позы - 1 балл;
поза принимаемая с небольшими искажениями, но в общем - правильна - 2 балла;
правильное и точное принятие позы - 3 балла
II. Трудности переключение с одной позы на другую:
невозможность переключения - 0 баллов;
плохая переключаемость, трудности запоминания и воспроизведения позы - 1 балл;
переключаемость носит несколько пониженный характер, объем двигательной памяти сужен - 2 балла;
хорошая переключаемость (память на двигательную программу в норме) - 3 балла
III. Амплитуда движений:
- широкие, размашистые, «грязные» движения - 0 баллов;
более четкая амплитуда движений, но со значительными отклонениями от заданной траектории - 1 балл;
средняя амплитуда движений с незначительными персеверациями и небольшими отклонениями в траектории - 2 балла;
четкая, большая амплитуда движения без наличия помех - 3 балла;
IV. Наличие персевераций:
насильственные движения, выраженные в сильной степени, мешающие
правильному запоминанию и воспроизведению действий - 0 баллов;
наличие значительных персевераций при частичном контроле движения - 1 балл;
незначительные персеверации и относительно правильная картина движения - 2 балла;
отсутствие персевераций - 3 балла;
V. Контроль за собственными действиями:
полное отсутствие контроля - 0 баллов;
частичный контроль при насильственных движениях и синкинезиях - 1 балл;
ослабленный контроль при относительно правильно выполняемом действии - 2 балла;
хороший двигательный контроль за своими действиями - 3 балла.
Методика № 3 Исследование ручного праксиса.
Выполнение действия правой-левой рукой, перенос позы с одной руки на другую - по подражанию затем - по инструкции:
Сжимание кисти.
Перебор пальцев.
Ладони вертикально.
Ладони горизонтально.
Перенос позы с одной руки на другую.
б) Двуручные пробы на пространственную координацию движения:
I. Трудности выполнения левой рукой:
невозможность выполнения действия - 0 баллов;
частичное принятие позы рукой - 1 балл;
наличие незначительных помех и ослабленный контроль - 2 балла;
отсутствие трудности - 3 балла;
II. Трудности переноса позы с права на лево:
невозможность переноса - 0 баллов;
частичный перенос с наличием насильственных и содружественных движений - 1 балл;
неполный перенос действия при правильном понимании смыслы - 2 балла;
отсутствие трудностей - 3 балла;
III. Характер и длительность поиска поз:
большая длительность поиска позы, вплоть до невозможности ее нахождения - 0 баллов;
поза находится через определенное время при воздействии персевераций.
Характерны насильственные движения - 1 балл;
замедленный поиск позы при небольших персеверациях (иногда наблюдается тремор) - 2 балла;
быстрый поиск позы и ее воспроизведение (наличие хорошей двигательной памяти) - 3 балла;
IV. Трудность воспроизведения:
невозможность правильного воспроизведения позы кисти - 0 баллов;
большие трудности при воспроизведении, связанные с насильственными
движениями - 1 балл;
незначительные трудности и наличие персевераций - 2 балла;
- отсутствие трудностей воспроизведения - 3 балла; V. Трудности переключения и персеверации:
невозможность переключения, грубые насильственные и содружественные движения - 0 баллов;
слабая переключаемость при обилии персеверации - 1 балл;
незначительно сниженная переключаемость при небольшом количестве
персевераций - 2 балла;
отсутствие трудностей- 3 балла.
Методика № 4
Исследование пространственного праксиса:
а) Одноручные пробы на пространственную координацию.
Выполняется сначала по образцу, затем по инструкции:
Показать левую руку.
Вытянуть руку вперед.
Положить руку на бок.
Отвести руку назад.
Поднять руку к подбородку.
Сжать пальцы в кулак - разжать.
Повторить тоже самое другой руки Задание выполнить пять - шесть раз.
б) Двуручные пробы на пространственную координацию движения:
1. Коснуться левой рукой правого уха, и наоборот правой рукой
коснуться левого уха.
2. По инструкции: коснуться левой рукой правого уха и правой рукой
левого уха. (пробы Хэда).
