Теоретические основы изучения особенностей формирования и развития абилитационных и реабилитационных процессов у детей с детским церебральным параличом

5. Индивидуальный подход и коллегиальность при формировании программы абилитации (реабилитации);

6. Активное осознанное участие ребенка и его семьи;

7. Систематический контроль за выполнением программы и ее эффективностью, необходимая коррекция программы в процессе онтогенетического развития ребенка и ее индивидуализация.

Предлагаемая форма индивидуальной карты-программы комплексной абилитации (реабилитации) ребенка представлена в Приложении 2. [1] Она состоит из паспортной части и 3-х разделов: экспертно-диагностического, коррекционно-восстановительного и профориентационного.

Участковый врач-педиатр или врачи узких специальностей, впервые выявившие у ребенка стойкие функциональные нарушения, направляют его к врачу-реабилитологу для оформления индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка.

Написание индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка начинается с заполнения паспортной части. В нее вносится общепринятая информация, в том числе сведения о посещении дошкольно-школьных учреждений. Если карта заполняется на ребенка, уже имеющего статус инвалида, вносятся сведения об инвалидности, в частности, дата установления инвалидности и на какой срок.

Оформление раздела «Экспертная диагностика» организуется врачом-реабилитологом и осуществляется комплексно с участием педиатра, невропатолога, психиатра (психоневролога), психолога, офтальмолога, отоларинголога, логопеда. При необходимости подключаются и другие специалисты. В процессе обследования важно установить взаимосвязь и взаимозависимость между отдельными проявлениями нарушений физического, соматического, неврологического, психического развития, а также иерархию выявленных отклонений. [1]

Уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями для данного возраста.

Для оценки функционального состояния нервной системы и двигательной сферы ребенка, наряду со стандартными методами неврологического обследования, необходимо использовать и специальные методы оценки моторного возраста и двигательных возможностей ребенка. Общая оценка состояния и развития нервной системы проводится врачом-невропатологом. Описывается тонус, сила мышц, состояние рефлекторной сферы, объем движений конечностей (активных, пассивных), состояние трофики окружающих тканей, чувствительность, координация, наличие контрактур, способность к самостоятельному передвижению, походка, гиперкинезы, судорожный синдром и т.д. Для оценки двигательных возможностей ребенка требуется участие кинезотерапевта или при его отсутствии инструктором ЛФК или врачом ЛФК. Наряду с оценкой двигательных умений необходимо также дать заключение об уровне развития двигательных качеств (сила мышц, статическая выносливость, способность дифференцировать мышечные усилия) у ребенка. Данные обследования специалистов ЛФК должны дополнить неврологическую оценку состояния крупной и мелкой моторики, координации движений, пространственных представлений ребенка и способности к поддержанию различных поз. [1, 13, 14]

Клинико-психологический статус включает описание состояния интеллектуально-мнестических, сенсорно-перцептивных функций (восприятие, внимание, память, мышление) и особенностей эмоционально-волевой сферы. Эта часть обследования требует участия детского психоневролога, психиатра или медицинского психолога.

Результаты психофизиологического исследования функционального состояния ЦНС, оцениваемого с помощью рефлексометра, позволяют более углубленно изучить отдельные функции, в частности, такие важные показатели как функциональный уровень системы (ФУС), устойчивость реакции (УР), уровень функциональных возможностей (УФВ). Эти критерии отражают адаптационные, гомеостатические и регуляторные возможности мозга. [1]

Результаты обследования ребенка каждым специалистом необходимо оформить в карте с вынесением заключения о функциональном состоянии органов и систем, выявленных нарушениях или отклонениях в развитии.

Оформление экспертно-диагностического раздела заканчивается описанием клинико-функционального диагноза основного и сопутствующих заболеваний, оценкой степени нарушения функции и вызванных этими нарушениями ограничениями жизнедеятельности, а также оценкой реабилитационного потенциала ребенка. Как принято в экспертизе и реабилитации, для оценки состояния функции учитываются два критерия: степень нарушения функции и возможность ее компенсации с помощью медико-технических средств. Для градации имеющихся нарушений в экспертной практике используется понятие «функциональный класс» (ФК). [1]

ФК 0 -- характеризует нормальное состояние параметра. ФК 1 -- имеются легкие нарушения функций (не более, чем на 25%, сюда же относятся более выраженные отклонения от нормы возрастного развития, которые компенсируются полностью или до степени легких

нарушений). ФК 2 -- умеренно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 25 до 50%), не компенсируемое с помощью вспомогательных средств или более значительные отклонения, частично компенсируемые до умеренной степени. ФК 3 --

значительно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 51 до 75%), не компенсируемое или слабо компенсируемое. ФК 4 -- резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций, некомпенсируемое.