Система оценки методики (в балах):
I. Затруднения пространственной ориентировки рук:
- полное нарушение ориентировки - 0 баллов;
- значительные затруднения, незнание частей тела, раскоординированность - 1 балл;
- незначительное нарушение пространственной ориентировки, связанное в основном с невнимательностью, возможно наличие персевераций - 2 балла;
отсутствие затруднений - 3 балла;
II. Усвоение программы:
полное неусвоение программы - 0 баллов;
непонимание некоторых инструкций, значительные трудности усвоения - 1 балл;
усвоение программы с некоторыми погрешностями и нечеткостью выполнения программы - 2 балла;
хорошее усвоение без помех - 3 балла;
III. Явления зеркальности:
явно выраженные; наличие четкого стереотипа (патологического) - 0 баллов;
значительно выраженного, при наличии множественных персевераций - 1 балл;
слабо выражены; наличие небольших персевераций но с исправлением собственных действий - 2 балла;
отсутствуют - 3 балла.
IV. Наличие персевераций:
множественные персеверации грубого характера - 0 баллов;
значительные персеверации, но с наличием частичного контроля за своими действиями - 1 балл;
незначительные персеверации, действие выполняется в целом правильно
- 2 балла;
отсутствие персевераций - 3 балла; V. Контроль за своими действиями:
отсутствие контроля - 0 баллов;
слабый контроль при наличие гипер- и синкинезий - 1 балл;
незначительно сниженный контроль за своими действиями при наличии небольших персевераций - 2 балла;
хороший устойчивый контроль за своими действиями - 3 балла.
Методика № 5
Исследование моторики пальцев рук.
Используется задание следующего вида:
Сжать правую руку в кулак.
Сжать левую руку в кулак.
Сжать одновременно обе руки в кулаки.
Руками, сжатыми в кулак, постукивать по столу.
Сжать руки в кулаки, постукивать ими по столу, сопровождая каждый удар словом «тук-тук-тук» («вагончики поехали»).
Соединить большой и указательные пальцы, чтобы получилось кольцо. Затем воспроизвести кольцо двумя руками одновременно.
Выдвинуть указательный и средний пальцы («ушки зайчика») и подвигать ими. Затем воспроизвести «ушки зайчика» одновременно двумя руками.
Воссоздать на экране изображение зайца:
мизинец и безымянный палец загибаются и придерживаются большим пальцем - получилась «мордочка», а два других пальца поднимаются в верх - получились «ушки»; кисть чуть-чуть наклоняется вперед. Зайчик «прыгает на экране»
9. Воссоздать зайчика одной рукой, затем другой, и одновременно двумя
руками.
10. Поздороваться большим пальцем правой руки с каждым пальцем той же руки. Затем произвести те же движения, начиная с мизинца.
11. Положить ладонь на стол и раздвинуть пальцы.
12. Положить обе ладони на стол и раздвинуть пальцы. 13.«Догнать пальчики». Сначала побежал большой пальчик, а за ним поочередно побежали все остальные.
Система оценки методики (в балах):
I. Точность движений пальцев рук:
неточное движение - 0 баллов;
низкая степень точности, гиперкинезы - 1 балл;
средняя точность, наличие небольших персевераций - 2 балла;
высокая точность движения - 3 балла.
II. Диффиренцированность пальцев рук:
неразборчивость движений - 0 баллов;
слабая разборчивость - 1 балл;
средняя разборчивость 2 балла;
хорошая диффиренцировка движений пальцев рук - 3 балла.
III. Координация движений пальцев рук:
полностью некоординированные - 0 баллов;
слабая координация движений, персеверация - 1 балл;
недостаточная координация движений - 2 балла;
хорошая координация и управление движением - 3 балла;
IV. Способность синхронно выполнять движения обеими руками:
полная неспособность - 0 баллов;
слабая способность к синхронизации движений - 1 балл;
недостаточно синхронные движения, наличие небольших персевераций - 2 балла;
хорошая синхронизации - 3 балла.
Методика № 6
Исследование динамического праксиса.
Детям предлагается воспроизвести:
Кулак-кольцо.
Кулак - ребро-ладонь.
Ребро - ладонь - кулак.
Кольцо - кулак - ребро - ладонь.
Система оценки методики (в балах):
I. Трудности нахождения поз:
невозможность принятия позы - 0 баллов;
частичное принятие позы - 1 балл;
принятие позы с незначительными трудностями - 2 балла;
отсутствие трудностей - 3 балла.
II. Усвоение программы:
не усваивается - 0 баллов;
испытываются значительные трудности - I балл;
незначительные затруднения - 2 балла;
хорошее усвоение программы - 3 балла.
III. Способность переключения с одного движения на другое:
неспособность - 0 баллов;
значительные затруднения - 1 балл;
незначительная трудность при переключении движения - 2 балла;
хорошая переключаемость - 3 балла.
IV. Наличие персевераций:
множественные персеверации - 0 баллов;
наличие персевераций при частичном контроле - 1 балл;
небольшие персеверации - 2 балла;
отсутствие персевераций - 3 балла.
V. Контроль за своими действиями:
отсутствие контроля - 0 баллов;
слабый контроль движений - 1 балл;
незначительное ослабление контроля - 2 балла;
хороший контроль движений - 3 балла.
Методика № 7
Исследование реципрокной координации рук.
Предложить выполнить следующее задание:
1. Ударять по столу двумя руками: правой, сжатой в кулак, левой -раскрытой ладонью. Затем наоборот (3-4 раза).
Система оценки методики (в балах):
I. Трудности нахождения поз:
невозможность принятия позы - 0 баллов;
значительные затруднения, наличия персевераций - 1 балл;
небольшие трудности в принятии позы - 2 балла;
отсутствие трудностей - 3 балла.
II. Ритмичность выполнения движения:
полное нарушение ритма - 0 баллов;
значительное нарушение чувства ритма - 1 балл;
частичное нарушение ритма - 2 балла;
хорошая ритмичность выполнения - 3 балла.
III. Синхронность переключения на новые положения рук:
асинхрония движения - 0 баллов;
значительные нарушения переключаемости движения - 1 балл;
частичное переключение на новое положение рук, небольшие
персеверации - 2 балла;
хорошая синхронность переключения - 3 балла.
IV. Наличие синкинезии:
грубые синкинезии, сильно ослабленный контроль движений- 0 баллов;
значительные синкинезии при частичном контроле движения - I балл;
наличие небольших синкинезии и персевераций - 2 балла;
отсутствие синкинезии - 3 балла.
2.2 Анализ результатов исследования
Констатирующий эксперимент проводился в двух группах контрольной и экспериментальной, (контрольная - 6 человек, экспериментальная - 6 человек). Состояние двигательной памяти у детей можно оценивать по критериям семи вышеизложенных методик, изучающих двигательную память на основе изучения различных групп произвольных движений. Для описания полученных результатов приводятся таблицы результатов исследования двигательной памяти в норме и при патологии. Таблицы представлены по всем семи методикам, где идет непосредственное сравнение результатов.
Исследование проводилось в естественных для детей условиях в игровой форме. Обстановка при проведении эксперимента - раскованная, а предлагаемые задания носили развлекательный характер. Применялись различные предметы (воздушные шарики различных цветов, наполнение воздухом, флажки, мячики разных размеров, кольца и обручи). Подбор игрушек для эксперимента осуществлялся самими детьми. Цвет, форма предмета, наличие на нем рисунков, определяли степень заинтересованности при проведении эксперимента. Использовались предметы, повышающие активность детей при выполнении заданий. Обязательно делались поощрения и похвалы за выполненное задание.
Проводилась периодическая переключаемость видов деятельности (от подвижных игр до сидячих манипуляций), что в свою очередь, является критерием оценки двигательной памяти. Так же много времени отводилось на отдых, в процессе которого можно сделать определенные выводы. Время проведения эксперимента было небольшим, чтобы сильно не утомлять детей и в основном в развлекательной форме.
Несмотря на то, что дети пяти шести лет очень подвижны, они быстро устают и им надоедают задания. Темп выполнения заданий - средний, основное внимание направленно на качество запоминание движений.
Методика № 1