Уровень ограничения жизнедеятельности оценивается шестью показателями по Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (1994) [1]:

· самообслуживание;

· передвижение;

· ориентация в пространстве;

· способность к общению;

· способность к контролю за поведением;

· способность к обучению.

Потребность в проведении комплекса реабилитационных мероприятий рассчитывается с учетом реабилитационного потенциала. Расчет реабилитационного потенциала весьма важен для прогнозирования результатов реабилитационно-абилитационного процесса от воспитания элементарных гигиенических и бытовых навыков до полной интеграции в общество.

Реабилитационный потенциал -- это интегральный показатель, отражающий совокупность имеющихся у ребенка психологических, физиологических и физических задатков, которые позволяют при соответствующих условиях восстановить, уменьшить или компенсировать нарушенные сферы жизнедеятельности. Уровень реабилитационного потенциала зависит от возраста ребенка, особенностей протекания патологического процесса, степени выраженности и характера нарушений, возможностей их компенсации.

Критерии оценки реабилитационного потенциала у детей приведены в Приложении 3.[1]

Количественная оценка уровня реабилитационного потенциала осуществляется путем арифметического сложения баллов. Показатель реабилитационного потенциала, не превышающий 14 баллов, соответствует низкому его уровню. Если показатель находится в пределах от 15 до 31 баллов, это соответствует среднему реабилитационному потенциалу, а выше 31 балла -- высокому реабилитационному потенциалу.

На амбулаторный этап реабилитации рекомендуется отбирать детей, имеющих высокий и средний реабилитационный потенциал. Дети с низким реабилитационным потенциалом, как правило, нуждаются в специализированных реабилитационных центрах и стационарах.

Окончательную оценку состояния ребенка определяет педиатр-реабилитолог (эксперт).

Следующим шагом является составление программы комплексных реабилитационных мероприятий. Этот раздел называется «Потребность в мерах реабилитации». [1, 15] Он включает подразделы медицинской, психологической, физической и социальной реабилитации. Врачом-реабилитологом определяется приоритетность и направленность реабилитационных воздействий, определяется объем помощи и составляется план реализации. При подборе методов на этом этапе важно соблюдение принципа онтогенетической последовательности формирования функций у ребенка. В частности, при составлении программы коррекционно-восстановительных мероприятий и подборе кинезотерапевтических методик у детей с последствиями ДЦП необходимо как можно точнее знать моторный возраст ребенка, который, как правило, у этой категории детей значительно отстает от календарного возраста.

В Приложении 4 [1] представлены три варианта коррекционно-восстановительных мероприятий, которые можно использовать у детей-инвалидов с различными формами двигательных нарушений (спастической, гипотонической и гиперкинетической).

При необходимости в программу включаются мероприятия реконструктивной хирургии, протезирования. С целью коррекции внимания, памяти, мышления могут быть использованы методы, изложенные в Приложении 5. [1]

Для совершенствования высших психических функций можно использовать современные игровые методики, в том числе в компьютерном варианте, с индивидуальным подбором времени и объема тренировочных занятий. При проведении коррекционных занятий можно применять как индивидуальные, так и групповые формы работы, а также стимулировать самостоятельные занятия детей в домашних условиях, на отдыхе с активным привлечением родителей, родственников. Составляя программу развивающих занятий, психолог должен учитывать возрастной аспект, использовать сензитивные периоды для оптимального развития тех или иных функций, индивидуально дозировать время и объем нагрузки.

Социальные мероприятия включают услуги социальной помощи, облегчающие адаптацию в бытовой и социальной среде: обеспечение вспомогательными бытовыми техническими средствами; предоставление вспомогательных или автономных средств передвижения; обучение пользованием предоставляемыми техническими средствами; предоставление услуг территориальных центров социального обслуживания; консультативно-информационная, правовая, социальная помощь и т.д.

Реабилитационно-абилитационная программа должна включать в себя целенаправленное развитие у ребенка биологических задатков способностей к трудовой деятельности, целенаправленное формирование профессиональных интересов и склонностей. [15]

Для подростков, достигших 14 лет, должно проводиться обязательное медико-профессиональное консультирование и профподбор с учетом основного и сопутствующих заболеваний, уровня развития профессионально значимых функций, интересов и склонностей ребенка.

Одним из важных аспектов программы является формирование у ребенка адекватного отношения к жизни, воспитание устойчивых социальных и трудовых установок.