Исследование общей моторики (изолированных движений, координации, двигательной памяти)

Трудности нахождения поз

Качество выполнения (точность, плавность)

Последовательность выполнения, усвоение двигательной программы

Координирован-ность движения, особенности переключения

Темп и ритм выполнения движения

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

2

1

1

2

8

Антон Г.

2

1

1

1

2

7

Ангелина Р.

0

0

1

1

1

3

Андрей Б.

2

1

2

1

2

8

Таня Т.

1

2

1

2

1

7

Катя Б.

1

1

1

1

1

5

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

2

3

14

Аня С.

3

3

3

3

3

15

Алексей Б.

3

3

3

3

3

15

Виталий П.

3

3

3

2

3

14

Витя Ц.

3

2

3

2

3

13

Юля Т.

3

3

3

3

2

14

Методика № 2

Исследование праксиса лицевой мускулатуры

Трудности нахождения поз

Трудности переключения

Амплитуда движения

Наличие персевераций

Контроль за своими действиями

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

2

2

1

1

8

Антон Г.

1

1

2

1

1

6

Ангелина Р.

1

0

0

1

0

2

Андрей Б.

2

1

2

1

2

8

Таня Т.

1

2

1

1

1

6

Катя Б.

1

1

1

1

0

4

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

2

3

14

Аня С.

3

3

3

3

3

15

Алексей Б.

3

3

3

3

3

15

Виталий П.

3

3

3

2

3

14

Витя Ц.

3

2

3

2

3

13

Юля Т.

3

3

3

3

2

14

Методика №3

Исследование праксиса лицевой мускулатуры

Трудности выполнения правой рукой

Трудности выполнения левой рукой

Трудности переноса позы справа на лево

Характер и длительность поиска поз

Трудности переключения и персеверации

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

2

1

1

2

8

Антон Г.

1

2

2

1

1

7

Ангелина Р.

1

0

0

1

1

3

Андрей Б.

2

1

2

1

1

7

Таня Т.

1

1

1

1

2

6

Катя Б.

1

0

1

1

0

3

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

3

3

15

Аня С.

3

2

3

2

3

13

Алексей Б.

3

3

2

3

3

14

Виталий П.

3

3

2

2

3

13

Витя Ц.

3

2

3

2

3

13

Юля Т.

3

3

2

3

2

13

Методика №4

Исследование праксиса лицевой мускулатуры

Затруднение пространственной ориентации

Усвоение двигательной программы

Явление зеркальности

Наличие персевераций

Контроль за своими действиями

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

2

1

1

2

8

Антон Г.

2

1

2

1

1

7

Ангелина Р.

1

1

0

1

0

3

Андрей Б.

2

1

2

1

2

8

Таня Т.

1

2

2

1

2

8

Катя Б.

1

0

1

1

0

3

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

3

3

15

Аня С.

3

2

3

3

3

14

Алексей Б.

3

3

3

3

3

15

Виталий П.

3

3

3

2

3

14

Витя Ц.

3

2

3

2

3

13

Юля Т.

3

3

3

3

2

14

Методика №5

Исследование праксиса лицевой мускулатуры

Точность движений

Дифференцировка

Координированность

Синхронность выполнения обеими руками

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

1

2

1

6

Антон Г.

2

1

1

1

5

Ангелина Р.

1

1

0

0

2

Андрей Б.

2

1

2

1

6

Таня Т.

1

2

1

1

5

Катя Б.

1

0

1

1

3

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

3

12

Аня С.

3

3

3

2

11

Алексей Б.

3

3

3

3

12

Виталий П.

3

3

3

3

12

Витя Ц.

3

2

3

2

10

Юля Т.

3

3

3

3

15

Методика №6

Исследование праксиса лицевой мускулатуры

Трудности нахождения поз

Усвоение двигательной программы

Способность к переключению

Наличие персевераций

Контроль за своими действиями

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

2

1

1

2

8

Антон Г.

2

1

2

1

1

7

Ангелина Р.

1

1

0

0

0

2

Андрей Б.

2

1

2

1

2

8

Таня Т.

1

2

1

1

2

7

Катя Б.

1

0

1

1

2

3

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

3

3

15

Аня С.

3

2

3

3

3

14

Алексей Б.

3

3

3

3

3

15

Виталий П.

3

3

3

3

3

15

Витя Ц.

3

2

3

3

3

14

Юля Т.

3

3

3

3

3

15

Методика №7

Исследование праксиса лицевой мускулатуры

Трудности нахождения поз

Ритмичность выполнения

Синхронность движения

Наличие синкинезий

Итого

Контрольная группа

Алексей Х.

2

1

1

2

8

Антон Г.

1

1

1

1

4

Ангелина Р.

1

1

1

0

3

Андрей Б.

2

1

2

1

6

Таня Т.

1

2

1

1

5

Катя Б.

1

0

1

1

3

Экспериментальная группа

Таня Г.

3

3

3

3

12

Аня С.

3

2

3

3

11

Алексей Б.

3

3

3

3

12

Виталий П.

3

3

3

3

12

Витя Ц.

3

2

3

3

10

Юля Т.

3

3

3

3

15

Вывод
Данная серия методик является хорошим средством исследования двигательной сферы детей и их двигательной памяти, как в норме, так и при патологии. Так, нарушение общей моторики выражающееся в повышении тонуса мышц всего тела, гиперкинезах, синкинезиях, нарушении координации движений, двигательной памяти, свидетельствует об органических поражениях центральной нервной системы, о наличии дизартрических проявлений у детей.
При корковом генезе (аллалии, афазии, корковой дизартрии), а так же при нарушении иннервации, отмечается асинхронность движения, инертность, персеверации, плохое запоминание двигательных программ, нарушение последовательности движений, добавления или перестановки местами некоторых звеньев, поиски поз. Проведение этих методик важно для изучения особенностей двигательной памяти у детей с церебральным параличом, так как они предусматривают широкое изучение произвольных двигательных актов, на основе которых и делается анализ результатов исследования.
В результате обработки вышеуказанных методик можно сделать определенные выводы: состояние двигательной памяти как у нормальных детей, так и у детей с церебральным параличом находится на трех уровнях - высоком, среднем и низком. В норме эти различия объясняются, прежде всего возрастными различиями, а так же индивидуальной двигательной расторможенностью детей.
Исследуемые дети различались по возрасту от 5 до 6 лет и набирались из разных подгрупп. Влияние новой обстановки и необычность заданий, так же имели свое влияние на их выполнение и полученные результаты. Ошибки, совершаемые нормальными детьми, носили характер путаницы некоторых движений, а так же при низком уровне - недостаточной координацией моторики пальцев рук, при хорошей-общей координации движений. Ошибки легко исправлялись (после одного-двух повторов нового движения).
При отсутствии органических поражений центральной нервной системы и мозговых нарушений, отличия от нормы двигательной памяти не носят стойкий характер и являются легко исправимыми.
Одним из критериев различия уровней в норме является некоторая соматическая ослабленность и детская невнимательность к инструкции (действие детьми в ряде случаев производилось путем
подражания сверстникам). В целом можно отметить хорошее состояние двигательной памяти без значительных затруднений.
Совсем другая картина при исследовании детей с церебральным параличом. Эксперимент удалось провести на 3-х детях, имеющих в основном, гиперкинетическую форму детского церебрального паралича, задержку интеллектуального развития, общее недоразвитие речи (в основном III уровня), с различными формами дизартрии. Дети по общему количеству набранных баллов так же распределились на три уровня.
Это объясняется различными формами органических поражений, а так же разной глубиной дефекта, наблюдаемого у этих детей.
Самый высокий уровень наблюдается у Алексея Х.. У него - легкая гиперкинетическая форма детского церебрального паралича, которая не содержит грубых син- и гиперкинетических проявлений. Основной характер ошибок в работе пальцев рук и некоторых движений общей моторики. Также у него присутствует задержка интеллектуального развития. Память на двигательную программу, а так же контроль движения - средние. Наблюдается некоторая скованность в движениях, снижение их амплитуды и скорости выполнения.