Дополнительные критерии реабилитационного процесса [10]

Необходимо обратить внимание на сон больного ребенка и утреннее пробуждение. Больные дети плохо засыпают, беспокойно спят, поздно просыпаются. Нормализация сна свидетельствует о положительной динамике реабилитации, восстановлении чувствительности, купировании болевых и спастических синдромов. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении глубины и ритма сна. Иногда больной ребенок засыпает сразу после манипуляций и спит глубоко и спокойно, что непривычно и пугает родителей. Если его будить, то он просыпается спокойно без плача и вновь засыпает. Это явление продолжается 7-14 дней и свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.

Интенсификация физического развития после курса интенсивной реабилитации является объективным критерием успешной реабилитации.

Одним из современных средств сенсорной коррекции детей с ДЦП, о котором необходимо упомянуть, является комплекс "сенсорная комната", разработанный с целью комбинированного воздействия на афферентные системы и для стимуляции мотивации к действию. [10, 17]

В состав оборудования "сенсорной комнаты" входят: "сухой" бассейн; гидроматрац с подогревом; водяные цилиндры, высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками; стенд для выработки навыков активности и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосредственно в руках у ребенка. Обстановка "сенсорной комнаты" погружает ребенка в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи. Она создает условия для разрушения существующих порочных функциональных систем и формирования новых, более физиологичных.

К методам сенсорной коррекции относится также звуковой луч. Тренажер, воздействующий на пациента по принципу обратной связи, помогает создать игровую ситуацию. Ребенок переключает сознания со скучных двигательных упражнений на активный интерес к забавному аттракциону и самостоятельно контролирует правильность своих действий с помощью слухового анализатора.

Использование верховой езды в системе реабилитационных мероприятий оказывает благотворное влияние на общее соматическое состояние ребенка с ДЦП. [10] Во время движения лошади по манежу укрепляется мускулатура, прежде всего, мышцы спины ребенка. Преодолевается нарушение функции равновесия и вестибулярных расстройств. Общение с животным на открытом воздухе улучшает эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний об окружающем мире. Когда нет возможности использовать лошадей, то катание детей на каруселях, качелях, помогает достичь те же цели. К сожалению, в литературе и общей реабилитационной практике этому вопросу уделяется мало внимания.

Для детей с ДЦП, имеющих речевые нарушения, разработаны специальные образовательные программы. Из различных педагогических приемов реабилитации наиболее оптимальным является логоритмика. Занятия в игровой музыкальной манере с детьми дают наиболее выраженный эффект запоминания и воспроизведения при обучении детей с ДЦП, прошедших базовую терапию. Особенно выраженный положительный эффект дает логоритмика по так называемой «размытой педагогической программе». [10, 6, 19]

Обнадеживающие результаты наблюдаются после применения лечебных костюмов «Адель» и «Гравистат». Применение костюмов типа «Гравистат» существенно облегчают работу врача, позволяет проводить беспрерывную коррекцию растущего организма. Подробно о технологии применения этих костюмов написано в руководстве К.А. Семеновой «Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича» 2000г. [19]

В последнее время разработано и успешно применяется принципиально новое устройство для реабилитации детей с ДЦП - костюм «ДК». Суть этого устройства, выполненного в виде полукомбинезона, заключается в том, что, при его использовании, у ребенка не только можно корректировать осанку, но и использовать в качестве тренажера для обучения любым двигательным навыкам. Принципиальное отличие этого устройства от всех предложенных ранее лечебных костюмов - корректоров в том, что устройство само осуществляет попеременную тракцию, дистракцию и коррекцию позвоночного столба и конечностей в соответствии с движениями ребенка. Модульный тип костюма «ДК» позволяет использовать его для коррекции любых двигательных нарушений и постепенного атравматичного исправления костных деформаций. Костюм «ДК» позволяет ставить в вертикальное положение даже детей с тетраплегиями и обучать их ходьбе. Устройство легко надевается на ребенка, очень просто в управлении и не требует специальных знаний. Действие, отключение и регулировка костюма «ДК» осуществляется легким поворотом пластмассового рычажка, расположенного на костюме. [10]

После проведения назначенного курса абилитационно-реабилитационных мероприятий необходимо провести оценку эффективности по качественным и количественным критериям.

Критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий и порядок подсчета коэффициента представлен в Приложении 6. [1] Показатель эффективности позволяет оценить насколько хорошо «работает» выбранная программа.

Во второй главе были изложены методы и методики, применяемые для выявления исходного состояния психомоторного развития у детей с ДЦП. Изучена специальная логопедическая и психолого-педагогическая литературу по данному вопросу.