К среднему уровню можно отнести Антона Г. У него -гиперкинетический синдром детского церебрального паралича, задержка речевого развития (общее недоразвитие речи III уровня), интеллект в пределах низкой возрастной нормы. Состояние двигательной памяти характеризовалось более низким уровнем. Это обусловлено наличием более сильно выраженных гиперкинезов и синкинезий, почти полная невозможность правильно выполнить задание левой рукой. Помимо наличия обилия персевераций, характер ошибок состоял в «соскакивании» движений, медленном усвоении двигательной программы. Амплитуда движений увеличена, контроль значительно снижен. Наблюдается невозможность выполнения некоторых движений. Нарушен темп и ритм выполняемых действий. Контроль за выполнением снижен. Отмечается некоторая неловкость при относительно сохранном равновесии. Страдают больше руки, особенно левая. Наблюдаются нарушения последовательности движений, а так же стереотипность их выполнения.
Низкий уровень представлен у Ангелины Р. У нее - смешанная форма детского церебрального паралича, спастическая гиперкинетическая диплегия, задержка интеллектуального развития, дизартрия (невнятная смазанная речь). Состояние двигательной памяти - невысокое, вследствие грубых гипер- и синкинезий. Часты падения на пол при выполнении заданий, усаживании на стул, беге. Наблюдаются червеобразные движения туловища, спастика, нарушение мышечного тонуса. Движения становятся размашистыми, широко- амплитудными. Точность движений характеризуется излишним мышечным напряжением. Широко представлены нарушения общей и мелкой моторики, вследствие нарушений кинестезии и кинетических ощущений. Страдают все виды произвольных движений (динамические и статические). Наблюдается плохое усвоение двигательной программы, невнимательность. Контроль за движением значительно снижен, присутствует большое количество персевераций. Так же наблюдается нарушение темпо-ритмической стороны двигательного акта. Движения носят недифференцированный, размашистый характер. При упражнениях в движении наблюдается неуклюжесть, частые падения, почти полная невозможность изолированного выполнения отдельных движений. Точность и плавность страдают сильнее всего. Несмотря на хорошую ориентацию по сторонам - плохая согласованность и координация движений. Освоение двигательной программы в этих условиях затруднено. При выполнении некоторых заданий наблюдается полная несхожесть их с образцом. В некоторых случаях проявляется отказ от выполнения, вследствие невозможности реализовать то или иное действие. Несмотря на это наблюдается хорошая активность. Предпринимаются попытки исправить свои ошибки, очень часто эти попытки - неудачные.
В целом низкий уровень обусловлен сильными органическими поражениями и возникшими вследствие этого нарушениями двигательной сферы и двигательной памяти.
Таким образом, в результате проведенного нами исследования было выявлено значительное отставание дошкольников с церебральным параличом от нормально развивающихся сверстников. Уровень развития двигательной памяти у них был на более низком уровне. При проведении эксперимента сказывалось недостаточное уделение внимания к развитию двигательной памяти в специальном дошкольном учреждении. По этой причине необходимо провести формирующий эксперимент специально по развитию двигательной памяти у таких детей, с целью повышения уровня запоминания движений, развитию двигательной сферы, и созданию начальной базы, способствующей дальнейшему развитию речи через развитие ее моторных компонентов. В программе должна отражаться связь двигательных речевых центров для достижения общей цели: гармонического умственного и физического развития.
2.3 Содержание коррекционной программы по развитию двигательной памяти у детей с церебральным параличом
Коррекционная программа основана на следующих принципах:
I. Специальные:
1. Принцип развития - предполагает развитие личности человека с речевой патологией; самого патологического неречевого и речевого процессов; сохранных функциональных систем и те изменения, которые наступают в организме, двигательной сфере и речи человека с речевыми расстройствами.
Принцип всестороннего воздействия - обуславливает общее влияние на организм.
Этиопатогенетический принцип - объясняет дифференцированное построение занятий в зависимости от причины патогенеза речевого расстройства.
Принцип учета симптоматики - определяет функциональные возможности детей с церебральным параличом.
Принцип комплексности - связь логопедических занятий с другими медико-психо-педагогическими воздействиями.
II. Общедидактические:
1. Принцип систематичности - последовательность изложения материала.
Систематичность и постепенность заключается в непрерывности, регулярности, планомерности коррекционного воздействия, определенного для развития, воспитания и перевоспитание тех или иных функций при расстройстве двигательной сферы и двигательной памяти.
Принцип сознательности и активности - опирается на сознательные и активное отношение ребенка к своей деятельности.
Принцип наглядности в логопедических занятиях - является основой для обучения ребенка движению.
Принцип доступности и индивидуализации - предусматривает учет возрастных особенностей и возможностей детей с церебральным параличом.
Принцип постепенного повышения требований - определяет постановку перед занимающимися дошкольниками все более трудные и новые задания.
Для достижения поставленной цели важно решить рад задач:
развитие общей моторики (изолированных движений координации)
развитие праксиса лицевой мускулатуры
развитие праксиса кисти руку (правой и левой)
развитие пространственного праксиса
развитие моторики пальцев рук
развитие динамического праксиса
развитие реципрокной координации рук
дополнительно мы будем развивать темпо-ритмические характеристики движения, синхронизацию движения, усвоение двигательной программы, развитие контроля детьми своих действий,
точности и диффиренцировки движений, их координированности, развитие хорошей переключаемости и переноса двигательных поз, снижение персевераций, гипер- и синкинезий, правильной последовательности выполнения движения.
На основание результатов эксперимента нами была разработана и апробирована коррекционная программа. Ее целью является коррекция двигательной сферы и двигательной памяти дошкольников пяти лет с детским церебральным параличом. Коррекционная программа состоит из трех этапов, на которых в ходе проведения формирующего эксперимента развивается: общая моторика, праксис лицевой мускулатуры, праксис кисти руки, пространственный праксис, мелкая моторика пальцев рук, динамический праксис и реципрокная координация рук.
Материал заданий был подобран с учетом возраста детей, доступен им, не требовал какого либо напряжения, несвойственного для данного возраста; способ подачи его был близок к ведущему виду деятельности, то есть к игровой форме проведения упражнений. Восприятие заданий характеризуется систематичностью и плавностью подбора материала, переходом от более легкого к более сложному, от знакомого к незнакомому и новому.
Первый этап был направлен на развитие всех характеристик движения стоя на месте и развитию простейших движений и их запоминание при показе логопеду. Задачами данного этапа являлись:
Развитие общей моторики артикуляционной мускулатуры, координации движений, плавности выполнения движений.
На данном этапе дети учились правильно принимать нужные положения тела и повторять их за экспериментатором. В структуру занятий были включены игры и упражнения на развитие выше перечисленных двигательных характеристик.
На втором этапе проводились упражнения в движении, для развития темпа и ритма, общей динамической координированности и выразительности, а так же плавности выполняемых действий. На этом этапе применялись те навыки, которые были выработаны при проведении упражнений первого этапа. Задачи, решаемые на данном этапе: развитие произвольных движений при перемещении, развитие темпа и ритма, координации движения конечностей при выполнении простых перемещений.
На данном этапе использовался принцип усложнения от задания к заданию, от статических положений тела и принятия правильных позиций до выполнения движений в динамике, что позволяло развивать автоматизацию тех процессов, над которыми велась работа на первом этапе.
Третий этап был направлен на развитие умения строить целенаправленный произвольный ряд двигательных действий, умения запоминать и повторять целостные игровые ситуации. На этом этапе решались следующие задачи: по мимо развития общей моторики, координации движений развития темпа и ритма, плавности и переключаемости движения, развивалось умение повторять и самостоятельно использовать те двигательные навыки которым дети научились в процессе игры, а так же запоминать новые двигательные стереотипы.
Как инструмент для развития двигательной памяти может использоваться подвижная игра. Она служит закреплению навыков, полученных на занятиях. Во время игры у детей воспитывают ловкость, сообразительность, быстроту реакции, а так же новые непривычные ранее действия, которые ребенку необходимо запомнить. В играх необходимо использовать этюды на развитие психических процессов (внимания, мышления, восприятия, воображения, а так же ориентировки в пространстве и координированности различных групп действий).