Особенности в психомоторном развитии детей с ДЦП являются показаниями к более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане. В зависимости от отставания определенных функций необходимо планировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию данных функций, психолого-педагогическое сопровождение, формировать систему абилитационных и реабилитационных мероприятий для детей с ДЦП.

Заключение

При написании работы была изучена специальная логопедическая и психолого-педагогическая литература по проблеме абилитации и реабилитации детей с ДЦП.

Изучение структуры дефекта детей с ДЦП показало, что задержка в развитии ребенка начинается с первых недель жизни. Большая роль в отклонениях психомоторного развития детей принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. Эти отклонения в основном обусловлены ограниченностью коммуникативных связей детей с ДЦП. Спонтанное развитие таких детей задерживается в темпе и патологически искажается по содержанию.

Детский церебральный паралич является одним из тех заболеваний, которые часто приводят к тяжелой инвалидности.

Частота детских церебральных параличей составляет от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество детей угрожаемых по развитию ДЦП значительно больше. [2] Именно своевременное и комплексное лечение детей перенесших родовую травму и имеющих отклонения в психомоторном развитии позволяет во многих случаях избежать диагноза детский церебральный паралич. Если же такой диагноз поставлен, то необходимо проведение комплексной системы мер по абилитации и реабилитации, направленной на нормализацию патогенетических механизмов развития болезни, восстановление двигательных, речевых и психических функций. Вопросами абилитации и реабилитации занимались такие ученые как Л.О. Бадаляна, основоположника отечественной детской неврологии, К. А. Семёнова, Качесов В.А., Грибовская В.А., Пономарева Г.А, Ковалев В. В., Е.К. Правдина-Винарская, Е.М. Мастюкова, М.Я. Смуглин, А.Е. Штеренгерц, В.С. Подкорытов, Т.С. Шуплецова, Л.П. Васильева, Н.В. Красовская, А.М. Бокач, А.П. Потеенко, Т.Н. Бузенкова и др.

Продолжение изучения абилитационных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение состояния больных с ДЦП, является весьма актуальным. Среди многообразия современных средств восстановительного лечения, абилитации и реабилитации больных с ДЦП все более устойчивые позиции занимают высокотехнологичные методы, основанные на изучении патогенеза этого заболевания и на синхронном коррекционном воздействии на многочисленные его звенья. Можно надеяться на дальнейшее их развитие и широкое внедрение в практику. Не стоит забывать и о том, что каждый ребенок индивидуален в силу своих психических, психологических, физиологических возможностей и особенностей, особенно ребенок с ДЦП. Поэтому в процессе абилитации и реабилитации детей с данным диагнозом следует осуществлять дифференцированный и комплексный подход.

Список используемой литературы

1. Т.С. Шуплецова, Л.П. Васильева, Ю.И. Гарус, Е.В. Шульга, Д.П. Астапенко, Н.В. Красовская, А.М. Бокач, А.П. Потеенко, Т.Н. Бузенкова. Комплексная реабилитация (абилитация) детей-инвалидов в условиях детской поликлиники - Минск, 1998.

2. Архипова, Е.Ф.Логопедическая работа с детьми раннего возраста -М.: «Астрель», 2007.

3. Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. - Киев, 2003..

4. Ватолина М.И. О роли различных перинатальных факторов в развитии детских церебральных параличей. - М., 1999.

5. Дубровский В.И. Детские церебральные параличи. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2002

6. Ефименко Н.Н., Сермеев Б.В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом. - М.: Советский спорт, 2001.

7. Меженина Е.П. Церебральные спастические параличи и их лечение в детском возрасте - Киев, 2001.

8. Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. - М., 1999..

9. Семенова К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М., 1999.

10. Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП. - М.: 2001.

11. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. - М., 2006.

12. Цыбульников Н.Д., Матвеев А.С. К вопросу этиологии эпилепсии и гиперкинезов у больных детским церебральным параличом. Научн. труды Омского мед. института. - 2004. - N 116.

13. Штеренгерц А.Е., Белая Н.А. Массаж для взрослых и детей. - К.: «Здоровье», 2006.

14. Штеренгерц А.Е. Лечебная физкультура и массаж при заболеваниях и травмах нервной системы у детей. - К.: «Здоровье», 1999.

15. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. проф. С.Н. Попова. - Ростов на Дону: «Феникс», 1999.

16. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Сысоева И.М. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. - М., 1999.

17. Шамарин Т.Г., Белова Г.И. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей. - Калуга, 1996.

18. Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Бриль А.Г. Современные технологии в лечении детского церебрального паралича. Неврологический вестник № 2. - 1999 .

19. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. - М.: «Антидор». 1999.

Размещено на Allbest.ru