Мозг ребенка по сравнению с мозгом взрослого более пластичен и обладает большими компенсаторными возможностями. Это позволяет, в известной степени, добиваться у больных детей восстановления нарушенных функций.
В психоневрологической клинике Института педиатрии АМН России, учитывая это положение, подвижные игры включались в методику лечебной физической культуры. Они проводились в комплексе с синусоидальными модулированными токами (СМТ). Через тридцать минут после этой процедуры ребенок получал массаж (точечный, вибрационный), который сочетался с некоторыми пассивными упражнениями (например поза «эмбриона»), то есть применялось все, что вело к расслаблению спастически сокращенных мышц. Через 50-60 минут после этой методики с ребенком проводились упражнения игрового характера или одна две игры с элементарными движениями. Игры были преимущественно индивидуальными или малогрупповыми
Данные электромиографии, проведенной в связи с курсом лечения (динамики) у детей, получавших комплексное лечение (СМТ, массаж. упражнения игрового характера, отдельные игры), свидетельствовали о снижении тонуса спастически сокращенных мышц. На это указывало снижение биопотенциалов этих мышц в покое, а так же при рефлексе на растяжение и увеличение биопотенциалов максимального напряжения. Все это подтверждало улучшение функциональных возможностей нервно мышечного аппарата. У детей в результате проведенного лечения увеличился объем движений в суставах, улучшилась координация движений в крупных и мелких мышечных группах, повысилось эмоциональное состояние.
При церебральных параличах у детей с нерезко сниженным интеллектом и негрубыми нарушениями моторики должны применяться игры с незначительной и некоторые игры с умеренной психофизической нагрузкой общефизиологического воздействия на организм. В связи с большой отвлекаемостью этих детей, пугливостью, раздражительностью необходимо создать обстановку, наиболее оптимальную для них: занятия в зале, куда бы не входили посторонние (тем более не забирали детей во время игр на другие процедуры), наличие красивых и удобных пособий, используемых в играх.
Главная задача - содействие вертикализации тела ребенка, его подвижности, совершенствование манипулятивных умений и навыков. Важной задачей, без которой невыполнимо вышеуказанное, является расслабление спастически сокращенных мышц и укрепление паретичных, растянутых мышц. Подвижные игры, особенно привлекательные для детей, со специально направленными упражнениями оказывают на их организм трофическое влияние, способствующие восстановлению иннервационных механизмов и предупреждению образования вторичных контрактур и деформаций, при необходимости - содействуют формированию компенсации, способствуют улучшению психомоторных показателей развития ребенка, улучшению работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем, вестибулярного аппарата, коррекции нарушенной осанки.
Выбор игр, методика их применения диктуются степенью ограничения подвижности ребенка, состоянием его интеллекта. Таким образом, при проведении игр с этим контингентом больных учитывается не паспортный, а истинный возраст, соответствующий развитию психики и моторики ребенка на данное время. Принимаются во внимание его заинтересованность, желание играть в ту или иную игру. Весьма целесообразно проведение игр под мелодичную, ритмичную, негромкую музыку в медленном и среднем темпе.
Этапы формирующего эксперимента:
1 этап. Развитие всех характеристик движения стоя на месте и развитие простейших движений и их запоминание при показе психолога.
Задачи: развитие общей моторики, артикуляционной мускулатуры, координации движений, плавности выполнения движений.
Игры и упражнения первого этапа:
Упражнение для развития речевых и мимических движений.
На занятиях проводится работа над развитием точности, переключаемость речевых движений. Увеличением их объема. При этом применяются общепринятые упражнения. Включается так же работа по формированию правильной артикуляции дефектных звуков, автоматизации их в процессе проговаривания. В тесной связи с развитием речевых движений применяются и мимические упражнения.
Упражнение на развитие тонких движений пальцев рук. (мелкой моторики)

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.